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三軍總醫院張德明醫師 風濕關節炎免疫過敏科

eenius6刊‧2002年‧

三軍總醫院‧張德明醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.在一般民眾眼中,風濕這種又怕濕又怕冷的疾病,應該和〝老人病〞畫上等號,為什麼會和人體免疫相關呢?肌肉酸、骨頭痛為什麼不直接找骨科醫師呢?

2.什麼是免疫呢?人體的免疫系統有哪些?

3.想請張教授介紹常見的風濕疫疾病。

  • (1) 系統性紅斑性狼瘡:

  • (2) 類風濕性關節炎:

  • (3) 退化性關節炎:

  • (4) 痛風性關節炎:

  • (5) 硬皮症:

  • (6) 修格連氏症候群:

  • (7) 混合結締組織疾病:

  • (8) 僵直性脊椎炎:

  • (9) 血清陰性脊椎關節炎:

  • (10) 細菌性關節炎:

4.上述這類疾病需要花很長時間治療嗎?如果需要長時間服藥控制病情,民眾應該具有哪些正確的就醫觀念?

5.面對許多疾病民眾該如何避免藥物濫用的發生?

6.什麼是細胞激素?

7.計畫性細胞死亡/單株抗體技術指的是什麼?對於醫學發展有何影響呢?

 


1.在一般民眾眼中,風濕這種又怕濕又怕冷的疾病,應該和〝老人病〞畫上等號,為什麼會和人體免疫相關呢?肌肉酸、骨頭痛為什麼不直接找骨科醫師呢?

風濕免疫科算是比較艱澀冷門的科,其實會把風濕和免疫放在一起變成一科,主要是因為這兩類相關的疾病幾乎都是原因不明的;像我在看診時就必須時常向病人解釋各種奇奇怪怪的病名,比如說系統性紅斑性狼瘡類風濕性關節炎等等,因為風濕免疫科的疾病不像其他科,可以一聽病名就知道是哪裡出了問題,例如:胃潰瘍顧名思義就是胃出了毛病,肺結核很明顯就是肺部的感染。但是我們風濕免疫科常常有些奇怪的病名就是因為找不出病因,所幸免疫學在醫學中算是發展很快的一門,我們至少可以確定這些疾病都和免疫系統失調有關,也因為這樣引起了很多人願意花時間去深入研究。我在哈佛唸書的時候,風濕在美國是僅次於心血管疾病而在量方面排名第二的重大疾病,反觀台灣,由於沒有很嚴謹的專科分類,有些明明就是風濕的病人,就醫時卻選擇神經內科、疼痛科、骨科,甚至是跌打損傷。在美國,許多大型醫學中心風濕甚至被獨立出來,成為與內科部平行的部門,因此我們可以看到他們研究發展的成果以及病人的數目都相當可觀。得了風濕不只是會怕濕怕冷,還會有許多其他的症狀,多半也都伴隨著關節的損壞,與免疫系統相關的疾病也不全然都是老人病,像紅斑性狼瘡就好發在十幾二十歲的少女身上。而優直性脊椎言則好發於年輕男性,基本上,風濕科可視為骨科,而現有骨科則可視為骨外科。

2.什麼是免疫呢?人體的免疫系統有哪些?

免疫系統可以簡單分為兩個部分:原始性的(innate)與後天的(acquire);像皮膚、纖毛和胃液就是屬於原始的,也是保護人體最基本的屏障,而B細胞所產生的抗體和T細胞所產生用來調節免疫系統的激素,就是所謂的後天免疫系統。免疫系統最重要的精神就是,它在正常的運作下可以辨識出所有不屬於自體的病原體,處理掉這些外來物而不會傷害自己的細胞,這也就是為什麼我們在做移植手術時會產生所謂的排斥作用;在做移植手術時,要降低排斥作用可以抑制免疫系統的攻擊能力,或是想辦法讓免疫系統把移植至體內的細胞視為自體的細胞。當然若使用抑制的方法有可能造成免疫能力的降低,反而使病患容易受到其他病原體的入侵感染。目前為止,免疫系統的疾病都還找不出能夠完全治癒的方法,但是一些研究報告指出幹細胞(stem cell)和基因療法(gene therapy)是未來比較有可能根治的方法,因此我們會朝這些方向去努力,而這些研究也都已經在進行中。

