臺北榮民總醫院 周昌德主任 過敏免疫風濕科
由 劉亦棻 在 五, 01/21/2011 - 20:47 發表
ＷeＧenius第40刊‧2015年‧
臺北榮民總醫院‧周昌德醫師【醫師介紹】
劉亦棻／薛淳元／劉以增 專訪
1.請問您為什麼想要從醫，並且研究風濕免疫疾病？
1973年，我自國防醫學院畢業。原本我想和父親一樣從事工科的工作，父親在中華工程公司工作，那時大環境不是很好，有時候兩個月都領不到薪水，家中有五個孩子要養，於是考慮到父母的想法，我就報考國防醫學院，既可求學，也可以減輕家中的經濟負擔。
人的興趣是可以培養的，再加上我的父母生性樂於助人，潛移默化之下養成了子女待人接物具有同情心，讓我對習醫也有了更深入的想法。從事醫療工作不用特別聰明，主要是能腳踏實地、不取巧，要有終身學習的態度。
我在三總實習時認識了我的女友，就是我後來的妻子，她患有先天性心臟動脈導管開放的疾病，從小經常受到細菌感染而住院。1981至1982年，我在三總擔任總醫師，心臟內科及腸胃內科是當時內科的兩大熱門首選，競爭激烈，我的成績可以進入心臟內科，我本身也因為女友的關係，閱讀了許多心臟醫學的書籍。
北榮是台灣最早成立風濕免疫科的醫院，當時李有柄主任從北榮轉任到三總成為內科部主任，李主任勸我從事風濕免疫科，他想要培植我在三總成立風濕免疫專科。本想學習心臟科，但另一位腸胃科的宋家駿總醫師則勸我說，當時我二位同學丁予安和林承箕都比我早進入心臟內科學習，我因為下部隊去基層醫院受訓，晚了兩年才回到三總，宋醫師說我的這兩位同學都很優秀，他鼓勵我應該選擇一個不同的領域去開創，於是我毅然放棄進入心臟內科的機會。
另一個機緣是美國醫藥學會當時的一位蕭馬克醫師（Dr. Ralph Schumacher）來國防醫學院，他是我在風濕免疫學的啟蒙老師，1981年他來三總風濕免疫科擔任客座教授。1982年我前往賓州大學附設醫院跟隨他學習。現在中國附醫的藍忠亮副院長，比我早半年出國受訓，我們都是台灣最先幾位出國接受風濕免疫專科訓練的醫師。
從美國回到三總之後，我就從原先一般內科創立了風濕免疫科。免疫學是非常重視研究，我必須先建立實驗室，並且要招募新血醫師加入，那時真是篳路藍縷，一切從零開始。現在北榮的張德明院長，國防醫學系小我七屆的學生，他大約是第四、五位進入三總風濕科的醫師。
1991年我從軍職退伍，主要原因是我的雙親年紀大了，軍職身份的我無法陪同年事已高的父母去大陸探親，另一方面則是我個人不喜歡拘束，想要多出國增廣見聞，也不喜歡軍中太多的限制規章及繁文縟節。另外，中國醫藥大學王廷輔院長，知道我要退休，邀我去台中，特別在資源有限的醫學院支持我的實驗室，讓我在那裡建立風濕免疫科。
1998年北榮程東照院長，邀我去擔任風濕免疫科主任，那時北榮風濕免疫科每年虧損三仟萬元，人事成本極高。科裡面雖人才輩出，程院長最後決定聘我過去，以平息紛爭。當時我每天早上七點進去醫院，晚上八點多才離開。我想在任何單位工作都是一樣的，身先士卒，同事們有目共睹，大家一起努力，三年後我們轉虧為盈，以後年賺三仟萬。
2015年我自北榮公職退休，到中心診所服務。我仍然在北榮每週看壹天診，一天100到200多位病人，很多都是十幾年以上的老病人，不能說退休就放下。
2.在什麼情形之下，民眾會到風濕免疫科看診？
風濕免疫疾病與心臟、腸胃的疾病很不一樣，心臟可以用超音波、心電圖或導管檢查，消化道也有胃鏡…等各式儀器，風濕免疫大多數是要依賴臨床症狀來判斷疾病，經驗知識很重要，再來就是從驗血的各項指數來診斷。由於風濕免疫疾病多數又會侵犯身體其他器官，因此腎臟、骨骼、皮膚…等專科知識我們也要充份具備。
