WeGenius第43刊‧2018年‧

台大醫院‧林怡岑醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元/劉以增 專訪

1.為什麼您會想要成為醫師呢？又為什麼會專攻耳鼻喉科？

我喜歡與人相處，醫師工作又可以利用自己的專業知識幫助別人，在考試時表現也算順利，就進入了這個領域。耳鼻喉科的住院醫師工作辛苦，早期台大醫院耳鼻喉科沒有招收女醫師。在我之前曾經招收一位學姐。我實習時發現有機會進入耳鼻喉科，當時很高興，我很喜歡動手做手術。因為在教學醫院的工作比較多元，也有機會從事手術，所以我就留在台大醫院。

處理人的顏面與頭頸部的問題，是我感覺有興趣的。這個部位包括了耳、鼻，味覺與嗅覺，解剖構造與功能十分精巧，有許多東西可以研究。鼻科的患者年齡可以從7、8個月到80、90歲，處理的問題從鼻子外觀、整形與外傷，鼻竇、鼻腔，過敏性鼻炎，鼻竇炎，或是與神經外科、眼科醫師合作手術，工作面向很廣，我喜歡與不同科別醫師合作，可以擴展視野。

2.人們能明顯感受到聽力、視力會隨著年齡退化，嗅覺也會嗎？

人類的視力是經由特殊的構造將訊號轉入大腦，聽力也是要經內耳去傳達到大腦。嗅覺主要則是依靠黏膜來感受，在鼻子底端，接近顱底地方黏膜有許多嗅覺細胞分部，可以感受到不同的化學分子。嗅覺神經從黏膜穿過顱底的小孔洞，直接到大腦，算是最接近大腦的感官。

人們會因為一次重感冒，破壞掉許多鼻子黏膜，於是有人會暫時喪失嗅覺。有一項論點認為：嗅覺黏膜好比犧牲品，可以阻擋病毒從鼻子進入腦部。嗅覺黏膜周圍有許多的基底細胞，是幹細胞來源之一，能讓黏膜增生，近年來有些研究想要以此重建嗅覺的功能。

現代人比較不需要在野外求生，不需要以嗅覺來辨別食物是否可以安全食用。日常生活中，嗅覺大多被用以辨別食物烹煮時是否燒焦了，所以門診時，會有家庭主婦抱怨自己聞不到焦味及瓦斯味，大約70歲開始，人們的嗅覺會退化，可能會較年輕時差了20％左右。

像是帕金森氏症或是一些腦部神經性疾病，有些會從嗅覺開始出現疾病表徵。食慾變差，煮東西燒焦了也不知道，這時要注意年長者不是單純心情不好或注意力不集中了，可能是因為嗅覺退化。嗅覺的主觀意識較強，所以患者發生變化時不容易溝通與發覺。

3.何謂過敏性鼻炎？何謂鼻竇炎？兩者有何區別？

我們鼻腔除了鼻黏膜，旁邊還會有一些空間，稱為鼻竇，這些空間的作用可以利於說話時的共鳴；也有一種說法是當人進化到直立行走時，頭部骨骼要減輕，因此，頭部骨頭發生了空腔，其中的黏膜構造與鼻腔黏膜相連。

鼻炎主要是發生在鼻腔，會有免疫系統失調並發生神經血管反應。就構造分部來說，過敏性鼻炎是指鼻子，主要發生在下鼻甲。一般醫師為了方便說明，就會告訴患者，下鼻甲腫脹就是長了鼻息肉，需要開刀。有時候名詞混淆使用，常讓大家分不清楚過敏性鼻炎及鼻竇炎。若單純僅是過敏性鼻炎，鼻竇裡面不會長息肉或化膿。

過敏性鼻炎是一種免疫疾病，起因是接觸到會引起過敏的外來蛋白質，90％是塵?，布類、枕頭及床墊。症狀就是早上起床打噴嚏，鼻子腫脹，鼻塞，流鼻水，有了發炎反應及神經敏感。學齡兒童至20多歲的成年人容易有過敏性鼻炎，患者通常也會有異位性皮膚炎或氣喘。