3.想請張教授介紹常見的風濕疫疾病。

  • (1) 系統性紅斑性狼瘡:

罹患此病的病人不一定都會有明顯的紅斑,會以此命名只因為紅斑是重要的表徵,實際上大約只有60 % 的病人會有面頰紅斑狀的皮膜病變,所以我們不能只看有沒有紅斑就判斷是否得了此病,除了紅斑之外還有很多其他的病徵,比如說肢端會由白變紫、變紅,甚至掉髮;此病的男女比例約19,好發年齡在生育期,因為這是與荷爾蒙有關的疾病,關節炎目前還沒有辦法完全治癒。嚴重的話也有可能侵犯到心肺腎甚至中樞神經系統,而威脅生命。

  • (2) 類風濕性關節炎:

好發在30歲至50歲的中年婦女,男女比例約12,視為周圍性、對稱性、多發性的發炎性關節炎,同樣也無法完全治癒,但服藥常可控制病情。

  • (3) 退化性關節炎:

與年齡的關係最直接,好發於支撐體重的關節,無關乎性別。

  • (4) 痛風性關節炎:

沒有特定好發的年齡層,多發生在男性身上,部分是與遺傳有關,由於酵素系統基因有缺陷,使患者無法有效的代謝尿酸,尿酸偏高就容易引發痛風;飲食雖然也有影響,但即使對於內臟豆類等高普林食品忌口,也只能減低發病的機會,但還是有發病的可能。

  • (5) 硬皮症:

又稱為全身性進行性硬化症,是一種自體免疫的疾病,表徵就是皮膚的硬化。所謂的自體免疫疾病,是指免疫系統用組織相容性抗原(細胞表面的糖蛋白)來辨別細胞是否為自己體內的細胞,若免疫系統失去辨別的能力,抗體攻擊自體細胞,若目標是皮膚細胞就會產生硬皮症,若是外分泌腺的腺體細胞就有可能造成乾燥症。

  • (6) 修格連氏症候群:

俗稱的乾燥症,也屬於自體免疫疾病,主要症狀就是外分泌腺如淚腺或唾液腺的乾燥。

  • (7) 混合結締組織疾病:

它之所以叫〝混合性〞結締組織炎就是因為無法確切歸類,所以這有可能是上述多種疾病的混稱。像這樣的病名就反映出我們對疾病命名上的盲點。

  • (8) 僵直性脊椎炎:

好發於20歲左右的男性,也是一種與遺傳有關的疾病,約有90 %的病人會帶有〝人類淋巴球表面抗原HLA-27〞這樣的遺傳因子。

  • (9) 血清陰性脊椎關節炎:

與僵直性脊椎炎的肇因類似,另包括雷特氏病,乾闢性關節炎和腸道病變關節炎。

  • (10) 細菌性關節炎:

沒有特別好發的年齡或性別,單純與細菌感染關節有關。

4.上述這類疾病需要花很長時間治療嗎?如果需要長時間服藥控制病情,民眾應該具有哪些正確的就醫觀念?

與免疫有關的疾病多半都是慢性病,其中最令醫師們感到有挑戰性的就是紅斑性狼瘡和類風濕性關節炎。因為紅斑性狼瘡好發的在年輕人,且病情複雜;而類風濕性關節炎多發生於中年,亦為產值很高的年齡,此病會造成關節的變形,不僅行動不便,工作能力也會降低,這對國家和社會而言是很大的損失,正由於其複雜性與高死亡率或高社會成本使我們非常重視這兩個疾病。面對這類疾病的病人,其實我們往往會花很多時間為他們做心理治療,由於這些病都是無法治癒的,我們唯有讓病人接受這些疾病成為自己的一部份,才能讓他們冷靜下來慢慢適應,信任醫師並配合地接受治療。這類病人大多得定時服藥,約有510% 不需服藥,但是他們仍需要定期追蹤,才能有效的控制病情,因為即使不發作,這類疾病也不會真正離開。像這樣的疾病,往往也會給病患帶來一些交友、感情、婚姻、生育上的困擾,我們做醫師的看過太多太多悲劇,這也就是為什麼我們願意花這麼多的時間研究這些疾病。

5.面對許多疾病民眾該如何避免藥物濫用的發生?

