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台大醫院陳昭旭醫師 皮膚科

eenius第32刊‧2010年‧

 台大醫院‧陳昭旭醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.皮膚外科與整型外科有什麼不同呢?

2.雷射手術發展至今,可以替病患帶來哪些皮膚治療上的幫助?

3.什麼是血管瘤?要如治療呢?

4.為什麼腿部會出現一條條青色的靜脈曲張?

5.靜脈曲張要如何治療呢?

6.皮膚色素沉澱治的好嗎?皮膚色素為什麼會沉澱?據說果酸換膚灼傷皮膚或雷射去斑會有色素沉澱的後遺症,這些色素斑痕可以消除嗎?

7.為什麼秋冬季節皮膚容易過敏或發癢呢?要如何保養皮膚才正確?

8.為什麼有了人造皮膚還需要再動植皮手術呢?

9.禿頭要怎麼治療才正確?

10.皮膚癌的治癒率高嗎?

11.施打肉毒桿菌或玻尿酸會有哪些後遺症?

12.如何選擇合格的醫師做醫學美容呢?

13.許多年輕醫師想走皮膚科,認為比較沒有壓力不容易有醫療糾紛,想請您給年輕學生一些建議。

1.皮膚外科與整型外科有什麼不同呢?

皮膚外科與整型外科的治療內容有重疊的地方,如果涉及到骨骼和肌肉,像是車禍受傷的重建,一般還是整型外科在處理。表皮、真皮到脂肪層的軟組織是皮膚外科最常處理的地方,皮膚癌有時侵犯到肌肉層我們皮膚外科也能治療。現在民眾對皮膚科的想法不只是要去除病灶,而多是偏向美容的需求,像是要皮膚緊實、無皺紋,於是有了醫學美容的興起。

2.雷射手術發展至今,可以替病患帶來哪些皮膚治療上的幫助?

台大醫院的雷射技術是由呂耀卿教授、許郡安教授從國外引進,那時臨床上還沒有很好的參數做為使用雷射機器的參考,手術後還是會有一些小疤痕。後來美國哈佛的醫師們研究出一套數學模式找到很好的參數,可以減少患者在雷射手術後的疤痕。

雷射手術發展至今不到三十年,它是運用很強的光束能量去破壞掉不要的組織,最早是用在血管的病變,像是血管瘤,另外就是皮膚的色素,像是去除黑斑。再來就是皮膚腫瘤的切割。雷術手術之後病人都需要一段時間讓傷口結痂癒合,有的病人希望恢復期短,於是又有脈衝光的發明,脈衝光有一點像是閃光燈一樣的能量照射,比雷射光束能量小,所以雖然不會有明顯傷口結痂的問題,但是要照很多次才能達到療效。

根據雷射管內共振物質的不同,而有染料雷射、紅寶石雷射、二氧化碳雷射…等不同的雷射。因為使用物質的不同造成雷射光的波長不同,這些紅光、黃光或是紅外線都會對皮膚造成不同的效果。例如血管對黃光、綠光的吸收最好,如果選擇別的雷射光血管吸收的效果不好,就需要比較高的能量,那就會傷害到皮膚。二氧化碳雷射主要是由水份在吸收,紅寶石雷射多是黑色素在吸收。

3.什麼是血管瘤?要如治療呢?

皮膚常見的血管瘤多半是先天微血管的畸型,這些微血管長的比較粗,含血量比較多,就讓皮膚呈現一整片不會消褪的紅色。至於另外一種看起來青色一片的胎記,則是黑色素沈澱在皮膚真皮,光線反射讓我們看到青色。有一種草莓型的血管瘤,會從小點迅速長大後又會漸漸消褪不見,這種血管瘤治療就不太需要動手術。

血管瘤常出現在幼童身上,如果動外科手術會造成一片疤痕,所以多採用雷射光來照血管。治療時孩童因為害怕會在手術枱上動來動去,打雷射光就很難處理。有些醫師會採用全身麻醉來進行手術,但是全身麻醉對孩童會有風險,我多半還是採取局部麻醉,同時加強和孩童的互動來進行治療。

4.為什麼腿部會出現一條條青色的靜脈曲張?