隨著年齡增長，非過敏性鼻炎患者就變多，症狀是對空氣溫度、濕度敏感。還有些女性在懷孕時因為賀爾蒙變化，發生鼻塞、流鼻水的情形。有些則是發生在70歲以上的老人，鼻子像水龍頭一樣關不起來。

過敏性鼻炎的患者，本身也容易發生鼻竇炎，反之亦然。鼻竇腔室，從臉部外觀看來，就是眉骨上方，兩眉之間及顴骨部位。鼻竇炎與過敏性鼻炎不一樣之處，就是鼻竇炎患者會有疼痛感。

4.什麼情況會懷疑是鼻竇炎，而不是一般感冒流鼻水？如何治療？

鼻竇炎區分急性與慢性。一般病毒感染引發感冒，若是有了續發性細菌感染，就成了急性鼻竇炎，感冒就不會好轉。患者咳嗽、鼻塞嚴重，膿黃色鼻涕，鼻涕帶有血絲，黃痰，上述都是細菌性鼻竇炎的症狀，通常都是要服用抗生素治療。鼻竇在細菌感染之下，黏膜腫脹塞住了腔室，鼻涕排不乾淨，細菌就在裡面作亂發炎。所以，除了殺菌，也希望黏膜可以消腫，把鼻涕排乾淨，如此急性鼻竇炎就會恢復。

在台灣，約有15％的患者，患有慢性鼻竇炎。患者持續的有膿鼻涕，鼻竇持續腫脹，由於有骨頭包覆，外觀上看不太出來有什麼變化，但是患者就會有腫脹壓迫的感覺，眼睛酸，額頭痛，嗅覺也會受影響。

人體有的組織在長期發炎之後，組織再生就會長出息肉，例如大腸息肉、膽囊息肉。長在鼻竇內的鼻息肉會擋住鼻竇通往鼻腔的通道，鼻竇裡面的髒東西就排不出來，於是鼻竇慢性發炎更加嚴重，鼻息肉就愈長愈大，形成一個惡性循環。

此時患者鼻子會有的濃稠、黃色分泌物，嗅覺也變差。同時會有感冒症狀，服用感冒藥可以改善症狀，但是一停藥症狀又出現。有些患者終其一生都會被這些症狀困擾。治療上，藥物可以治療細菌感染的急性發炎，若是慢性發炎，就要用類固醇鼻噴劑控制，同時我們會教導患者如何沖洗鼻子將發炎物質沖掉。呼吸道的表皮都會有纖毛細胞，鼻竇的黏膜也有，能幫助我們把髒東西排出。鼻竇最重要的就是要維持暢通，就能自動清除乾淨。

通常鼻息肉在長期使用鼻噴劑後，半年至一年後會縮小，不過，是否能縮小到理想的狀況，比較難預測。手術首先可以除掉鼻息肉及鼻竇裡面發炎的組織、鼻涕及增生黏膜，再來就是把孔洞打開，利於患者在手術後順利將鼻竇沖乾淨；否則，鼻息肉會像個蓋子一樣，一直擋住患者清理，因為水無法沖進鼻竇裡面。

有些人會問，那麼開完刀就會根治慢性鼻竇炎嗎？大多數患者手術後配合鼻噴劑，都能有效控制。少數患者為頑固型或稱之為難治型鼻竇炎，鼻竇黏膜持續發炎，開刀清理乾淨之後，大約半年至一年之間，又回到了手術前的狀況，這些患者本身有免疫的問題，或者是鼻子裡面的微生物菌叢的問題，此外，也與患者生活的環境與習慣有關。

5.鼻炎如何治療？

過敏性鼻炎的患者都很辛苦，所幸目前有些免疫調節或標靶藥物，可以幫助患者，根據不同的免疫分出發炎類型，對患者的用藥會有具體有效的幫助。有些患者會放棄治療，放棄嗅覺，乾脆用嘴巴呼吸，不過，鼻子與氣管都是與呼吸相關，所以鼻子不好的患者，通常氣管也差，漸漸會出現一些肺部的慢性阻塞疾病，或是氣喘。我們還是會鼓勵患者，把上呼吸道的鼻病控制好，對下呼吸道的氣管、肺都會有好處。因為在鼻腔引起發炎的物質，會讓白血球跑到下呼吸道，對身體還是會有影響。

