ＷeＧenius第43刊‧2018年‧

 國軍桃園總醫院．林致穎院長【醫師介紹】

劉亦棻／鄭楷靜　專訪

1. 您為何會選擇醫師工作？

我的家族長輩們都是在台南從事紡織業，我就讀成功高中時選擇甲組工科，一心想著就是以考取台、清、交為目標。大學聯考放榜時大家都很訝異我的考試成績遠不如在校表現，考取了成功大學。這時發生了一個插曲，我的高中死黨他們邀我報考國防醫學系獨立招生，當時不需要考生物科，所以有不少的甲組學生會去報考。我從沒想要當醫師，更沒想過當軍人，同學們也覺得家庭環境不錯的我，並不需要為了減輕家庭負擔讀軍校，他們純粹就是要我去場內陪考。我就傻傻的去體檢，筆試當天我穿著短褲涼鞋，輕鬆拎著兩枝筆就去應考。結果一萬名考生，我以優異成績錄取，我實在很納悶，怎麼聯招時自己就施展不開？反而我的死黨們沒有錄取軍校。

父親收到國防醫學系成績單時，十分驚訝，怎麼會去考這個！他要我重考大學，別去當軍人，要不就去成功大學就讀，畢業就出國深造，然後回鄉接家業。我回答父親說我不想接手生意，銅臭味好重！父親氣的教訓我，你頂什麼嘴？一家人不是靠我的銅臭味養大的！當時年少懵懂的我就和父親說，我覺得自己不是做生意的料，請讓我仔細想想。於是我就一個人跑去高雄找同學們散心，一週後我向父親表示，我真的要讀國防醫學院，這是老天安排，順天而走吧！

醫學系畢業不久後，在一次醫學會議，我巧遇南門國中的一位同學，向來優秀的他，從小立志行醫，他如預期的畢業於台大醫學系。他很開心的問我，你是代表廠商來行銷技術或設備嗎？我說我現在是骨科醫師。他笑著說，林致穎，國中時你還取笑我，錘子（腦子有問題的人）才去當醫師！人生真是在意料之外。

2. 您是如何對骨科產生興趣的呢？

大學時期我最有興趣的是婦產科，自修了許多教科書，畢業時分發至空總（現在的松山醫院），進入婦產科大約四個月，有天一位學長問我可否讓出這個缺額給他？在國防體系很重視學長制，我回去想想，學長下部隊已經耽誤了一年，況且外科我也能接受，所以我就簽了放棄婦產科的切結書，改到外科學習。

當時空總骨科隸屬外科，我的恩師譚光還院長，那時他是骨科主任，他後來擔任桃園榮總院長。台灣的骨科傳承有幾個系統：三總、榮總、台大及長庚。譚院長在住院醫師時於空軍服役，被送往南非約堡醫學中心受訓，那裡的醫學十分進步，醫師的基本訓練紮實。譚院長行事十分嚴謹，大家都很怕他。因為我是最資淺的醫師，每當學長們依序填寫完每個月外科的人事班表，輪到我時就只有骨科空缺。大約在外科見習了十個月，有一天譚院長問我，怎麼沒去別科見習？我據實回答，每次班表就只剩骨科這個空缺，其他人都不敢來。譚院長反問我，你在骨科不是都待的挺好的嗎？我也是這麼認為，老師要求很嚴格，但是我很少被罵，工作很愉快。

譚院長的習慣就是每天早上要查房。對於臥床的患者，老師要求都要下床活動及檢查，所以每天早上一早開始，我就要把阿公、阿婆抱下床，換好藥，患者當然不太喜歡我早上就把他們移下來。曾經我有一個月無法抱患者下床，因為抱他們以至我的椎間盤突起。之後，我就跟著譚院長進開刀房上刀，通常開刀到半夜。譚院長教導我，每天要清楚掌握患者情形，至少要看患者兩次，所以無論幾點結束手術，我們就是要再去病房看患者，查房到半夜一點離開醫院是常有的事，有時患者在睡夢中被我們叫醒，讓他們知道醫師一直有來關心。

