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本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

台大醫院王亭貴醫師 復健醫學

 

 WeGenius第38刊‧2014年‧

 台大醫院‧王亭貴醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您為什麼會想成為醫師,怎麼會想選擇復健科?

在我高中時,學校的性向測驗分析認為我適合當律師或老師。我的家人認為律師的工作需要協助可能的犯錯人因此,認為我不是很適合這個行業(這是錯誤的觀念)。那時我的化學成績很不錯,原本我想唸化學系,因此高一我念甲組(目前的二類組),學校同學都認為丙組班(現在三類組)的老師比較好,所以高二時我就轉到丙組。當時我也不明白將來能從事什麼行業?懵懵懂懂考上台大醫科,現在我既行醫也教書,我真的很幸運找到符合自己的工作。

我們畢業後選擇專科時大約分成外科、外科系、內科及內科系四個方向。當年,必須班上前20名的畢業生,比較有機會可以留在台大醫院內科工作。我的成績剛好在邊緣,所以我依自己的個性選擇內科系,裡面包含了皮膚科及復健科等。在實習醫師的時候,我曾經到復健部實習,接受復健科連倚南教授的指導。他非常熱衷於教學,很嚴格,我選擇復健科,主要是受到他的感召:我希望自己能有一天像連教授一樣,可以帶領一群人,不斷地替病人解決問題。2013年連教授獲得醫療奉獻獎,他是我心目中永恆的典範。

復健科的賴金鑫教授和連倚南教授,都是以第一、二名成績自台大醫學系畢業,後來都獲選十大傑出青年,當時前二名畢業卻選擇世人眼中冷門的復健科,這在我們後輩醫師的心中是十分景仰的。從我們當住院醫師的時代,就聽說連教授每天帶兩個便當上班,早上八點工作到晚上九點以後才回家。連教授雖然退休了,現在每天還是會來醫院的研究室工作,進行教學的工作。

台大醫院目前每年收3至4位住院醫師,大約有20位會來應徵。復健科在現在很多年輕醫師眼中是熱門科,其實這麼想並不正確。以前連教授就教導學生,沒有熱門或冷門科,就像市面上每天都有餐廳開業或倒閉,只要手藝好,就能長長久久。如果為了賺錢多而從事某一科別,有一天錢賺得少了,心裡不是就覺得很苦悶而不開心了?能夠讓自己愉快工作的科別就是好的科別。

現在PGY的制度,讓年輕醫師可以在各科工作一個月,以復健科為例,平均一名住院醫師要照顧12位病人,我們會讓PGY的醫師照顧9位病人,讓他們真正體會復健科醫師的生活,對他日後是否決定要進入復健科會有具體的幫助。工作是要讓自己享受其中的快樂,即使再忙碌也樂意的工作才是你的熱門首選。無論是什麼工作,如果一天有80%的工作時間都不開心,就不適合。

2.復健科在治療什麼問題? 

復健的意思是恢復一個人的功能,是對病人功能缺損利用全面性照顧使其恢復。例如:視覺的功能可以利用開刀、或是眼鏡來恢復功能。腳受傷無法行動,可以直接治療其腳傷,也可以利用拐杖或輪椅讓病人恢復行動的功能, 這就是復健。不管是治療腳傷或是給予柺杖都是復健的工作。目前復健分為四大領域:心肺復健、骨骼肌肉系統復健、神經系統復健及小兒復健。隨著醫學進步,復健的領域不斷擴展,。現在老人復健及癌症復健也已經是復健醫學的常規。

復健科的英文是“Department of physical Mdicine and Rehabilitation”,所以, 嚴格講復健科分成物理醫學及復健醫學。我們常常利用物理醫學來治療病人的疾病,利用復健的方法來恢復病人的功能。例如:有一位患有肌腱炎的病友,復健科的醫師會使用藥物或注射針劑來治療肌腱炎本身,這部分其他科醫師也會使用。除此之外,復健科醫師還可以用物理醫學如超音波來促進肌腱的再生及癒合,這便是復健科的專業,, 更進一步, 復健科醫師會思考為什麼病友會有肌腱炎,可能是肌力不足, 便需給肌力訓練, 可能是工作打球時方法不對, 便要進行工作修正,姿勢的修正, 給予副木等, 這就不是單純的物理治療而是復健治療, 因為已經有職能治療的加入。這還是簡單的肌腱炎, 如果更複雜的腦中風,脊髓損傷等, 所需的各專業的整合就更大!

