台大醫院成佳憲主任 放射腫瘤科
ＷeＧenius第28刊‧2009年‧
台大醫院‧成佳憲醫師【醫師介紹】
劉亦棻專訪
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4.除了身為專業的專科醫師外，您同時擁有台大電機研究所的博士學位，想請問您當初為什麼會想再去修習領域差異這麼大的博士學位？跨領域的學習，對您有什麼幫助？
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6.癌症病患最擔心在追蹤治療過程中，癌症復發或癌細胞蔓延擴散，癌細胞如此微小，放射時我們要如何判讀哪些部分是癌細胞？放療會不會傷到正常組織影響身體的正常功能？怎麼知道癌細胞有沒有清除乾淨？
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7.台灣大學將建置癌症醫院，並引進最先進的質子治療設備，質子治療是什麼？相對於傳統的放射性治療，質子治療有哪些優缺點？它和重粒子治療有何不同呢？
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10.放射線是許多人避之唯恐不及的，甚至也被認為和癌症的發生有關。請問在放射治療的過程中，是不是有可能引起其他癌症？或是造成其他病變？這些累積在體內的放射線劑量會對病患或他人造成影響嗎？
放射腫瘤科就是腫瘤科當中，利用放射線來治療腫瘤的一個科別。它跟外科一樣屬於局部治療。只是外科是用刀，而放射腫瘤科是用放射線。所以放射腫瘤科是用放射線治療局部的腫瘤。放射腫瘤科的醫師所要做的，就是針對病患的病情去計算、設計出一套適當的療程，這個療程是可以預設的，所以當中放射線的強度、照射的時間…等等都需要經過仔細的計算和模擬，一位放射腫瘤醫師的功力也就取決於這個療程的預設和估計準不準確，因為這些療程一旦做下去是收不回來的，所以之前的計算一定要越準確越好，才能避免一些不必要的副作用。
2.癌症病患會進行外科手術、化學治療、標靶治療、放射治療，這些治療有什麼不同？如何判定病患該使用哪種方式治療？
這要看病患的狀況來決定採用哪一種治療方式，如果是局部的腫瘤就適用於局部的方法，像外科手術、放射治療就是局部治療的方法，如果診斷出有轉移的狀況或是像乳癌這種有轉移的風險，在治療上除了局部治療之外，可能就會加上全身治療，像化學治療、標靶治療這種藥物性的治療。所以如何判定病患該使用哪種方式治療，就要看診斷的期別和疾病的種類。
3.您對多種癌症均有深入研究，想請問您，對癌症病患來說，放射線治療是否都是必須的？治療哪些癌症較適合使用放射治療？
不是每個病患的治療都需要放射治療。因為放射治療是局部治療，所以第一個判定點就是這個病是不是還是局部的。像早期的攝護腺癌，病患多半年紀比較大，不是每一位病患的體力都適合開刀，這時候放射治療就會是比較主要的局部治療方式。又比如說大多數第四期的癌症通常就不是局部的，一旦疾病的範圍不是局限在一個部位，而是開始轉移了，就應該做全身性的治療。例如今天你發現病患得了肺癌，而且已經轉移到骨頭了，即使把局部的肺腫瘤切除了，也無法抑制癌細胞的蔓延，這時候就應該做全身性的治療。
當然不是對於所有轉移的病症，放射治療都沒有幫助，對一些轉移所引起的症狀，還是可以做放射治療，例如轉移到骨頭引起的疼痛，可以用放射治療來減輕疼痛。
也有一些病從以前到現在就是用放射治療，例如鼻咽癌的治療，腫瘤位置在鼻腔的最後端接近腦袋的位置，很難開刀治療，而它對放射治療的反應滿好的，所以鼻咽癌一直以來就是以放射治療為主要療法。
4.除了身為專業的專科醫師外，您同時擁有台大電機研究所的博士學位，想請問您當初為什麼會想再去修習領域差異這麼大的博士學位？跨領域的學習，對您有什麼幫助？
我在和信醫院主治醫師第二年的時候，就先去念了台大醫院管理研究所的碩士，我是和信在職進修的第一人，當時台大電機博士班有一個醫學工程組，他們在做的東西有些跟我們放射腫瘤科比較接近。因為我們有很多設備，這些科技對我們很重要，由於很多新的科技出來，使得放射治療在最近十五年發展相當快速。在行醫的過程當中，我們必須去依賴這些設備，醫生接觸科技最低的層次，就是學會這些儀器設備怎麼用，有時候會受限於這些儀器的功能，因為你能夠改變的不多。我碩士畢業後就在考慮考博士班，正好台大那時候來找我，所以我就離開和信過來這邊，在這裡的前幾年邊行醫邊攻讀博士。