還記得我是在醫學院畢業七、八年之後，才有機會出國，在此之前，我每年就是除夕一大早趕回台南家鄉向爺爺奶奶及長輩們拜年，用完餐就再趕回台北，因為譚院長初一一早要查房。譚院長對學生的方式就是，只要願意學習，他一定傾囊相授。我到現在都維持譚院長教導我的習慣，外科醫師對於患者整天的變化是要觀察的，因此，平日早上及下班前都會去查房，假日早上去查房。後來我對脊椎手術有興趣，譚院長送我去台北榮總跟劉建麟主任學習。受訓完通過專科醫師考試回到松山醫院，譚院長要求我繼續如同總醫師般工作，直到他認可我能獨立完成手術成為正式的主治醫師時，又過了兩年，也就是說我擔任總醫師將近3年。我行醫生涯之中，有16、17年都是受教於譚院長，他如同我的父親一般帶領我，即便譚院長後來轉任至其他醫院擔任院長，我仍然經常和他討論病例。

3. 您剛至國軍桃園醫院服務時，許多患者為了掛您的號從台北前往桃園就診，您是病患及家屬心中不可替代的醫師，想請您談談從事醫療工作的甘苦及與患者的互動。

剛從台北松山醫院到桃園服務時，不少患者跟著過來，我很過意不去，現在台北恢復門診，一切如常。我很喜歡醫師這份工作，這是老天給的大好機會，可以照顧病人，可以養家活口，同時替自己修福報。現在年輕醫師比較需要學習站在患者的立場去思考，像是從前醫界老前輩們教導我們要以人為中心，而視病猶親確實是要花時間用心去養成。有時醫師的動力是受到患者鼓勵，患者一大早就掛號，經過5、6個小時才輪到就診，他們還會和我說，醫師看起來真的很有精神，不會累嗎？被人關心當然又會更有動力微笑以對。

其實一整天面對患者及家屬，傾聽他們身體病痛與生活不便，我怎麼會沒有情緒呢？每當我回家垮下臉來，嘴巴碎唸孩子、數落家務，我太太會隨我任性一會兒，等我平復後，她總是一如往常的包容我。年輕時，她曾經替我送飯，當時見到我看診，她說，真希望平時在家的我像工作時臉上掛著溫暖笑容，我回答她說，工作時力氣都花完了。當然，她明白醫師的工作性質，我一切的疲憊感謝有她的體諒，家中大小事情由她獨自安頓妥當。我們許多醫療同仁，能夠全心全力照顧患者，無非都是依賴妻子做最大的後盾。

4. 人們對骨科手術總是有些恐懼，在什麼情形之下，必需要進行手術？

有些年輕醫師，會非常關注醫療影像的結果，忽略了醫療是「全人」，X光片或核磁共振照出來，發現患者脊椎結構確實有不好的情形，但是沒有特別不舒服的症狀，對於這類偶爾感覺酸痛的患者，醫師應慎重考慮開刀的必要性，特別是我們脊椎手術與四肢不太一樣，四肢的受損可以經由手術恢復患者的活動力，是一種重建，然而脊椎手術更新患者損傷部位的同時，在結構上是先破壞再更新，壞掉的關節取出置換後，脊椎的關節活動就會受限。

舉例來說，骨刺壓迫脊椎神經，我們清除骨刺的同時，等於是把穩定骨骼的功能減去，那麼為了穩定脊椎骨骼結構，我們要在手術部位架上鋼釘，因此原本有活動力的關節變得不能動作了。

所以手術前，我們一定要評估，患者現在的工作情形為何？他需要怎麼樣的脊椎骨骼結構來維持現階段生活的品質？同一種疾病，不同的年齡，對手術需求就不一樣。70歲、80歲的患者，上臂旋轉肌斷裂了，病人最大的症狀就是疼痛，如果他沒有那麼疼痛，上臂活動量也有限，那我們不一定要動大手術接回或修補旋轉肌，因為術後患者需要固定手術部位的時間不短，反而對長者生活造成極大的不便。所以，醫師的工作是治療人，不是治療影像，對患者的生活及家人有背景認識，手術得失判斷，「得」遠大於「失」，才要動手術。

