ＷeＧenius第30刊‧2010年‧

前三總主任‧長庚醫院‧賴振宏醫師【醫師介紹】

劉亦棻專訪

1.您為什麼會選擇當醫師呢？怎麼會對風濕免疫過敏科有興趣？

●在我們那個年代，選擇讀軍校多半是為了減輕家計，讀書時就有收入可以資助家庭。我生長在屏東郷下，高雄中學畢業前夕，幾位同學一邀，就參加了軍校的體檢和考試，當時我真的沒有什麼遠大的志向，只覺得能唸醫又能幫助家庭是不錯的選擇。

●進入醫學院之後，我才慢慢摸索自己想要追求什麼？大學剛開始也會隨著世俗的價值去追尋一般大眾所認同的目標，後來才漸漸的理解，除了名利、金錢，人生還有很多不一樣更值得去追求的價值。到現在我看到很多年輕人想唸醫，因為本身資質很好，他們也認為自己很優秀，以為當了醫師就會有財富、美嬌娘，這觀念容易讓醫師未來的行為發生偏差。

●風濕免疫過敏科吸引我的原因有兩點，第一，就醫學研究上，這個專科有很多未知數，很多的病因都不清楚。很多風濕免疫過敏的醫學知識就如同其他科學一樣，要前後反覆推敲、思考，不論臨床或基楚礎的研究都有很大的發揮空間。再來就臨床上治療的患者群，我們一般人只要到了週末假期，幾乎都能安然入睡補個眠，一覺醒來就會計劃如何去旅行、逛街，享受人生。我們治療的對象---類風濕關節炎的病人，他們就算想多睡點覺都很困難，因為關節炎會讓關節僵硬，他們常在清晨或睡夢中痛醒，這些關節炎的病人要求真的很少，他們每天睜開眼就要挑戰疼痛，所以我很想幫他們維持基本的生活品質，能好好睡，能出門去走走，能計劃到國內外旅遊，不要擔心關節發炎和疼痛的問題。

●從小在屏東一遇到過年，我就會跟著奶奶到每間廟宇到處拜拜。到現在過年我還是會和家人回去拜拜，就像奶奶說的是對天公的感恩。現在當風濕免疫過敏科醫生，可以滿足我追求知識的樂趣，也可以像奶奶說的積公德助人，我很樂意做好這個志業，人生如果能夠一直助人，你便有存在的價值，相信老天也會對你格外的珍惜和疼愛，我是這麼教育我小孩的。

●記得在擔任住院醫師時輪守內科加護病房兩個月，那段期間過世了七位病人，臨終前我都陪在他們身邊，不管是不是我值班的時間。我總想要看顧好我的病人，雖然他們的病情真的極不樂觀。當時的心臟科王丹江主任認為我很努力盡責，希望我選擇心臟科，我本來也有衝動想要選心臟科，但是仔細想想自己是個容易緊張的人，如果我的心臟科病人留院觀察，我一定也會整夜輾轉難眠，所以最後還是選擇風濕免疫過敏科，只要作好平日治療的工作，不管是紅斑性狼瘡或其他自體免疫疾病，患者只要跟醫師配合按時服藥，住院的機會便可大大的減少，如此一來，在醫療的工作上，既可以助人又可以滿足自己對研究的興趣，也不至於給生活帶來太大的壓力，兩全其美，這樣的選擇怎不讓人心動？

2.風濕免疫過敏科在處理什麼疾病呢？為什麼有些醫院也包括了過敏症的治療？這些病症會遺傳嗎？

●風濕免疫過敏科是處理自體免疫疾病的病人。自體免疫疾病意即病人本身的免疫系統會誤把自己的器官當作是敵人，進而破壞自己的器官。又因為致病的機轉和侵犯的器官標的不一樣，而有不同的疾病，比如說紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、皮肌炎、乾眼症（修格連氏症）、硬皮症…等。

