署立雙和醫院陳啟仁醫師 影像醫學部
由 劉亦棻 在 四, 09/27/2012 - 23:59 發表
ＷeＧenius第35刊‧2012年‧
署立雙和醫院‧陳啟仁醫師【醫師介紹】
劉亦棻／盧映儒 專訪
1.您為什麼會選擇從醫，並選擇影像醫學這項專業科別？
我的父親從事藥務工作，當年家長都希望小孩有穩定的工作，如果成績還不錯，就會鼓勵小孩去考醫學系。在念醫學系時我最有興趣的是解剖學，特別是神經解剖。大學時我看了一部義大利影片，裡面穿插了電腦斷層的橋段，當時我心想「這技術真好，可以不用剖開頭顱就能看到腦部結構」。
在長庚醫院擔任神經內科住院醫師時，我看到核磁共振的影像和神經解剖的結構相去不遠，剛好有些台大放射科的老師也在教我們血管攝影技術，再加上我從小對圖像的記憶就很強，而影像醫學也需要這樣的特質，因此我決定朝影像醫學發展。
2.影像醫學和放射醫學有什麼差別？影像醫學在醫學領域扮演什麼角色？
影像醫學就是過去的放射醫學，從前都靠放射線成像，後來加入了核磁共振和超音波，現在改稱影像醫學。早年我們多是幫忙各科做診斷，現在有很多新技術的發明，像導管技術和穿刺技術，影像醫學就成了可以定位並根除病灶的工具。
現代醫學拜科技發達之賜進步神速，影像醫學更是將高科技技術在醫療上發揮的淋漓盡致，醫院裡幾乎所有的科別都會跟我們互動合作，影像部每位醫師都可以找到適合自己的專長業務。有些人手巧，就適合發展微創手術；若對數理有興趣，也可以發展新的影像技術。
在台灣接受一年一般醫學住院醫師訓練後可以報考影像醫學專科醫師，經四影像醫學年住院醫師訓練然後就可接受專科醫師考試，通過考試就有機會成為主治醫師。雙和醫院影像醫學主治醫師在進入主治次專科前，我通常要他們要花兩～三年接觸過全部的次專科歷練，再進入主治次專科，這樣才能擴大專業的廣度。我對神經解剖有興趣，就朝神經影像精研專業的深度。
台灣的醫療系統跟美國相同，影像醫學科醫師的角色越顯重要，除了協助診斷，更能夠參與疾病的積極治療，以心臟為例，早期影像醫學醫師不碰心臟，因為心臟跳動，機器成像會很模糊；現在機器成像的速度比心跳快，只要兩百毫秒就可以成一張像，加上同步(gating)技術，可以顯現出同一時期的心臟影像，例如在心臟舒張期或縮收期成像，有這些心臟不同期縮收影像，我們就可以看出器官的動態改變，觀察到顯影劑在心臟流動的過程。像是腦部血流，過去我們只能看出腦部主要大血管的血流，現在可以看出腦部微血管血液的灌流（perfusion）過程，這都有助於手術及用藥。
3.從事影像醫學的醫師如何判讀攝影結果？要如何對病患及家屬解釋這些圖像？
影像醫學的醫師對於基本的解剖學要非常熟悉，如此才有能力從些微的影像差異判讀出疾病，並且向病患及家屬解釋。如果能有好的數理能力以及熟練機器操作的天份，對這一行業是很有幫助的，倘若物理能力強，就能很快了解核磁共振的原理；若對軟體有研究，操作機器時兩三下就能得心應手，更能擅用儀器檢查病症。
二十年前最先進的儀器切（照）一張電腦斷層要一、兩分鐘，現在一分鐘整個人體腹部都能完全成像，還可以組合成立體模型。影像醫學其實跟物理、電腦科技比較相關。以前平面成像，醫師還需要立體概念才能判讀病情，現在電腦可以直接組合成立體模型，除了協助我們加強診斷正確度，對病人解說也方便很多。
4.影像醫學包含哪幾種檢查？