5. 有些人會認為，醫師的醫療處置受制於健保制度，患者要如何判斷是否需要自費得到較好的醫療品質呢？

現代的醫療環境，競爭者眾，從過去單純的醫病關係，演變市場導向，怎麼說呢？過去醫師屬於自由業，現在稱為服務業，業別的改變，暗示醫師角色也有了變化。自由業表示，醫師可以依照自己的意思判斷不同病人看診的需求，服務業則暗示著依據標準服務患者的同時，同一套標準也相對的限制醫師能做的事情。健保給付的門檻，把門診診療費用壓的很低廉，醫師如果想在相同工作時間有績效，有些人就會以檢查、處置及手術來平衡收支。

當然，隨著時代與需求的不同，我們也必須滿足不同患者的需求，以鎖骨骨折為例，過去我們的處理方法以不動手術為優先，通常會先在患者的肩膀綁上八字帶，休息六至八週，自然而然恢復。現在患者通常會要求開刀，把鎖骨釘起來，就可以趕快恢復正常生活。但對我而言，我在考慮手術時，就會想患者若是我的父母，這手術應該做嗎？

台灣健保的支出，從每年1.5％、2％、3％的增長，檢查的浮濫有時就像餐點的套餐一般，不管前因後果就把患者送去機器裡面照，這是我們告訴年輕醫師要仔細評估的地方，一網打盡的全盤檢查看似滴水不漏，其實是浪費了健保的經費。醫療儀器的使用是為了證明、釐清我們的推測與疑慮，按部就班才是對專業及患者的尊重。無論如何，在我們以病人的需求為出發點時，還是不能讓手術及檢查浮濫。

同時，隨著媒體資源豐富，患者反而無法確定他們接收的資訊是否正確？是否符合個人需求？門診時，有些患者會希望用達文西機械手臂進行手術。這種手術是以機械取代手無法觸及的深部組織，像是泌尿科治療部位在骨盆腔，結構狹窄雙手較難靈活操作。反觀骨科，傷口劃開就可以直接手術，並不需要機械手臂。

患者經常會問我，自費的衛材是不是比較好呢？我老實說，每個人的狀況不一樣，現在健保也有提供很好的品質。某些設計比較新穎的器材，健保尚未給付，那麼患者就依需求考慮自費。依照經驗，部分的患者並不需要自費。以骨折使用鋼板與鋼釘為例子，健保給付的材料就能讓患者正常復原。

不過，治病是醫人，有些患者就是認為花費多一點才安心，特別是在都會區的患者，經常要求使用高端的自費器材，我們百般勸說依照病情真的不需要，結果適得其反，那麼我就只能尊重他們的意思，適應他們的心態，因為即使我手術成功，一切恢復，他們心理上認為用自費會更棒，心理沒有健全就老是認為身體不舒服。曾經有位患者我以健保給付置換單側膝關節，後來，他自費去別的醫院再換另一側膝關節，結果回到我這裡就診，我問他有差別嗎？他說感覺沒有差別太大，只能打趣說他就是剛好有閒錢。反之，在非都會區，遇到患者若是沒有能力自費特殊項目，院方會想辦法救急，但不是救窮。

6. 民眾對骨科疾病應該有哪些基本的認識？

骨科病人有兩大類，急性受傷：肌肉拉傷、車禍受傷；功能退化：腰及膝蓋為主。隨著高齡化，過去我們不會積極治療的症狀，現在要治療，像是人工關節置換，從前80歲以上的患者我們較少動關節置換手術，現在人動輒活到90歲，如果身體狀況很好，當然為了患者生活品質還是建議手術。