靜脈曲張與體質很有關係,像是有的男性靜脈曲張發生在陰囊造成疼痛。痔瘡是發生在肛門附近的靜脈曲張,常常是一大團的靜脈血管壓迫糾結在一起,肥胖者及孕婦都容易發生痔瘡。

靜脈曲張常見的地方在腿部,會看到青色的血管,主要是血管先天功能比較差,人體在比較粗的靜脈血管內會有瓣膜能緩衝身體上方流下來血液的壓力,如果瓣膜功能不佳會鬆開,血管承受血流壓力就會慢慢變形擴張,在肌肉深層的靜脈靠著肌肉收縮,血液向身體回流的較好,所以比較不會擴張,而接近皮膚表層的靜脈血管就容易曲張。

一般人可以穿彈性襪來減緩靜脈曲張的發生與惡化,擴張的靜脈在彈性襪的壓力下會讓血液回流到肌肉深層靜脈管。嚴重的靜脈曲張除了不美觀,主要問題是血液循環不好會造成淤積性的皮膚發炎,皮膚發紅、潰瘍而後造成色素沈澱變黑。經常要久站的女性容易產生靜脈曲張,可以先養成穿著非普通彈性襪的習慣,再逐漸改穿醫療級的彈性襪,彈性襪可以有效減緩靜脈曲張發生。

5.靜脈曲張要如何治療呢?

皮膚外科、血管外科都可以做靜脈曲張的外科手術治療。除了外科手術及雷射外,一般還可以施打血管硬化劑改善靜脈曲張的情形,打血管硬化劑的缺點是會讓血管變成深度的結痂組織,或是會造成一些凹陷。

傳統的外科治療是從腹股溝管找到大隱靜脈把它綁起來,再從腳踝把靜脈另一端綁起來,然後利用工具塞入靜脈管把整根血管從頭到尾抽掉。因為這些曲張的血管是大血管,如果想利用雷射穿透皮膚燒灼較粗大的靜脈血管是不太容易,目前用雷射燒灼靜脈曲張的手術是將器具推進靜脈管內,慢慢一邊抽血管一邊用雷射或電燒把血管燒掉。

受限於器材及血管粗細,雷射或電燒的手術多半用在大腿部位。小腿部位的靜脈曲張因為血管太細,且長期的曲張會讓血管變的彎彎曲曲,無法用燒灼的方法徹底治療,一般還是要採用外科手術抽血管。有些血管太細小會殘存在體內,所以手術後病人要穿一年彈性襪,把這些血管壓扁,久而久之斷掉的血管會結疤萎縮,不再與其他靜脈血管相通,就不會再有靜脈曲張。

小腿部位的靜脈曲張如果採用雷射或電燒,形成的色素沈澱可能要一年以上才會消除,因為血管還是留在體內。如果小腿部位局部抽出血管要局部麻醉,且術後要綁彈性繃帶約三至六個月。從大腿部位抽出血管通常要半身麻醉,術後至少休息一天以免水腫,要穿彈性襪至少半年。

臨床上我們會評估靜慢曲張手術的必要性,部份冠狀動脈硬化的病人心臟需要更換血管,雖然可以從上肢取血管,但我們還是會建議有這種傾向的患者不要抽掉下肢靜脈血管,以備將來不時之需。

6.皮膚色素沉澱治的好嗎?皮膚色素為什麼會沉澱?據說果酸換膚灼傷皮膚或雷射去斑會有色素沉澱的後遺症,這些色素斑痕可以消除嗎?

當我們皮膚受傷時,傷口就會結疤重新長合,為了避免紫外線對新生組織的傷害,表皮會產生色素細胞修補受損部位,通常過二、三個月疤痕色素就會變淡。皮膚色素沉澱是因為皮膚發炎表皮的色素會掉到真皮層,真皮的巨大細胞會把色素代謝掉,無法全部代謝掉就會沈澱下來消不掉。

不論果酸換膚或是雷射都是對皮膚破壞,果酸的處理在去除過多的角質層。雷射也是對皮膚表皮做輕微的破壞以刺激膠原蛋白的增生。就像前面所說的,皮膚在復原的過程中製造的色素也許會過多,造成膚色會變深一些,因為每個人體質不同,所以色素淡化的恢復期長短會有差異。

過去有人會用雷射來去除沈澱的色素,如果雷射又引起發炎還是會造成色素沈澱。所以,發炎造成的色素沈澱原則上讓時間去解決,能不處理就不去碰。臨床上我還是會建議病人不要過度處理,以免把色素細胞全部破壞掉讓皮膚變成不正常的白斑。

7.為什麼秋冬季節皮膚容易過敏或發癢呢?要如何保養皮膚才正確?

