ＷeＧenius第35刊‧2012年‧

亞東紀念醫院前副院長‧吳建忠醫師【醫師介紹】

劉亦棻／薛淳元專訪

• 1.請問您為何會想成為醫師呢？怎麼會選擇神經外科？對於醫療工作，您的理念是什麼？

先父是中醫師，懸壺逾60載，從小耳濡目染決定習醫。國防醫學院畢業後對於從事外科工作頗有興趣，乃留校任職外科助教。完成兩年住院醫師後，因深受恩師前衛生署長施純仁教授在神經外科貢獻之感召，雖明知學習此科甚為艱辛，毅然選擇神經外科為終身志業。成就感的追求是維持我從事神經外科工作的動力，除了追求手術技巧，我更時時自我要求充實內科醫學知識，期許能對病患提供最完善的照顧。

我們亞東紀念醫院對於住院醫師及實習醫師之訓練，一直灌輸他們這個理念，就是病人的醫療照護我們希望做到“五全”：“全人、全程、全隊、全家、全社區”。醫療過程不單只醫治一個器官，而是要考慮到患者的整體健康、生活形態及經濟活動。另外，醫療照護是要整個團隊、全程悉心參與，除了治療現階段的病症，更要對可能潛在的問題持續追蹤，並做完善之健康管理。

我們還要考慮到病患及家屬整體的互動，畢竟個人生病除了會對家庭生活造成影響，也暗示了家中其他成員是否也需要做相關的檢查及預防；離院後的居家照護更需家屬配合。最後在對社區的健康推廣面：衛教活動、疫苗接種、定期健康檢查，此等工作皆可全面提升社區整體健康指數，達到預防醫學之成效。

• 2.民眾在發生哪些問題時可以去看神經外科的門診？

神經系統包括中樞神經系統與周邊神經系統兩部分，民眾若有神經系統疾病，可以去看神經外科門診。前者包括頭部及脊椎疾病，例如外傷（如腦震盪、腦出血、脊椎骨折）、腫瘤、血管性病變與先天性疾病等，常見求診問題有頭痛、三叉神經痛、中風、面神經麻痺、腰背痛、骨刺、椎間盤突出症。周邊神經系統疾病主要是四肢神經外傷與重建、神經腫瘤、神經被壓迫（如手腕隧道症候群、肘部尺神經壓迫）、肢體麻木乏力等。

年長者出現行動遲緩的症狀時，如果排除了髋關節、脊椎病變的問題，可能就要考慮水腦症，走路不穩、意識狀態遲緩且失智及小便失禁是水腦症的三大症狀。水腦症可採取手術治療，在腦部置入引流管，將腦室（腦內空腔）的腦脊髓液經皮下引流至腹腔內吸收，患者就會恢復較好的功能。失智症併男性攝護腺肥大時，也會有尿失禁的症狀，一旦有症狀時，要即早就醫鑑別診斷出病因。

• 3.在前往神經外科就診前，病患及家屬需要做哪些準備工作呢？

大家都知道病患就醫有許多權利，但也有其義務，那就是就診前最好能做好事前準備，就醫時就更能維護自己的權益。以神經外科而言，透過病人的事前準備，醫師更能有效對症下藥，才能避免問診時出現“見樹不見林”的情形。就診前可以書面條列出幾個要點，具體描述疾病症狀和病人的感受，像是疼痛、抽蓄、暈眩、視力模糊、視野變小，什麼時候開始這些症狀？為時多久？過去是否有開刀的病史？因為哪些疾病在服藥？曾經發生過意外（車禍或倒跌）否？

現在報章雜誌及網路都能查詢到許多醫療資訊，民眾如果身體不適，可以依照自己的狀況，參考上述資訊來源選擇就診的科別，經由醫師看診並治療。國內的醫療水準很進步，很多疾病在社區內的醫院就診都很方便，民眾不用特意至大型醫院排隊就能得到很好的照顧。根據臨床經驗，若是脊椎骨折問題，應該直接到大型醫院接受治療為佳。