廣義的說,復健科不但要治療病人疾病,還要對患者進行全面性的照顧, 來恢復他們的功能及生活品質。復健工作需要職能治療、物理治療、語言治療、心理治療以及社會工作人員的協助,由病人提出他的需要,讓復健科醫師整合各科來協助病人達到他的治療目標。

復健科還有一個很大的特色就是,病人是醫療團隊的一份子,病人要參與訂定治療目標。復健是要恢復或提高病人的生活品質,生活品質是由病人自己決定,所以每次的治療目標都要和病人討論,得到病人的認可。因此,我們每週各專業人員會一起開會檢討患者進行復健的進度,每次就診的病歷,最後都記載這一次的復健目標。

舉個例子來說,如果患者不想要步行,我們要瞭解為什麼,不必然一定要訓練這項功能,也可以由輪椅代步。患者想要自行進食,但是他的吞嚥功能有障礙,插鼻胃管才安全,但是為了達成他的目標,我們會訓練他的吞嚥功能,同時調整他飲食的內容,在最大可能的範圍避免進食的危險。雖然知道,病人吞嚥功能不好可能會造成吸入性肺炎,患者也許隔一陣子會因此住院,但是,我們在充分溝通之後,我們會尊重病人對生活品質條件的追求,全力協助。復健科最重要的就是尊重病人,功能與醫療品質是由病人決定的。

3.民眾在什麼情形之下會到復健科接受治療? 

過去從事正規醫療工作的人都排斥媒體報導,擔心有廣告之嫌,台大醫院的醫師又特別保守,不過現在我們自我反省,透過媒體介紹正確的醫療知識,讓民眾就醫多一些保障或選項也是一件好事。以現在極為盛行的自體富含血小板血漿注射(PRP:platet rich plasma)為例,在一些醫院常會被誇大療效來收費。醫學的進步與時並進,今天宣稱有療效的方法,也許幾年後會被批判反駁,醫師應當要嚴守分際,小心謹慎傳達知識。

一般民眾在中風後或經過重大手術,會經由專科醫師轉來復健科。民眾比較不清楚的是,有一些骨骼肌肉的病變,到底要到骨科或復健科醫治。有時候,復健科又稱骨內科,不需要開刀的骨骼肌肉病變, 就可以到復健科求診。復健科除了注射或用藥外,還有其他方式可以治療病人。像是肌肉受傷,就可以利用超音波刺激,促進肌肉再生。也可以用電療,讓肌肉放鬆。

除了中風或是骨頭受傷造成的功能明顯缺損,如果肌肉骨骼沒有受到外傷卻會疼痛,民眾可以先來復健科篩選出病因,像是有人寫字、打字會疼痛,可以先來復健科找出自己使力不正確的原因,校正姿勢,經過這樣的治療消除疼痛。

復健科最大的特點就是對患者的身體功能進行全面性評估,加強不足的肌肉,同時預防身體不舒適的再發生。

4.復健與疼痛治療有關係嗎? 

疼痛科是解除疼痛,但是常常沒有治療造成疼痛的原因。像是腫瘤疼痛及神經疼痛,是很難針對腫瘤及神經來解除疼痛成因,就會去疼痛科緩解疼痛的症狀,例如帶狀泡疹的神經痛。復健科是處理已經了解原因的疼痛,例如肌肉緊張的疼痛就要到復健科治療。

當復健科診斷出疼痛的原因,發現無法有效解決疼痛,也常會轉介病人到疼痛科治療,像是患者的神經夾在腰椎裡面,神經又發生纖維化,外科醫師認為就算開刀,傷疤反而會造成更多的神經沾黏,有的則是患者不願意開刀,那麼就會到疼痛科改善疼痛的問題,可以由麻醉科用電燒把神經燒掉,阻斷疼痛。

5.經常聽到健保對復健給付有期限,是因為患者的復健療程在半年以內才會有效嗎?