●那麼免疫系統為什麼會破壞自己的器官呢？免疫系統為什麼會有認知上的錯亂呢？這就和我們的免疫系統發展有密切的關係。人體的免疫系統最重要的是T淋巴球，它是從骨髓製造出來之後，順著血液循環在胸腺接受“教育”，胸腺裡的抗原呈現細胞會教育T淋巴球辨識哪些東西是屬於我們身體本來就有的，也就是教育T淋巴球不能對自己身體的成份產生免疫反應。胸腺在教育T淋巴球的過程中，有些T淋巴球還是會對自己身體的成份產生免疫反應，胸腺就會讓這些T淋巴球死亡或是失去作用，於是自體免疫疾病就不會發生。人體的胸腺在成年後會逐漸萎縮。

●理論上受過教育的T淋巴球不會對自己身體的器官組織產生反應。但是因為遺傳的因素、環境譬如感染，有部份的機制會被打亂，T淋巴球就會表現得過度活化，因此也影響到其他的免疫細胞如B淋巴球，並開始攻擊破壞自己的器官組織，因此產生自體免疫疾病如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、皮肌炎、乾眼症…等。過敏反應又不一樣，過敏指的是過強、過度的免疫反應，但是它並不會攻擊或破壞特定的組織器官，只是會產生一種全身性的反應，依反應的強弱和過敏物質的不同，造成各種不同程度的病症，重者如過敏性休克，輕者如皮膚紅疹，另外如氣喘、過敏性鼻炎…等都是因為接觸過敏原而產生的不同反應，而為什麼會對過敏原產生反應，這與各人體質和遺傳的基因及環境的因素有著相當密切的關係。

●從流行病學調查來看，家族有人得了自體免疫疾病，後代得病的可能性會比較高，但是也沒有絕對的必然，畢竟同一家族的人除了基因型相近外，可能接觸到的病菌感染不盡會相同，加上接觸的環境也不會完全一樣，這也解釋了雖然自體免疫疾病與遺傳有關，但這關聯性其實並不是太強，除了僵直性脊椎炎以外。常見的自體免疫疾病例如：乾眼症（修格連氏症）每100人中約有1人得到這個病，類風濕性關節炎約每1000人中就有5~10人得到這個病，紅斑性狼瘡每1000人中約有1人得到這個病，因為發生機率較高血壓、糖尿病病人低，所以民眾在衛教資訊上得到的訊息較少。

3.乾眼症不是很普遍嗎？怎麼和自體免疫疾病有關？

●乾眼症的全名叫修格連氏症，它的特色就是眼乾、口乾，這個疾病的特性是免疫系統會破壞患者眼睛的淚腺和口腔的唾液腺，所以眼睛和嘴巴容易乾，同時檢測出患者體內自體免疫的抗體較高如抗核抗體和抗Ro及抗La的抗體 (這與紅斑性狼瘡病人體內的抗體如抗DsDNA的抗體、抗Sm的抗體、抗RNP的抗體、抗Cardiolipin的抗體及補體C3 和C4低下明顯不同，也因此自體免疫疾病除臨床表現有相當的差異外，血液中免疫學的檢查也各有其特色)。一般人60歲以上約有10～15％的人會有眼睛乾的症狀，但這並不見得是自體免疫的問題。一些常見造成乾眼的症狀的情況如服用抗組織胺來治療過敏症狀、高血壓的病人服用利尿劑、精神科的病人吃了抗精神病的藥物、年輕人帶隱形眼鏡…等等也會有乾眼的症狀，這些和修格蘭氏症是完全不同的致病原因。

●對乾眼症的病人來說，點人工淚液非常重要。如果5分鐘以內眼淚的量沒有超過5毫米，就表示有可能得了乾眼症。因為沒有淚水保護眼角膜，角膜就容易受到外在病菌感染，醫學研究上已經證實沒有補充人工淚液確實會讓角膜容易感染，這個發現還因此獲頒國際免疫學的大獎。我就有些病人因為疏於點人工淚液或不在乎，結果角膜受到綠膿桿菌感染而失明，幸好接受角膜移植，眼睛才有康復的機會。