• 4.常看到電視廣告介紹很多止痛藥舒緩頭痛，在什麼情形下我們可以自行服用藥物舒緩頭痛？頭痛真的都是因為壓力大嗎？頭痛伴隨哪些症狀時應該去醫院檢查呢？不同部位的頭痛有不同的原因嗎？

頭痛是一種常見的症狀，可能是精神性、五官科與神經系統疾病所造成。頭痛的原因很多，單純如感冒，複雜如腦瘤或腦血管病變等，臨床上以精神性緊張引起的最常見，約佔40%，顱內疾病引起之比率<2%。急性頭痛的原因可能是鼻竇炎、青光眼、外傷後、感染或出血等。慢性頭痛可能是緊張型頭痛、腦瘤、「眼睛疲勞」、頸椎關節炎等。

由於頭痛原因複雜，未經正確診斷之前，不宜自行服用成藥以舒緩不適。若是伴隨有神經功能障礙（如意識改變、肢體乏力、視力模糊、癲癇等）、嘔吐、發燒、近兩個月曾有頭部外傷史等，應該儘速至醫院就醫。頭痛的部位與頭痛原因較無關連，但不同部位顱內病灶與頭痛位置有關，如後顱窩疾病之頭痛常會傳到同側或雙側枕部下方與上頸部，前、中顱窩疾病之疼痛會傳到同側或雙側前額部或顳部（太陽穴）。

如果頭痛伴隨漸進性的神經功能障礙，如患者慢慢的出現肢體無力，或是有麻木感，抖動、抽筋，這時千萬要即早就醫。舉例來說，若左側腦部運動區發生病變產生不正常放電，患者除了感覺頭痛，他的右手、右腳會伴隨有抽動或抽筋。多數病患剛開始時是某隻手指頭抽動，後來前臂抽筋、上肢抽筋，一段時日後可能出現腳、腿的抽筋，這就是所謂漸進性的神經功能症狀。

就醫學而言，起因於腦部病變引發不正常放電的肢體抽筋、抽蓄就是癲癇的一種，發病初期（「小發作」）病人通常還能有正常意識，有些患者手部會從麻木到無力，有些病人出現口齒不清；若等到出現昏迷、四肢大抽筋、翻白眼、流口水的症狀，那表示已進入「大發作」了，一定要就醫並且儘可能將發病過程告訴醫師。 在沒有醫師指示的情形下服用止痛藥舒緩頭痛，是有可能延誤疾病的。民眾如果在兩、三週內頻繁的發生頭痛，請務必要到醫院檢查。

• 5.有些人不小心跌倒擦撞到頭，或者發生車禍，但是頭部無明顯外傷，卻在事故發數週後會頭昏、情緒低落或記憶力下降，回到醫院才知道腦部在事發後有慢慢在出血。上述這種腦出血和腦震盪是不一樣的問題嗎？治療上困難嗎？

腦部受傷包括有腦震盪、腦挫傷和腦出血，腦震盪算是最輕微的傷害。 腦震盪是指外傷後曾有短暫意識喪失、事發經過不復記憶、頭痛、頭暈、記憶力減退及情緒低落等症狀，當時腦部電腦斷層檢查(brain CT)可能並無重大發現。外傷後經過三天至三週，病人逐漸出現嚴重頭痛、頭暈、意識不清及肢體無力時，應回醫院複查，brain CT若出現血腫，則稱為「亞急性」 顱內出血，若超過三週至三個月，則屬「慢性」出血。

一般而言，愈是急性出血愈危險，因此「亞急性」與「慢性」出血在治療上較無困難，較棘手的問題是在於「早期診斷」，所以外傷後數週若產生新症狀，應立即回醫院接受進一步檢查。