這是因為健保的給付規定,和復健的專業無關。我們要恢復受傷或生病前全部的功能,實際上不太可能,但是以中風來說,持續的復健可以讓身體功能維持在一定的水準,功能不會持續退步。再舉例來說,如果開刀成功地置換了關節,萬一肌肉沒有訓練好,病人還是不能行動,就失去開刀治療的意義。每位患者會因為自己設定的目標而有時間長短不一的復健時間。

復健科是進步的國家才會重視的科別。有一個觀念很重要,就像是高血壓的控制,幾乎終其一生都要服藥,無法治癒卻要永久控制,持續的復健也是這個道理。以韓國為例, 中風患者可以住院治療兩年, 台灣是六個月。這是觀念問題。台灣目前還停留在”救命”醫學的想法,只有延長生命的醫療才是一定要給付的醫療, 而不重視生活品質。在50年前, 大家就已經知道”醫學為生命增加歲月,復健為歲月增加生命”。現在中國大陸希望以5年時間,花費12億人民幣積極建構復健醫療體系,無非就是感受到少子化及高齡化對醫療長期照護的衝擊。也表示他們開始注意生活品質了!

6.超音波的發展對復健科有什麼幫助?

超音波對於骨骼肌肉病變的幫助很大。過去對骨骼肌肉的檢查最常用的是照射X光,再來就是核磁共振(磁振造影)。核磁共振非常昂貴,而且要等待很久才能檢查到。以超音波來研究骨骼肌肉,台灣最早是由北榮的教授做起,1995年王崇禮教授領導台大醫院團隊做深入研究。在亞洲我們居領先的地位。

骨骼肌肉的病變經常在患者動作時才會發生,像是肩膀會發生一種“夾擠症候群”,平時都沒有問題,手臂抬起來就會疼痛。超音波可以觀察到在進行動作時骨骼韌帶的變化。

超音波的動態即時功能,也可以幫助醫師在注射時更精確,減少注射的失誤。從前大師級教授,都要累積有30年的功力,才可以摸兩下就能注射到正確的部位,一般人是很難做到。現在運用超音波,不論麻醉或是藥物注射都能精準下針,讓患者少受到疼痛,也能帶來更明確的治療效果。

我想科學的目的,就是要讓醫療更精確。台灣的復健科醫師專科考試,都要考超音波應用。超音波可以算是復健科醫師的聽診器。目前一部簡單超音波儀的售價可能下降到大約50萬元,只要從前的十分之一,中小型的復健診所幾乎都會自備超音波,它的便利性可以給醫療更多的進步。現在中國大陸及亞洲各國也相當致力於發展超聲波(超音波)的醫療。

7.發生了哪些疾病可能會引發吞嚥障礙?幼童與成年人的吞嚥障礙在治療照顧上會有差別嗎?

 幼童的吞嚥障礙主要起因常在口腔期,因為口腔的肌肉無力、協調不佳或是構造有問題,常常是因為生長發展較慢,像是腦性麻痺孩童。孩童只要經由刺激,會得到很好的幫助。如果不刺激,吸食更少缺乏營養,肌肉更不會成長,所以要掌握時機給孩童幫助。幼童咽喉的位置較高,在舌頭的下面,邊哭邊吸奶都不會嗆到,躺著吸奶也不會像成人會嗆到。但是孩童在急救插管是就不容易進入氣管。

成人吞嚥障礙則較常見在咽喉期,喝水會嗆到,容易有吸入性的肺炎。

成人的吞嚥障礙分成兩種,構造性或神經性吞嚥障礙。頭頸部腫瘤的手術切除或放射線治療後,常會引起構造性的吞嚥障礙,鼻咽癌為台灣特別常見的疾病。構造性的吞嚥障礙復原效果較差,那是因為被切除的構造沒有其他部位可以代償失去的功能。神經性的吞嚥障礙像是腦外傷、中風引起的神經失調,經過復健訓練,恢復的效果較好。

8.胸腔復健與呼吸治療不一樣嗎?