4.人類的免疫系統為什麼會發生問題產生疾病呢？

●當病菌侵入身體時，我們體內會有抗原呈現細胞把入侵病原結構的一小片斷，呈現給Ｔ淋巴球，Ｔ淋巴球就明白這是不屬於自己的東西(因在胸腺接受教育時沒教到)，它就會活化Ｂ淋巴球、產生細胞激素、催化Ｂ淋巴球產生更多的抗體…等整個免疫機制，來對付致病原。就以流行病毒感冒來說，當病毒入侵身體後大約兩到三週身體就會產生足夠量的抗體來對付病毒，如果你有流鼻水、喉嚨痛，醫師就治療這些症狀，而身體自己也會有一套完整的機制去產生抗體對付病毒，疾病得以自然痊癒。

●自體免疫疾病的發生目前確切的原因並不清楚，也因此並不能根治，只能就致病機轉上去獲得妥善的控制。在一些被提及的致病機轉的理論中，較為大家所接受的是“分子相似論”。意即當抗原呈現細胞將一小斷病菌的碎片呈現給Ｔ淋巴球時，Ｔ淋巴球產生反應來對抗入侵的病原。在這個反應以後，這些被免疫反應活化的細胞發現，怎麼自己身體器官組織裡面也有和入侵病菌片斷長的一模一樣的部份，此時Ｔ淋巴球的免疫認知發生了錯亂，Ｔ淋巴球會為了盡自己本身除惡務盡的職責，開始一連串的免疫反應，這些因免疫反應而被活化的細胞或所連帶產生的物質開始針對自己的身體器官發動攻擊破壞，因為辨識到的病原分子片斷不同，後續的致病機轉也不一樣，就會有淚腺、唾液腺、腎臟、肌肉或關節…等不同部位的傷害，而有各種的自體免疫疾病。

●為什麼Ｔ淋巴球會有免疫認知上的錯亂呢？我們只能推論說可能和遺傳、環境及多重的因素如感染有關。人體的免疫系統到底有多獨特呢？前面說過，抗原呈現細胞（APC）會把致病原的某一部份片斷呈現給T淋巴球，讓它活化全身的免疫機制去消滅入侵的致病原。假如我們取出與致病原作用後的A先生的抗原呈現細胞，把它們與B先生的Ｔ淋巴球放在一起作用，其結果是不會有任何反應的發生，因為B先生的Ｔ淋巴球不認識A先生的抗原呈現細胞，對A先生的抗原呈現細胞所帶來(呈現)的致病原的訊息片斷無法接收，造成B先生對於該致病原不會產生任何的免疫力，反之亦然，因此唯有自己的抗原呈現細胞才能有效的將致病原的訊息傳達給自己的Ｔ淋巴球接收。發現這個現象的兩位學者因此而得了諾貝爾奬。這些相關的實驗說明了每個人的免疫系統有多麼的獨特又複雜。

5.風濕免疫過敏的疾病是不是都無法根治？

●如果知道疾病的原因自然可以根治，如果無法知道疾病的原因自然就不可能根治。因此有些疾病是有機會治癒，要看病人自己怎麼做。就以痛風來說，痛風當然可以治好。大家都知道痛風是因為血液裡面的尿酸高，超過它的飽和濃度時，就會形成尿酸結晶堆積在關節或身體其他的部位。所以根除痛風的方法，就是要控制自己的尿酸，不要讓它超過飽和濃度就不會有結晶，也就不會得痛風了。一旦造成痛風，就要長時間按時服用降尿酸藥物，讓形成的尿酸結晶慢慢的溶化掉，一旦結晶都完全溶化了，沒了結晶，那來的痛風？

●至於紅斑性狼瘡、乾眼症…等，前面提到了它的致病機轉，這些病可能是由遺傳、環境或病毒如EB病毒感染所造成，因為病因不明，所以沒有辦法根治。我們只能針對致病機轉來想辦法治療病人，控制住病情，主要就是不要讓病人的免疫系統過度活化，產生破壞的物質。可以用口服的藥，也有標靶治療的藥物，只要跟醫師好好配合，儘管是紅斑性狼瘡，控制到與沒有病的人一模一樣，讓各器官完好並正常運作其實並不困難。