• 6.新聞報導意外事故時，常會提到傷者顱底骨折傷重不治，發生顱底骨折對人體的傷害可能會有多大呢？該如何治療？有沒有哪些方法可以預防顱底骨折發生？

如果從頭部外觀來看，人體顱骨底部大約在從左耳平行到右耳，位於顱內深層的位置，顱骨底部的上方是大腦、小腦，人體顱骨底部存在有許多重要血管與神經，腦幹亦位於此區，若顱底骨折傷及這些重要部位，因為位置較深，救治較為困難，預後亦差。

頭部骨骼受創和四肢骨折治療最大的差異就是頭骨無法打石膏固定，假使頭頂骨骼受傷破碎，我們可以把碎骨取出以鋼板代替，若骨折發生在顱底就很難取出碎骨也很難醫治。預防顱底骨折唯一方法就是避免頭部遭受重擊，騎乘機車、腳踏車頭戴安全帽是很重要的預防措施，這些宣導目前確實有效減少許多重症傷患。

以急診來說，醫院的急救能力可分為重度急救及中度急救醫院，例如三層樓以上的墜樓就要啟動重度急救機制，可見它的傷害有多大，墜樓也是顱底骨折常見的原因。所以，在高處作業的人員一定要繫安全帶，防護網一定要架設好，像是有些大樓清洗人員會忘記繫安全帶，墜樓就經常發生顱底骨折。另外，跳水時有些人錯估水池深度，雖然腦部沒有嚴重受傷，卻造成頸椎骨折與脊髓損傷，造成終身癱瘓，這也是要特別注意的。

• 7.國人對於腦中風聞之色變，認為只要血液夠乾淨不塞住血管就會健康，於是民眾會積極食用各種活血及通血的食補、保健食品，還有的人則是因病需要持續服用抗凝血藥劑，這些行為對腦部保健有幫助嗎？

重度急救機制在搶救腦中風病人時，神經內科、外科醫師必須要在10分鐘內抵達，當搶救心肌梗塞病人時，要做到Door to Balloon（簡稱D2B, 就是從病人送入急診室到進行心血管氣球擴張術時間）不能超過90分鐘，可見這些疾病對生命的威脅有多大。引起腦中風之危險因子包括三高症候群（高血壓、高血脂、高血糖）、心律不整（心房顫動）等，因此治療前述疾病才是預防腦中風之方法。一般民眾常會食用各種所謂活血及通血的食補或保健食品，對於腦中風的預防並無顯著實質效果。

病人若因疾病像是心房顫動、心率不整、心臟血管有置入支架，需要持續服用抗凝血藥劑，確實可以降低心肌梗塞與梗塞性腦中風的機率，因為這些藥物可以降低血栓發生，不會讓血栓隨著血液流到腦部，造成阻塞性腦中風，但應在醫師指示下使用，不可擅自服用，因為這類藥品會有引發腸胃道出血或出血性腦中風的副作用。

• 8.腦中風可以透過健康檢查，早期發現、早期預防嗎？

大腦的前循環仰賴頸動脈，後循環仰賴椎動脈。超音波頸動脈檢查可以早期發現血管狹窄，並加以治療，避免缺血性腦中風，因為頸動脈的血流灌流到腦部，頸動脈狹窄若超過75％以上就應當動手術治療。三高、頭暈、眼花或走路不穩，可以利用超音波掃描頸動脈。健保對超音波檢查有給付，若純屬健康檢查之磁振攝影（MRI）則需自費，費用約一萬元以上，經濟上許可而且有上述病史才考慮MRI。血管攝影是侵入式檢查，電腦斷層（ＣＴ）和Ｘ光都有幅射量的考慮，這些要由醫師依據病情與治療需求做決定。

