ＷeＧenius第44刊‧2019年‧

 台大醫院．吳冠彣醫師【醫師介紹】

劉亦棻／陳昱峯　專訪

Q.請問為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對小兒骨科有興趣？

我在學生時期對未來並沒有什麼特別的想法，考試成績達到門檻就依父母期待進入了醫學系。但在實際接觸了醫學工作以後，發現在工作的同時也能夠幫助他人是一件愉快的事情，我很慶幸能找到這份喜歡的工作。

原本我想從事一般外科，因為個性比較外向，也喜歡運動。當時的實習制度是由抽籤決定我們要待在哪一科，我抽到最後一號，由於骨科實習工作繁重，自然就只剩下骨科讓我選了。所幸在骨科實習時，學長們對我很照顧，讓我有機會親手操作，大家把我當成住院醫師來教育，讓我對骨科的印象徹底改觀，誤打誤撞進入骨科的我，反倒產生了真正的興趣。另外，實習期間我發現骨科的患者通常在手術後，行動恢復迅速，除了少數老人家，病患通常兩、三天就能出院，最多住院一星期，這符合我對行醫的理想，我希望患者早日回歸正常生活。

骨科的英文是orthopaedics，ortho是拉直，而paedic是小孩的意思，所以骨科的原始意思就是矯正孩童的畸形。經過五年住院醫師訓練成為骨科主治醫師後，我也因緣際會被分配到小兒骨科。小兒骨科領域主要在治療孩童的先天性骨骼疾病、或者是感染引起的肢體變形，可能肢體太長、太短、彎曲，或者是骨頭發育時有缺損，產生了畸形，再來就是某些特別疾病經常會伴隨有骨頭畸形。成人骨骼關節疾病退化，可以用手術置換，例如人工關節。然而孩童還會成長發育，置換的骨材大小會隨著患者身體長大而不適用，所以小朋友的骨科問題處理上要考慮的因素很多，主要是以手術矯正為主。但小孩子也有獨特的優勢，就是孩童的骨骼成長快，通常手術後6至8週截骨處就會癒合恢復。

Q.脊椎側彎從外觀上一定看的出來嗎？為什麼會發生脊椎側彎？要如何治療？

從流行病學來看，其實每100位民眾，大約有2或3位成人就有輕微的脊椎側彎，角度多半小於20度。而每1000位民眾之中，則會有2－3位有超過30、40度較嚴重的側彎角度，外觀上才會有明顯的表現。脊椎側彎在外觀上會有肩膀不等高、且側彎產生的旋轉變形致使單側肩胛骨隆起，家長常因孩童更衣、洗澡或走路時意外發現。但確切的側彎診斷，還是要經過X光檢查來診斷脊椎側彎的程度與型態分類。

脊椎側彎在各個年紀的孩童都可能發生，最常見的是青少年原發型脊椎側彎。原因目前尚無定論，可能是在青春期時，脊椎骨快速成長，當前後生長速度不一致時產生脊椎旋轉變形，因而引起脊椎側彎。治療上若角度超過20度，會先讓患者穿上矯正背架；但若脊椎側彎的角度持續擴大超過40度時，將來即使成人時仍有持續惡化的風險，所以當青春期快結束時（約莫13、14歲）就會建議手術矯正治療。 極少數孩童在1歲多，脊椎就會彎曲到100度，可能合併有心肺、胸腔發育的疾病，或是肋骨沾黏。我們人體有12支肋骨，病童可能是中間的第4、5或6根肋骨沾黏。

10歲以前孩童發生脊椎側彎的機率較少，然而治療上也比較困難，我們稱為早發型脊椎側彎。孩童發生早發型脊椎側彎的時候，我們會檢查是否起因於身體系統的合併症，例如神經病變，抑或只是單一骨骼發育的問題，像是先天脊椎長成半椎體，像三角形或梯形。如果惡化嚴重，我們都要提早治療。成年脊椎側彎患者，我們可以用骨釘釘住，孩童不行。5歲以前孩童的適應力較好，我們在麻醉下牽引矯正脊椎位置，再以石膏包覆固定治療，大約3個月後再換一次石膏。冬天適合石膏包覆，夏天改以背架，兩者交叉治療。若是背架效果不好，可以用具有伸縮延長性的脊椎釘子，僅固定胸腰脊椎上下端，每隔半年再延長中間的連結桿來逐步矯正孩子的脊椎側彎。

Q.成年人的脊椎側彎，治療方式有什麼不一樣？

青春期前的脊椎側彎，多發生在胸椎，這個部位平時不太活動，不會彎曲太多，所以經矯正融合治療過後無法活動，但對日常活動影響很小。但成年人的脊椎側彎，多數發生在腰椎部位，這是人們經常要活動的地方，經由手術固定了腰椎，對日常生活影響會很大。所以我們會建議患者先做物理治療，訓練背部核心肌群，減少脊椎側彎駝背惡化。

