台北醫學大學附醫 劉立副院長

Q什麼是膠囊內視鏡呢？如果它的體積很小是否會影響檢測的正確性？

膠囊內視鏡是一個相當精密的小儀器，約11x30釐米大小，約等於一顆魚肝油大小，內含前端攝影機、影像感應傳送器和精密電池，可以讓患者輕易吞入，在毫不影響日常生活的情形下，實行胃腸道內視鏡檢查，且幾乎無任何不舒服。膠囊內視鏡在吞的時候是經過胃、小腸、大腸，而小腸這段區間不易用內視鏡看到，所以就有人發明膠囊內視鏡。膠囊內視鏡吞下去後，慢慢的跟著你的消化道蠕動，在這個過程中照像，透過無線的技術傳出來，從吞下去到排出來的時間內有幾萬張的影像，醫生要透過這幾萬張的影像觀察才能確定腸子有沒有出問題。目前我們希望能從原本拍攝到的2D影像建構出3D的立體模型。

一般我們醫學影像分兩種，一種是可見光，另一種是不可見光；膠囊內視鏡是可見光，它和所謂放射性藥物不同，放射性物質吞進去是一種顯影劑，例如腎臟腎于攝影就是利用放射性物質來觀察你的排泄功能，這些物質會隨著體內循環到腎臟，以供醫師們紀錄吃下的物質花了多少時間跑到腎臟，多久排到膀胱，多久被排出。不可見光的正確性比較低，可見光的正確性比較高，但是可見光出了消化道以後就無法觀察，所以兩者的應用範圍並不相同。膠囊內視鏡屬於侵入性物質，但相對於需要經由手術開刀的方式，它算是侵入性極低的一種方法。

關於正確性方面，一個小小的膠囊，它要包含幾個責任，第一個吞下去之後要發光，第二個照像，第三件是照完像之後要透過無線的功能傳送出來。同時它也有一定的限制，第一個限制：幾萬張的影像需要大量的攝影，還要發光、無線傳輸，但是因為膠囊的體積小，能夠攜帶的電池電量很有限，所以電力的消耗是一個要考慮的問題；第二個限制是還沒有辦法從外面遙控，膠囊內視鏡是隨著你的腸胃蠕動，蠕動的時候方向沒有辦法掌握，所以可能正好某個地方有問題卻被閃過沒有拍到照片，不容易達到全面性的觀察；第三個照片的品質對於診斷來說，還未達到百分之一百，尚有成長的空間。不過針對膠囊內視鏡來講，比傳統內視鏡有更詳盡的功能。未來我們希望能將腸子的立體模型攤開，變成一個平面影像，所以下一步要做的就是先從二維到三維，三維之後我們希望能由電腦模擬讓腸子變成二維的一張影像。

Q醫療資訊的發達對於醫師看診與民眾就醫有哪些幫助？就北醫附醫在醫療資訊管理和醫療資訊安全的應用成果與努力能不能與我們分享一下？

醫學資訊在早期的醫療大部分都是像X光片，實際物質成像的成敗就很重要，曝光不好在底片上面沒辦法做任何的修改，也沒辦法改變它的亮度、對比。X光片引進資訊技術後，若照出來的成果沒有很完美，還有機會調整對比亮度做事後補償措施。再看，除了事後的補償外，對於連續不同的照片，以前都是平面的，現在可以把連續平面的幾張照片，根據空間的關係從二維的影像變成三維的世界。吳副院長最近要引進一個64切CT，可以將一個器官完整的重現出來，如此一來這個器官裡面有什麼樣的狀況就可以作完善的診斷。

資訊不斷地發展，同時也擁有強大的計算能力，可以在原有不能處理的地方增加處理。例如若要看病人血糖的變化，以前厚厚的一本病歷，可能要花大量的時間翻閱，電腦化之後，這些資料我們可以連續性的，針對血糖、時間，打破時序，作重組，一目了然。在醫師看診的過程中，透過這個工具，能夠很快且確切的掌握真正的趨勢，我想這是對醫療上最重要的。

另外對於醫療資訊學非常大的轉變就是系統的區別。我們把他叫做CIS，就是臨床資訊系統，用來輔助醫師臨床看診的過程。醫院本身是一個企業，企業的運作本來就有所謂的自動化、電腦化，比如說掛號、批帳、病歷在什麼地方，等等。相關的人事時地物需要去控制，在整個醫療資訊學我們把他叫做 HIS-，對醫師看診和民眾就醫的幫助就非常明顯，以前掛號一定要親自來醫院掛號，現在可以直接使用網路、語音；以前醫師看完病人開處方之後，病人再到批價處批價，這時才把藥袋運到藥局，病人再到藥局去等藥，現在醫師在門診開完藥單之後，藥單直接就送到藥局，當病人去繳費時，藥師已經把藥包好，病人到藥局馬上就可以領藥。因此在病患的就醫流程上透過這醫學資訊系統助益相當大。對醫師而言，在臨床資訊上面透過電腦，更容易接受、掌握及時重要的資訊和趨勢，醫師透過這樣的過程，也可以提供更好的醫療品質給民眾。