皮膚保養最重要還是要防曬和保濕。常有人說用了很久的保養品換季時怎麼突然會過敏?其實主要還是當時膚質太乾而不是過敏。換季時會覺得膚質沒有那麼光滑,那是因為細胞之間角質缺水讓孔細變大而有刺癢的感覺,讓人以為怎麼突然對保養品有過敏現象,其實只是保濕不夠。

接觸性皮膚炎可以分兩種,過敏性及刺激性。刺激性皮膚炎的問題最常見在夏季入秋季換季時皮膚適應不良,些微的刺激都會引起發炎,只要保濕做好就能解決問題。要測試皮膚會不會有過敏性皮膚炎,可以直接把保養品擦在上肢手臂內側最細嫩的部位,觀察皮膚有沒有紅、腫或起疹子。如果是過敏性,用在任何部位都會有反應;如果是刺激性,則是在皮膚本身就已經不好的地方比較會發生。

在使用果酸換膚時,很多人會說怎麼上一次效果很好,這次一次卻好像灼傷了?因為我們的膚質會隨著季節、睡眠有些改變,氣候乾燥和睡眠不好會讓皮膚角質不平滑,於是對果酸的吸收就不均勻,果酸就容易讓乾燥的皮膚酌傷,所以保濕一定要先做好。

民眾常遇到的情形是保養品的成份並不是你的皮膚缺乏的,這反而會對你的皮膚造成負擔。所以,我還是建議不要塗太多東西,如果會乾燥就擦乳液,太乾燥再擦乳霜或凡士林。

常見會搔癢的冬季濕疹可以說是一種文明病,因為經濟發達,家家戶戶都有熱水可以使用,過度的清潔反而破壞皮膚表層的表護膜。所以皮膚容易乾燥的人冬季可以用冷水、清水洗臉就好,熱水澡也不宜泡太久。

8.為什麼有了人造皮膚還需要再動植皮手術呢?

人造皮是一種人工敷料,有的人造皮含有膠原蛋白,其中的一些成份架構利於人體組織再生。過去也有應用到豬皮做為人造皮,不過無論是哪一種材質的人造皮,基本上都只是做為一種敷料暫時覆蓋在傷口表面,最終還是要患者自己長出新生的皮膚。

外科手術清完傷口或病灶後,我們會從患者大腿取皮膚移植到傷口,植皮手術可以讓患者復原的比較快,因為大面積的傷口被自己身體的皮膚封合,不容易受到細菌感染,至於皮膚底下的組織新生狀況就依病人體質而異。

9.禿頭要怎麼治療才正確?

禿頭主要和賀爾蒙有關,男性和女性都會發生。男性禿頭是因為前額和頭頂毛囊對男性賀爾蒙的反應比較敏感。治療的方法現階段比較有效的藥物是落健和柔沛。落健是用擦的,柔沛是口服藥,這兩種藥物能暫時緩和掉髮的速度,刺激部分毛髮的新生,一旦停藥就會漸漸再掉髮。

使用落健和柔沛的另一個目的是要保持健康的毛囊還活著,只要毛囊還健康存在,就有機會等待更好的藥物來改善掉髮。如果前額或頭頂毛囊都掉光了,那就只能藉手術把健康的毛囊移植到禿的部位。

10.皮膚癌的治癒率高嗎?

