ＷeＧenius第41刊‧2016年‧

 三軍總醫院‧陳鍚根醫師【醫師介紹】

劉亦棻／薛淳元／林楷軒　專訪

Q請問您為什麼會對整形外科有興趣？

現在整形外科是非常熱門的科，不可諱言，許多年輕人選擇做整形外科是為了做美容能輕鬆賺很多錢，但是在民國79年我擔任住院醫師時，整形外科是一個相當辛苦的科，我們接觸的手術很多都是燒傷、外傷的重建。當時整形外科在台灣才剛起步，經常要照顧因為爆炸案燒傷的病患，或是一些被機器壓斷手、腳的嚴重外傷患者，那時顯微手術在台灣也發展得越來越蓬勃，讓我覺得整形外科是一個很有趣、很有挑戰性的領域。

我選擇整形外科除了興趣，更重要的是，整形外科可以讓一個面目全非的人，透過我們的手，讓他有一個新的外觀，讓他可以重新融入社會，讓他重新回到接近正常人的生活，我覺得這是一個很有意義的工作，所以當時就立下志向要往整形外科學習。

Q整形外科在學習些什麼？

醫學的科別每一科都有它專門針對的器官，胸腔科醫師會說，肺部是他們專責的，又如同眼睛是眼科專門的器官，鼻子、耳朵、呼吸道是屬於耳鼻喉科的器官，皮膚是屬於皮膚科的器官，心臟則是心臟科專門的器官。那麼整形外科的器官是什麼呢？

如果用車子來做比喻，整形外科負責的就是最後的板金，任何車子性能再好，最後外觀都需要一個板金。所以整形外科的領域非常廣，上至頭皮下到腳底，只要是外觀的軟組織，都可以歸屬於整形外科的範疇。像是我們剛才提到的一般重建，還有顏面治療像是兔唇、顎裂重建，手外科有斷趾重建、肌腱重建，燒傷則有燒傷的重建，還有顯微手術的重建，最後還有美容的訓練。

像是手外科的顯微重建，當年台灣經濟正在起步發展時，很多工人的手或腳不小心被機器壓斷，壓斷當下若斷趾或斷肢有撿回來，我們可以把斷趾修乾淨，髒東西去除之後，在顯微鏡下把斷趾一根一根接回去。過程中骨頭要釘回去，肌腱要縫合，神經、血管要接回去，那些血管都非常細小，我們人體心臟大動脈的直徑大約兩、三公分，我們要接的血管大約直徑都只有0.1公分，要在顯微鏡下縫8至12針，所以訓練起來是很辛苦的。

前面所述只是把原本的外傷組織如斷臂、斷趾、斷肢做復原、縫合，後來我們甚至可以把身體的組織，利用顯微手術移植到身體各部位去做重建。像我個人做很多乳癌的重建，就是用肚子、後背及屁股多餘的組織，用顯微手術將它移植到乳房去，讓乳癌病患有一個新的乳房，這些都是顯微手術的應用，所以整形外科的發展與顯微手術的發展有著密不可分的關係。

上述的內容，在整形外科需要很漫長的學習時間。在台灣，別的醫學專科別只需要四、五年就可以完成訓練，整形外科的專科醫師訓練需要六年時間，主要就是因為整形外科學習的範圍很廣泛，需要比較久的時間才能培訓完整。所以我們訓練的領域非常廣泛，這些領域的訓練往往又都很辛苦。現在國防醫學院的外科訓練課程，我們就是讓醫學生一個一個單元動手操作，讓他們先能通過各項基本訓練關卡，確認自己是否有興趣及能力進一步勝任。

此外，團隊合作也是整形外科重視的特質，假設發生了一起大爆炸案或是大燒傷案，對病患的照顧，必須從他的身體、外觀、傷口照護、重建、一直到最後的復健，都需要經由一個團隊的努力才能讓患者完全好起來。

Q燒燙傷也是整形外科的範疇，關於燒燙傷，大致上分級為？對於不同的燒燙傷分級，會採取哪些不同的救護及治療？

像家裡被開水燙到的小燙傷，大約是一度到二度的燙傷，起水泡時只要快速降溫，把傷口照顧好，大約一至兩週就可以痊癒。二度到三度20％甚至30％以上大面積燒傷是我們會比較擔心的，這種傷患通常就是火場、塵爆或是其他公安事件造成的。我們處理這類傷患有一套標準的流程，先根據他受傷面積的百分比估算，再將患者分配到一般燒傷病房或是加護中心治療。

