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本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

三軍總醫院查岱龍副院長 泌尿外科

 

WeGenius第42刊‧2017年‧

 三軍總醫院‧查岱龍醫師【醫師介紹】

劉亦棻/陳昱峰/薛淳元 專訪

1.對於生物醫學與生技產業發展,可以談談您的看法嗎?

我是位臨床醫師,對醫界的需求有一定的了解,再加上留美期間對基礎研究的投入以及長期對美歐等國生技產業的深入觀察,發現台灣的學界與產業界間,的確存在著一條鴻溝;學界人士的研究內容與產業界的實際需求,往往會因為對彼此領域的不甚了解而產生落差。因此當研究要轉譯到產業、商業運作時,尤其是藥界,那會是有很大的差距。
「生物科技產業」的發展,絕對需要具備「前瞻力」與「創新力」的人才,而大環境整體的配合與支持,更是必要的條件。以台灣而言,我們已經具有相當水準的人才,但是大環境整體的投入力道就稍嫌不足。以美國的生技產業而言,學界與產業界之間已經建立起順暢的溝通橋樑,此外,像一些高瞻遠矚的慈善基金會、Facebook、Gates(比爾蓋茲基金會)…等跨國企業豐厚的資金投入,更是台灣完全沒有辦法比較的,這也讓我們在國際競爭的舞台上較難爭取到一席之地。台灣目前科技產業的發展重心,主要是在蛋白藥物的研發與製產方面,但長遠來看,如果產官學能共同挹注於生物製劑的研發與創新,整體產業的發展力道與影響力定然是不可同日而語。
科技產業的創新需要雄厚資金,像是傳統抗癌藥物的研發,需要14至15年,將近20億美金經費,這種規模的研發在台灣恐怕無法負擔。翁啟惠院長要推動台灣的生技產業,我認為很好,但是以切身經驗來說,台灣能夠施力的是屬早期、臨床前期的階段。以我們的實驗室為例,目前正在找尋伴隨癌症療效的bio-marker,預計今年度就要進入phase 1或是phase 2A臨床試驗;未來如果要進入phase 2B或是phase 3 其所需要的資金就十分驚人。如果在生技產業的研發過程裡,能獲得政府的穩定支持與來自民間的活絡資金,整個生科產業應該能走得更遠、更穩,規模與格局也定然能做得更大。

2.癌症的診斷與治療進步日新月異,想請您談談現在國際上癌症的研究與治療趨勢。

在十年前,我們可以很驕傲地說,美國有的醫療,我們台灣都有。但是在十年後的今天,與很多國際性的醫療比較之後,我們跟頂尖的醫療機構之間的差距就非常可觀。其中原因在於投入研發的環境不一樣,像美國紐約紀念斯隆—凱特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,簡稱MSKCC),跟我的母校MD Anderson在過去20年一直在競爭全美第一的癌症中心。雖然MD Anderson一直保持第一,但是我很佩服MSKCC的醫師對於研究的投入。比方說在2012年,他們有超過40%的癌症住院病患都會做全基因體的定序研究。在2017年以後,更會有8成以上,甚至預計到2020年,每一位入院病患都會做全基因體的定序。分子診斷儼然是他們日常行醫的一部分,就癌症而言,台灣是遠遠不及。
科學研究讓癌症診斷及治療進步神速,美國政府在此也展現了大國的前瞻與遠見─2015年歐巴馬總統簽署了「精準醫學計畫」,又讓副總統拜登推動「抗癌登月計劃」,目的是要在10年內,甚至是5年內,致力於「治癒」癌症。其實早在1971年,尼克森總統就簽署了War on Cancer的法案,總預算16億美金,就只為了「癌症」。而那時的台灣正處風雨飄搖之際,投入生物醫學研究的整體經費十分有限,更不要說針對癌症單一疾病的研究付出。
當前世界的醫療趨勢,其進步早已超越了我們的想像。Dana-Farber Institute,是哈佛大學非常悠久歷史的癌症研究中心,在這其中沒有一個人不是醫師科學家,所有腫瘤相關的生物學與生理機制,他們都非常了解,足以我們借鏡。我常常跟學生說,其實我們要覺得很驕傲,因為台灣現代醫學發展畢竟時間還很短,國力、資源也沒有辦法跟美國來比較,可是我們在研究上的努力、成果,並不一定比他們差。年輕人了解世界醫學進步的趨勢,更早的打開眼界,了解研究及研究倫理的重要性,要知道這些教科書上的知識是怎麼來的,就能找到自己發展的機會,提供台灣民眾更好的醫療保障。

3.如何提昇年輕醫師的素養以及與國際醫療同等級的專業能力?