皮膚癌可分為基底細胞癌、鱗狀細胞癌及黑色素瘤。基底細胞癌很常見,癌細胞轉移的情形非常少,只要把癌細胞清除乾淨就好。鱗狀細胞癌如果發現的晚就比較容易轉移。黑色素瘤最容易轉移,一旦長到真皮組織以下很容易轉移到別的部位。

民眾如果懷疑自己皮膚上的斑點有問題,可以到醫院檢查。如果斑點或痣的形狀不對稱、邊緣不規則、顏色不均勻或是大於0.7公分以上,可能有皮膚癌病變的機會,應該請醫師進一步診斷。在國外白種人的皮膚癌都長在經常暴曝太陽的部位,在台灣黑色素瘤卻常出現在腳底板。過去民眾腳底長黑色素瘤都以為是不小心踢到異物,破了一個洞,直到腫瘤破皮久不癒合才看醫生,此時黑色素瘤多半都轉移了。

近年來民眾知識資訊普及,幾乎會在發現腳底長黑色素瘤的早期就來醫院看診,治療效果較好。皮膚癌只要早期診斷出來,癌細胞沒有長到皮膚深層,就比較不會轉移,治癒率都近乎100%。黑色素瘤的治療是以外科切除為主,若是手術切除掉的部位比較大,就要從患者身上取一片皮膚植皮到傷口。化療和放療的效果有限,近年來也有新藥在研發。

皮膚癌通常沒有明顯家族史的問題。值得注意的是如果斑點或痣從出生時就存在,那麼如果它發生了顏色、大小或形狀的變化,我們會用外科手術割除而不用雷射。因為雷射只能把表層色素細胞打掉,不能確定深層的細胞有沒有清除乾淨,萬一這個斑點或痣惡化成癌細胞,反而會因為表層已經處理乾淨,就疏忽了病灶傷口深處的癌病變。

11.施打肉毒桿菌或玻尿酸會有哪些後遺症?

肉毒桿菌毒素可以阻斷肌肉的神經傳導,讓某些特定部位的肌肉不能收縮,藉由其他部位的肌肉收縮,如此可以改善臉部的皺紋或臉形。肌肉長時間注射肉毒桿菌毒素會降低活動力,也許最初半年要打一次針,慢慢的一年打一次就能讓肌肉不能動。玻尿酸則是一種填充性的物質,注射到皮膚讓外觀看起來光滑飽滿。玻尿酸會被人體吸收,過一段時間需要再注射以保持效果。

現在也有一些新手術,例如把有倒勾的金屬線埋在皮膚裡面,同時有拉皮及刺激膠原蛋白增生的功能。也可以把可吸收縫線磨成微粒注射到皮膚裡面刺激膠原蛋白增生。目前臨床上並沒有足夠數據顯示施打肉毒桿菌毒素會造成長期後遺症。

12.如何選擇合格的醫師做醫學美容呢?

因為市場的需求,皮膚科醫師常常被民眾要求提供醫學美容的服務。目前有許多醫師都在從事皮膚美容,原則上只要是通過台灣國家考試領有醫師執照的醫師都可以從事合法醫療工作,至於技術好不好、效果好不好,民眾就要多加打聽才能保障自身權益。廣告版面大小未必等同於醫療品質有保障。

13.許多年輕醫師想走皮膚科,認為比較沒有壓力不容易有醫療糾紛,想請您給年輕學生一些建議。

皮膚科如果只是做傳統治療,像是開些內服或外用藥劑,沒有做皮膚外科手術,看來不會有涉及病人生命危險的問題,其實皮膚科也有一些會危及生命的重症,而且不論大病小病,診療過程要小心謹慎,若有疏失都一樣要面臨醫療糾紛。尤其現在很多病人對美的要求幾乎達到極至,如果沒有符合她們的心願,仍然會有醫療糾紛的風險。

台灣醫療給付的規劃一直在改變,醫院有收益的考量,於是醫師的收入會有一些調降,大醫院的醫師被減薪也是時有所聞,這讓醫師會想去外面開業,特別是醫學美容現在很熱門,因為社會經濟發達帶動了相關產業的活動,許多醫療器材、儀器代理商都會提供開業協助。但是愈來愈多人投入醫學美容,未必就等同於有高收入保證。

我想年輕醫師眼光要放遠一點,不是只看現在的好處,潮流隨時是會改變的,現在熱門的科系有可能幾年後便成冷門。現在許多優秀年輕醫師都想選擇皮膚科,我想重點還是要樂於與人合作,樂於服務病人才適合。

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