火災的時候，因為物質燃燒會產生許多有毒害的高溫氣體，吸入身體裡面就可能產生進一步的傷害，所以整形外科除了外觀美容或重建修補手術之外，對於病患整個病理變化都要了解並掌握，我們也要懂得感染的治療，要知道病患在第幾天，可能會出現敗血症或其他併發症；要在什麼時間給患者最合適的治療。

照顧病患其實是全人醫療，不是只有照顧他的外觀，還有他的心理、整體生理的了解，說不定他有內科的疾病或對某些藥物過敏，這些都要去了解，才能給病患最大的安全保障。所以整形外科的學問很大，不僅僅是一般人認知上的美容整形而已。有些整形外科醫師也投入再生醫學的研究、幹細胞的研究。

Q您從事整形重建這麼多年，見到許多因為重大意外而對身體造成極大傷害的患者，那麼我們遇到事故發生時，可以有自保的方治嗎？

政府的防治工作算是有進步的，近二十年來，台灣整體燒傷病患已經大量減少，現在燒燙傷的病患比較是突發的狀況，例如自焚或是不小心的燙傷，個案也已經較以前減少很多了。

燒燙傷的防治方面，政府必須制定標準並嚴格檢驗，像是工廠的安全設施、消防設備，公共空間例如捷運站、遊樂園的急救設施，必須要符合規定，才能避免重大公安事件的發生。

政府的力量是很大的，政府有責任發揮這個力量來照顧全民的健康和安全，例如騎乘機車戴安全帽的規定，在沒有制訂這項規定之前，很多頭部外傷的病患都是騎乘機車的意外造成，這項規定出來之後，頭部外傷的病患就大量減少。如果政府願意對機車的使用更進一步規範會更好，例如以前大度路常有嚴重的車禍發生，後來機車、汽車分道之後，車禍就大幅減少，我認為這就是政府的責任，要給百姓一個安全的公共環境。

目前台北市還有很多機車、汽車的路線沒有劃分開來，很多年輕的大學生騎機車摔倒，就被後面的汽車輾過而死亡，機車可以說是大學生死亡的第一殺手，這方面希望政府能再多盡一些責任。事前預防好過事後的補救，醫者父母心，我們行醫的人，總是希望不是只能在事後救援，而是要能防患未然。

現在癌症篩檢就是很好的一個例子。早期乳癌、子宮頸癌還沒有篩檢機制時，大家不敢去看病，所以很多女性因為子宮頸癌過世。自從政府推動了子宮頸癌抹片檢查之後，已經很少聽說有因為子宮頸癌過世的病患。以前女性不敢篩檢或是沒有篩檢乳癌的概念，所以當年很多的病患，前來就醫時腫瘤都已經很大了，乳房甚至爛了、臭了。現在推行乳癌篩檢之後，很多早期乳癌摸不到、大約零點幾公分大的腫瘤，很早就被找出來了。

我認為只要政府施政、醫療政策推動得好，就是百姓的福祉。我們身為醫生，就算個人的醫術再厲害，每天能夠看診的人數還是有限，再會開刀的醫師，一年頂多也只能開幾百次刀，只能救這幾百個人。若是政府能推行一項很好的政策，可以救數萬人。

2015年的八仙塵爆事件就是如此。這樣的事件發生，對醫師、甚至整個醫護團隊來講，都是很大的挑戰，對傷者也造成了極大的影響。

Q可以請您談談八仙塵爆時，三總在這次不幸事件裡面，院方對於大量湧入重大燒傷患者的因應方式。醫療人員要如何給予燒燙傷患者身體及精神的照護？

各醫院在平時都會演練，如果大量傷患湧入，要如何應對？以三軍總院為例，我們的演練方案就包括當急診部門突然湧現大量傷患時，我們就要啟動大量傷患，同時呼叫醫護人員回來支援，這些都有標準流程。傷患人數爆增時，全院統呼99，接到訊息的同仁都會趕回院內。

事故發生當時，院外的醫護人員看到新聞報導，立即就主動回到醫院，更不用說住在宿舍的同仁立即飛奔到各單位，即使當天是他們個人的休假日。由於平時就有演練，因此在急診入院時就進行檢傷分類，嚴重的傷患立即送往加護病房，病情較穩定的就送至一般病房。