影像醫學檢查可分五大類，分別是1. X光；2.特殊檢查類，像是需要喝鋇劑的上消化道攝影、下消化道攝影、脊椎攝影、骨質密度、乳房攝影、血管攝影；3.磁振造影；4.超音波；5.電腦斷層。
另外也可以從器官來分類，像頭及脊椎、頭頸部、胸腔（包括乳房和心臟攝影）、腹部（上腹部的胃腸肝膽、下腹部的泌尿及生殖系統）、骨骼肌肉系統和小兒影像。通常第二種分類方式是比較常用的。心臟部分原本是由心臟科醫師做，後來電腦斷層可以很清楚成像出心臟的冠狀動脈，所以開始有影像醫學醫師從事。小孩的體型大小和大人不同，而且還在發育中，劑量上就需要小心。
通常我們是根據所要成像的器官和功能來安排需要的檢查，像有些只需要電腦斷層，有些則需要核磁共振。以超音波來講，比較多醫師是做腹部診斷，但腹部診斷也可以用電腦斷層，有時兩者也可以相輔相成。
5.影像醫學及血管內微創手術是如何治療腦部的動脈瘤？
傳統手術治療腦動脈瘤都要開刀把腦子打開，把動脈瘤用血管夾夾起來，術後病人要住院十餘天。人類腦部的血管很軟很脆弱，血管周遭只有腦脊液，沒有任何硬力支撐，所以血管很容易變形受傷，而傳統手術開腦對於深部動脈瘤之處理是有極限的－可能傷及正常腦組織。
現代科技質材進步讓導管變的極細且軟，所以不會讓血管受傷，治療腦動脈瘤微創手術的微導線像頭髮一樣細，微導管直徑也不到一釐米，而且質材靈敏度佳，微導線在尾端微微轉一下，前端也只會微微轉一下，操作上就很精準，讓我們可以從人體鼠蹊部位穿入血管進去腦部做手術。這種血管內微創手術樣傷口約一至二釐米大小。同時因科技質材進步，發明了可解離線圈 (detachable coil)，選擇適當的柔軟可解離線圈可依動脈瘤形狀的不同做多次的填塞動作，在滿意後再行解離。當線圈完整地填滿動脈瘤後，就不再有血液流入動脈瘤，也就沒有機會破裂出血。
微創手術的導管入口也可以選擇從手進入，像是心臟科比較常從手部進入，不過鼠蹊部的操作比較順應血管到腦部的方向，同時手術機器的設計也是適於右側鼠蹊的手術為主。人體鼠蹊部的肌肉比較多，穿刺時刺痛感比其他肌肉少的部位輕，若要壓迫止血也較容易；此外，鼠蹊部的血管比較粗，比較容易找到血管的位置，所以大部分手術導管都是從鼠蹊部放入。
6.什麼是血管攝影？
身體每個器官都需要血管交換養份及廢物，血管的分布，尤其是深部的血管，要怎麼觀察？X光可以看出肌肉和骨骼，因為骨骼含鈣，X光在碰到鈣時會因無法穿透而呈現白色影像，但是血管除非發生鈣化，不然無法用X光觀察到。有一種可以觀察血管的血管攝影方法是，將含碘的水溶性顯影劑注射進入血管，顯影劑透過血流遍布整個器官，我們得以透過儀器看到器官血管顯影的分佈。
現在的血管攝影術則是配合導管，直接把顯影劑打到特定器官，我們就可以看出器官的外形和裡面的血管結構。血管攝影都有標準流程，可以在不到幾秒內讓顯影劑佈滿器官的血管，然後照相。上述都是傳統的血管攝影方法。較先進的醫學影像儀器像是電腦斷層也可以做血管攝影，這也需要顯影劑和X光。
核磁共振或稱磁振造影也能讓血管成像。人體內水分含量極高，水是由氫原子和氧原子構成。核磁共振的原理是，在高磁場的環境裡，氫原子的順磁及逆磁排列會被打亂，等磁場消失時，氫原子回到原本順磁及逆磁的排列方式，會把能量以電磁波的方式釋放出來，經過電腦運算，就可以判別出一個特定小區塊的氫原子密度，相較其他區域有什麼區別，然後可以拼湊出一個圖像。通常核磁共振技術可以利用計算血流特性來成像出大血管，但是在微血管解析度上比較弱。
