WeGenius第46刊‧2021年‧

  三軍總醫院．黃才旺醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／張睿明　專訪

Q 為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對胸腔外科有興趣？

我成長於彰化偏遠的鄉下，父母親皆務農，小的時候我對未來要從事什麼工作並沒有特別的想法，就只是盡力把功課維持在一定的水平。家人對我有些期許，他們認為醫師可以幫助別人，會是一份好的工作。在聯考成績放榜時，我錄取了私立大學醫學院，我是村子裡第一位考上醫學系的子弟，考慮到當時的私立醫學系學費是一筆很大的開銷，我就選擇報考國防醫學系，除了免去學雜費，還會有生活開銷的補助。

在大學三、四年級時，我發覺到自己的個性適合外科。當時大家都會討論，很愛唸書的就選擇內科，對書本不是最感興趣的就先走外科。其實我也很喜歡讀書，不過，由於在農村的成長經驗是常常在田裡幫忙農事，感覺自己的體能狀態很不錯，走外科應該也不差。那時我是班上第一個選擇外科的學生。師長的影響最後讓我決定走胸腔外科，特別是實習時我遇到一位胸腔外科的學長，他的為人與行事作風成為我心目中的典範。

在我們實習及住院醫師受訓完成時，可以選擇次專科，選科的順序是依照成績排名次序，所以同學之間有機會互相協調心中的志願選項。已經在外科的同學，最後比較想要進入的次專科多是整型外科、直腸外科或泌尿外科，時至今日，我都還記得在外科成績排名首位的我，當眾選填胸腔外科時，同學們集體拍手叫好的有趣場景。

早年肺癌手術不盛行，開刀的患者人數不多，而且術後的恢復也都不太理想，新進醫師對胸腔外科都不是很感興趣，我考慮這樣的條件或許更有發展機會。萬萬沒想到，我走入胸腔外科之後的十幾年，隨著時代改變，這個領域真的有許多重大的發展與進步。現今台灣肺癌患者的癌症用藥金額，是健保給付癌症用藥的第1名，已經超過乳癌的支出費用。

Q 想請您談談肺癌的治療。

在2011年國外的大型臨床研究指出，低劑量電腦斷層掃描（LDCT），對於肺部疾病早期發現有顯著的幫助，基於這個研究影響，透過健檢發現的早期肺癌人數逐年增加。目前台灣每年約有13000例的新診斷肺癌患者，僅低於大腸癌的患者人數。

過去我們都是經由X光檢查發現異常，才會進一步檢查患者是否有肺癌，因此約有60%的患者發現時已經是晚期肺癌了，也只有大約25%的早期肺癌患者可以動手術治療。拜檢查技術進步之賜，現今各大醫學中心肺癌患者約有60％是早期，有更好的治癒機會。肺癌1期的患者，依據腫瘤的大小與特性，術後大約3～6個月才要回到醫院複診，他們預後的壽命與常人沒有太大的差異。

肺癌的早期患者，是指0期、第1及第2期。當電腦斷層檢查結果有異常，除了是肺癌，也可能會是發炎或良性疾病，例如肺結節。大約80％以上的肺結節是良性的，主要是要看腫瘤的大小、樣子與狀態。肺結節的大小，如果小於1cm，就不容易做穿刺，因為人體在呼吸時，肺的起伏會讓微小的肺結節波動，如果身體其他部位沒有癌細胞轉移的跡象，我們會用內視鏡的方法來診斷並治療微小的肺結節。

目前的標準流程是，當下取出肺結節時，就會請病理科醫師立即化驗，若為惡性，我們會即刻確定要切除的肺部範圍，以及旁邊需要清除的淋巴結，這是所謂的「冰凍切片」。若腫瘤很小，切除的肺部組織也較少，稱為部份切除或是楔狀切除。手術時間大約是1個小時。人體的肺是相當大的器官，我們的右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉，若腫瘤大於2cm需行肺葉切除，大約要2個小時的手術時間。

病理結果決定患者是否在術後需要進一步的治療，如果是肺癌第1期，術後不需輔助治療。若是肺癌1B期，腫瘤大於3cm，加上危險因子，像是腫瘤分化比較差，或是其它特點，就需要在術後進行4次的化學治療（化療）。第2期，表示淋巴腺有感染，就需要化療。第3期除了化療，有的患者需要放射治療。肺癌3B期至4期患者，是屬於晚期病患，一般不會考慮手術，如果病情適合，可以使用標靶藥物治療或免疫藥物治療。

至於哪些患者適合標靶藥物治療呢？主要取決於基因突變，像是肺腺癌的患者，我們會為患者取樣做基因檢測，若基因沒有突變，就使用化學治療；若基因發生突變，就使用標靶治療。自2018年起，衞福部針對少數不適合標靶治療的患者，若是符合免疫治療，可以提供3週注射一次，每次20萬台幣的治療費用。

