長庚醫院楊麗珍醫師 皮膚科
ＷeＧenius第10刊‧2004年‧
長庚醫院‧楊麗珍醫師【醫師介紹】
劉亦棻 專訪
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1.皮膚科學最吸引您的特點是什麼？在臨床醫學上最大的挑戰又是什麼？
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2.皮膚是我們人體最大的器官，由於皮膚病變所形成的症狀不會像內臟疾病那麼嚴重，所以常常被人們忽略一些早期的症狀，就您豐富的臨床經驗來看，您會建議讀者平時該如何照顧皮膚的健康？哪些症狀是不能輕易忽視的？是不是有些內臟疾病是會反應在皮膚上呢？
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3.許多皮膚病的用藥都是外用的藥劑，這次沒有用完可以留著以後再使用嗎？外用的藥劑也會有抗藥性嗎？民眾在家裡是否該準備一些皮膚外用藥以備不時之需？
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4.對於本身已近乎完美，卻一再到皮膚科求診，要求自己皮膚完美無暇的病患，您會如何應對呢？
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5.在台灣許多人將皮膚門診視為消費行為，甚至將其等同於時尚流行的美容企業，您認為在這樣的風氣下，醫病關係該如何建立呢？
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6.以下是常困擾青年學生的皮膚問題，想請您為讀者解答：
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6-1.◎黑眼圈：
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6-2.◎眼袋：
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6-3.◎換膚美白：
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6-4.◎青春痘：
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6-5.◎粉刺：
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6-6.◎頭皮屑：
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6-7.◎簡單的保養方法：
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6-8.◎防曬：
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7.皮膚雷射原理與應用
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8.脈衝光原理與應用
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9.肉毒桿菌原理與應用
1.皮膚科學最吸引您的特點是什麼？在臨床醫學上最大的挑戰又是什麼？