我們醫學遇到的問題，有時候對學電機的人來說只是小問題，一下子就可以解決。放射線有很多問題是要用數學計算的，比如說放射線治療肝腫瘤，當放射線進入肝臟的時候，有一些細胞會受到高劑量的照射，有一些會受到低劑量的照射，如何估計這個治療是安全的，就必須透過模擬、計算，設計出一套療程的模型。而放射治療的副作用不是馬上發生的，是療程結束後幾個月才發生，所以你所設計的模型準不準確，劑量的控制適不適當就非常重要。這些數學有從很淺的到很深的算法，我那時候大概只會到一半，而大部分國內的放射腫瘤醫師都是用比較淺的那一部分做計算。很高深的計算很難懂，所以我在電機研究所的時候就找一些高手教我，這些數學問題對他們來說是很簡單的。所以博士班讀起來蠻愉快的，學到一些他們會而我本來不會的東西，也得到很多在數學及物理上面重要的研究概念。直到今天我遇到一些臨床上科技方面的問題，或是一些同仁所遇到的問題，我能夠解決它、指導同仁，我相信跟這個學位的訓練過程是很有關係的。
以現在台大電機的醫工組來說，它已經分到生醫電子所，我現在也是他們的合聘教授，研究內容除了數學、物理之外又加入了生物的部分，變得更豐富了。像我們目前的研究反而是以生物為主軸，因為當初所學的物理和數學，將治療結果預測到一定的程度就不會再更準確了，因為精確歸精確，但生物方面的因素是很難用數學和物理來控制的，今天把等量的放射劑量給同樣的細胞，是不是每次細胞都會有同樣的反應呢？答案是不一定。
我過去十幾年研究肝癌的病患照放射線，很意外的發現B型肝炎帶原者在照射過後產生的併發症，其實是B型肝炎的併發症。B型肝炎像感冒一樣，是全身性的疾病，然而卻是在局部照射治療之後引起併發症，聽起來似乎沒有道理，所以2002年我們剛發表這項研究結果的時候並沒有人相信，直到2007年韓國才發表了相同狀況的病例研究。我們目前認為這是一個「旁觀者效應」，指的是在放射線照射癌細胞的過程中，周圍的細胞會受到低劑量的照射，這些低劑量的照射會使肝臟裡的血管內皮細胞產生細胞激素，這些細胞激素才使B型肝炎發起來，而不是腫瘤的關係。了解這些細胞的狀況之後就知道將來在照射時不要用太多的角度，以免照射到低劑量的區域太大。所以高科技技術與放射醫療的結合中，生物性的變化是更微妙、可以再深度研究探討的。
6.癌症病患最擔心在追蹤治療過程中，癌症復發或癌細胞蔓延擴散，癌細胞如此微小，放射時我們要如何判讀哪些部分是癌細胞？放療會不會傷到正常組織影響身體的正常功能？怎麼知道癌細胞有沒有清除乾淨？
目前的治療都還只是巨觀的治療，我們現在的科技還無法微觀去辨認到每一個癌細胞，我們只夠辨認出很多癌細胞所形成的一個腫瘤。舉例來說，一位第二期的癌症病患，開完刀經過腫瘤清除之後，檢查一切都恢復正常，但過了一年半之後，腫瘤卻又跑出來了。這是病患最難接受的，但為什麼會這樣呢？因為我們現在還是巨觀的醫學，那些一年半後又跑出來的腫瘤可能其實很早就已經轉移在體內四處，只是出去的量很少，現在的醫學還無法偵測到，這就是癌症復發的原因之一。
所以有時候我們會對病患做預防性的全身治療，以降低復發的機率。例如乳癌第二期的病患開完刀以後，即使切除得很乾淨，沒有看到轉移，也會做預防性的化學治療，以避免有微量的轉移沒被偵測到。經過臨床實驗也證實預防性的全身治療可以減低復發的機率。放療一定會對正常組織產生影響，所以才要去設計放射線的路徑，讓不必要的放射量不要影響病人。
7.台灣大學將建置癌症醫院，並引進最先進的質子治療設備，質子治療是什麼？相對於傳統的放射性治療，質子治療有哪些優缺點？它和重粒子治療有何不同呢？
傳統的放射治療指的是光子治療。光子治療是在體表幾公分深就達到最大劑量，然後劑量再隨著照射深度慢慢下降，質子治療則是到體內某個深度才放射出劑量來。舉例來說，光子治療就像我今天要用火槍來烤一個三公尺外的肉，我一定要夠熱才能夠把它烤熟，但是在這一路上火槍燒過的地方都會被破壞到，所以光子治療通常要多個角度去分散路徑，比方說我有五個路徑，每一條路徑上的能量只有五分之一，將來能量集中的區域還是有得到相同的能量強度，而這樣我每個路徑上的輻射量就比較少，對正常細胞產生的破壞也就比較小。