7.血管攝影對腦血管疾病治療有什麼幫助？
血管攝影可以幫助導管手術治療血管剝離及缺血性腦中風。
人體血管狹窄會引發缺血性腦中風，在急性中風病發初期，醫師會先在血管注射血栓溶解藥物或擺放支架保持血液流通。健康的頸部血管原本該有5-6釐米寬，經由膽固醇日積月累、長期被破壞的血管，可能只剩下不到1釐米的寬度，如果我們一開始治療時就把血管疏通到正常寬度，腦部反而會因為血流量突然增加而導致局部出血；另外，壞死的腦組織突然恢復血流也會有腦出血的可能。所以，手術上血管治療方式之選擇及時機的判斷非常重要。這樣的手術一樣可以在完全堵塞的狀況下實施。如果血管完全堵塞，血管攝影是無法呈現出受阻區域後的血管影像，這時我們會從未阻塞的血管端置放導管，然後順著可能的血流方向注射血栓溶解藥物，再利用微導線及微導管小心地通過阻塞區域，然後讓後半段的血管能夠顯像，在確定了血管方向後，再放氣球小心撐開血管，然後放入支架讓血液流通。
人腦血管極細，上述的手術，通常只能由血管內之方式進行。利用開腦手術治療缺血性腦中風，不太可能用刀切開極細緻的血管，把阻塞的血管清除後再縫合好，尤其是血管旁邊都是腦組織，不小心碰到可能會損害腦功能。
8. 為什麼會發生頸、椎動脈剝離？如何治療？
人體頸部有四條血管，腦部導管手術主要是針對這四條血管動手術。頸部前面兩條頸動脈供應腦部前方的血流；頸部後面兩條椎動脈埋於脊椎骨內，供應小腦及腦幹的血流。我們的動脈血管壁則是由三層組織合成。椎動脈剝離是指椎動脈血管壁內膜、外膜剝離，血液流到兩層中間，因此造成血管管腔狹窄或堵塞或向外形成假性動脈瘤。血管狹窄或堵塞容易形成缺血性腦中風。假性動脈瘤容易破裂造成大出血，病人會因此而頭部劇烈疼痛及失去意識。
如果剝離造成的結果是狹窄，那我們只需要擺放支架把血管重新打通就可以了。如果剝離造成的結果是形成假性動脈瘤或有破裂出血，此時若血管剝離的部位沒有其他血管分枝，就可以直接利用可解離線圈堵住這段受損的血管避免大出血，因為只要保留一條大而健康的椎動脈就足以供給後腦部血液。如果剝離的血管附近有分枝血管，負責其他區域的血流供應，那就不能堵住，我們必須改放支架支撐血管，減輕血流流過動脈瘤的壓力，降低血液再流進或流出動脈瘤的機會。通常經過一段時間後，動脈瘤會慢慢堵塞但仍然保持分枝血管的通暢。施行過手術的病人每半年必須回診追蹤一次。
9.頸、椎動脈剝離可以預防嗎？
頸、椎動脈血管剝離比較容易發生在年輕族群，老年人比較常發生的是動脈硬化，兩者不太一樣。動脈剝離和個人體質有密切關係，有些人血管比較脆弱，即使是很簡單的體操動作，扭動脖子不當施力，兩邊頸動脈就一起剝離，所以在從事運動時，需要特別注意安全。另外，常見的頸動脈剝離的原因是按摩，因為頸部肌肉比較薄，所以頸動脈容易受傷。一般來說，女性的血管又比男性脆弱，也有人在洗頭時頭仰起角度太大造成椎動脈剝離。
我們知道頸、椎動脈會提供腦部血液，所以無論是頸部的動脈剝離或動脈硬化，造成腦部受損的後遺症都很麻煩，會讓病人喪失許多正常生活的功能。一旦發生腦中風，不論是腦部出血或缺血，受損的腦部就壞死了，就算做復健，受損區域腦部也不會恢復正常功能，做復健的目的只是訓練健康的腦區取代壞死腦區的功能。