後來我們發現病人超乎我們想像的嚴重，我們立即將41病房區，規劃成為臨時加護病房，將設備及護理師人力補齊。病房的即時改制，是基於設備、人員及距離……等的考量，平時正規加護病房的重心區域就在4樓，燒傷病房也在4樓，41病房也鄰在側，都是整型外科一般病人住院的區域，突發意外事故大量病患入院時就能成為第一應變的區域。所以，平時的演練是非常重要的。

事發當天除了急診專科醫師之外，我們整形外科醫師也幾乎全部到齊幫忙，協助檢傷分類，評估病患燒傷嚴重程度、有沒有吸入性灼傷、需不需要加護病房、需不需要緊急手術等等，要在最短的時間裡做好重要的判斷。我當時是外科部主任，帶領我們外科同仁，做好分工，分配好各醫師的責任工作。現在不是個人作戰的時代，而是團隊合作的時代。不論是燒傷照護、乳房重建，都需要分工合作。像是顯微手術，一次要6到8小時，而且是3到4個醫師一起手術，所以團隊非常重要。

一個好的團隊，資深的醫師要能教導年輕一輩的醫師，讓年輕醫師覺得跟著你可以學到東西，就能產生向心力，而不能像過去時代那種威權式領導，因為我最資深、我是老大，你們都要聽命於我。現在你的專長要能真的夠好，讓後輩覺得你是一位好老師，願意主動來跟你學習，這樣才是一個比較好的領導方式，才能激發團隊精神。

燒傷的病患一次能夠治療的面積有限，假設一位病患有60％的表面燒傷，每次手術能補10％左右，所以需要五、六次手術，有時還不能立即手術，要先清瘡、觀察，嚴重的傷患，換一次敷料的時間就要一、兩個小時，每天不只換一次。加上送往三總的病患人數又多，需要充足的開刀房，我們還要依據病患需要手術的緩急程度判斷再做安排。此外，也很感謝其他原本排定要在三總動手術的一些病患，他們體認到燒傷患者的迫切需求，配合我們延遲了原本手術的時間，讓燒傷患者能即時先做處置。

事發後第二天開始，我們每天早上都要開會，檢討每位病患的病情變化，由每位負責醫師報告病患的現況、何時手術等等，若有病患病情惡化需要加護病房；或是病情趨於穩定，可以從加護病房移至普通病房，我們就會立刻做出調整。每天這樣追蹤，才能對所有病患的情況完整了解。由於皮膚是我們人體的保護膜，如果被燒掉了，細菌就容易侵入造成感染，若是造成敗血症就有可能死亡，因此，受燒燙傷的前30天是病患病情最不穩定的一段時間。

我們在每天的會議也要討論行政協調的問題，例如院內缺少什麼敷料、缺少哪些儀器、護理人數是否不足、哪位病患的感染需要感染科醫師給他特別的用藥、哪位病患需要胸腔科醫師協助呼吸照護……等等，這些也是要立刻解決的。所以每次開會，都需要各專科醫師提供經驗與協助。

照顧燒傷病患真的很辛苦，時間也很漫長，這次事件我們從六月底開始，一直忙到九月底、十月，燒傷面積20％～30％的病患已經陸陸續續可以出院，才一切逐漸恢復到常軌。從社會大眾的肯定中，我們確信三總在這次的事件處理上，確實表現非常好。

這次事件精神科在病患家屬心理治療層面也扮演了非常重要的角色，新北市政府也派了很多社工進駐醫院，如果病患或家屬有需求，例如有些人要辦理請假、休學、從南部上來探望小孩的家屬有居住問題、家裡有需要特殊照顧的長者……等等，他們都會盡快去協助完成。

Q八仙塵爆過後，台灣醫療技術的進步、醫療調度制度的完善，讓死亡率降至3％，國際間盛讚我們的醫護專業。經過這次事件，您認為我們可以分享哪些經驗？在哪些面向可以再做提昇？

八仙塵爆發生時，我們的醫護人員看到了新聞，在第一時間都主動回到醫院各單位，協助傷患。對大面積燒燙病患來說，第一個月相當難熬。經歷過這類重大事件的傷患救助，我們由衷的希望，任何活動的舉辦，在公共環境的安排要非常注意，要有嚴格的管理及管制，消防及救護一樣都不可以馬虎。此外，這些活動萬一發生災難，慘痛的經驗告訴我們，現場的給水設備要正確。多數民眾在間接經歷這場災難之後，對於燒燙傷的第一時間處置認識到許多正確知識。