在我當實習醫師的時候，皮膚科還不算熱門。當初我對內科、小兒科、復健科都很有興趣，後來會選擇皮膚科，是因為我跟我先生是大學同班同學，他走內科，等於已經有一個人會比較辛苦，所以在我們商量之下，我選擇負擔沒那麼重的皮膚科。皮膚科是屬於大內科的一部份，而且皮膚科跟很多內科疾病都息息相關，所以走皮膚科也不會跟內科脫節太多。後來開始走皮膚科之後才更加知道，皮膚科可以說是「進可攻，退可守」，意思就是，如果你想要做basic research，它有很好的題材，因為皮膚就在人體的最表面，你要取得specimen最容易，所以我認為皮膚科是很能夠做basic research的一科，甚至有很多將來及現在已經用在cancer及自體免疫病的一些藥物或治療，皮膚科學者的basic research亦功不可沒。
一眼看出病人的病症，是相當有成就感的事情。大多數的皮膚病都可直接由眼睛判斷，較不確定的徵狀則須藉由切片來做更明確的診斷。另外女孩子天生愛美，學皮膚科有很大的用處，第一個就是自己受益，另一方面，別人知道你是皮膚科醫師，周圍的人很快就會湊過來請你幫他看看，而皮膚也變成一個很好的話題開端，我也能藉此享受幫助及服務別人的快樂。
在臨床醫學上最大的挑戰，也許有些人認為說服病人寬衣解帶給皮膚科醫生診斷最為困難，但其實那並不是最大的問題。無論男女，我都以誠心誠意的態度來為他們診療，如果病人不安，那就帶到另一個較隱密的空間，如果還是無法接受，就只好先不談病人的那個部份，因為我們不能不確定診斷就胡亂開藥，還好這樣的情形很少見。
比較大的困難是，有些病人的問題跟精神壓力有很大的關係，甚至根本就屬於精神病的症狀，像是具有某些妄想症，病患堅信他的皮膚裡面有蟲子，用摳、抓、拿香菸去點甚至用刀子去挖自己的皮膚，稱為“寄生蟲妄想症”，當然病人絕不會承認他有精神疾病，因此皮膚科醫師也須去進修有關精神科方面的用藥；也曾遇過病人認為自己皮膚的油垢很多很骯髒，一天非得洗七、八次澡，進而造成皮膚癢、破皮……所以才至皮膚科求診。這類病人在其他方面都還好，只是有妄想偏執，所以對這種病人你就必須與他溝通很久，但醫師不能拒絕、指責病患，否則就會失去他的信賴，不再回來看你，只好永遠在同一個問題上兜圈子，抱怨同樣的問題。所以必須用耐心，等抓到病人的問題，得到信任之後，慢慢就可以開一些精神科的藥給他，病人會回來告訴你：「我覺得油垢比較少了！我的蟲子現在都不會下蛋了」。
2.皮膚是我們人體最大的器官，由於皮膚病變所形成的症狀不會像內臟疾病那麼嚴重，所以常常被人們忽略一些早期的症狀，就您豐富的臨床經驗來看，您會建議讀者平時該如何照顧皮膚的健康？哪些症狀是不能輕易忽視的？是不是有些內臟疾病是會反應在皮膚上呢？
其實皮膚科有很多慢性病，時好時壞，不能根治，例如乾癬病人，幾乎全身上下都是粗粗紅紅的，皮膚細胞會增生得很厚。乾癬病人生活品質相當差，皮膚的觸感非常不好，難以與人建立良好的關係。有的甚至臉的皮膚、頭上的頭皮屑都很厚；這些病患的指甲會產生病變，看起來像是灰指甲，嚴重影響人際關係。異位性皮膚炎的病人更辛苦，很多都是嬰兒時期就開始發病，病人都具有過敏性體質譬如氣喘及過敏性鼻炎，他們的癢感閥值很低，一點點風吹草動、天氣轉換或者日曬流汗，他們都容易感覺皮膚癢，家人為了照顧這樣的病人也非常辛苦，醫師面對這些病人不只是治療他們皮膚上的症狀、給他們藥膏擦或吃藥止癢而已，更要給他心理上的安慰與支持，因為他們還面臨許多生活壓力，例如找工作、人際關係、及跟家人的疏離，病人多多少少都會跟醫生傾訴，有些病人有憂鬱傾向，甚至是早已有自殺念頭、或嘗試過自殺許多次。