 呼吸治療較為狹窄, 通常指的是呼吸器的使用及呼吸道的照顧。胸腔復健指的是全人的照顧,除了對胸腔及肺臟功能缺損的照顧外,也照顧病人的其他日常生活功能,例如:我們會對呼吸困難而無法走路的患者,讓他們在心肺復健室裡面踩腳踏車,訓練下肢的肌力,會開立輪椅讓病人能以輪椅代步,甚至有時我們會由社工人員,聯絡病患職場主管,建議在病患未康復以前,可以先依照法令給予患者搭乘電梯的權利。

外科手術以前,我們也會教導民眾做一些預防性的胸腔復健。手術後愈是害怕疼痛而忽視正常呼吸動作,愈會讓肺部萎縮。假設患者在胸腔部位要動手術,術後他會連呼吸都感覺疼痛,我們就事先訓練他做一些簡單動作,知道在有傷口的情形,要如何降低呼吸的疼痛。

我們遇到過慢性肺氣腫的患者,由於害怕身體惡化不敢外出工作,此時就要介紹他加入相關的病友會,經由團體的支持讓他知道生病了還是可以像其他病友能正常生活工作。所以,呼吸治療只偏重呼吸道及肺部的治療,而胸腔復健是涵蓋呼吸治療之病人的全面生活功能的治療。

9.為什麼有些人受傷,經過復健治療就不用開刀了,有些人則是要開刀之後再做復健治療?

 這是一個複雜的問題,要依照醫師的專業及病患的需求來決定。舉例來說,前十字韌帶是膝關節穩定的重要結構,,專業運動員的膝關節穩定度非常重要,一旦穩定度有問題有問題會影響運動員的表現,因此, 常常一受傷就會直接開刀。一般民眾前十字韌帶斷裂,理論上是要開刀治療,但是實務上做法因人而異。如果民眾受傷的膝關節穩定度不會影響正常生活,那麼我們會先讓患者進行復健,讓膝關節旁邊的肌肉可以協助膝關節的穩定工作,通常經過3個月,如果病人感覺生活時膝蓋夠穩定,那就不用開刀。如果感覺不夠穩定再動手術。

前十字韌帶斷裂動了手術,需要固定膝關節6星期至3個月,膝關節會因此僵硬,那麼就要再做復健治療以恢復膝關節的活動力。所以,手術前先做了復健的患者,雖然最後還是接受手術,先前3個月的復健治療並沒有浪費時間,因為訓練較好的關節周圍肌力有助於前十字韌帶術後之恢復,膝關節的恢復會更順利。

有些椎間盤突出的患者,若是明顯的神經壓迫造成疼痛,我們會建議病人開刀。如果椎間盤突出並不明顯,就會讓患者先做物理治療,觀察看是否只是肌肉疼痛,再決定要不要開刀。每位病人的病況不盡相同,醫師都要和患者做充分溝通再進行治療。隨著疾病的治療,醫師也會修正一些想法,只要醫師是以誠意與患者溝通,患者大都能接受醫師的建議。

10.著社會人口高齡化,有些研究主張要民眾鍛鍊肌肉,以降低年老病痛時臥床的的時間,肌肉力量的訓練有簡單的方法嗎?

 老年人的肌力訓練的確非常重要。現在的研究只要有動就有效果,不一定要持續很久。老年人可以做5分鐘運動,休息1分鐘,每天20分鐘,就能有效果。手持裝水的普通容量保特瓶,手臂平舉、側舉或擴胸各5次,二頭肌、三角肌和大胸肌都會訓練到。身體肌肉的量愈多,膽固醇及血糖都會降低,關節也比較不會疼痛。

11.醫也有復健治療嗎?