●如果不幸生病，就要相信醫師，與醫師配合好好治病。現在比較不好的現象是有很多詐騙集團，通常會有20～30人組成，他們會在各大醫院徘徊，主要針對癌症和自體免疫疾病這類無法根治的疾病，大家輪流，今天在台大、明天到三總，後天再到長庚，到處尋找病人販賣推銷藥品，天花亂墜告訴你多麼有效，再找來集團的人佯裝吃過這些藥丸後變的多麼健康，把這些疾病都根治了，他們對疾病的知識非常清楚，可以說的頭頭是道，他們還可以湊齊全家大小的騙子見證說這藥多麼神奇，藉以哄騙病人買假藥，一旦吃了他們的藥造成肝腎壞掉或疾病惡化，他們會說是病人本身自體免疫疾病使然，或是說你體質不對，民眾千萬要小心不要上當受騙。

6.您為什麼會想再去國外進修免疫學博士呢？為什麼會想研究中藥？

●我出國進修時主要研究的是一種叫做CD28的分子及其作用機轉，它對於Ｔ淋巴球的活化影響很大。因為免疫系統是一連串由上而下、層層相扣的機制，如果能夠藉由阻斷CD28而達到抑制Ｔ淋巴球的活化，就能阻止一連串免疫系統的啟動，減少因此而產生的病變。目前就已經有阻斷CD28活化的藥物來治療自體免疫疾病。

●回國後我也研究過雷公藤及漢防己甲素這類中藥，因為病人從大陸拿來服用覺得不錯，我也發現到裡面有些成份的藥物確實能抑制Ｔ淋巴球的活化的作用機轉。但是中藥有個問題，你能夠發現其中某些成份有效用，但是其他成份的副作用卻不清楚，因為沒有確實的去研究或分析一個中藥它裡面所有不同的成份的療效和副作用，這是未來值得大家去努力的地方。若說一個藥物只有有效的成份而沒有一些副作用，這是不可能的。小如胃乳片，在某些合倂的疾病或藥物的情況下，也可能會有副作用，西藥如此，中藥也一樣。西藥在研發過程中一定會先探討它的副作用，確認相對安全後，再做雙盲試驗，讓試驗用藥的患者和主持試驗的醫師都不知道誰服用的是真的藥物，誰服用的是安慰劑，所以能正確的評估藥品療效及其安全性後才上市。就這點而言，中藥就沒有這麼嚴謹的過程。這是值得學界和中醫界的專家共同努力的地方。

7.為什麼器官移植也需要終身服用免疫抑制劑的藥物呢？

●器官移植受贈者終其一生都要服用免疫抑制劑的藥物，因為體內的Ｔ淋巴球會一直想要破壞外來不屬於自己的器官(自己在胸腺受教育時所沒教過的)，這個原理就和自體免疫疾病患者的病因類似，體內的Ｔ淋巴球一直呈現在某種過度活化的狀態，躍躍欲試想要活化帶動整個免疫系統破壞移植的器官組織。如果你的免疫系統活化到達60分這個水平，就會帶動整個自體免疫系統的活化，進而產生移植器官的排斥或自體免疫疾病，我們醫師就會想辦法用藥如環孢靈素把水平拉高到超過80分這個水平，這就能控制移植器官的排斥或自體免疫疾病患者的病情，讓免疫系統不容易達到活化的標準(因80比60高)，同樣的，器官受贈者的免疫活化程度達不到活化的標準，就能保有從別人身體移植來的器官不會被免疫系統破壞。

8.免疫系統疾病都需要長期治療，如果不配合治療會有什麼問題呢？

●免疫系統過度的活化為什麼不好呢？它的活化會讓患者或器官受贈者，只要壓力大，或是被一點點像是小感冒的病菌、病毒感染，就會引起極大的免疫反應，於是就會再次引發自體免疫疾病的各種臨床表現或是器官排斥。通常器官移植者的免疫控制要花比較長的時間，自體免疫疾病患者則視每位病人的病情嚴重度而有所不同。