廣義的說，骨頭關節或肌肉發生紅、腫、熱、痛，都算是風濕免疫科醫治的範圍。20％～30％的民眾，都遇過類似的問題。像是閃到腰造成了急性的疼痛，通常就不以為意，休息三、五天會康復；有些人卻是痛了很久，依然不去就醫，以為小事一樁，忽視了疼痛可能是其他疾病的徵兆。現在骨科醫師（外科）也會治療一些內科疾病，不過，慢性疼痛及風濕性疾病，還是要以內科治療為主。
目前台灣將近有300多位風濕免疫科的專科醫師，區域醫院及教學中心才設有風濕免疫科。我們的病人比較大的問題是，一開始生病時跑錯科別，去了骨科、神經科、復健科或選擇了民俗療法，耽誤了治療時間。
為了讓民眾對於風濕免疫疾病就醫有正確的認識，我四處籌費用，籌辦了中華民國風濕病基金會，擔任了兩任董事長，希望藉由基金會活動，宣導並教育民眾有關風濕免疫病症的知識。在門診有限時間之外，病人也可以利用基金會的衛教講座，解答他們的疑惑。
風濕病的範圍很廣泛，並不是民眾印象中天氣冷、潮濕才會得風濕病。風濕病分為兩大類病症，一是關節炎；二是肌腱炎。
關節炎常見的有：類風濕性關節炎、痛風關節炎、退化性關節炎、僵直性脊椎炎與細菌感染性關節炎。這些關節炎通常是慢性發炎，類風濕就需要用免疫調節藥物，痛風就需要服用降尿酸的藥，就和心臟病患者一樣，風濕免疫疾病都要持續治療。此外，紅斑性狼瘡也會造成一些患者發生關節炎的症狀。
退化性關節炎會隨著年齡而增加，老化是致病主因，年長的人身體皮膚水分會流失，膝蓋軟骨水分也會流失，受損。有人還會長「骨刺」，此為骨骼異常的增生，然而骨刺不一定會有症狀。
骨質疏鬆也是受到老化影響，特別是停經婦女，每年會流失1～3％的骨質，主因是女性賀爾蒙減少，使得「破骨細胞」對骨質的破壞加劇。骨質疏鬆易發生骨折，骨折對老年人影響很大，若骨折又受到細菌感染，致死率會提升。另外，長期使用類固醇，會助長骨質流失，這是特別要留意的。
再來就是肌腱炎，疼痛的部位通常是在身體的軟組織，像是肌腱、肌肉。常聽到的網球肘、高爾夫球肘、五十肩、媽媽手，多半是肌腱炎。也有一些女性，容易有背、頸、肩部的肌肉疼痛。軟組織發炎的患者事實上比關節炎的人來的多，民眾多半自己會購買一些成藥而忽略正規的治療。
3.您是台灣研究僵直性脊椎炎的權威，請問這些風濕免疫疾病會遺傳嗎？
大約三十多年前，我在三總看到很多年輕人當兵服役時，20初頭常被診斷坐骨神經痛，許多人開刀還是無法治癒，當時的檢查技術不發達，找不到正確病因，其實多數是僵直性脊椎炎病人。我一直感覺這些患者沒有受到妥善照顧，後來將近17年時間的研究，我主要就是在做僵直性脊椎炎，病人都是口耳相傳互相介紹而來。
如果家族具有HLA-B27基因，得到僵直性脊椎炎的機會較大，不過這種基因型與孟德爾遺傳的顯性、隱性基因型不一樣，僵直性脊椎炎的基因型是一種不完整分配，身上帶有HLA-B27基因，不一定都會發病，只有5％的人會發病，所以有些家族是連續幾代沒人生病，接著可能一代同時有多個人發病。
痛風也有家族傾向，但紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎較不受到家族基因影響。白種人約有1～2％的人會得到乾癬，台灣則是少一些。乾癬患者有20％～30％會得到關節炎，稱為乾癬關節炎，乾癬及乾癬關節炎患者由於基因表現不同，因此家族中可能出現乾癬或乾癬關節炎的不同病症。
通常病患不會同時得到痛風關節炎與類風濕性關節炎，但一名病患可能同時患有僵直性脊椎炎與痛風。臨床上患者通常在20歲左右得到僵直性脊椎炎，40歲左右較易發生痛風。
