台北醫學大學附醫邱仲峯副院長 腫瘤治療中心
ＷeＧenius第23刊‧2007年‧
台北醫學大學附醫‧邱仲峯醫師【醫師介紹】
1.放射腫瘤科是在做什麼的？
2.爲什麼癌症病人在動過手術之後還要再做放射治療？
3.有哪些期的癌症是需要用到放射療法？
4.光子刀是外科手術嗎？
5.北醫的腫瘤中心是在做哪些醫療？
6.為什麼台灣很少專門治療癌症病人的醫院？
7.為什麼在台灣推動安寧居家照顧這麼重要？北醫的腫瘤中心如何建立並推行居家照顧呢？
8.癌症病人該如何選擇適合自己的醫療機構？
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癌症病人選醫院的準則有兩點：
9.您對北醫安寧病房的要求是什麼？
10.照顧這些末期病人，一定會面臨病人的死亡，請問您是怎麼堅持繼續照顧這些病人下去的？
11.病人家屬是不是也需要醫生的支持，尤其是在病人過世以後？
通常腫瘤科的醫生分三種：一個是放射腫瘤的專科、一個是血液腫瘤的專科，還有一個是腫瘤外科的專科。雖然都是腫瘤科，但是每一種的專長、功能都不一樣。放射腫瘤科簡單來講，就是利用高能量的X光來把癌細胞殺死，當然不同的機器設備也是不停地在進步、演進，從二十年前的鈷六十，接著被淘汰，變成直線加速器，接著又進步變成光子刀，接著又變成IMRT，這樣一代一代的在進步。但是這些方法都脫離不了一個大原則，就是用高強度的X光把癌細胞摧毀。因為癌細胞會不斷分裂，如果我們用高強度的X光去照，它的分裂就會停止，然後死掉。簡言之，我們用高能量的放射線去作為殺死癌細胞的一種手段，它接著衍生很多不同的技巧，很多不同的設備技術；現在更進步，還會考慮到協同的作用。譬如說，哪一種藥跟放射線會有協同作用，兩個一起用了以後效果就會更好。現在放射腫瘤科的主要轉變和進步就是在這個領域裡面。
在醫學界裡面，有幾個少數的部門是近二十年來進步最快的，包括跟心血管有關的診斷，讓我們現在可以不用開刀、不用任何的介入就可以找出心血管的疾病；核子醫學的進步，我們現在可以用核子醫學的藥物來偵查人的癌症、心臟病和腦部退化等等；第三種重要的進步就是放射治療、放射腫瘤科的進步，因為電腦科技與醫學的結合，使二十年前的技術和內容和現在一比，只能說現在是神乎其技，隨心所欲到連光的方向都可以控制，要彎進哪就彎進哪，這是以前想都沒有想過的事情。
因為癌症不是你把它切除就可以了，癌症最麻煩的是它會在血液和淋巴液裡面有殘餘的情形，這是眼睛看不到，機器測不到的，那我們怎麼知道它還存在？因為部分病人過了一年兩年，癌症又會重新長出來，就可以證明還有殘餘癌細胞。所以我們要用後續的方法把潛伏在血液、淋巴液與其它高危險器官的殘餘癌細胞都消滅掉。殲滅的方法就是用放射線和化學藥劑。
一般來說，所有的癌症都可以分成一到四期。不同癌症分期的內容和治療技術不太一樣，籠統說來，大部份癌症的第一、二期可以開刀，而第三、四期無法開刀。所謂無法開刀是因為開不乾淨，可能是腫瘤太大或是侵入到其他內臟去，或是因為即使開刀取掉腫瘤，癌細胞早就已經轉移了，這樣就算開完刀對病人的幫助也不大。因此很多癌症是只要早期診斷大多就可以開刀的。但是如果他一診斷出來就已經是第三或第四期，那麼開刀了對病人只是更糟糕。所以不是每一種癌症都適合開刀，也不是每一種人得了同一種癌症就一定要去開刀或是放射治療，要看他的症狀和期數。
所謂的光子刀是放射線治療的一種，放射線治療過去是用放射線直接摧毀它，但是通常會連正常細胞也摧毀掉，所以最好是有像導彈那樣的技術，可以控制放射線前進的方向，這就是所謂的立體定位光子刀。所以光子刀是當一個病人不適合動手術時最好的一個選擇；或者是說，一個原本可以動手術，但是因為某些因素，例如對麻醉藥過敏、有心臟病或糖尿病，開刀風險很大，光子刀可以是另一個選擇。
北醫的腫瘤中心和其他醫院的腫瘤科可能不太一樣，從2001年起我們把很多科整合起來，包括放射腫瘤專科醫師、血液腫瘤專科醫師（負責化學治療部份）、外科腫瘤專科醫師和安寧照顧專科醫師。當一個病人到中心來，這四科的醫師就得坐下來開會，找出對病人最好的療程，像是病人是不是可以開刀，如果不能開刀要用什麼其它方法，都是討論的範圍。這種治療方法稱為「整合式癌症治療」，可以讓病人得到多科醫生的意見，這在美國已行之有年；在美國，治療一個癌症病人一定要各專科開會會診。但是在台灣，醫院分科很細，而且加上健保的因素，要實行比較困難。