由於手術進行時，隨時會有變化發生，我們還是需要家屬陪同。特別是肺癌患者在手術之前的影像評估，經常會是第1期，但在手術時才會發現到肺部已經有許多腫瘤的擴散，這樣子的比例大約小於5％；就是說每100名病人，可能會有不到5人在手術時發現腫瘤擴散。

此時就不宜繼續手術了，這樣的情況家屬一定要替患者做一些決定。另外一個問題是，手術前我們都會對患者進行麻醉評估，90％以上的患者都是順利的，不過，還是有小於10％的患者，在手術過程中，就是會發生特殊的情形，因此需要家屬做緊急處置的決斷。

肺部手術最大的風險是出血，像是肺動脈與肺靜脈，這些從心臟出來的大血管，若是在手術中發生出血，出血量通常每次就是1000～2000cc，人體的血液總量大約是5000～6000cc，可見胸腔手術的出血量確實很驚人。早年胸腔手術患者較難照顧的原因就在於這種大出血的風險。此外，我們每個人的身體都有個別的差異性，有些人的血管是會複雜些。肺癌診斷還有一個問題，無論是在台灣或是國外，大約15％～20％的患者，臨床診斷看起來是第1期，手術時才發現已經是第3期了。

Q 低劑量電腦斷層掃描（LDCT）可以彌補傳統X光的哪些缺失？

曾經有一著名的研究，是對一組受測者進行電腦斷層掃描，另一組進行X光照射，結果發現，進行低劑量電腦斷層掃描的患者，可以降低20%的死亡率，可見LDCT有一定的功能。台灣健保目前已給付篩檢乳癌、子宮頸癌、口腔癌與大腸癌癌症篩檢，未來國健署有計畫擬定給付55-74歲的民眾，進行肺部的低劑量電腦斷層掃描檢查。

有些民眾在意輻射劑量，其實LDCT是安全的。早年傳統電腦斷層掃描大約是200張的X光片，現在低劑量電腦斷層掃描的輻射劑量，大約是7～20張的X光片，輻射劑量相當的低。還有一個簡單的比喻，輻射劑量的單位是西弗，照射一次低劑量電腦斷層會接受到3毫西弗，若搭乘一趟飛機，從台灣到洛杉磯，大約是5、6個毫西弗，因此許多從事飛行工作的人，會定期接受特定癌症的篩檢。

有一種醫師無法預期到、照射低劑量電腦斷層掃描的影響是：民眾接受了低劑量電腦斷層掃描的檢查，發現胸部有結節，雖然是良性的結節，民眾心裡卻感覺到很不安，會出現焦慮的現象。

Q 什麼是3D立體影像模擬技術？如何運用在手術上？有何優點？

透過3D立體影像模擬技術，我們可以清楚向患者及家屬解釋病情、手術如何治療。再來就是，現今的胸腔腫瘤，都是由電腦斷層篩檢，有時候腫瘤非常微小，早年傳統手術會切除較大面積，現在3D立體影像上面可以精確把腫瘤定位，手術切的少、切的準確。最重要的是，每一位患者都是獨立個體，有的人血管會有變異，如果能在手術前知道血管是否有變異，利於手術施行。透過3D立體影像模擬技術，我們知道血管的走向，也可以減少醫師手術的時間。

術前定位對腫瘤的標記，可以在手術室或放射科以電腦斷層定位，以針孔將染劑注射到腫瘤的位置。透過3D立體影像，它好比一個導航系統，我們可以看到腫瘤周邊的血管分佈，就不需要把整個肺葉拿掉，只要切除局部的地方。

早年在我剛開始接觸胸腔外科時，那時沒有3D立體影像可以定位腫瘤，患者即便腫瘤沒有十分嚴重，我們為了避免復發的問題，不得不切除整個肺葉。現在有了科技幫助，減少大面積的傷口，對患者的復原有一定的益處，這真是醫師們最樂見的進步。

我們的患者早年在傳統手術後，都會在加護病房照顧1、2天，大約要花10～14天才能出院，現在病患傷口小，大約3天後就能出院了，1週後可以洗澡，2週後就能運動，如果是肺葉切除，全部恢復的時間大約要1個月左右。多數患者可以在出院後就能工作，恢復正常生活對患者的心情也有正面的幫助。

肺部組織還有個特點，它是一個含有空氣的器官，早年我們不論用何種方式縫合，它都可能在手術完之後會有一點漏氣，現今肺部手術傷口微小，同時縫合的材料改進，有的患者術後不需要再放引流管將血水與空氣排出，或是有的患者僅要置入小的引流管，不到2天就可以移除，少數複雜手術才需要3~5天用大的引流管。