我們去年做過一個調查，對象是來我門診的乾癬及青春痘的病人，病人填寫他們的焦慮與憂鬱指數、自殺傾向等等……結果發現乾癬病人在這些傾向都佔有蠻大的比例，另外青春痘患者在此項調查結果也令人十分吃驚，原來每一位求診的病患背後都有段辛酸史，青春期本來就是容易自殺的時期，調查報告中顯示青春痘的嚴重度與憂鬱指數是成正相關的，也就是說青春痘比較嚴重的病患憂鬱指數也是較高的。所以皮膚科也有非常嚴重無法根治的病症，病人所受的痛苦不見得比內臟疾病來得好過。除了給病人使用藥物治療以外，心理支持也很重要，當一位醫師必須體會病人的感受並成為他能夠信賴傾吐的角色。
有一些內臟疾病在最初病患不會察覺，而是先顯現在皮膚上面，例如女性「濕疹」長在乳房、乳暈周圍；這種病灶是單側的，好好壞壞，但是如果仔細檢查，它有很明顯的界線，代表的可能是病患患有乳癌，而男性的陰囊也是容易長濕疹的地方，常常會癢，持續很久都不見好轉，後來經過檢查才發現原來是得到膀胱癌、攝護腺癌或者大腸癌……等等在那部位附近的癌症；這是因為癌細胞會跑到皮膚，聚積在表皮，看起來紅紅的以為是濕疹。此外皮膚的淋巴瘤，常被診斷為異位性皮膚炎、乾燥性皮膚炎，需要皮膚切片才能證實是淋巴瘤。淋巴瘤算是血液科的病，不只長在淋巴腺，也會長在皮膚上，所以對我們來說是個較大的挑戰，由於淋巴細胞是血液細胞的一種，是全身循環的，所以也會跑到皮膚上來，而它在皮膚上的表現其實跟在淋巴腺裡面的表現不一樣，到血液科求診的病人通常會有淋巴腫的症狀，而到皮膚科求診的病人只是皮膚長期感覺癢而已。所以說光是皮膚癢症就是一門很大的學問，不單是皮膚病可造成癢，有些則跟內科疾病有所相關。
皮膚上顏色的變化也相當重要，皮膚黃很多都是因為吃了太多的木瓜牛奶、紅蘿蔔所引起的，那種紅蘿蔔素會聚積在角質層特別厚的地方，所以你看起來黃黃的顏色在手掌、鼻頭、耳朵的地方會特別明顯，但紅蘿蔔素不會造成小便顏色異常。而肝不好、膽道阻塞所引起的黃疸，就會連帶在眼白（鞏膜）的部位也看起來黃黃的，小便的顏色就像茶葉那麼深。所以其實很多人到皮膚科求診之後，可能進而由皮膚科轉診到其他門診。皮膚科醫師訓練多年的眼睛，能夠一眼看出病人的毛病，對病人有蠻大的幫助。
3.許多皮膚病的用藥都是外用的藥劑，這次沒有用完可以留著以後再使用嗎？外用的藥劑也會有抗藥性嗎？民眾在家裡是否該準備一些皮膚外用藥以備不時之需？
許多民眾會被一些電視廣告誤導，自己買藥，譬如腸胃不適就用腸胃藥，等被診斷出是胃癌或腸癌，就後悔莫及。皮膚癢胡亂擦藥膏，不癢了也許沒事，但是更多的是隱藏了原本皮膚病的面貌，而延誤正確的診斷。事實上這樣是不正確的，身體有任何症狀都應該給專業的醫師做診斷及用藥。
其實平常可以準備一些乳液、凡士林，天氣乾冷的時候，皮膚癢可以先擦這些無害的東西，因為皮膚癢經常是由於乾燥造成，另外洗澡水太熱、用太多肥皂、皮脂腺的分泌不夠、天氣轉換……等因素都可能造成皮膚癢，擦乳液、凡士林就可以止癢，大可不必去找皮膚科醫師；在正常的皮膚保養之下若還是有皮膚癢的症狀才須去看醫生。有皮膚癢的症狀，必須先跟醫師確定是否為乾燥癢，非要吃藥的話，頂多醫師開一些止癢的藥、抗組織胺的藥，這些都是很安全的藥物；如果得到過一次處方，而且是可以在西藥房購買得到，那當然之後遇到相同症狀可以自行準備。另外蕁麻疹是一種慢性常見的皮膚過敏，時好時壞，尤其天氣轉換時更容易發作，只要確定是同樣的病症，可擦一些止癢的藥膏、服用抗組織胺，不一定得上醫院；總之不能確定病症時，不能胡亂擦藥，不然可能會演變成接觸性皮膚炎，甚至造成其它更嚴重的問題。