4.風濕免疫疾病容易治療嗎？
過去風濕免疫科的病症都很棘手，現在藥物很發達，關節炎或風濕症大多都能控制，患者可以維持一定的生活品質。因為藥物進展變化很快，風濕免疫科的醫師需要不斷的學習、更新知識。
我們除了要治療患者風濕免疫疾病，還要注意患者其他的病症，像是類風濕關節炎患者易發生心血管疾病，故膽固醇、三酸甘油酯、血糖會增加心血管疾病都要注意。我們必須不斷地向患者再三強調，服藥的目的不只是避免關節磨損、變形及造成殘障，還可減少骨質疏鬆、骨折及心血管疾病的發生。
個人的臨床經驗，大約有70～80％的痛風病患，不太接受自己的病情是起因於基因型問題，不願意按時用藥。台灣很多原住民在青壯年時就死亡，主要就是不按時服用藥物控制尿酸，尿酸控制不好，其實是會引起心血管疾病，這是我們在衛教上面一直在提醒民眾要注意。許多人痛風發作，只服用類固醇、消炎止痛藥，反而耽誤病情，提高死亡率。
5.女性停經後，會因為哪些疾病而常到風濕免疫科就診？
前面說到了大約50歲左右開始，停經婦女容易得到骨質疏鬆，男女骨質疏鬆比例是1：3。少了女性賀爾蒙保護，停經婦女的尿酸會變高，也容易有痛風。另外，類風濕性關節炎也會在這個時間點容易發生。
類風濕性關節炎是一種自體免疫疾病，血液中可偵測到CCP抗體及類風濕因子。除了基因讓自體免疫系統不正常，後天抽菸、感染也是致病的重要因素。類風濕性關節炎有30～40％的患者是較為嚴重的，關節長期的磨損最好能早期發現、治療，以防未來變形及殘障。
老年人的腰痠背痛可能會是脊椎骨折，不過，只是躺著、坐著，對肌肉筋骨也是一種壓迫，所以身體的肌肉要伸展，舒腰、鬆背很重要，年紀大了血液循環不好，更要適度的活動。再者就是腫瘤轉移，也會引發腰痠背痛。
年輕人的腰痠背痛，要先排除是僵直性脊椎炎的問題。發炎性的下背痛是僵直性脊椎炎的主要症狀。肌肉姿勢不良、椎間盤突起，都會有痠、麻、痛的症狀，年輕人較常遇到這些問題。
現在人使用3C產品的時間很長，除了 腰、背，滑手機易引起頸椎疼痛，臨床上易引起滑鼠症候群。長期間使用電腦的民眾，椅背與腰部之間要有墊子支撐，不要同時維持一個姿勢太久，記得要適度的伸展肌肉。
持續三個月以上的腰痠背痛，或急性的疼痛，都不可以忽視，一定要就醫，不可以輕易服藥解決。我們門診的患者，一人會同時患有兩、三種的風濕病，腰痠背痛可能是骨頭或是肌肉的各種原因。疼痛時是要休息、還是適度運動，要看當時的病況而異。像是椎間盤突起，就要好好休息，配合醫師用藥，避免椎間盤再度滑脫。
還有一些疼痛，民眾不可以輕忽，以免小病拖延成大病。像是脊椎的感染，來得又快又痛，不一定發生在哪一節脊椎，受到感染的部位會有膿疱，如果即早治療，抽出膿來加上用抗生素就可治好。拖延太久反而會讓細菌擴散，不利治療。脊椎的神經是不會再生，所以有病痛千萬不可以延誤治療。
6.什麼是慢性肌肉疼痛症候群？為什麼人體會對疼痛有記憶？
慢性肌肉疼痛症候群主要是因為長期焦慮、睡眠品質不好，又不配合按時服藥，疼痛久了，大腦會對這些疼痛有了記憶。
原來人體的神經纖維會把疼痛感傳達到腦部，但正常情況下，腦部也會抑制這些疼痛感。長期慢性疼痛會持續刺激腦部中樞神經，久而久之就會感覺疼痛無時不在、無所不在。有些人則是神經系統對疼痛的抑制功能天生就不好。
所以對於慢性肌肉疼痛治療，除了傳統的普拿疼止痛藥，現在還有一些神經傳導抑制藥物，阻擋神經不正常的放電傳導。消炎止痛的藥主要是針對關節發炎使用。慢性肌肉疼痛的患者，就要使用調節神經系統的藥物，如果伴隨有類風濕性關節炎，就會搭配消炎止痛藥或免疫調節劑。
7.有些人身體很不舒服，做了許多檢查，找不出疼痛原因，該怎麼辦？