其實目前最令我們擔心的是民眾經由中醫所取得的處方,因為在台灣,中醫的管理並不是那麼完整、理想,很多藥品都混了西藥進去,用藥不當反而會造成病情的惡化。如果說病人希望減藥的話,最好還是先跟醫生討論,我想醫師們都會盡量達到病人的要求,比如說服用奎寧會有讓皮膚變黑的副作用,有些病人就堅持不用此藥,若經過溝通,醫師會盡力找出其他可以替代的藥物;但若病人因為自己的喜好而亂停藥,後果就可能很糟。

6.什麼是細胞激素?

我在哈佛時研究的主要是細胞激素(cytokine),所謂細胞激素就是在細胞和細胞之間相互傳遞訊息時所用的語言,細胞與細胞接觸時除受器(receptor)相合,另以分泌的細胞激素傳遞訊息,並在免疫系統內引起發炎反應。由於上述免疫方面的疾病都和人體的發炎反應有很密切的關係,例如類風濕性關節炎就是人體內免疫系統失調引發不當的發炎損害患者的關節組織,所以如何抑制發炎反應就是一個很重要的課題。假如能夠控制發炎的情況,就可以形成一個很好的治療途徑。舉例來說,過去我們用藥物把發炎的症狀給壓制住,但同時也會使病人的免疫力降低,反而使病人更容易遭受感染,所以更理想的狀況是找出人體本身就有的細胞激素抑制劑(cytokine inhibitor)提升它的產量,改善發炎的情形。這個概念的產品其實目前已經上市了,而我目前在實驗室裡常做的就是界白質-1(interleukin-1,簡稱IL-1)的抑制劑,因為這是幾乎所有有核細胞都會分泌的介質,我們現在要做的是利用現代基因複製的技術去把兩種不同細胞激素基因接在一起,產生一種針對不同發炎時段的混合抑制劑。

7.計畫性細胞死亡/單株抗體技術指的是什麼?對於醫學發展有何影響呢?

所謂計畫性細胞死亡就是program-cell-death,很多年前我在內科部的演講裡我就曾經提過,這是一種細胞的凋亡(apoptosis),就像樹葉凋零一樣,人體中的細胞會不斷的增生,當然也會不斷的死亡,而我們用肉眼看到的形體只是無數個細胞的聚集,我們的身體是一直不斷在變化的。因此,如果沒有計畫性細胞死亡的話,我們身體的細胞就會不斷增生,這是很可怕的。當細胞生死的節奏異常時,就會產生所謂的腫瘤(tumor),該如何處理呢?

我們要去除腫瘤的時候有兩種途徑:第一種方法就要加強給予細胞促死的訊息,如此一來這些腫瘤細胞就會凋亡。另一個方法就是抑制住腫瘤細胞的緩死機制,讓腫瘤細胞依照正常的速度自行死亡,這就要應用到單株抗體(monoclonal antibody)的技術。這個技術是用來純化製造有專一性的抗體,因為我們一般身體裡面的抗體都是多株的(polyclonal antibody),是由很多種可能的疾病所引發產生,而單株抗體就是針對單一分子,可以精準地抑制住目標細胞的緩死機制。

●編輯註:正常人體內的細胞若因發生病變而死亡,稱為瓌死(necrosis),這些死亡細胞釋出的內容物在人體周圍組織內形成發炎較難處理。凋亡(apoptosis)則是細胞核逐漸變成碎片,致使整個細胞萎縮,繼而被周圍的巨噬細胞吸收再利用。

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