八仙塵爆發生在北區，因為醫療院所密集，設備與人力、技術較完備，所以第一時間就醫的速度較快，後續受到的醫療照顧也完整。國外醫療界對於我們在塵爆後對傷者的照顧與存活率，無不感到很神奇，並且極為肯定台灣的醫療水準是世界一流。其實，這都是數十年來，台灣醫療成果的展現，可以算是一個總評鑑。

我覺得最令人動容的是，許許多多已經不在醫學中心工作的醫師，放下自己開業賺錢的時間，以回饋社會的心態，義務回來協助傷患照護，院內醫護人員，也都紛紛放棄休假時間，盡力協助傷患。整形外科醫師們不分你我，大家都希望能提供一己所學，這一點讓我們很自豪。

經過這麼大的事件，我心裡最大的想法就是最好不要再發生類似的事件，大家都能平平安安過日子才是最好的。

Q乳房重建手術中，有“自體皮瓣”的移植手術。請問這是怎麼樣的一個手術呢？有什麼優缺點呢？

乳房主要是由乳腺與脂肪構成。乳腺一旦去除就無法再造。所以身上哪個部位脂肪較多，就是我們可以拿來做乳房重建的部位。就女生來說，就是肚子、腿部、臀部、背部，這些都是脂肪相對比較多的部位，我們可以從這些部位，取出皮瓣組織，再將它塑形成胸部的外觀然後移植入胸部。皮瓣是帶有血管的完整組織，例如從肚子取出的皮瓣組織，我們會保留原本的血管，移植到胸部後會連接上胸部的血管，就像一棵樹從甲地移到乙地，要保留原本吸收養分的根部，移植過去之後才會活。

當然各種手術還是會有缺點，之所以要有這麼多不同的方法，就是因為每種方法還是有各自的缺點，如果有一個方法可以完全沒有缺點，我們就不需要這麼多方法了。所以我們在與病患溝通時，會說明清楚，如果採用A方法會有哪些優缺點，採用B方法又會有什麼情況，C方法又有何利弊，分析清楚讓病患完全了解之後，再與病患一起討論，選擇一個最適合的治療方法。

因為每個人的情況不同，癌症早期、晚期的不同，胸部形狀大小的差異，有些人需要上班而有些人不需要，這些都是做手術決定時要考慮的因素。所以，要做乳房重建的病患我都會跟她溝通很久，了解她的工作狀態、需求、將來是否要生小孩……等等，都要列入考慮，最後再討論出一個病患可以接受的方法。

舉例來說，使用果凍矽膠的優點是：傷口很快就會恢復，就可以回去工作；缺點是：術後摸起來觸感比較差，比較沒有那麼真實，將來可能破掉要再換。用自體組織重建相對來說，手術時間就會比較長，住院時間也比較長，花費就比較高，初期的傷口比較大、比較痛，如果病患可以接受，那我們就陪伴病患一起來度過。

我常常會告訴病患，醫生絕對是站在你這一邊，每個醫生絕對都是為了病人好，把你醫治好，身為醫師的我也會有面子，你也可能會介紹其他病人給我治療，所以醫生跟病患立場是一致的。但有時難免會出一點小狀況，例如傷口發炎、感染……等，這些併發症，誰都不願意發生，一旦發生了，就讓我們一起面對。

Q我們該怎麼避免疤痕的產生呢？疤痕可以有效的消除掉嗎？

手術難免都會留下疤痕，沒有無疤的手術，我們能做的是把疤痕藏在外觀比較看不到的位置，例如頭部開刀就把疤痕藏在頭髮裡，顏面開刀疤痕藏在嘴巴或鼻孔裡，下腹部或骨盆腔開刀、剖腹產就把疤痕藏在內褲蓋得到的位置，重建乳房有時候會從背後取出皮瓣，背後的疤痕就會藏在內衣蓋得住的位置。

任何的傷口恢復都需要一定的時間，從發炎、增生、癒合到最後疤痕成熟，如果癒合得好，疤痕就可以很平很柔軟，如果癒合過程中傷口發炎感染、拉力太大，疤痕就可能會變寬、變紅、變腫，當然有些疤痕也跟體質有關，例如蟹足腫。因此，在治療過程中我們希望傷口的照顧從一開始就要注意，矽膠片、彈性衣、矽膠軟膏這些都可以應用來協助疤痕的照顧。