我們對於手術的預期是切除的範圍足夠大而不易復發，但是切除的範圍也不能大到影響了患者肺部的功能。我們三總很早就開始運用3D立體影像模擬技術於胸腔外科手術，很榮幸地多次得到SNQ的獎項。

Q 單孔免插管胸腔鏡手術，對患者有什麼幫助？與傳統胸腔鏡手術差別在哪裡？

台灣單孔免插管胸腔鏡手術，最早是由三總於2014年，邀請了一位西班牙醫師來國內指導我們手術的，早年的傳統胸腔鏡手術是有三個傷口，由於其中一個傷口在內視鏡操做時會壓到患者肋骨旁的神經，患者術後疼痛感較明顯。這位西班牙醫師創新的方法讓我們可以利用單孔免插管進行手術，減少患者的不適。對於疼痛感，我們難以量化每位患者的感受，不過，傷口數量變少，讓患者明顯地對外觀較滿意。

Q 想請您談談微創手術發展，是否所有的胸腔手術皆可用微創手術，有應用的限制嗎？

患者不適合微創手術的情形，像是患者的腫瘤太大；再來有的患者術前已經進行化療或放療，體內結構已經改變，手術困難度增加；還有的患者需要進行的手術是複雜的，在肺部腫瘤切除之後需要進行血管或氣管的重建，上述情形就需要採用傳統手術。台灣醫師施行胸腔微創手術的能力，以全球來說，我們的普及率高於美國與日本，教學醫院或地方醫院都有微創手術能力，主要還是要看患者本身的病情是否適合。

Q 除了肺癌之外，還有哪些胸腔部位的疾病需要外科手術治療？

我們心臟胸腔外科的分工是：心臟疾病是由心臟外科醫師處置；胸腔裡面肺，氣管，食道，縱膈腔，這些器官的疾病是由胸腔外科醫師處置，例如：孩童先天性的胸腔腫瘤，像是縱膈腔腫瘤、生殖細胞瘤與畸胎瘤；老人家常見的胸腺瘤。還有孩童先天性漏斗胸，一般胸腔部位的外傷，胸腔疝氣的問題。胸腔疝氣有許多種類，有的是外傷造成，有的是先天性的。老人隨著年紀大了橫膈變得薄弱，會造成橫膈疝氣，老年人的橫膈疝氣，通常不會感到疼痛，患者會持續喘不過氣，隨著人口高齡化，這樣的患者人數慢慢變多。

Q 近年台灣空氣汙染嚴重，空污究竟對人體胸腔會造成那些病症？

人們比較在意的是pm2.5，它主要的來源是人類開始工業化生活之後，排放到空氣之中的懸浮微粒。pm是1微米，大約是頭髮直徑的20分之1；pm2.5是指直徑2.5微米的懸浮微粒。其實空氣裡面的懸浮微粒或空氣汙染，許多是自然界之中天然形成的，像是火山活動。

目前已知pm2.5對身體的影響最大，不僅會造成肺部疾病，也會引起心血管疾病，或是神經方面的影響。pm2.5對呼吸道造成的影響是鼻子過敏，孩童鼻過敏與此較有關；至於是否與肺癌相關，目前研究結果尚不足夠。一般民眾不需要對pm2.5感到恐慌，日常生活中可以參考空氣品質指標（AQI）的預報，呈現綠及藍色適合在戶外活動。年長者或是心肺疾病的患者，在橘、紅、紫色時，就不建議外出。能多接觸大自然也是不錯的，台灣東部地區，澎湖都是空氣品質良好的活動地點。

Q 依您的行醫經驗觀察，抽菸、二手菸對身體的影響到底有多大？

抽菸最常引起的是慢性阻塞性肺病（COPD）。肺癌分為小細胞與非小細胞肺癌，非小細胞肺癌之中，又有鱗狀細胞癌與腺癌，國外的資料顯示，80％的病患與抽菸、二手菸相關。台灣有許多女性不抽菸，但是在40～50歲左右，卻得到肺癌，本土曾有研究指出，某個特定基因對女性肺癌有影響。如果母系血親有肺癌患者，會建議子女或許應提早做肺癌篩檢。

抽菸、二手菸的暴露史，會增加20％肺癌的發生率。有些專家亦指出，國人煎和炸的烹飪方式，對女性肺部也有不好的影響。現在也有一個新的名詞「三手菸」，殘留在環境中香菸的有害物質，有些統計指出，二手菸和三手菸對人體的傷害更勝於抽菸的人。在台灣，董氏基金會長期對於菸害防制提供了許多資源，目前衞福部對於民眾的戒菸提供了專人陪伴與指導，當民眾戒菸遇到任何困難時可以有正確的方法度過過渡期。對於疾病，預防還是比治療來得更重要。