這問題不好回答，因為牽涉到很深的醫療政策的問題。在美國，絕大部份治療癌症病人最好的還是癌症專科醫院，因為在美國轉診制度很完善普遍，轉院不難。但是這在台灣很難做到，這也是為什麼台灣的癌症醫院不好做，因為如果病人有某些癌症醫院不能處理的疾病，其它醫院也不一定想收。另外在美國，有3500間安寧醫院，即使只是個社區都可以有一間安寧醫院，而英國有1000間，但是在台灣沒有安寧醫院，就是因為沒有完善的轉診制度。所以台灣的三十一家的安寧病房都是附屬在大醫院裡面，所以目前腫瘤中心最好也在大醫院內設立。主要還是因為台灣的風俗民情就是如此。
7.為什麼在台灣推動安寧居家照顧這麼重要？北醫的腫瘤中心如何建立並推行居家照顧呢？
安寧居家照顧就是醫生及團隊去家裡照顧病人，如果病人有問題再由醫生轉診回醫院處置。這樣一個醫生加上團隊成員可以照顧更多人。因為醫院裡的空間沒這麼大，再加上醫院裡每一寸地都很重要，醫院要設安寧病房的成本很高。國民健康局從成立以來，很重要的一件政策就是推廣安寧病人的居家照顧。這個計畫已經進行到第四年，而且推行的非常成功，得到全世界許多國家的重視。因為台灣獨特的風俗民情，要設立專門的安寧醫療機構並不容易，改用居家醫療的替代方案，對台灣來說是相當有效的。
安寧居家照顧和一般的居家照顧不太一樣，安寧居家照顧很重視心靈上面的照顧，但是如果不能解決病人最基本的生理需求，像是減輕疼痛和其他不適等，要讓病人心靈平靜也不太可能。就像對一個牙齒痛的人說冰淇淋有多好吃，他也不會開心起來一樣。所以除非你已經有好的醫藥體系可以減緩癌症病人的不舒服，才可以進入到病人心靈的照顧。心靈上的照顧重點是，一個癌末病人是沒有人可以跟他談死亡的經驗，所以安寧照顧最重要的就是，你雖然不能幫他延長生命，但是你能讓他知道你沒有放棄，你一直在他身邊陪伴，無論是任何問題，他都可以說出來，讓你傾聽。所以安寧居家照顧最重要的角色是家人及醫療團隊的陪伴。
可惜台灣有一個很糟糕的文化，那就是許多家人不願意照顧這些重病的親人。雖然很多人說中國人重親情，但是老實說就對照顧癌末親人的孝順來講，可能我們比美國人差。我們會認為一家人聚在一起就是孝順，但是我覺得，孝順更是當你有需要的時候，有人不背棄你，願意陪你走完最後一程。我發現美國人很重視陪家人最後一程，即使當家人要過世前一段日子，大家都盡量在家中。這在台灣是很難見到的。我想中國人對生命的看法還停留在較表面的程度。譬如我跟病人的兒子說你父親只剩下一個月可以活了，幾乎很少有人願意這個月乾脆留職停薪，陪爸爸最後一個月。所以台灣有一個很奇怪的現象，就是所有末期病人大都是外勞在照顧，外勞怎麼可能跟病人談心呢？
居家照顧就是我們去訓練家人一起參與照顧病人，因為當連非親非故的醫生及團隊成員都願意幫忙照顧自己的親人，家屬也會覺得自己要照顧親人。像之前我就曾將一位病人的子女們都找來，跟他們說：「我覺得你們的媽媽快過世了，你們只剩下一點時間可以陪她，你們願不願意去跟她談心，因為我看過太多人，到最後甚至連遺言都沒能交代。」但是他們居然跟我說：「我媽媽不會交代什麼事啦！她本來就是很內向的人。」我就說：「你有跟她問過嗎？」他們說：「沒有。」所以前天他們接受我的建議就去跟媽媽聊天，聊媽媽對他們的期待，有什麼是她想要完成的事？他媽媽就把她的心願講出來，然後在昨天晚上過世了。事後他們兄弟姐妹送我們團隊一個大蛋糕，上面寫著：你們為我們做的實在是太多了！我心裡想：為什麼要拖到最後一天才做？中國人似乎都不願意表達愛和善意，也缺乏這一種練習和教育。
最新的數字統計顯示：台灣安寧居家照顧的人已經超過住在安寧病房的人，這是很好的現象。在北醫因為已經有了癌症治療團隊和積極參與的志工，所以要推廣安寧居家照顧會比較有後盾。受過好的教育訓練的志工很重要，因為他們對病人無所求，更能打動病人。另外，北醫也積極在做改進，讓病人能享有更好的照顧。我們近幾年會到病人的家裡聚會，建立好醫病關係，讓他們的參與感更高。