我們的資源有限,無論國內哪一間大型醫院或研究機構,不容易達到美國先進醫院或研究機構的規模。因此,有限的資源更要充份利用,首先就要讓年輕人具有國際觀,無論什麼領域都一樣,不要只看台灣這個地方,要知道國際上跟你同個領域的人,他們在做些什麼?想想國外同年紀的優秀學生在做什麼、學什麼,而我正在做什麼?這才會去思考到自己的競爭力到底在哪裡。
現在最重要的就是人才的培養。當前台灣的環境對很多高等人才不具有吸引力,繼續念高等教育的人數,因為意願降低、少子化等因素,正在慢慢減少,這對國力的發展極不利。所幸,還是有很多優秀的學生願意投入醫學。
因為我在做基礎研究,有機會在院內做基礎醫學研究的演講。不過有的資深老師就會說,你這個主題是不錯啦,可是在座的住院醫師,十個人就有九個聽不懂。關於這點我完全認同,可是我的心裡會發出一個聲音:正因如此,我才要拚命講啊!不能因為這樣就不講啊!現在十個只有一個同學聽得懂,所以我們應該要拚命講、拚命教,也許可以讓十個有九個都聽得懂,慢慢的,我們可以讓十個人都聽得懂。我們當老師的不就是應該要這樣嗎?學生不懂是我們老師的責任!因為老師沒有教好,所以應該更努力的教,用對的方法教,不能只講一次,要多講幾次,教到讓大多數的年輕人可以聽得懂,讓他們知道國際最新的生醫知識,具備一定的能力去跟別人競爭。
我常常跟學生講,你上課稍微睡一下、吃個東西、做其他事情、或甚至是不來上課,只要這是對你學習有用的,這當然去做。但是重點就是:你能不能分辨這些到底是不是對自己好的?今天早上才和六年級實習醫學生講,你先要理解這條醫學之路是不是你真正追求的,如果是,那麼這段行醫過程最重要的就是醫療專業,而醫療專業就包含了自己的學習,以及他人的幫助。所以你們就應該像張大嘴的幼雛,張的越大,親鳥才會餵食。嘴巴不張開,親鳥就沒辦法餵。不過最重要的是你自己想要吃、你想要學。你越想要學,老師才會有更多的意願傾囊相授。特別是醫學教育有所謂的核心課程,要教育學生如何找尋正確答案。立即給學生答案時,學生就不太思考。尤其是現在的小孩子,眼口的協調能力都非常好,反應都非常快,所以他們在做很多事情都是「複製、貼上」。
比方說做研討課程,學生們做PPT都非常快、非常好,他們眼、口的協調能力也都非常強,眼睛一看,嘴巴就可以講出來,中間不會有落差。可是有一件事情屢試不爽,我每次都把下一張幻燈片上的問題提前問他時,學生就會突然間愣住,咦,我現在講這張,老師怎麼問我其他的問題呢?孩子的表情就是這個意思。然後他會在講台上思考很久,我就會說,沒關係,再下一張。接著我反問,這答案明明你早就自己寫在幻燈片上,為什麼你講不出來?這就很清楚了,他們蒐集資訊的能力很強,很多都是直接複製貼上,但是沒有消化吸收,只要讓他們多反思,就會激出更多潛能。
醫學不需要很聰明的人來讀,但是要很有方法。因為醫學是最能夠不斷重複學習的一種行業,有對的方法,然後不斷的重複學習,就可以有好的成果。我總會與學生聊天,以你們的聰明才智要取得證照不是問題,然而真正重要的是,有與資格相符的能力。老師一直叫你們用功讀書,這太虛無飄渺了;我換一個說法,你看著你的同學用什麼樣的學習方法,逐漸成為一位專科醫師,那麼有一天你是否願意把家人交給他治病?如果你願意,那就用他一樣的學習方法。若是你不願意,那就不該跟他用同樣的學習方法,你更不該幫別人的家人父母看病。

4. 您為何會習醫?怎麼會選擇外科工作?