外用的藥膏也是有抗藥性的，類固醇藥膏就是一種，譬如異位性皮膚炎跟乾癬病人，類固醇擦久了之後，會越沒有效果，所以才會研發許多替代的藥品，我們的治療是一種輪替的，免疫抑制劑的藥膏、類固醇藥膏、維他命A酸藥膏、維他命B3的藥膏……輪替著使用可減少每種藥的副作用。另一項原因是皮膚病都是由許多因素所造成的，往往不是單一一種治療能控制，也就是說皮膚科醫師的basic research還要加強，做更多的研究找出最基本的致病機轉，才能藥到病除。
任何的皮膚病跟內科疾病一樣，須先經醫師診斷，才能治療。皮膚癌是較令人擔心的疾病，在皮膚上最惡性的皮膚癌就是黑色素瘤，像痣一樣，由於黑色素瘤不痛不癢，大部分病患發現時都已進入末期，所以自我檢查相當重要；一般可以在家中依照「ABCDE」等五項判定標準來自我檢查。A：（Asymmetry）不對稱。B：（Boder）邊緣，邊緣呈不規則。C：（Color）：顏色，顏色不均勻。D：（Diameter）大小，直徑超過6mm的黑痣要定期追踪。E：（Elevation）鼓起，原本平的痣變凸起。要預防皮膚癌最重要的就是防曬一定要落實，因為很多皮膚癌都與多次曬傷或慢性日光傷害有關。
4.對於本身已近乎完美，卻一再到皮膚科求診，要求自己皮膚完美無暇的病患，您會如何應對呢？
這種病人是很令皮膚科醫師感到困擾的，其實沒有什麼嚴重的問題，但就是相當在意，當我遇到這樣的病人，就會給他一些心理上的支持，稱讚他的皮膚，我不會順著病人的意思，跟他說還有哪些需要改進，再幫他做什麼治療，而是告訴他，就皮膚科醫師的觀點，他的膚質、膚色以他這個年紀來講都是相當好的，如果還有問題，會建議病人加強保濕跟防曬，就已足夠。若隨便開藥打發病人走，他不一定相信你，回去也不一定會用，只是不斷的繼續求診，這樣做反而很沒意義，不如給病人心理上的支持及讓病人了解本身的狀況。
5.在台灣許多人將皮膚門診視為消費行為，甚至將其等同於時尚流行的美容企業，您認為在這樣的風氣下，醫病關係該如何建立呢？
我想最重要的是醫師本身要堅持專業醫療，不要被病人牽著鼻子走。現在病人能夠從許多來源得到資訊，譬如現今流行的脈衝光，一到門診就直接表示想打脈衝光，發生這樣的情況時，我會先幫病人評估是否合適，再做溝通，如果覺得合適，那我會向病人清楚告知打脈衝光的過程與結果，打脈衝光並不是一蹴可幾的，可能要三到五次、三到五萬元去做，做完如果沒有持續保養，很快皮膚就又會恢復到原來的樣子，脈衝光只是一個比較快的手段讓你覺得皮膚在短時間內改善，這些醫師都必須事先告知病人，否則結果若與病人原先的預期落差太大，病人會很難接受。
抽脂也是皮膚科醫師發展出來，只需局部麻醉的一種手術，就腹部來說，先施打生理食鹽水合併麻醉劑至腹部，分開脂肪層與腹膜，接受抽脂的人是清醒的，只需要開一個小洞把脂肪吸出來。過往外科的做法是將病人全身麻醉，也沒打藥劑進去，具有危險性，可能會穿透腹膜。
抽脂手術後還是要適量運動、飲食控制，否則體重一樣會回復，抽脂的意思是將一些脂肪細胞拿掉，然而剩下的脂肪細胞也可以更大更肥胖，所以之後若沒有好好保養，剩下的脂肪細胞一樣會填滿原先的位置，因為人體內的脂肪細胞數目在青春期過後便不再繼續增加。成人之後的發胖並非脂肪細胞增加所致，而是攝取過剩的營養後所轉換成的脂肪累積在脂肪細胞中，使得脂肪細胞變大。
長庚醫院皮膚科是台灣最先發展皮膚美容外科的醫院，像抽脂、植髮、果酸換膚都是從我們醫院開始的，當時帶起整個台灣在皮膚美容這方面的發展，也漸漸讓許多台灣的皮膚科醫師了解這些新的技術，加上國外雷射儀器的發展迅速，每年也有新的儀器引進台灣，對於皮膚上的斑、痘疤、老人斑或胎記的消除有相當大的幫助，這與美容坊與美容企業，非皮膚專科醫師從事的「美容」，是不可能等同的。皮膚科醫師具有豐富的皮膚生理、病理知識，對於皮膚美容所需做的治療或保養方法的指導以及正確的診斷方面，著實是綽綽有餘的，所以我不會去拒絕我這部分的責任。