腰痛的問題可以分兩個層面，人體脊椎除骨頭外有非常多組織環繞，腰痛的原因除了脊椎本身外，還可能是器官結石、肌肉病變，排除各項原因確定是脊椎引起腰痛，我們要看患者是單純的脊椎退化，還是有神經的問題。依教科書建議，脊椎手術適應症包含：一是患者無法忍受疼痛，同時患者無法經由復健及保守治療改善症狀。二是神經功能障礙，如馬尾症候群以致於大小便失禁。三是保守治療三個月都無效，且症狀趨於嚴重。

常見的椎間盤突出問題，我們取出造成患者不適的部分椎間盤，那對患者脊椎就是一個破壞性，它失去了原本緩衝的功能，術後退化的問題會引起其他關節不適，這些我們一定要和患者說明清楚。

生活習慣及職業型態，對於患者腰痛及坐骨神經痛有著絕對的關係，甚至影響到手術後是否會再復發。工作、坐姿及生活習慣，特別會影響患者脊椎病變，許多患者前來門診，我會建議先做復健。有一份統計顯示，85％至90％患有椎間盤突出的患者，五年後，手術與保守治療的預後是相同的，也就是需要手術的患者，其實只有10％左右。這意味著大部分的患者，只要有耐心，經過三個月至半年的復健與保守治療，就能得到明顯的改善。

患者經由復健後，不再感到疼痛，他們會問說，突出來的軟骨回到原來的位置了嗎？其實是神經適應了新的結構。因為人體的神經會再生適應，剛開始的急性期會發炎，神經被突出來的東西壓迫而腫脹，一段時間後，當壓力減緩神經會適應。所以復健讓身體不再感覺疼痛後，患者日後要特別注意動作及生活形態，不然，先前受傷的部位會再犯。

退化性關節炎的腰痛會漸進發生，但是突然的腰痛，若不是肌肉或韌帶拉傷，也可能是其他病症，如帶狀?疹。有些患者主訴說腰痛、腿痛，不論怎麼檢查該部位，都沒有問題，後來才發現是髖關節壞了，髖關節病變會致使腿痛，患者不敢施力在雙腿，於是代償性的讓腰部用力，變成腰也在痛。

7. 骨科的復健通常要進行多久？要如何避免疾病再犯？

以我自己為例，進行一台脊椎手術大約會維持固定姿勢數小時，從前我經常動手術，下了手術台脖子又痠、又麻、又痛，當時將近有一個月，每晚我躺在床上翻來覆去無法入睡。後來我就是復健、休息、帶頸圈，初期隔一段時間會發作，不過發生的頻率變低，花了兩年才真正痊癒。所以，我經常和患者說，要學會和疾病相處，不要再讓身體受傷。

其實，每天我們都可以訓練自己的肌力，人體不同的關節有不同的肌肉控制，膝蓋需要股四頭肌，脊椎要靠核心肌群，特別是背肌，我自己的作法是，洗完澡後平躺在床上，背部離開床面弓起維持10－15秒，每天30分鐘，就能訓練背肌。另外，也要有運動的習慣來強化全身的肌肉。

我們的薦椎、尾椎沒有太多肌肉保護，大部分是以筋膜覆蓋，會疼痛是因為長時間維持固定的姿勢，特別又是不平衡的姿勢，所以平時的坐姿很重要，要坐正、避免久坐。懶人椅對薦椎、尾椎非常不好，還有人喜歡坐矮小凳子，同樣對脊椎非常不好。良好的坐姿是要脊椎與大腿、大腿與小腿都要維持90度，背部有靠背支撐才行。

門診常見到年齡在60歲左右的長輩，突然腰痛、膝關節痛，多數都是抱孫子傷到。如果真的無法避免，固定坐姿抱小朋友對長輩較好。現在3C產品讓人沈迷，不少長者脖子不適服，就是長時間低頭以致頸椎退化。目視以平視為佳，40、50分鐘後要起身伸展肌肉，因為長期的肌肉疲乏會造成身體關節的變化。