早期從醫是聽從母親的想法,剛好家中有認識的長輩是國防畢業的醫師,其實剛開始我不太樂意當軍人,當年高中生有髮禁,我心裡想上大學可以留長頭髮多好,母親說進軍校都可以留頭髮,沒想到第一天就被剃一個大光頭。我的父親是軍人,他反而不支持我成為軍校醫學生,因為生活受限很多。不過,父親向來尊重母親的決定,我也就順理成章報考進入國防醫科。人生很多時候是機緣造就,不要鐵齒說絕對不會或是絕對要,年少時我總是嚷嚷著,死都不幹軍人,結果竟成為職業軍人。但是我很慶幸自己就讀了國防醫學系,在這裡得到充份的學習。
我記得在實習的第一天,我照顧的患者其中一名是在金門撿拾砲彈殘骸製作菜刀販售的阿伯,他撿拾到未爆彈突然爆炸受傷,肚子被炸了一個大傷口,肚破腸流,因為感染每天晚上都在發燒,患者被後送到三總時,他的女兒十分孝順,在身邊照顧陪伴,因為沒有地方可以睡覺,就坐在椅子上面搭著床邊休息,我當時看在眼裡,心裡總覺得要想辦法去幫助他們。
受重傷的阿伯膽汁流滿腹腔,糞便也流了出來,他十分的痛苦,我的學長教我用大量棉花沾生理食鹽水在患者腹腔將髒東西清除,每天多清幾次,清理好再用棉布蓋住傷口。但是病患每天就是發燒,我很擔心他會死掉,後來我就拿生理食鹽水從腹腔上方小心地沖去髒污,再從腹腔下方拿一個吸引器將髒水吸走。一個月之後,病患的傷口就愈來愈小,在我交班離開時,外科主任很高興的說,患者可以進開刀房關閉傷口了,這件事情對我選擇外科是極大的鼓舞。
還記得我剛進一般外科時,手腳不夠利落,很多事情都做不好,我和另一位同學都因為技不如人而感到很難過,當時有一位第四年的外科住院醫師安慰我們,他說每一個人走路快慢不一,有一些人走路快,有一些人走路慢,只要你的目標正確,你就一定可以走到,走慢一點有什麼關係?那一位關懷我們的人就是俞志誠院長,我至今仍然是感激在心。當年的外科訓練十分嚴厲,病歷寫不好就會被狠狠的退回,每天早上為了在七點之前替住院患者換好藥,我們這些實習醫師清晨四點就會開始搶換藥車,這些都是畢生難忘的成長學習經歷,人的潛力是可以被激發的。當時我們都力求表現,得到學長的肯定與指點就會十分的感激與滿足,因為學長們總是會挺認真學習的學弟。

5. 您是有在求學階段讀到什麼、或是看到什麼,才會決定研究分子生物醫學嗎?想請您談談這些研究在治療上面希望替患者帶來哪些機會?