成年人的脊椎側彎，可能是在孩童時期有輕微的脊椎側彎，但是沒有嚴重到需要矯正，但年長時就比較容易變成退化性的脊椎側彎。根據近年來長時間追蹤研究的結果，上述的患者大約每年會增加1度左右的側彎，尤其是需要勞力工作的人，中年後就會出現退化性的脊椎側彎。

我們平時若遇到年長患者要動脊椎手術，都需要再三評估、考慮，患者的體力能否負荷？患者能否適應術後身體活動會受限制及變得有點僵硬？年長者對術後整體滿意度絕對不會像孩童一樣滿意，都是雙方要考慮的因素。

這就是醫師為什麼總是鼓勵民眾培養運動習慣，好處是讓韌帶有彈性，同時訓練肌耐力，若是身體隨著年齡老化發生病痛，我們會有較好的適應力來恢復正常生活。骨頭、軟骨隨著年齡都會磨損，韌帶有彈性，加上好的肌耐力，關節會柔軟好控制。所以民眾在年輕時就要適度運動，維持住肌肉，老年時對骨骼必然有好處。

Q.什麼是「先天性髖關節脫臼」？一般人不是年長了才容易發生髖關節骨折嗎？

「先天性髖關節脫臼」的發生率大約每1000人中有2位，原因之一是出生時孩童的股骨頭從髖關節掉出來，可能是懷孕期間，胎兒在母體內的位置不好，若胎兒以坐姿在母體內成長，單邊一隻腳翹的比較高，那髖關節就可能脫落出來；或者是母體羊水較少，胎兒受到的緩衝保衛較差，以至髖關節脫位。現在的父母會經由網路知道髖關節發育的相關資訊，在門診時醫病溝通會比較有概念，當他們有疑慮時就會來尋求專業診斷。新生兒在6個月大以前，身體骨骼還未骨化多數是軟骨，我們就只能以超音波來檢查髖關節位置是否異常，穩定度是否足夠。

此病症會導致長短腿。在6個月大以前若是診斷出來，治療上就是以吊帶固定成M字腿。輕微的就只要墊兩層尿布，讓髖關節穩定。若是新生兒時期沒有被發現到患有此病症，孩童大約都是在學習走路，約莫1歲半時，才被發現髖關節異常。病童通常都會比同年齡的孩童晚半年走路，因為髖關節脫臼，所以走路會比較慢；走路會跛行。此時只能以手術將關節打開，把股骨頭復位，同時髖臼也要以手術校正；因為股骨頭長期不在髖關節裡面，髖關節就變的比較淺碟，所以要經由手術把髖臼變深，關節穩定度就會變好，術後要包覆石膏6週。

有些幼童雖然髖關節沒有脫臼，但是髖關節發育不良，髖關節發育的比較淺，無法將股骨完全包覆住，走路時並不會顯現出異常，多半是在青少年時期、20至30歲左右，劇烈運動後，因為關節局部壓力過大引起疼痛。患者需要穿氣墊鞋，避免衝撞的運動，若是運動需求較大，那就要做髖臼的截骨轉骨手術，術後1週可下床，動手術的那一側下肢要經過1個月，等髖關節截骨處癒合穩定了，腳才能踏地；大約3個月後步行才會恢復。由於患者髖關節先天結構不好，容易磨損，如果沒有在青少年期先接受手術矯正，等到中年時患者通常就只能置換人工關節了。

人體的關節隨著年齡老化，都會磨損，若發生在膝關節，可以於門診時，在膝關節注射玻尿酸，或是高濃縮血小板（PRP），緩和磨損的速度。髖關節的位置在身體深處，針劑很難注射進去。民眾對於膝關節的疼痛多能忍受，然而髖關節的疼痛就難以忍受了，因為髖關節位於鼠蹊內，患者都是跛行，一走路就會痛。現在人工關節置換手術，患者術後1、2天就能下床走路，只是人工關節的使用年限大約20年，患者若是年紀太輕就置換，可能一生中會置換2次。以現今民眾的平均壽命來看，70－80歲左右置換關節也是可行的。

Q.腿形異常、長短腿或是腿太短，可以治療嗎？如何治療？

幼兒在1歲半之前，都會是O型腿；2歲半之後會變成X型腿；7、8歲後，腿就會變直。不到20％的人，腿是殘留X行腿的樣子。10歲以前的孩童，矯正腿型的方法是在膝部生長板的附近打上鉚釘，使這個部位的生長速度變慢，腿的彎曲度就會因為骨骼不同的生長速度而漸漸拉直。同樣的手術方式也可以用來治療長短腳，若左、右腿的長度差超過2公分，可考慮兩側生長板用鉚釘固定，減緩生長速度拉近長短腳的差距。