黑眼圈的成因包括表皮的色素沈澱及真皮的靜脈叢擴張。目前尚未有用來有效治療黑眼圈的雷射。睡前按摩眼部，促進周圍血液循環，可提升睡眠品質；積極治療過敏性、慢性鼻炎，同時加強局部皮膚保濕，對預防黑眼圈有一定程度的助益。
眼袋是老化的跡象，不過年輕人也會有同樣的困擾。這種年輕型的眼袋，和遺傳有很大的關係。熬夜、常打電腦或深度近視等，過度使用眼睛、揉眼睛，而使眼輪匝肌肥厚會造成眼袋下垂，使得外觀看起來沒精神，而眼皮的整形手術可改善這些問題。
換膚一般來講就是果酸換膚或者三氯醋酸換膚，三氯醋酸換膚做一次就會好，但是過程較可怕，第一次做完的皮膚就像燒焦一般，五天之後再把外皮剝下來，皮膚就變得很好，現在很少這樣做。因為到門診做換膚的都是上班族或者學生，做果酸換膚對於面皰嚴重的患者很有效，可以同時有去角質、抗氧化、抗發炎的作用，使發炎的痘痘被壓制下來。另外對於黑斑也有效果，因為它能經由去角質使表皮的色素淡化，又使真皮層的膠原纖維蛋白增生，對於細紋、防止老化也都有幫助。就危險性來說，外面有一些美容坊可能做的時間不夠而根本沒有效果，或反應過度使皮膚產生黑痂難以退去，因此安全的換膚最好還是由皮膚科醫師來做；果酸換膚通常我們會每三週到四週做一次，連續做三到四次就會有很不錯的效果。
青春期過後皮脂腺因為賀爾蒙的作用，會變得比較肥大，分泌的油脂量會比較多，成分結構也改變了，皮脂變得較易塞住毛孔，加上毛囊的開口角質化過度，使得毛囊的環境很容易滋生痤瘡桿菌，痤瘡桿菌會釋放一些導致發炎的物質，引起周邊的毛囊發炎，進而引起暗瘡、膿疱這些症狀出現。治療的方針就是針對上述四項基本病理因素來改善：使用A酸或果酸，使皮膚皮脂腺的分泌還有毛孔角化的現象改善，配合抗痤瘡桿菌的藥膏，可以防止皮膚發炎，光是外用的藥膏就可以治療得相當好。而且這些都是健保給付的，不需要花冤枉錢做臉、擠痘痘。如果青春痘很嚴重，我們就會考慮開口服的A酸。口服價格比較昂貴，一顆藥大概需六、七十元，一天要三到四顆，健保給付，但必須照相以證明其嚴重程度，健保才會給付，我覺得為病人爭取這項福利也是一位皮膚科醫師該盡的責任。
熬夜會導致嚴重面皰，是因為熬夜造成的壓力，而壓力會促使我們的腦下垂體分泌腎上腺素刺激素，此腎上腺素會促使皮脂腺分泌比較多，導致面皰較嚴重。可以擦除痘的藥膏，杜鵑花酸及一些皮膚藥水來治療面皰。醫生應該教導病患知道怎樣保養自己的皮膚，並且正確使用藥膏，就不需要每週回診，除非用藥無效或藥膏產生抗藥性時病人才需要回來看診。
粉刺就是痤瘡的最初期病灶，是由於皮膚角質化過度所造成的，如果症狀很輕微，就使用低濃度的果酸，市面上即可購得，若要省錢，就使用A酸，只是用法必須小心，要避免日曬、適量使用，否則會刺激皮膚。
頭皮屑是脂漏性皮膚炎的一種表現，輕微的只有頭皮屑而已，嚴重的頭皮上會產生許多紅紅的斑塊，很癢，摳起來就好像長痘痘般一顆一顆的。市面上有一些去頭皮屑的洗髮精，對於輕微的頭皮屑多多少少都有幫助。另外有一種叫做舒聖（selsum）的洗髮精，健保有給付，可以治療較嚴重的頭皮屑症狀。