壓力、焦慮、緊張，也會導致腰背痛。這些患者的檢查報告看不出什麼問題，我們會轉去精神科治療他們的焦慮。特別是有一些憂鬱症患者，早期的症狀是精神不振，食慾不好，極為倦怠，甚至走路會喘，全身莫名的痠痛，如果轉去精神科，服用了一些精神科的藥，減緩焦慮或者憂鬱，身體的不舒適就會改善。
現在醫學分工很細密，我們察覺到患者有輕度憂鬱，就會立即讓他們去精神科就醫，不要耽誤治療，憂鬱症早期醫治效果都很好。
8.不少民眾表示消炎止痛藥會傷身體，這觀念正確嗎？
民眾在就診時，會對醫師開的消炎止痛藥有一種迷思，包括認為這些藥傷胃、又傷腎，服用藥物時，必須搭配胃藥、胃乳，來保護胃。其實腎臟功能隨著年紀增長，尤其75歲以後，不吃藥一樣會功能不佳。原先腎功能不佳、年長者，必須要注意用藥的劑量。
民眾不要道聽塗說以為哪一個鄰居或親友，因為吃了消炎止痛藥就把胃、腎給搞壞了。再來就是我們不要以為，所有的疾病都可以藥到病除。以慢性疼痛來說，如果都持續痛了五年，不可能在三個月就能全部把疼痛去除。美國風濕病學會就認定，能夠緩解70％的疼痛，就算是非常有療效。
9.關節發出聲音，是正常的情形嗎？有人說是骨頭、軟骨組織發生病變，這個說法正確嗎？
手指頭會發出聲音還好，其他部位的關節發出聲音，就需要就醫檢查，可能會是關節受損，或者是肌腱纖維化。
10.媒體經常會介紹許多保健骨頭、關節的食品，您會建議民眾如何保持骨頭、關節的健康？
這些保健食品、成藥其療效都被誇大渲染了。目前沒有科學證據顯示維骨力對於健康的人體有保養的效果。
維骨力是治療退化性關節炎的用藥，與骨質疏鬆完全沒有關係，其成份是葡萄糖胺，輕度患者沒有療效；中度患者適用，但是也有30％～40％的人沒有效果。至於重度患者，只能以手術治療。一般來說，可服用消炎藥，或在關節腔注射玻尿酸或葡萄糖胺，對於退化性關節炎有具體療效。
隨著民眾年紀增長，遇到骨質疏鬆的機會就提高，這時就需要補充鈣及維他命D。現在除了口服藥，也有抑制骨質疏鬆的針劑，半年或一年注射一次。值得注意的是維他命過度服用也會中毒，民眾經常會詢問的藥，像是廣告強力推銷的合力他命F，成份其實就是維他命B1。我們還是勸民眾，不要把那麼多保健食品、藥物吞到肚子裡，要讓醫師診斷過再服用。
11.風濕免疫疾病的患者，要如何選用中藥材或是要避免哪些食物呢？
中藥的成份都是複方用藥，一帖中藥成份極複雜，這與西藥很不一樣。多數的中藥不像西藥有非常嚴謹的臨床實驗數據，中醫的理論與西醫又很不相同。舉例來說，西醫說的腎，就是腎臟，中醫的腎不是單指腎臟一個器官。早期我在中國醫藥大學曾從事中藥與風濕病研究，後來到了北榮就不再進行。
以痛風來說，急性發作時服用西藥，二、三天就能緩解症狀。使用中藥對痛風急性發作的治療就緩不濟急。紅斑性狼瘡可引起腎臟發炎、中樞神經的侵犯，個人絕對不建議使用中藥，因耽誤了治療時間，患者是會致命的。
風濕免疫疾病的患者在飲食上面，沒有太多問題，也不需要特別進補。唯一的例外就是痛風患者，不要食用高普林的食材，如果飲酒，一般紅酒尚可，比起高粱、啤酒要好一些。痛風患者儘量不要飲酒、要忌口，如果生活飲食不能配合，至少要按時服用藥物控制尿酸。
12.您的妻子因為肺腺癌而過世，可以請您談談陪伴她的過程，如果有人也遇到相似的情形，要如何應對？
我的太太是全職的家庭主婦，她的個性十分勤儉樸實，結婚之後專心相夫教子。從小就經常生病住院的她，在成年後才動了心臟小手術，手術後健步如飛，身體變得十分健 康，自此，她就很少再去醫院。直到2012年，我的大舅子在健檢完後發現胸腔疑似有腫瘤，我安排他住院開刀治療，一切都很順利。接著我強力要求我太太也要到醫院檢查，當時她已咳嗽了半個月以上，而且走路變得比我慢，還會有一點喘。