家族性血脂過高的病患目前都有藥物可以控制血脂。現在藥物進步，有些西藥會把治療高血脂和高血壓的藥物，合併成複方的口服藥，對病人按時服藥很有幫助。

• 9.一般人印象中腦瘤不容易發現而且是非常難治的疾病，想請您介紹目前腦瘤的治療方法。

一般民眾認為長了腦瘤就會頭痛、噁心、嘔吐或頭部有嚴重腫脹感，其實並不是全數病患都有這些症狀，前面我們提到的漸進性的神經功能障礙，才是腦瘤會出現但是常被忽略的症狀。腦部是人體神經系統的中樞，神經系統掌控思考及行動，如果意識思考或肢體行動出現狀況，我們會考慮是否有腦瘤病變。

較常見的腦瘤有腦膜瘤及腦下垂體腫瘤，治療上面並不困難。轉移性惡性腦瘤或原發性惡性膠質瘤治療效果則較差。有些病患是在視力變差，視野範圍變小時前來就診，然後檢查出有腦下垂體腫瘤。檢查的方式包括抽血，照X光觀察腦下垂體窩的骨頭是否因為腫瘤侵蝕受損，進一步可施行腦部MRI 和CT作診斷並治療。

此外，腦下垂體掌管人體內分泌激素，腦下垂體腫瘤功能激進可能會造成巨人症、月亮臉及“庫欣氏症候群”。相反的，腦下垂體腫瘤也會造成生長功能低下、甲狀腺功能低下或性腺功能失常的問題，像是有些學童到青春期仍沒有第二性徵。還有一些女性沒有受孕和哺乳，卻分泌了乳汁，都是長了腦下垂體腫瘤的症狀。

腦瘤的基本治療原則是手術切除，若是生長在重要區域的腦瘤（如語言區、運動區、腦幹等）則可先施行立體定位活體切片術，待獲知病理結果後再決定未來治療計畫。

有時腦瘤因生長部位或腫瘤種類無法完全切除（例如轉移性癌症或原發性惡性膠質瘤），可於術後給予放射線治療（包括全腦照射或局部立體定位伽馬刀放射線手術）或化學（藥物）治療。其他治療方法，例如標靶治療或基因療法等，仍有待繼續研究。

• 10. 民眾常聽到“昏迷指數”這個專業用語，昏迷指數的數值高低代表什麼意思呢？引發昏迷的原因有很多，病人清醒後腦部功能都會恢復正常嗎？

「昏迷指數」（全名為格拉斯哥昏迷指數，簡稱GCS）是由病人之「睜眼」、「語言」、及「肢體運動」三項功能來評估病人之昏迷程度，「睜眼」之評分為1-4分，「語言」之評分為1-5分，「肢體運動」之評分為1-6分，三者分數相加總合即得出昏迷指數，最低為3分，代表深度昏迷，最高為15分，代表完全清醒。

語言部份：

排除失語症後，病人對答正常是5分。若明白醫師提問而無法正確回答是4分，像是詢問病人年齡，他實際是50歲卻回說自己20歲。若是回答問題不恰當（牛頭不對馬嘴）是3分，像是醫師問病人幾歲，病人回答早餐吃了稀飯。若是答話完全令人無法理解（呻吟、喃喃自語），就是2分。若病人對醫師問話完全沒反應為1分。

睜眼部份：

病人能自然的睜、閉眼是4分。病人看來像是睡覺，聽到呼叫會睜開眼睛是3分。用手或異物刺激病人皮膚時才會因為疼痛而睜眼是2分。對於呼叫、外力刺激的疼痛感沒有任何反應是1分。

肢體運動：

病人意識清楚能夠完成醫師的指令是6分，像是聽懂並依令做動作。病人能定位出疼痛刺激並有肢體反應，像是用筆尖戳病人他會想撥開筆尖，就是5分。若是病人無力撥開筆尖、或是撥開醫師捏他的手，他只能抽回自己的手，這是4分。若是病人無力抽回手，他的兩側上肢卻呈現手肘彎曲，就是3分。當病人對刺激的反應是四肢呈現僵直性伸直反應（所謂「去大腦姿勢」），就是2分。如果完全沒有反應就是1分。