人體全身上下都有生長板，以四肢的長骨來說，生長板位於骨頭的兩端，靠近關節處。手、腳和脊椎的生長板關閉較早，影響身高的生長板，主要位在膝關節上下處，大約在青春期過後生長板都會關閉。若是膝部的生長板密合，無法靠抑制生長板校正，就只能採用「骨骼延長手術」。如果左右大腿沒有明顯的長度差異，我們多半建議在小腿施行延長手術。小腿外側要架上外固定器，切斷骨頭，同時在骨頭內部打上一根骨髓內釘，皮膚外觀只有小小的傷口，患者每天在家裡可以轉動固定器增長骨骼長度1mm，等到延長到我們需要的長度，再將骨髓內釘橫向螺釘鎖上，就可移除外固定器，然後等待切骨的地方癒合。這段時期，患者能夠以拐杖輔助行走。

剛開始延長階段，患者不會感覺疼痛，但隨著骨骼增長，皮膚的彈性尚未適應，所以後期愈接近預計增長的高度，皮膚、肌肉及神經會緊繃而產生疼痛。可能會發生的併發症是傷口感染、骨頭成長緩慢或不癒合，屆時需要再做骨移植手術補救。一般說來，嚴重創傷導致長短腳的患者，還有孩童骨頭生長板受傷而影響骨骼生長的長度或變形，我們才會施以「骨骼延長手術」。手術對象年齡沒有限制。至於肢體的延長，以不超過7公分為原則，因為過度延長會讓周邊肌腱韌帶變緊，關節就會僵硬。

Q.扁平足或是拇指外翻，在什麼情形之下會以手術矯正？

幼童時期足部骨頭尚未發育完成，看起來腳都肉肉的，因為看不出來足弓，90％都很像扁平足。等到2歲至10歲左右，足弓慢慢會出現。成人大約20％左右是扁平足，扁平足的成因沒有定論。

人在行走時，腳會像船一樣前後擺動，正常的腳因為有足弓提供足夠的推進力量，所以步行時比較省力。扁平足的腳會貼合地面，所以推進前進所需施力較多。扁平足在運動時，不利於長跑，因為耐力不足，但不影響短跑。扁平足患者比較不耐於長時間行走，有人足部內側會有疼痛感，不過對於脊椎並沒有直接影響。

10歲以前，可以讓扁平足的孩子穿鞋墊，維持適當腳型，也比較好走路。但在家時，常鼓勵孩子多赤腳走路，跑跳，也可以練習踮腳尖走路，刺激腳趾肌肉的發育。人體的腳型約12歲左右定型，若要接受扁平足的矯正手術，要在這個年紀前後。對象主要針對穿鞋墊走路仍會感到疼痛的，或者扁平足的角度過大，可以透過後足跟骨延長矯正手術。我們將跟骨切開，植入一塊楔型骨，將跟骨延長，可以改變足外翻並產生了足弓。

另一個常見的腳拇指外翻容易發生在女性，沒有確切的原因，主要是體質，通常母親拇指外翻，孩子發生的機會就高。拇指外翻的孩童，幼童可利用輔具支撐，預防惡化。如果生長板還未癒合，10歲左右，我們可以在第一蹠骨近端生長板適當的地方鎖上釘子，隨著成長改變拇指生長的方向，前提是拇指外翻的角度要小於30度；兩年後釘子要取出來。青春期過後，還是可以利用輔具預防惡化，嚴重的拇指外翻只能以蹠骨切骨手術校正。

Q.新生兒的骨折，可以預防嗎？

新生兒最常見的骨折問題是生產時的鎖骨骨折，特別是困難生產的時候，拉力會造成骨折。1歲以前的骨折復原都很快，約1個月就康復，也不太需要固定。臨床上面，比較擔心的是幼童沒有明顯外傷，X光卻顯示新舊雜陳的骨折，那就會懷疑是否受到家暴，醫師都會通報社工處理，不過，有時幼童確實是會不小心從床上跌下來，或者是父母睡覺時翻身壓傷了孩童，所以家長還是要留意防護措施。

Q.隨著年齡增長．骨骼也會老化，要如何保持所謂的「骨本」呢？

人體骨骼同時有造骨細胞與蝕骨細胞，30歲之前，造骨細胞比較活躍，蝕骨細胞比較低調，所以人體骨密度可以逐年增加。但30歲之後反轉，蝕骨細胞比較活躍，人體骨密度會變低。若是沒有運動習慣，或是疾病需服用類固醇藥物，容易造成骨質流失。臨床上是否患有骨質疏鬆，我們可以從骨密度檢查檢驗出來，骨質疏鬆患者的脊椎與髖關節容易會有骨折。

治療骨質疏鬆的第一線用藥，主要是抑制蝕骨細胞的活性。年輕時養成運動習慣，遠比使用藥物好。民眾只要勤運動，注意飲食攝取鈣質，就能讓造骨細胞與蝕骨細胞的機能達到平衡。人的骨頭愈使用會愈堅硬，有負重的運動，對保持骨質密度有益處。走路、跑、跳，都是很好的動作，一週3次、每次30分鐘的運動為佳。特別就是要曬太陽才能讓鈣質被吸收。中年過後，營養攝取不均衡，才建議服用鈣片及維他命D，能從食物攝取還是較好。