擔心疤痕的病患最好是諮詢專業醫師，醫師會根據不同的疤痕類型提供不同的建議，有些疤痕只要重新修過就很漂亮，有些需要雷射治療，有些需要注射特殊的藥物治療。不同的疤痕處理起來都有不一樣的方式，民眾千萬不要看到除疤商品廣告，就自行去買來使用。

Q在臨床上，您遇到過民眾對於整形的認識，有哪一些訊息及知識是不正確的呢？整形會上癮嗎？

施打肉毒桿菌、玻尿酸，無非是讓自己看起來更美麗，也更有自信。肉毒桿菌其實是相當安全的醫療，應用在美容上已經超過30年了。微整形的效果也很好，外觀可以比實際年齡看起來年輕5～10歲。有些人會花錢維持自己的外型，像是定期護髮、染燙髮，現在微整形就演變成類似護髮這樣的概念。

美容整形只是整形外科的其中一個領域，這牽涉到每個人對自己外觀形象的接受度，除了自我的認同之外，有時候也會受媒體、社會風氣的影響。最明顯的例子，就是韓國風的流行，韓國選美比賽就像是複製人、34胞胎，大家都把臉孔整得很相像，這給社會帶來的影響就是，人人都覺得我也可以透過整形把自己弄得很漂亮。

平時會有些民眾拿著照片或雜誌來，要求整成跟照片裡的明星一樣，但是如果都照著別人來做，就變成像複製人一樣。我覺得每個人還是要有自己的特色，而且基本上每個人的條件不太一樣，我們看到那些韓國整得很漂亮的照片，可能只是一部分成功的個案，其實有很多人去韓國整形，後來卻很悲慘的回台灣，像是在韓國抽脂，回來之後傷口發炎、爛掉，也有人在韓國削骨，回來之後臉嚴重變形，接著台灣醫師就要幫忙收拾惡果。

確實有少數人會有整形成癮的問題。由於現在醫學對於解剖了解愈深，整形技術也隨之越來越進步，整形的效果就更好。每次整形之後，人的心理得到一個正面的回饋，像是做了雙眼皮手術，看起來真得好很多，於是會想下次去弄一下鼻子，鼻子做完又感覺更美好，又會想做其他部位整形，慢慢的演變成一種上癮的現象。遇到這樣的患者，我們會讓他們諮詢一下精神科醫師，得到更正面的協助。最有名的例子就是，Michael Jackson找國際級的整形外科大師幫他做鼻子，結果永遠不滿意、一整再整、完全變形，就是因為每一個手術都有它的極限，整形也要選擇適合自己的方法。

其實，美容整形不是什麼罪惡的事情。有些人因為自己的外觀比例不對或缺陷，例如臉上有一道大疤痕、狐臭、男性女乳症，這些外觀往往會造成心理上的負擔及障礙，甚至影響到與人的相處互動，很多活動不敢參加，我就很支持這樣的病患利用美容整形來改變外觀，藉由整形的手術將心理上的自卑因素去除。此外，乳癌病患也會因為切除了乳房，造成心理的自卑，覺得自己不完美、不完整，甚至會懷疑“先生、家人會不會不愛我？”，對於這些病患的困擾，整形外科的乳房重建手術，可以讓病患走出陰霾。

在大型醫學中心的整形外科，主要是從事美容重建，像是車禍之後顏面變形骨折、外力造成鼻子變形，除了使病患可以走出身體缺陷的陰霾，更重要的是恢復正常生活，還有，各種癌症造成的器官功能缺損，像是口腔癌或是其他癌症，在外科切除手術之後，我們也要幫他重建回接近原本的功能與外觀，這類重建式的美容，我們責無旁貸。

Q現今的醫病關係大不如前，想請您分享與患者的互動及您對醫病關係的看法？

我會嘗試去跟病人做朋友，所以很多病人健康有狀況都會來問我，即便不是我這一科的疾病，也會來尋求我的建議，我變得有點像他們的家庭醫師，所以我跟病人的關係其實都維持得還不錯。

醫者父母心是我的信念，要多為病人著想，怎麼做才是對他最好的。現在的醫病關係緊張，許多醫師都怕發生醫療糾紛，避免醫療糾紛最好的方式，就是跟病患站在同一陣線，讓病人了解“醫生是在幫你，不是在害你”，以這樣的心大家互相了解，病患有時也能體諒醫師的辛苦，況且人不是神，有時還是會遇到意料之外的狀況，那麼就是大家一起面對去解決。