指數愈高意味疾病較輕與治療結果愈好，以頭部外傷為例，GCS 13-15分為輕度外傷， GCS 9-12分為中度外傷，GCS 3-8分為重度外傷。引發昏迷原因很多，病人清醒後，腦部功能不見得能完全恢復，其恢復程度取決於昏迷原因、病灶位置及治療方法而定。

• 11.神經外科是否會在醫治病人時，碰到精神疾病的患者？

許多科別都有機會遇到精神疾病患者，像是心臟內科有病人主訴喘氣喘不過來，心臟跳的七上八下，但是醫師可以從邏輯思考對話判斷出患者可能是精神疾病，通常醫師可做一個簡單的檢查像是心電圖，讓病人接受自己心臟沒有問題的事實，然後再誘導病人去身心科或精神科醫治，這是一個可以幫助他的方法。

一個值得關注的問題是，一位精神病患在其他科別就診時是否會受到歧視？我的女兒目前正在從事這方面的研究。身為臨床醫師，我們都期待能給病人身心靈各方面最好的醫療照顧，我們也希望醫療資源適用在真正需要的病人身上。如果病患有精神方面的問題，希望在就診時家屬能夠陪同並告知醫師，這樣對病人才能提供最適切的照顧。

• 12. 電視上強力放送0800中醫治療椎間盤移位、骨刺、腳麻廣告，讓民眾對下背部疼病的問題耳熟能詳，想請您談談西醫治療這些問題的方法。您會建議民眾在日當生活中最該注意哪些習慣來改善上述問題。

腰椎間盤突出的症狀是腰痛，且疼痛感會從腰漫延到大腿、小腿和腳，以年輕人較常見。

骨刺就是骨質增生（脊椎關節發炎）使椎管空間變狹窄壓迫到神經，姿勢不良、退化、年紀大及從事粗重工作都會造成骨刺。骨刺的症狀和椎間盤突出相似，然而骨刺最大的特徵是患者會有跛行，走路不到幾十公尺就無法再行走。

總之，腰痛伴隨下肢疼痛酸麻常見的原因是椎間盤移位（椎間盤突出），若伴隨疼痛性跛行，常是骨刺與椎管狹窄所造成。除此之外，背部肌肉痙攣、肌膜炎、腰椎滑脫、腫瘤或感染也會有類似症候，所以為獲得正確診斷，應至醫院詳細檢查，像是X光、磁振造影或電腦斷層。

治療椎間盤移位或骨刺，通常先採取藥物治療並輔以復健（熱敷、下肢牽引等），若有下列情形再考慮手術，例如：藥物與復健已逾2-3個月仍無效果、治療雖有療效但常發作、已出現明顯神經功能障礙（如足踝無力、大小便失禁）等。民眾若已有輕微移位之症狀，應從改善不良姿勢做起，開車或辦公時應挺直腰背部、不要斜躺看電視、盡量不要彎腰提重物或作重覆性彎腰扭腰的動作。體重過重者宜減輕體重，因肥胖會引起姿勢不良，必要時可使用護腰。若能注意日常生活姿勢與運動習慣，應當能改善疼痛酸麻，減低手術的可能性。

年輕人在從事極限運動、高空彈跳或是用頭頂地的舞姿都要小心，臨床上有一種“馬鞭症候群”，患者的頸椎神經根因不當運動而受到傷害，病人會沒理由的突然感覺像是被鞭子抽打到一般全身刺痛。建議民眾運動要適量，並且不要從事危險動作。