●舉例來說，類風濕性關節炎的病患都會有關節腫脹、疼痛和關節變形的問題，我們治療的原則就是拉高患者免疫系統活化的水平(如前述80分的標準)，為了要減少藥物不必要的副作用，醫師會將藥物的劑量盡量減低，在較嚴重的關節炎患者，難免要忍耐些許的關節疼痛，但是大前提是不會影響到他們的正常生活功能，也不會讓關節因疾病的關係而產生破壞。對類風濕性關節炎的患者而言，能夠自理生活是最重要的治療目標，如果任由病情惡化，病人可能會關節變形，甚而終生臥床要他人照顧。再以年輕男性容易得到的僵直性脊椎炎或年輕女性較容易有的紅斑性狼瘡來說，只要病人按時服藥，其實是不難控制的。

●很多患有自體免疫疾病的患者，總是在看診時抱著一種想法：「不管醫生你現在怎麼折騰我、做什麼痛苦的檢查都沒有關係，只要你能治好我的病，保證我走出診間病就會好，我真的可以任由醫生你處理」，其實這個想法並不正確。免疫系統的疾病只要按時用藥，就能控制不復發，這就是最好的治療，如果控制不復發的情況能持續到終老(譬如八、九十歲)，且沒有肝臟、腎臟、或其他器官的病變，當然也不會有月亮臉水牛肩，在按時用藥下，又能到處旅遊，不太有疾病的困擾，這樣，疾病能不能完全治好實際上就生活或生命而言，應該沒有太大的差別，又何必一直要被這個“根治病”的執著所困擾呢？ 我們醫師最怕病人不願意配合服藥和追踪檢查，那麼病情就可能會惡化甚至危及性命。

●我曾經有位年輕女孩的病人在七、八年前經轉介來看病，那時她發高燒、腎炎、全身浮腫、頭髮都快掉光了，檢查確定是紅斑性狼瘡，她的個性很可愛，完全配合治療服藥，為了治療要她一天吃十六顆類固醇她都配合，也按時接受兩年化療藥物的治療，現在每個月按時追踪服藥，看起來就和一般人一樣健康快樂，既沒有月亮臉，肝臟腎臟功能一切正常，每天的蛋白尿量小於150毫克，每天吃5-6 顆藥，也沒有吃類固醇，目前接了兩份打工的工作，日子過得十分愜意。另一位紅斑性狼瘡年輕男性，幾乎與這位女孩同一時間就診，初時接受一樣的治療，但情況穩定後就斷斷續續就診，服藥相當不規則，我開五顆藥，他吃兩顆藥，據他母親講，抽屜裡都是藥，經過我耳提面命後，依然我行我素，接著消失不見，可能也不好意思再回來看診，期間聽說到處看診，嚐遍各式的藥，又過了一、兩年變成慢性腎衰竭。也有其他紅斑性狼瘡年輕女性的案例，三年前來就診時發燒、腎炎，心臟功能不全，好不容易從鬼門關前撿回一命，治療穩定，心臟和腎臟功能也挽救了回來，如此又治療了半年後就不再回來追踪，據她的親人告訴我，這位病人因為聽信他人的建議，不願意配合接受西醫的治療，擔心西藥服用多了會產生副作用，胡亂服用偏方，後來弄到要洗腎，接著合併嚴重的感染，不久後就過世了。

●台灣有很多病人在生病時都不願意接受正統治療，想去吃些偏方來醫治，結果就延誤了病情，有些類風濕性關節炎的病人，本來還能行動自如，跑去胡亂吃偏方，幾年後是拄著拐杖回來看診。台灣的病人有時自主性太強，你要他服用六顆，他偏偏就只吃三顆，這樣最終受苦吃虧的還是病人。病人總是懷疑藥物有副作用，就自行減量，這麼做當然會影響療效，病人應該要相信醫師已經對藥物的療效和副作用做了最好的專業評估，在利遠多於弊的情況下，因應疾病的治療才會用這些藥，畢竟就醫學知識而言，醫師的能耐要比患者多得太多了，況且每位醫師畢業前，也都宣誓盡其全力照護病人，不能完全信任醫師，就治病的角度來看，對患者是最大的損失。