8. 為什麼會發生「板機指」？您是如何在門診以無痛手術來治療板機指？

人手指的屈指韌帶包覆在屈指肌腱的肌腱鞘膜，如果過度使用或是老化，鞘膜彈性變差，長期握手，美髮師，裁縫師，修剪花材，長途騎車的人，在手掌與手指關節處鞘膜長期受壓發炎變厚，就會卡住屈指韌帶。每隻指頭都可能發生，我曾經有一位患者八隻手指都接受過手術。

一次偶然機會，得知有一項器械可以在門診時以少數麻藥進行板機指手術。而此一工具可以伸進去切開鞘膜，而且傷口很小。早期手術開刀在麻醉後，一刀進去劃開鞘膜，鬆掉就不會卡住，因為怕感染，傷口會有7－10天不能碰水，患者生活不方便。於是我就利用針頭及刀片，0.5cc的麻藥，開一個像針眼大小的傷口將鞘膜劃開，壓住傷口10分鐘即能止血，傷口術後一天不要碰水，患者的板機指就能治好。患者以健保門診的費用就能治療了。

9. 您過去在松山醫院及現任桃園醫院都擔任院長的職務，想請您談談，您希望可以與同仁們為民眾的醫療照護提昇哪些服務。

民國105年我奉調至軍醫局醫務處，當時我的老師，吳怡昌局長認為我應該開拓視野，對軍事醫療整體要有多面向的認識，包括部隊衛勤、一般衛生勤務，軍隊裡面橫向及縱向的聯繫，最重要的是身為軍人的我們有特殊責任與任務。國家培養我們，看病是專業，軍事是任務。現在有幸是承平時刻，若真有戰事爆發，軍人是固守台灣最堅定的力量。

平時我們軍醫就以各種救難工作視為戰事操演，像是八仙塵爆，最多數的急重症都在三總搶救，我們沒有損失一名傷患。美國著名的約翰‧霍普金斯醫院的教授們覺得非常不可思議，這醫療成果也讓歐盟醫師讚嘆。再舉一個例子，SARS時期，松山醫院成為專責醫院，院內醫師70人分成兩組輪班，每組35人照顧患者一星期之後再換組接手。軍人的性格就是認真付出，低調行事，不會大鳴大放。政府部門每當有政策需要推行，幾乎都是由我們開始動作，表彰功績時，卻要求軍人要低調。古今中外，軍人講求的不就是榮譽嗎？可惜在台灣，我們身著軍戎與國外軍人相比，如人飲水，冷暖自知。

其實自民國79年開始，除了在北榮受訓2年、並在桃園服役1年之外，直到民國107年3月1日，我都在松山醫院服務。在松山醫院服務時，患者對於自費單人房的需求極高，在桃園醫院服務，大家對於自費額都很謹慎，社會經濟差異由此可見。再者，台灣醫療城鄉差距的現實面，我們不是患寡，而是患不均，偏鄉吸引不到醫療人員前往。現在政府致力深入訪查，貧病的民眾不致於被忽視，然而部份民眾生活不優渥，生活習慣與環境較難改善，也沒有多餘的能力做健康上的投資，所幸許多宗教團體支持，像是我們復興鄉有許多牧師協助經濟能力差的居民。目前國家的長照政策剛起步，我們醫院也在規劃長照中心，期待能將社會資源有效分配到需要幫助的人身上。

10. 對於現在年輕醫師從醫，您會有什麼建議？

我真的很感念我的恩師，從住院醫師第一年開始，譚光還院長教導了我十六、七年，他教導我一位受過良好訓練的骨科醫師，應該要具備以理學檢查就能診斷患者八、九成問題的能力，再透過影像檢測驗證診斷。所以，我在教學時，面對無法完成理學檢查的年輕醫師，今天無法完成就回家熟讀教科書，隔天要整套完整做給我看。雖然面對新穎儀器，理學檢查在年輕人眼中式微了，但是沒有經由理學檢查碰觸患者，怎麼能夠理解他身體發出的訊息？