預防頸椎動脈硬化，首先要控制血糖、血脂及血壓。定期健康檢查就能在血管開始發生輕微問題時，先提醒民眾注意保健。核磁共振這種非侵入性的檢查就能發現早期血管病變，通常醫師建議民眾五十歲左右就開始針對腦部、頸部和心臟做檢查。現在心臟血管檢查利用電腦斷層就很方便，如果民眾有長時間的“三高”病史，即高血糖、高血壓和高血脂，那就要提早檢查腦部、頸部及心臟。有些人可能會覺得這些檢查很複雜，其實現在這些檢查只需要打個針，十幾分鐘就檢查完了，也不需要住院就可以直接回家。
10.在癌症方面，影像醫學醫師如何治療病人？
癌症診斷分期是依據腫瘤大小，位置，淋巴侵犯程度及有無轉移來界定，影像醫學可以做初步癌症診斷，最後再由病理科取組織做病理切片。電腦斷層及磁振造影對腫瘤的判定很有幫助，有些腫瘤在攝影時容易被顯影劑顯影，有些不容易，藉此醫師可以判斷腫瘤特性，比方說血管增生多的，就比較可能是惡性腫瘤。
影像醫學可以定位病灶，對外科手術取出疾病組織很有幫助。癌症治療上，影像科可以在腫瘤所在位置插入電極，利用熱能把癌組織消溶掉，同樣的也可以用冷凍療法。人體的腫瘤在成長時，會分泌一種血管增生素，讓腫瘤獲得更多養分，影像科醫師可以利用血管內治療方式，把化療藥物導引到腫瘤來清除它，或者是把腫瘤的血管堵住，腫瘤無法獲得足夠營養就會變小消滅。
目前治療肝癌也發展出利用超音波影像導航找到癌細胞，注射酒精殺死它；有了電腦斷層後更可以用熱療和栓塞來治療肝癌。由於影像科醫師不但對這些技術很嫻熟，加上方向感也好，而且這些儀器都編制在影像科，所以影像科醫師在癌症治療上的角色越來越吃重。
11.雙和醫院的影像醫學部門有哪些強項？
雙和醫院的影像醫學儀器和一般醫學中心的品質一樣優異，核磁共振有解析度高的高磁場（3T）和一般磁場（1T），血管攝影方面我們有比較先進的雙探頭血管攝影機器，乳房攝影則是數位化的。所有診斷設備我們一應俱全。無論是切片、栓塞、腦部、頸椎動脈血管治療和支架置放，雙和醫院影像醫學部醫師都能提供最好的服務。
比較特別的地方是，本院有一套「輻射計量監測系統」，這是一套替病人著想的防衛措施。電腦斷層雖然方便，但是檢查多了，劑量累積還是會有風險。雙和醫院所有檢查項目的輻射劑量，都為病人採取最低最適劑量的檢查。我們也會定期校正機器，讓劑量精準正確。病人檢查的劑量也都會被記錄到電腦回饋系統，醫師在開處方和檢查時，馬上就能知道病人一年內接受過多少劑量的輻射，民眾在雙和醫院接受治療，完全不需要擔心輻射超量的問題。
2011年本院因為這個設計得到「國家品質標章」的認證，目前就我所知，全國只有我們有這項為病人量身打造的服務。
12.民眾如何善用影像醫學的技術來預防疾病？
健檢時，先挑比較合適的項目檢查，譬如說腦部、心臟、肝臟，另外還有肺部，因為肺癌發生率越來越高。低劑量的電腦斷層可以發現很小的肺癌腫瘤，同時可以用內視鏡把小的肺腫瘤切掉。由於核磁共振對肺部造影的解析度沒有電腦斷層好，所以肺部檢查目前還是用電腦斷層為主。
一般公司會幫員工安排健檢，勞保有規定不同職業必須做特定檢查，這些是由職業風險去評估制訂的，民眾可以考慮再增加其他檢查，像是有家族病史和或親友得過的相關疾病，最好能檢查一下。很多器官生病時不太會抗議，像肝臟並沒有痛覺，肺臟體積很大，這些器官一部分出了毛病我們根本感覺不出來，利用健檢早期發現、早期治療是很重要的。
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