其實不是。我在住院醫師第二年時,當時的外科部魏崢主任,他同時擔任心臟外科主任,指定我走心臟血管外科。可是我在心臟血管外科輪訓時,我負責加護病房,總醫師睡在下鋪,我睡在上鋪。只要加護中心的門一開,我就會醒過來,護理師還沒來敲門,我就已經下床。於是我尋思,以我這樣的個性,去走心臟血管外科大概活不過五十歲,就覺得蠻有壓力的。後來到泌尿外科輪訓,遇到了另外一位醫師,就是于大雄院長,當時他已經是主治醫師,溫文儒雅,有學問,刀也開得很好,也有博士學位。我一眼見到他,就覺得,這樣的醫師就是我的楷模,我就想要做這樣的醫師。因此之後我就跟魏老闆說抱歉,轉去做泌尿外科。
起初我沒有想到要去國外念書,鑽研分子生物學。因為是外科,開刀都來不及了。在我住院醫師時期,于院長也常常帶我做實驗,而我剛好對這個一直都很有興趣,也做了很多動物實驗。可是當我自己當主治醫師時,開始有自己的病人,而我對癌症又特別有興趣,所以我開了很多癌症的刀。在這之中,有很多人明明應該癒後要很好的,可是卻在短時間內又復發。病人當然會很疑惑,不是說早期嗎?那為何不到一年半的時間又長出來腫瘤?
尤其是腎臟癌,30~40%的病患,雖然是侷限性的腎臟癌,但如果期別稍微晚一些,就會轉移。另外有一成的病人,腫瘤小於一公分,是很小的腫瘤,可是卻有10~15%的機會遠端轉移。這些病患,很多都是因為有血尿,來醫院做檢查發現有癌症。有些人病理報告都還好,手術也都很順利,也沒有殘留,可是術後不到一年半的時間,又轉移至身體各處都是癌細胞。這根本沒有辦法解釋,但是病人會問,在那個年代,我只好轉給腫瘤科的醫師,而腫瘤科那邊也沒有太好的方法,用免疫治療副作用又很大,那時這對我是很大的打擊。我號稱我以治療癌症、幫助病患為志業,可是我對我的敵人,也就是腫瘤,我根本不了解;不了解又想要去戰勝,這是不可能的。為了學習腫瘤的生理學、生物學,就決定到美國去念書吧!
我35歲到美國進修,40歲取得博士學位,我真的要感謝國防醫學院的栽培。現在我們就有17位同仁在國外進修博士學位。出國進修與透過網路得到資訊是不一樣的,前者是可以親身體會文化與研究環境的衝擊,以實驗室研究出單株抗體為例,美國可以在醫院直接走到臨床實驗,接著就能照顧患者,這些都是可以從實驗室嘉惠到患者身上的絕好方法。
回到台灣之後我也主持研究實驗,目前我們研究室希望能找到癌症轉移的機制,得以成為癌症藥物治療的指標,希望能有成果。現階段國際生物醫學界的進步很神速,一點點發現只能短短高興一下,馬上就要再加把勁才不會退步,這是我們台灣要時刻努力不懈地。現在講求精準醫學,對岸北京天津癌症醫院已有全世界最大的基因定序中心,有上千台的基因定序設備,癌症患者可以經由基因定序查出癌病變的問題點,找到合適的藥物治療,雖然這是限於少數的人,這無疑是進步的里程碑。

6. 有一些報導指出,環境汙染、染劑,對泌尿系統癌症有影響,這是正確的嗎?

環境因子會影響癌症發生,例如黑色素細胞瘤與UV紫外線照射引起細胞突變有關,膀胱是儲存尿液,如果裡面含有不好的物質會刺激細胞突變。煙癮的人會有膀胱癌,抽煙讓有害物質進出肺部,有害物質也隨之進入體內長期刺激膀胱。有些物質存在飲用水之中,對長期儲存尿液的膀胱也是不利。洗腎患者中,有些人是因為服用中藥,其中有馬兜鈴酸,會造成腎臟病變,不但要洗腎,也易引起泌尿系統癌症。染劑會對泌尿系統造成傷害,主要還是皮革染製時,吸入或是皮膚接觸了揮發的染劑。通常染髮對身體的影響不至於如此嚴重。

7. 膀胱癌如何治療?

目前黑色素細胞瘤,膀胱癌,肺癌,對免疫治療的反應較好,如果能讓沈睡的免疫細胞喚醒,身體就能辨識突變的蛋白抗原,發揮免疫功能治療疾病。

8. 生殖或泌尿系統疾病常會讓人有些難以啟齒,有些人會因此遭到詐財或是延誤就醫嗎?