其實在醫院醫師會犯錯，藥師也會犯錯，這些犯錯都是系統性的錯誤。針對病人的安全議題去查詢，美國的IOM對於醫療院所的調查，美國每年死於醫療錯誤的病人大概有九萬八千人，相當於每天掉下一台飛機，有被報導出來的大概是冰山一角。因為醫療錯誤死亡大概佔了整個醫療相當大的比例，所以美國有一個JACHO，台灣在衛生所有一個衛生安全委員會，他們特別對於每年病人安全事件提出檢討。凡是人都會犯錯，怎麼樣來避免人為的犯錯，比你去隱瞞人為的錯誤更重要，應該正視人為錯誤，追根究底的分析。在美國那邊第一個重點就是病人辨識，在產業界裡面有一種產品叫RFID，它的重點就是拿來做辨識。我們把這個引進到醫療體系中做藥品、病人的辨識，在SARS期間誰跟誰曾經在什麼地方接觸，根據這樣的辨識才會有所謂的一級隔離、二級隔離、三級隔離，接觸的對象有沒有發燒，我們透過RFID對病人的identification，配合病人的target，此外還要identify哪個病人和病人之間有做過接觸，這就是接觸史，當某個人出現特定反應的症狀，其他的人就必須被注意。

現在整個政府的政策由經濟部規劃，而我們的RFID計劃得到經濟部特優。行政院科技顧問組最早是e台灣的計劃，再來是m台灣，最近是U，優化台灣的計劃，e是electronic，m是行動台灣mobil，U，優化台灣的計劃是今年四月行政院科技顧問組出國回來以後提的。因為RFID這將廣泛應用到所有領域，目前由經濟部出面作一個RFID醫療的R計劃，希望把這個技術推廣到醫療，估計會有10家的醫療院所參與建置。目前應用範圍第一個是血液，第二是管制藥品，第三是緊急醫療，結合衛星定位系統、救護車、通訊等等，例如邱小妹事件，第四是長期保護。長期照顧有分三種方式，分別是居家照顧、機構式照顧，介於這兩者之間的就是社區照顧。

台灣已經慢慢走向高齡化人口，長期照護很重要，但它的資源在整個社會中常常容易被忽視，因為他不是主要生產力的來源。長期照顧所耗損的人力很多，需要增加資訊、設備的力量盡量減少人力消耗以期讓長者能得到較高的生活品質。比方說失智老人，有一部份的失智老人他還具有行動力，你無法限制他的行動就得派專人看護，這對人力損耗是相當大的。行政院大概會在未來的四年投注100億在健康產業；國家健康資訊基礎建設NHII（ National Healthcare Information Introduction）希望把醫院的能量走向社區，讓所有的人從社區營造開始。社區營造分成四個階段：造人、造財、造景、造文化，最後才看到健康。而這願景就是要靠資訊的力量，否則政府鞭長莫及，你沒有辦法直接透過人來傳送健康的服務。

我們曾在醫療資訊系統裡面討論客戶關係管理，客戶關係管理其實都是牽涉客戶的忠誠度，在其他產業中客戶的忠誠度是可以被驅使的，但醫療產業很特殊，病患今天感冒來就診，沒辦法要求他下次再來看感冒。不過醫療可以promote，健康也可以promote，如同前衛生署長所說，健保所要保的不是醫療本身而是健康。如果只是保醫療的話最後一定會造成醫療資源浪費，而健康才是病人真正所需的。病人來看診想要獲得的是健康而不是醫療的機會，這在基礎概念上就不同。所以現在客戶管理所應用的地方在於對病患的個案管理以及社區健康的管理。

至於剛提到的RFID有兩種：一種是像悠遊卡般被動式的，要求距離短。另一種是自動式，如同我們所說的失智老人就需要距離長的RFID，這樣他們只需要在手腕上戴像手錶一樣的裝置，就可以在社區一定的範圍內自由活動，只需要在社區幾個重要的出入口置放感應器以防止他們超越安全範圍就可以了。

Q資訊技術除了提供醫療照顧的功能，對於生物技術又有什麼影響？

生物技術最hot的原因是因為基因定序已經發表，當我們拿到一個SARS病毒時可以將它做基因圖譜分析，利用微矩陣列來分析，看會產生什麼樣的生物效應。對於新興傳染病我們需要有很強大的計算功能來分析，所以我們需要用到電腦資訊將它們定位，如此一來我們就能採取防禦動作。如果有一天基因解碼定序的速度可以和疾病的產生速度相當的時候，醫療資訊與生物系統就可以作最適當的結合。當你去抽血的時候會留下血糖、血壓、膽固醇含量等紀錄。若這些數值產生變動，而可能起因於基因性疾病的話，快速的基因定序就可以協助診斷。