9.藥物過敏可以預防嗎？民眾可以如何尋求幫助？

●要預防藥物過敏其實有些困難，它的盲點在於會引起你過敏的藥物，在你第一次接觸使用時並不會產生過敏，而是隔了一段時間再次服藥接觸時才會有過敏反應。一般過敏原檢測可以直接驗血看過敏抗體，我們卻很難像測試過敏原一樣把藥物分子直接在人體做過敏檢測，因為一般藥物分子量太小了，無法單獨刺激讓你身體產生抗體，產生過敏反應，只有像盤尼西林這種大分子的藥物才可能檢測過敏。

●此外，藥物分子進入人體要能夠和體內其他蛋白成份結合才會引起過敏反應，每個人體質不同，所以會過敏的藥物也不相同。民眾如果服藥會起疹子、口腔會潰瘍，就要向開立處方的醫師反應，或是拿藥單找風濕免疫過敏科的醫師看看引起過敏的是哪種藥物，醫師會幫忙把過敏藥物註明在你的健保資料裡面，這樣就能確保民眾的健康。

10.老人家常說的風濕性關節炎，和退化性關節炎、類風濕性關節炎有什麼不同？

●風濕是一種攏統的指稱，通常就是說這裡痛、那裡痛、腰酸背痛，這些不舒服並沒有造成器官的破壞和關節變形。醫學上並沒有“風濕性關節炎”這個名稱，只有所謂的“風濕熱”，風濕熱會合併心臟瓣膜的破壞和關節發炎。醫學上只有“類風濕性關節炎”。

●類風濕性關節炎的發生通常會呈現對稱性，而且發生在近端手指指間的關節，或是手腕的關節，原因是自體免疫系統破壞侵蝕了關節。如果是遠端指間的關節或膝蓋的關節發生關節炎，多數是“退化性關節炎”或是血清陰性脊椎關節炎或其它的疾病。若是退化性關節炎，它主要和年齡有關，老人家容易發生，60歲以上每2人就有1人會有。依醫師指示，疾病可以獲得不錯的控制。

11.皮膚如果出現紫斑或是潰瘍，怎麼會是因為血管發炎呢？

●血管炎和免疫相關，因為血管發炎導致血管部分堵塞，整個血管支配的部位會因為血液循環不好，加上免疫反應造成血管破壞，皮膚就出現了紫斑或是潰瘍，尤其是出現在下肢。如果發炎的血管在腦部，就會有腦部病變，出現在肺部就會有肺部病變。主要是看血管炎發生在哪個部位，是發生在大、中、小哪一種血管，各種年齡層都有發生的可能。

12.我們怎麼知道自己的免疫力夠好？有什麼可以增強免疫力的方法嗎？運動好還是食補好呢？坊間流傳的健康食品真的可以增強免疫力嗎？

●很多經濟能力較好的朋友，都會問我這個問題，哪些東西對自己的免疫力會比較好？據我所知，大多數的醫師都不太會服用什麼特殊的補充品，因為這些號稱有益的健康食品在我們看來還是欠缺嚴謹的科學依據。我自己就是作息正常，飲食均衡，固定會運動，運動對身體免疫力的增加是真的有幫助的，且有科學的依據。我會勸大家放寬心，找到自己能發揮的事情去做，生命有良善的目標身心自然會健康。

●有時我會和朋友開玩笑說，如果你要增強免疫力，我實驗室一缸子可以刺激細胞活化的藥，隨便一、二滴，花不到幾塊錢，絕對可以讓你的免疫力飆高，全身免疫細胞活蹦亂跳！可是你的免疫系統變強之後，你要如何管控它？它會乖乖的聽你說對抗癌細胞、對抗病毒或對抗細菌嗎？它非但不聽使喚，說不定它還會開始破壞你自己正常的器官組織，導致各種自體免疫的疾病。所以，維持正常的基本生活就好，飲食正常，作息規律，我們的身體自然就有最適當的免疫功能來應付外來如病菌的挑戰和內在的種種病症，胡亂服用一些沒有足夠科學証據的藥或健康食品，對身體非但沒有好處，若因此而帶來無法挽回的副作用，真的會欲哭無淚。想想，如果這些藥物或保健食品真那麼好，我們這些精通醫學知識的醫師、醫學博士難道不會第一個搶著去買，買來自己吃，也給親近的家人吃？簡單的道理，想一想應該就明白了。