早上洗完臉，要養成擦防曬乳液的習慣，防曬乳液必須塗抹均勻且足量，可以預防各種斑並延緩皮膚老化。尤其有些患有光敏感皮膚炎的病人，往往不知道自己有光敏感的問題，甚至常常覺得皮膚癢，還誤以為是擦保養品過敏，其實光敏感的病人只要選對防曬乳液，就可以解決皮膚癢的問題；必須靠皮膚科醫師診斷出：究竟是防曬乳液使用不當或者保養品成分的問題？是保養品中的防腐劑造成還是其中某些成分太敏感？皮膚科醫師可以為病人做光敏感測試，藉以確定病患的問題所在，並且指導病人正確的保養方法。容易長痘痘的年輕患者在晚上洗過臉後，使用低濃度的果酸乳液，可以減少皮膚的角化，防止面皰生長，若已經有較嚴重的面皰，我們便會建議患者使用A酸，過去第一代的A酸對於皮膚較刺激，而現在A酸已經發展到第三代，效果良好，健保也有給付，所以真的不需要花大把的鈔票去做所謂的護膚美容。
防曬需要防UVA跟UVB兩種光，UVB光會直接使我們曬傷，皮膚會立刻發紅，也是產生皮膚癌的致病因素之一。UVA光則使我們的皮膚曬黑與老化，所以防曬乳液當然兩種光都要能防，才能夠抗斑又抗癌。一般防曬油都只標示SPF，SPF是根據UVB光來測試的，所以光看SPF還不夠，SPF15的意思是：在正中午的陽光下如果你的皮膚白皙曬了10分鐘，皮膚就會發紅，那麼10×15＝150，表示擦此種防曬油可以保證你在陽光下150分鐘之內不會被曬傷。戶外活動時所使用的防曬乳液，希望能在陽光下更久的時間，有時也需要具有防水的作用，因此防曬係數通常更高於15。此外防曬乳液加上抗UVA的成分可以防止皮膚曬黑，日系的防曬乳液會標示PA＋、PA＋＋、PA＋＋＋，歐系的就會直接寫UVA的倍數。
雷射是一種單一波長的高能量強光，其瞬間能量可以被皮膚結構中特定成份所吸收，藉著皮膚新生過程達到想要的治療效果。譬如染料雷射（Dye Laser），它的波長剛好可被血紅素吸收，所以有血管的地方就會吸收此雷射光，導致血管被破壞，可以用來治療臉上的血管擴張，或是先天性的血管瘤，使得血管閉鎖破壞。臉上的胎記例如太田母斑，紅寶石雷射的波長就剛好被黑色素吸收，所以這些黑色素細胞的地方就會被破懷掉，經過二至三次治療，太田母斑可以完全去除，不留任何疤痕。
如果雷射是專業相機，那麼脈衝光就是所謂的傻瓜相機。脈衝光它有雷射的高能量與波長，而波長更廣融合了多種波長的特性，深層：可以活化膠原、去除皺紋及紅色血絲，淺層：可以去除暗沉角質、黑黃色素及斑點，可以同時解決多種問題，在臉上不留痕跡，而且一次照射只需幾分鐘，所以受到很多上班族的歡迎，然而雖然脈衝光可以同時解決色素、皺紋的問題，但對於深層的色素如：顴骨斑或眼皮上、眼部周圍的治療，這時就非得要雷射與脈衝光的聯合治療，才能達到高品質、高精準的完美效果。脈衝光是可見光的波段，從560~1064 nm這個波段的光一起照射在皮膚上，可使得萎縮的表皮有增生的作用；因為它會刺激基底細胞有再生的能力，因此使表皮變得較豐厚，另外刺激真皮裡面膠原蛋白（纖維母細胞）的再生，所以真皮也會比較豐厚、含水量比較豐富，對細紋有很大的幫助，所以有回春作用。脈衝光很溫和，幾乎不會有黑黑的痂皮在臉上，只是要施打很多次。
肉毒桿菌的原理是使肌肉麻痺，皮膚科藉由肉毒桿菌來治療臉部肌肉表情因過度活躍產生的動態性皺紋，譬如抬頭紋、皺眉紋、笑紋、魚尾紋、國字臉……等等。因皮膚老化鬆弛所產生的靜態性皺紋使用肉毒桿菌則無效。藉由肉毒桿菌素注射，可阻斷神經與肌肉間的神經衝動，使過度收縮的臉部肌肉放鬆，使那部份的肌肉麻痺。注射肉毒桿菌也有一些副作用，如果不小心注射至眼睛周圍的輪狀肌，會造成眼皮下垂大約三個月藥效退去會完全恢復。此外亦可改善手掌、額頭以及腳底過度出汗（多汗症）的現象。
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