從前泌尿科被稱皮花科,以至很多人直覺來看泌尿科似乎是有不好的隱疾,其實這是落伍的想法。通常年輕的男孩子會很害羞,大概都是生殖器有不舒服的情形才會來就診,一般而言,他們都會先到小診所看病,心中充滿恐懼或罪惡感,有些小診所的醫師會告訴他們一定要在生殖器注射特效藥,左邊一針,右邊一針,就會開價上萬元,結果也只是打了維他命。因為患者很害怕,想到有救命良藥,幾乎都會付錢挨兩針。打完針以後,還是自覺不舒服,才會再到醫學中心泌尿科來就醫。來就診時,多半是沒事了,他們就會希望能驗血,看看是否得病了?隔了一陣子,患者又會回來,還是很害怕自己有病。我們當然會仔細替他檢查,其實只是男孩子太擔心就清洗過度,才會讓生殖器感覺不舒服。
前面談到的男孩子,他們通常也沒有和別人真的發生什麼性關係,但是卻很害怕。而有一些真的發生了性行為,感染到淋病的患者,那就比較嚴重了。特別是現在的淋病幾乎都是100%有抗藥性,口服藥物沒有效果,患者幾乎都要注射針劑,也可見患者接觸到的性關係對象都是經過許多藥物使用的人。治療淋病的針劑健保都有給付,不過大多數的人初得病時都感到羞愧,容易被一些不良的醫師收取高額的費用。
婦女的泌尿疾病也是我們治療的範圍,像是膀胱功能、漏尿情況、膀胱脫垂。在台灣,女性多半會先至婦科治療泌尿問題。泌尿系統早期的癌症也是不太會有症狀,以攝護腺癌來說,患者都是高齡,與攝護腺肥大的患者是一樣的年齡層,大約都在60多歲。攝護腺肥大是從50多歲就會有跡象,大約2成的人會有症狀。膀胱的功能就是排尿及儲尿,儲尿是靜態的,排尿是動態的,會有開始、中間與結尾。攝護腺肥大時,開始排尿就需要一段時間才尿得出來,解尿時就是慢慢、斷斷續續的,最後尿解的差不多時,又會滴滴答答的解不乾淨,像是水籠頭沒有關緊一般。
在台灣,發生上述症狀的男性,60%的男性都不覺得自己生病了,他們認為那是身體的自然反應。許多患者都是被太太押到泌尿科門診,問診時,患者都會說自己沒有問題,那麼再進一步詢問,「您晚上會起來尿尿嗎?」患者會回答「當然要,一個晚上起來3、4次。」「您解尿時要等一會兒才出的來嗎?」患者會回答「要喔!要等一下啊!小便變得很弱的。」「那您解尿到後面會不會尿液滴滴答答的?有時會滴到褲子上嗎?」患者會回答「會哦!」於是我再問患者「那您解尿是不是有問題?」他依然會回答「哪裡會有什麼問題!」所以,患者自認沒有問題,但事實是影響了生活品質,特別是太太的生活品質。先生一個晚上小便好幾回,回到床上倒頭就能睡,但是身邊的太太很可能就被吵得受不了。
攝護腺肥大是一種長壽病,隨著年齡增長攝護腺就會肥大,但是有些人攝護腺肥大,卻不會有明顯的症狀,兩者之間沒有明顯關係。攝護腺肥大與攝護腺癌沒有關係。攝護腺癌早期症狀與攝護腺肥大症狀類似,一般說來,並沒有明顯的症狀,若是攝護腺癌擴散了,例如侵犯到膀胱,那就會有血尿的情況;侵犯到骨頭,患者就會骨頭疼痛。
美國人攝護腺癌的發生率比我國高出近7至10倍,美國自1986年,開始對攝護腺癌抽血進行PSA篩檢,早期攝護腺癌高居美國死亡率第一、二位,特別是非裔美國人得病率也較白人高,主要是男性賀爾蒙的受體會因為人種基因而有變化,亞洲人種又比白人少得到攝護腺癌。美國男性在45至50歲時,都會做PSA篩檢,發現PSA較高時,就會進行切片,因而診斷出非常多的攝護腺癌病患,這項普遍篩檢的好處使得美國發現攝護腺癌患者的期別提前,只有不到5%的患者是轉移性的攝護腺癌,大幅降低攝護腺癌的死亡率。
然而,這一類早期篩檢也反映出美國醫療的一個矛盾現象:過度診斷。任一名90歲的美國男性,身體幾乎都有攝護腺癌細胞,但是這些癌細胞並不會對患者造成立即生命危險,患者終其一生都不會因此喪命。由於患者可能在50歲時就經過篩檢得知自己有攝護腺癌,即早接受治療反而成為一種浪費資源的過度治療,因為專業評估他會死於攝護腺癌的機率極低,所以現在對於這類患者在美國就不會進行太積極的破壞性治療,定期抽血追蹤即可。特別是65歲以上的患者,根據一份長期研究,他們幾乎最終都不是死於攝護腺癌。目前在美國早期低風險的攝護腺癌患者在達文西手術上,保險公司不會給付,所以過去只以放射治療的高風險患者,反倒蒙受其利接受了更好的達文西手術,加以輔助性藥物的進步,讓患者得到好的治療。
目前台灣初診斷的攝護腺癌患者多屬於晚期病患,約有三成患者的癌症已經轉移,所以我們患者的問題是沒有即早就醫。解尿有症狀時,各科的醫師都可以協助患者至泌尿科就診,改善其生活品質,也可以經由抽血早期發現是否患有攝護腺癌。