Q發達的網際網路可以保護個人隱私安全並提供正確的醫療資訊嗎？

生物醫學也會遇到困擾，當醫師從患者體內取下一個檢體時，必須告訴患者我們的用途，但實際上我們可以從這檢體中獲得的資訊遠超過我們一開始向病患告知的用途，這在法律上就會產生隱私權的問題。隱私權一開始的定義是：不受干擾，衍伸到後來有兩個方向，一個是人格權、一個是資訊揭露權。人格權的範圍過於廣泛因此很難規範，而資訊揭露權則是你的資訊我能不能公開，這也是比較可行與合理的要求。在醫療的領域中我們常用到「告知後同意」。

前陣子我女兒要打預防針，學校發一張同意書交由家長簽章。但這很矛盾，一般家長不是醫師，根本無法斷定現在要注射的疫苗是否適合子女的體質與現在的身體狀況，在這樣的情況下家長的同意書就變成是同意醫師的行為，這和我們提到的「告知後同意」意義不同。我們所提的「告知後同意」是醫師告訴患者採取以下的作為將會得到什麼樣的結果，他的好處與壞處，由病人本身作取捨是否同意接受這樣的治療。簽同意書不是同意你幫我女兒打預防針，而是認可：接受你專業判斷後的結果，若醫生認為該打預防針就要打。他基於他的倫理，我們則依據對醫生專業的信任。我相信醫師，醫師提供最好的屏障。這是解決醫療上糾紛最好的方向。

不論在任何時代資訊的外流都是防不勝防的事情，而在資訊時代隱私權被廣泛討論主要還是因為資訊外洩一次的量可以是無限大，若是有不肖份子利用這些資料以圖暴利對於大家的危害是無法想像。除了資訊倫理以外，還有一個要考慮的就是醫療倫理。乳癌是一種家族性疾病，假設今天姊姊得了乳癌，要不要通知她的妹妹？姊姊想保有隱私權不想告訴妹妹，但對妹妹而言若她提前知道家族裡有人罹患這種疾病，她就可以想辦法預防。

回到網際網路，它無法是真正的安全，沒有一個完全安全的機制可以用來保護所有的秘密。所以想要要求所有的資訊一滴不漏是很困難的。有鎖就會有鑰匙也就會有小偷，現在能盡力的就是我們用最好的機制PKI（public key Infrastructure）來作加密的動作。何謂PKI機制：就像我們要報稅有自然人憑證、國民身分證IC卡，可以有一定程度的保護作用。一個病人為什麼需要利用到網際網路，勢必是因為他在不同的醫院看診，希望能集中本身在不同醫院看診的資料，讓現在看他的醫師能做出一個最完整的診斷。萬一沒有先前的資訊可能導致醫師誤診。

這時就牽涉到取捨的問題：若這個機制的推出，在一萬人之中，有一個人可能因為某些特殊因素導致他的資料外流，我們可以為了拯救剩下的9999人而採用它，也能選擇寧可錯殺一百也不願放過一個的捨棄整個機制。醫師可以選擇採用網路來幫助自己下評斷，也可以採取其他方式獲得資訊或是直接就現有資訊下判斷。其中還有一個重要的角色就是病人本身。我們還得考慮到病人本身的意願，以及他對隱私權的定義。對女生而言體重、年齡可能是隱私，但對男生而言就不然。因此隱私權的界線回歸到「告知後同意」，把風險告知病患由病患作決定。

Q您是一位資訊工程博士，為什麼會對醫療系統的工作感到興趣呢？

資訊技術的成熟有一、二十年的歷史，資訊在醫療的應用也是在這十年內開始蓬勃。在同儕之間，多數人會選擇半導體產業、或是網際網路。但醫療產業也應用到很多資訊，不論是內部醫療管理、支持醫師臨床的需要、甚至於醫師的決策支援管理，這些都是很多資訊發展的空間。而資訊的注入可以讓醫療產業變的更有效率。它的發展與前景也可能比網際網路產業更長久。對於一個資訊人而言，投入醫療產業除了獲得成就感之外，更重要的就是懂得如何去照顧自己的健康以及家人的健康，我認為這對我而言很重要。一個人最重要的就是財富和健康，除了貢獻自己本身所學之外更可以獲得在自己專業領域以外的資訊對我的幫助相當大。

從資訊領域跳到醫療領域之後，我們可以發揮的地方更廣，因為看到的是資訊本身，資訊到最後是要去maintain一個business。醫院本身是一種business，醫療資訊要扮演的角色是讓一個business survive。醫療資訊除了剛提到his-的系統之外還多了一個cis-的系統。所以對年輕學子而言，有兩件事情可繼續發展：第一是作傳統上讓醫院survive的資訊，第二就是在經過適當的進修比如醫療資訊研究所，達到support醫師醫療上的相關資訊。