兩年前，有一個復興劇校的導演志工樊有謹先生建議讓病人聚集起來演戲，讓病人可以藉由演戲忘記自己的痛苦，所以我們成立了「丙上劇團」，現在每年都會公演四、五場。這很像外國人說的團體治療。醫生則是在排練時給予他們醫療、財務和精神上的照顧。我們也有一塊農地，讓病友可以去那裡開墾，這塊農田在深坑，我們取名為初熟有機菜園，就像大家說的都市農夫。因為菜種下去，兩星期就可以收成，病人可以不斷地享受這種新生的生命。他們也會去抓菜蟲，因為他們沒有灑農藥，同時在那兒泡茶聊天。他們種出來的菜也會拿到醫院給我們吃。
現在醫學的概念是這樣，無論病人是在癌症的哪一期，在最早知道是癌症的時候，醫生就得把安寧照顧的觀念告訴他。因為病人如果治療失敗，很快就會面臨末期的狀況，而這些情況是不能預期的，所以在一開始告訴病人，如果病人成功治好，他會很感恩，就算不幸失敗了，他也會先有心理準備。雖然大家會覺得醫療越來越進步，但是即使有這麼好的技術，心靈的照顧還是很重要的。所以一個好的癌症中心，是不能少掉安寧照顧的，總不能讓病人覺得，一旦治療失敗，醫院就只會跟你說聲抱歉，然後請你轉診。這也是為什麼台灣會有病人即使肯定醫術但是還是會批評醫院的情況。這種全程的照護在美國稱為comprehesive and integrative cancer care，就像是一般重要置產完整的售後服務，讓即使無法治癒的病人也能在許多人的陪伴下平安走完最後一程。
癌症病人選醫院的準則有兩點：
第一，台灣民眾生病，通常會只看一個醫生，這是錯誤的觀念，最好是能有多科醫生幫你。
第二，你可以藉由觀察是否有安寧醫療作為後續服務，來推斷這間醫院的醫療體系完不完善。
第一，要有可以讓家屬聚集聊天的地方，讓他們可以進行一些有意義的社交活動。第二，病房裡一定要有特殊設計廁所和洗澡機的設備，因為這些病人多半很久沒有洗澡了，大部分都是擦澡而已，癌症病人不是不能洗澡，只是需要特殊的設備，雖然這些設備很昂貴，但是標準的安寧病房都要配置。另外，安寧病房有要有可以休閒的設施，像是有些安寧病房有專屬的音樂廳，會有志工定期演奏。這也使得空間的使用率在病床設置上銳減，而這通常會使醫院虧本，所以願意這麼做的醫院不多。但是這很重要，除了提供病人好的醫療環境外，也能提供醫學院的學生體會什麼叫做體諒和與病人互動的媒介。我們的安寧病房選在三樓，也是因為三樓有兩個很大的空地，可以當作空中花園，而且欣賞台北101美景，讓家屬可以和病人聊天。
10.照顧這些末期病人，一定會面臨病人的死亡，請問您是怎麼堅持繼續照顧這些病人下去的？
因為我們能得到很大的回報，不是金錢、名譽，而是來自家屬的感激。我每年都會收到近兩百張的卡片，但是看到這些回饋，就讓我們有堅持下去的力量。這些回報不一定是及時的，很多是過很多年以後家屬再表達的，因為過了一段時間，這些家屬才從悲傷中走出來。
11.病人家屬是不是也需要醫生的支持，尤其是在病人過世以後？
安寧療護也包括安撫家屬的悲傷。我們通常都是和家屬繼續保持聯絡，保持一個空間，當他們有需要的時候可以來找我們傾吐。我們有幾個主要的方式，像是生命回饋，讓家屬去思考這個往生的人對我們曾經做過什麼，藉由不斷地回想來沖淡悲傷。當然旁邊的人也要能給予他們一種認同的感覺，而不是說去勸他們別難過，有時只要靜靜地陪伴就可以了。悲傷輔導是心理治療很重要的一環，有很多值得學習的地方，如果有需要，可以轉介去找專家，這在社工裡面也是很重要的一環。
在我10歲時父親就過世了，當時我年紀很小，只記得牧師帶著我到父親床前，交待我要親口告訴父親說將來我會好好長大，認真向學，然後我在父親臨終前替他穿好襪子，看著他好像睡著一樣走了；但我很健康的成長，沒有死亡的陰影。長大行醫後，我發現我們其實缺少了面對死亡時該有的心理教育，如果有病人不幸要面對這一刻，我都會以童年時的經驗協助病人家屬，讓病人與家屬好好對話與溝通，彼此談談一些心願與感謝，以一個平和的心態去面對親人離去，其實對於生者及往生者，都會是一個比較好的心靈經驗。
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