9. 對於年輕醫師,您想分享些什麼經驗?

學醫不需要絕頂聰明的人,只要有心,就可以學習好,就可以成功。我舉個例子來說,我有一位博士班學生,表現很優異,現在中研院也有教授要找他去做博士後研究。當時這位學生報考一所頂尖的研究所,大師級的教授只問他「你是不是第一名畢業?我的實驗室只收第一名的學生。」這位學生沒有被錄取,因為他不是第一名。後來他來我的研究室面試時,十分在意他曾經被拒絕的理由,他問我,「老師,您只要第一名畢業的學生嗎?」我回答他,「只要你真心想要做癌症研究,就來我的實驗室。」現在我們如同肝膽相照的朋友,看到他的堅持與成果,我真的很替他高興。
我的經驗告訴我,讀醫的人做研究其實是極好的,因為我們每天與病人的病理數據打交道,對於數值都是後天訓練成本能,患者的心跳、血壓、血球數、電解質或肝腎功能是基本功夫,所以對於研究的數據會特別有敏感度,近乎過目不忘,才能反射的思考推敲患者病情。所以不要懷疑醫師的能力,只要排除時間不足的限制,醫師是最好的研究人員。只要配合制度的進步,我深信台灣的生物醫學與生技科學是有十足的競爭力。
我曾經邀請一位著名的學者來演講,他是在哈佛受訓優異成績畢業的學生,他選擇去偏遠無名的阿拉巴馬行醫,沒有留在著名醫院工作。他去阿拉巴馬時,當地醫院一年不到200台手術,到了第三年,每年超過600台,成為全美第一的胸腔外科中心。他個人至今開了超過一萬八千台手術,他志在開創,不是守成,現在連哈佛都比不上他在阿拉巴馬的胸腔外科中心。他告訴我,有一天生命到了終點,他的墓誌銘希望寫下的是:他教了多少超越過他的學生,救治了更多的病患。他認為,他的學生都下了決心,they are already determined,他的工作就只要有效引導他們,這些學生就能超越他。
台灣學生對行醫有很多的誤解。在美國我觀察到決定性的差別:因為念醫學院很花錢,美國人習醫多是下了極大的決心舉債再還債。在台灣,大多數都是父母準備好,父母下定決心要孩子學醫。在求學的態度上,台灣孩子,很多都是要求答案,還有速度,而不是主動提問。我也會經常跟自己的小孩講,要學會提問。我想父母可以試著讓孩子樂於自發學習,年輕學生也要認真思考自己學醫、行醫的決心。

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