當我看到太太的檢查影像，我想那白白一片很像是肺炎，我們就先以治療肺炎住院。「不太可能一個月內，家中會有兩位手足到得肺癌吧？」那是我當時心裡的想法。等到她住院施打抗生素之後，再做電腦斷層檢查，才發現肝臟、骨頭都已經轉移了，這本來都還有可能醫治的。但後來核磁共振時，赫然發現腦部是一片瀰漫性的癌細胞擴散，我知大事不妙。
治療初期，我太太的標靶藥物效果很好，後來每況愈下，半年後我決定陪伴著她去加拿大完成她人生的最後一趟旅行，那是她曾陪同兒女讀書生活一陣子的地方，當時她不太能自理生活，鈕扣都不會扣了，我在旅途上一路仔細照料。回來台灣不久，她癱瘓了，我們很幸運遇到一位外傭，半夜常陪伴著她。她過世前，真的很煎熬，當時女兒在國外無法離開工作崗位，我和兒子在台灣都是輪流排班照顧太太，兒子真的很孝順。有時我會想，悉心的照顧是否讓我的妻子太辛苦了吧！
雖然她過世一陣子了，現在我還是把她的拖鞋放在家門口，即便我自己是醫師，見過許多生離死別，心裡還是捨不得。記得有一回在家裡，我打算爬上椅子換一個燈泡，她攔著我，直說「你下來，你的手是醫治人的，不是修理燈泡的」。她生前替兒子整理了新婚住所，然結婚當天她無法參加，兒子、媳婦與一家人在病榻前與她合影留念，算是彌補了她無法出席婚宴的一點遺憾。一輩子節省持家的妻子，她走了以後，我才發現她替家裡攢下的一筆筆存款、投資，無非就是想要我們倆人在退休之時無憂無慮。
從前我出版醫療用書，讓民眾可以得到正確、有效的醫學知識。因為經常出國旅行，我在飛機上面完成旅遊記事的書，輕鬆、詼諧的分享一些在世界各地的所見所聞。我對妻子生病時的點點滴滴及我對於女兒成長的過程我都寫成書，其目的是想在文字中分享親情的點滴，我一直覺得現代社會的價值似乎比較忽略這些情感。病痛時除了面對疾 病，其中還有許多人文的信念在支持人們面對生命。
13.您行醫四十年，可以請您談談對於台灣醫療現況的想法嗎？
如果年輕醫師想要從事風濕免疫科，記得要不斷的終身學習，我常常在週末抽出時間參與會議研討，每年也會數度出國到各地演講，發表研究及臨床的成果、交流經驗。醫師如果要有專業表現，就要不斷地努力，勤能補拙。
我們要一步一腳印，要以團隊來分工合作完成任務。現代社會不能只注重個人主義。那些投機取巧走偏鋒的人，也只能獲得一時的利益，終究還是無法獲致人生真正的成就。人生的境遇因人而異，遇到好的上司與師長提攜，就當全力以赴，不要辜負忘懷別人的信賴及知遇之恩，我非常感謝過去國防醫學院照顧我的師長，包括王廷輔院長與程東照院長，讓我在行醫和研究之路能有幸運的機會，當然，還要感謝許許多多的醫療工作伙伴。
現今的醫療環境讓年輕醫師有些擔憂。台灣的醫病問題出在有些醫師專業能力不足，或是有些病人對醫師的專業不尊重，再加上少數對醫學一知半解的人，動不動就對醫師採取不合理的法律行為。我真心希望法律人士可以多接觸醫學專業，能自我加強醫療知識和建立醫療專業諮詢管道，這樣才能維護整體醫療環境的健全，全民才能享受良好的醫療照顧。
一位醫師的養成真的極不容易，大多數醫師都是努力不懈的在終身學習以行醫，台灣的社會環境要對醫療人員尊重，年輕人才願意從事醫療工作。社會要和諧互助，不要讓年輕人喪失發展的空間，最後只會讓他們無奈的離開台灣到外地工作謀生。民眾要珍惜醫療資源，健保政策應該是要集眾人的微小付出，去照顧經濟困難的人，這是我的一些想法。
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