• 13. 炎炎夏日常會讓人揮汗如雨，有些人卻是一年四季滿手的手汗，手汗和多汗的治療只有神經外科手術的方式嗎？選擇手術治療時要考慮哪些問題？

手掌多汗（簡稱手汗）雖不會影響健康，但會造成工作、握手與交友的困擾。治療方法可分為手術和非手術兩類。非手術療法包括局部塗抹抗汗劑或收斂劑、局部注射肉毒桿菌素、手掌電游子透入法（iontophoresis）、局部放射線治療等，這些方法有效時間短，且可能產生副作用。手術法就是使用新式內視鏡切除或燒灼第2-3胸椎交感神經節，成功率達95%，一年復發率小於1%，合併症比率約為5%（氣、血胸），病人術後滿意度約90%以上，是目前簡單、安全、經濟且有效的治療方法。

手術後約有70%-90%病人會產生代償性出汗（出汗轉移，胸腹部與大腿部出汗增加），但程度嚴重至影響日常生活工作者不到10%，此現象很難矯正。手術前除了要注意病人是否曾有肺炎或肺葉沾黏病史外（因會影響手術進行），應向病人詳細解說手術合併症，尤其是有關代償性出汗問題，讓病人慎重考慮是否接受手術。衛生署為避免兒童接受手術後產生此種困擾，嚴格規定需年滿20歲有自主決定能力後，才能簽署手術同意書。

• 14. 最後想請您對有志從事醫療工作的學子提供一些經驗和建議。

懸壺濟世是一項令人稱羨但相當辛勞的工作，因此決定習醫前，應先反躬自問是否真正具備犧牲小我服務人群的熱忱。進入醫學院後，除醫學專業學識外，應多方吸收其他知識（如文學、美術、音樂、歷史等），以增進人文素養並可舒緩學醫與執業的壓力。

從醫學生時代起，就應多方涉獵醫學倫理、醫事法律、統計學、生死學、管理學及醫學資訊等，以備未來之需。在這個知識爆炸的時代，醫學教育已無法滿足執業需求，何況病人多能上網搜尋相關知識，所以學生時代就要養成自動自發的學習態度與熟悉實證醫學的手法，未來若是遇到疑難雜症才能窮搜文獻解決疑惑。

接受住院醫師訓練時，應將「六大核心能力」（醫學知識、病人照護、人際關係及溝通技巧、專業素養、從工作中學習及成長、制度下之臨床工作）列為學習的目標，並善用「六大核心能力」融入臨床教學，既可教育學生也可惕厲自己。醫療工作雖很辛苦，但是能眼見病人由你起死回生，那份快樂與驕傲的成就感實難以筆墨形容。

現在醫療環境大不如前，醫病關係日益惡化。2011年據統計台灣大約有400件的醫療糾紛，尤其在神經外科很容易遇到相關問題。常遇到病人送來醫院時狀況很差，很高的機率會癱瘓或成為植物人，神經外科常在家屬請求下救治了病人，若結果不滿意，可能挨家屬控告。這些現實環境惡化造成醫院五大皆空：內、外、婦、兒、急，都沒有年輕醫師願意從事，有些醫院還會在術前同意書簽署時安排全程錄影。

期待法界研擬對醫療糾紛醫師除罪化或除刑化的改革，才不會讓醫師在治療時瞻前顧後，採取過度防衛性醫療，除浪費醫療資源外，更影響救治病人之熱情。同樣的，醫師應不可向病人索取過高費用或不必要的費用（如醫材），不可以過份誇大自己的治療效果，更要善盡告知的義務，把治療成敗機率，清楚明白告訴病患和家屬，大家討論同意後再做決定，這樣或可減少醫療糾紛。

過去我曾經治療一位八十多歲洗腎的老太太，她的情形開刀風險極大，在她先生和她本人的極力要求與同意後，我替她施行腦瘤摘除手術，不幸因併發症過世。術前從未出面的老太太的兒子（他是一位律師），此時卻出面控告我。我常以這個經驗告訴醫護同仁，手術前的解說一定要重要親屬都出席才是最好的方式。

最後提醒一點，我們雖然是在照顧他人健康，醫學生及醫師們也應注重自己的健康，平日多運動並戒除不良習慣與飲食，如此方能使行醫工作走遠走久。