質子治療比較像火箭筒，發射到目標周圍才爆炸，釋放出能量把肉烤熟，所以質子治療只要一個入射角度就可以，也不會有低劑量散布的區域，有效減低對路徑上面正常組織器官可能的傷害，同時也可以提高劑量，增加療效。而質子治療之所以這麼貴，是因為要做到這一點，必須有很大的加速器，把質子加速到非常快的速度。光子的能量有10MeV，質子的能量則是250MeV，這就像龜兔賽跑一樣，質子就像兔子跑得非常快，它經過村莊就沒有機會和村民聊天，而光子就像烏龜，因為跑很慢，所以會和一路上碰到的細胞組織交互作用，所以一路上的細胞都會有劑量的影響。質子治療貴就貴在那個加速器，要蓋一個像足球場一樣大的加速器。目前質子治療已經算是一個相當成熟的放療技術。全球約有四十座的質子加速器。
重粒子治療原理和質子治療相似，只是將加速質子改為加速元素，例如加速碳元素，由於重粒子的質量遠大於質子，今天一樣的劑量用質子和重粒子所產生的生物效應就會不同，就像一樣的速度若被腳踏車撞到和被卡車撞到，對受撞擊者的破壞力是不同的。所以重粒子對癌細胞的殺傷力更大。然而重粒子的推展目前比較慢，除了價格高出質子治療設備一倍外，因為臨床的實驗數據還不夠多，全球目前在日本和德國有三座重粒子加速器，也有人對它是否會對正常細胞造成傷害仍存有懷疑。
8.台大醫院成立有螺旋刀放射治療中心，螺旋刀放射治療有什麼特別之處？
螺旋刀是屬於光子治療，只是它做得像電腦斷層一樣。一般的放射治療病患躺在床上不動，機器旋轉各個角度去做放射，螺旋刀治療則是機器不動，將病患送入設備圓形的洞中，在儀器裡有一個360度的加速器，可以360度放出光子，所以它像縫紉機一樣，能雕琢得比較細緻，角度比較多，設計出來的放射劑量也比較精緻準確。
電腦刀是一個小的機械手臂，移動很靈活，在空間上可以從很多角度做放射，但缺點是只能治療較小的部位。電腦刀主要應用在放射手術。一般的放射療程時間比較久，可能要花上幾週的時間，且當週病人天天都要來做治療，但是電腦刀的放射手術要在五次之內完成，單次劑量比較大，所以它是屬於不同形式的放射治療。
導航式光子刀英文縮寫叫IGRT（Image Guide Radiotherapy），是電腦刀、螺旋刀出來之前，一種影像導引的放射治療技術。就是在一般的直線加速器上加裝X光，可以隨時用影像來校正治療位置。
10.放射線是許多人避之唯恐不及的，甚至也被認為和癌症的發生有關。請問在放射治療的過程中，是不是有可能引起其他癌症？或是造成其他病變？這些累積在體內的放射線劑量會對病患或他人造成影響嗎？
科學研究上已經證實放射線可能引起其他癌症，像乳癌、甲狀腺癌，在流行病學研究上發現，這些放射線引起的癌症主要來自廣島、長崎的原子彈爆炸，還有早年的何杰金氏淋巴癌用放射治療治癒後，引發乳癌、甲狀腺癌的機率很高。所以所有的放射治療都必須盡到最大的努力，讓治療的地方盡量有高的劑量，但是不是腫瘤的地方盡量減低它的劑量，這是所有放射治療設備、科技、技術所期望達到的。
照射過放射線的劑量並不會累積在體內，就好比照X光，你照完走出來，你身上並不會有殘留X光。只是這些放射線進入你的身體裡面後，發生的生物效應就會存在你體內，就像住在輻射屋裡的人會得癌症，是因為他長期暴露在那樣的環境之下，但是如果今天他離開房子去便利商店，他身上是不會放射出那些放射線，只有那些放射線所產生的生物效應存在他體內。長期少量的輻射往往會造成乳癌，長期高劑量的輻射則會導致血癌。
不過有一些放射治療具有美容的作用，可以除疤。疤痕就是纖維母細胞過度增生造成的。像蟹足腫的疤痕很大，最有效的治療方式不是打類固醇，是把疤痕削掉之後，當天直接來照少量的放射線，去抑制纖維母細胞。更廣泛的應用，例如一些明星去隆胸後，當天就對疤痕照放射線，疤痕就會很平，幾乎看不出來。不過這畢竟是放射線，所以不鼓勵大家這樣做。
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