病人是我們的終生老師，人的身體許多神經分佈是固定的路徑點。經由理學檢查交叉比對，你愈能確認問題發生的地方。神經外科和我們骨科治療脊椎有著異曲同工之處。我的恩師在教導我看診時，會要求患者衣服要褪掉，一個患者要檢查30至40分鐘。就骨科來說，出現在某個局部的病痛，病灶有可能在身體的另一部位。醫師看診不能陷入一種理所當然的迷思，那就會忽視患者身體告訴你的事情。一位患者，從年齡、職業、家族都要考慮。

我曾經遇到一位患者，去了三、四家醫院，膝蓋痛到無法步行，將近一個月，醫師看診就是照片子，認為是退化性關節炎，開藥並要他休息。我看他穿著長褲，就要他拉起褲子讓我看看，這是基本的理學檢查，結果他膝蓋腫得像個水球，瘸著進來，典型的痛風症狀，我替他抽出了許多含尿酸結晶的組織。我很驚訝先前沒有一位醫師要求他捲起褲管檢查。這是現代年輕醫師較為欠缺的。

在台灣，健保制度與國外的醫療給付相較，確實是讓民眾支付很低廉的費用得到健康照顧，而醫師們算是資質能力都有一定程度的人才，也讓台灣醫界在國際享有名聲。現行教育系統也招收許多醫學生，希望能投入更多的人力，醫師的所得就是比照高階公務員的薪水一般。當醫師的初心最重要，沒有用心，再多儀器設備就都是枉然，醫師最重要的就是用心替患者解決問題，給患者安定感，患者自然會感謝你解決了他的病痛，也能體諒現階段醫療無法預知的困難。

在我醫學系畢業時，父親對於我行醫只有一個要求，絕對不要收紅包。剛開始患者送我水果禮盒，回到家我太太取出水果，要揉掉包裝時，覺得怎麼那麼厚，才發現患者把紅包藏在裡面！我只得隔天趕快拿回去給病患，我懇請他們不要讓我違背父訓，只要患者能平安康復，就是我最大的喜悅。

人不要有逾越之想，該你的就會是你的。我太太總是抱怨我，你怎麼倒下三分鐘就睡著？我心安理得，做好每份工作，人面對挫折，要轉念，不要貪求，心理才能沉澱，遇到瓶頸自然會福至心靈，迎刃而解。我經常會和年輕醫師閒聊，君子愛財，取之有道，用專業努力換取份內所得，很平凡但愉快。故然我沒有兒時玩伴那些富二代出手闊綽，有時他們會邀請我坐名車兜風，打打球，敘敘舊，我就覺得很歡心。人生在每一個階段就是要先扮好自己的角色。

我們對未來當然會有想像，年輕時我也會期許自己有朝一日能成為院長，但是，馬上就想到老師教導傳授的知識學問，我都還沒有達到標準，自己要再接再厲。人要有理想，但不要逾越自己的本份，不要被現實環境左右，物欲及無形的誘惑會摧毀人的心志，有些人還很不幸的觸了法，十分可惜。吳怡昌前局長，他亦是我的恩師，他引用泰戈爾的詩句告訴我，如果你想要振翅高飛，當你的羽翼鑲滿了黃金，你是永遠無法自由自在的飛行。醫師能受世人尊重，是因為救人濟世的理想，不能沾上銅臭蒙塵。每天要能安穩入睡，心安理得。人的物欲是要掌握，基本需求有了，就要專注照顧病人，福報自會回饋到自身與身邊的人。

醫師的收入穩定，有機會協助人，就不應該再去有非份之想，貪圖不義。我曾目睹過有人想要的太多，最後，他除了付出了原本不該拿的非分之財，同時也換不回生命中最在乎的人。我很幸運，自小到大並沒有為金錢所困，有餘力與他人分享。我們能夠受到患者及家屬肯定，那是有太多人為我們付出才能專心工作，護理師、助手醫師、打掃阿姨、保全大叔，每一位都是功臣，我們要心存感激。所以逢年過節，我也會自掏腰包為大家添一點小驚喜，即便他們是外包人員，我們也要關心及感謝。要知道每一個工作環節能完美呈現是大家的榮譽。