 復健醫學是西醫的專科。中醫的推拿、按摩及針灸是使用物理醫學的原理,也對患者恢復功能有幫助,可以說是廣義的物理治療,但是, 和現代物理治療有醫學的基礎和依據並不相同。特別是有些中醫治療還用到電療,似乎就不太適當,畢竟古時中醫的源起並沒有用到,這些已經不是中醫也不是復健或物理治療。民俗療法更沒有科學認證,所以治療效果會因人而異,民眾就會有些風險。

中醫有中醫的基礎,道理和西醫不同。我們現在也會進行針灸治療, 但是和傳統的中醫已經不同。在泰國,針灸是相當普遍的治療方法;在巴西,有一位教授特別來台灣學習針灸並帶回去幫助患者。台大目前也在進行一項以中醫針灸、西醫復健對五十肩的研究計劃,想找到最好的方法照顧患者。

12.廣告媒體經常會看到許多儀器,宣稱可以在家裡使用,就能達到復健治療的效果,民眾要如何判斷其中的好壞呢?

 舉個例子來說,市售的成藥與醫院開立的藥品,成藥的成份劑量會比較低,因為沒有經過醫師看診就開藥,低劑量才能保護民眾,避免不慎用藥過量。理論上,市售的儀器在沒有醫療人員的指導之下,它也會被設定成儀器效能較低一點,也是要保護民眾在家自行使用的安全。

不過,儀器設備都有風險,假設原本只適合使用15分鐘,民眾在家裡如果持續使用12個小時,可能會造成燒傷。以醫療角度來說,並不鼓勵民眾在家裡使用醫療器材,因為這些行為會有風險。

13.鞋墊、氣墊鞋真的可以幫助瘦身,或是改善體態及疼痛嗎?

 瘦身鞋的目的是要減重,所以穿了, 必須消耗較多的能量, 也就是在設計上面不會符合人體工學正常的需求。為了要消耗身體熱量,瘦身鞋會讓身體的肌肉,隨時處在不當的施力狀態,因此,就容易造成民眾下肢或背部的受傷。高跟鞋也是一樣會讓骨盆往前傾,偶爾穿可以,長時間會讓身體變形受傷。

鞋墊、氣墊鞋,絕對可以改善足部疼痛,但是每個人的足形都不一樣,每個人雙腳的受力點也不同,選擇鞋墊應該要在醫院門診,由有經驗的專業人員,訂製符合自己的鞋墊,對身體才會最適當。年紀太大不一定適合鞋墊,因為腳的骨骼已經定型。扁平足、高腳弓的人可以來醫院諮詢鞋墊。

鞋墊的價錢從2500至數萬元都有,價錢不是專業、品質的保證。台大醫院復健部製做的鞋墊,價格就很親民,主要還是想要幫助民眾獲得健康。

14.對於想要從事復健醫療工作的學生,您有什麼樣的建議?

 從事復健醫學,除了前面提到的可以用科學儀器研究骨骼肌肉,也可以從事分子醫學研究。例如:本部的韓得生醫師專門研究掌控肌肉肥厚或萎縮的基因myostatin,在楊偉勛教授指導下, 已有初步的結果。肌肉萎縮的患者、老年人及一些癌症患者的這個基因特別的活化,以致於肌肉流失。如果能抑制myostatin活性,就有可能讓更多肌肉增生,減少患者的病痛。

個性較著急的人不太適合復健醫療工作。復健醫學的工作有幾個特點:沒有個人英雄色彩,要能將多科整合,具有協調能力,要吃苦耐勞,能和病人分享,並且可以接受不完美。復健科的工作要很大的熱忱,有時候我很佩服住院醫師,他們年紀輕輕卻很有耐心,願意花一個小時陪一個患者聊天,每天鼓勵患者為了健康生活再訂立下一個治療目標。

從事復徤醫學會在患者身上學習到很多,看到很多孩子從出生開始就要進出醫院,為著像普通人一樣可以正常生活而努力,我們更體認到健康生活的可貴。我們復健科的患者都比較弱勢,醫師要有愛心,有時醫師還要替他們找經濟的協助,想要賺很好的收入就不要考慮復健科。

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