由於空氣汙染及都市生活的環境，台北市的小朋友大約有40％有過敏性鼻炎，與近視一樣都是孩童健康的隱憂。過敏性鼻炎算是單純的，沒有感冒時，偶爾打個噴嚏，流一些透明的鼻水，鼻子會癢，想用手去搔鼻子。但沒有好好控制，伴隨了鼻竇炎，那就會經常從喉頭咳出黃色的痰，鼻子雖然不會流出鼻水，卻會鼻塞，或有濃稠分泌物，嗅覺也發生了改變。另外，鼻涕倒流是很常見的，慢性鼻炎、鼻炎或是過敏都可能引起鼻涕倒流，如果對生活造成困擾，建議還是要由醫師檢查診斷治療。

抽煙的民眾，鼻子也會有慢性鼻炎的問題，若患者本身有鼻竇炎，抽煙也會加重病情，因為抽煙會讓鼻子本身的復原能力變差。部分戒煙的民眾，在前半年至一年的時間，會發現鼻塞會變得嚴重，民眾會有所抱怨，沒有香煙反而鼻塞。其實，這是尼古丁戒斷引起的鼻塞症狀。這段期間會用藥物治療減緩患者的鼻塞，戒煙對患者長期的健康是有具體幫助的。

6.鼻子的疾病會影響人們的外觀嗎？

一般說來，會先看鼻子本身的結構，像是鼻中隔彎曲。鼻中隔的前部是軟骨，後部及上部是硬骨。鼻中隔彎曲就是其中一部分沒有位於中線之上，其實，每個人或多或少都會有一點鼻中隔彎曲，但是彎曲的較嚴重時，會讓患者呼吸不暢通，發生鼻塞。此外，軟骨彎曲的部分是在鼻子前端，患者外觀看起來鼻子就是歪的，有時候鼻子愈挺，外觀歪斜就會更明顯。

先天唇顎裂、鼻骨骨折、外傷，也可能發生鼻中隔彎曲。另外對鼻子外觀有影響的是過敏。鼻子過敏的小朋友通常都有黑眼圈，青少年則通常嘴巴會開開的，習慣嘴巴呼吸。在成長的過程中，鼻子長期不暢通，臉的中段部份發育會較不好，臉部外型會扁塌，或是暴牙、齒列不正，同時患者也會有腺樣體肥大的問題。腺樣體位於鼻子最後方與喉嚨交界處，腺樣體肥大對面容會有影響。

7.鼻子發生什麼症狀時，應該去醫院檢查是否有罹癌的疑慮？

最常見的是出血，像是早上起床喉嚨吐的第一口痰或擤鼻涕，發現血絲。鼻子發生腫瘤的部位，可能在鼻腔或是鼻竇內。另外可能發生的則是鼻咽癌。如果患者的嘔吐反射不會很強烈，可直接以鼻咽鏡進行檢查。一般診所都可以為民眾做檢查。如果嘔吐反應強烈的患者，我們就改採用內視鏡檢查。鼻竇腫瘤、淋巴瘤，就要用內視鏡檢查並搭配X光片。在台灣，目前還是以鼻咽癌居多。

鼻咽癌有六大症狀：鼻塞、鼻子有血絲、耳朵會耳鳴或悶塞甚至中耳積水、頸部腫塊、 頭痛、壓迫到顱神經造成複視或臉麻。所以，民眾若發現不明原因的頸部腫塊，一定要就醫。鼻咽癌相較於其他癌症而言，較易治療，只要癌細胞沒有擴散到顱內，治療效果都不錯。

8.曾經有報導指出，患者本來是牙齒的問題，卻引起鼻竇發炎，這種情況常見嗎？

牙齒發炎，會造成鼻竇炎；鼻竇發炎，也會引起牙痛；所以耳鼻喉科的醫師，經常與牙科醫師合作。牙齒發炎，有時會連帶讓頸部化膿或疼痛。急性發炎時使用抗生素，同時要將牙齒發炎控制好，若是影響到鼻竇，無法用藥物治好，引發鼻竇慢性發炎，甚至長息肉，那也要用手術治療。

另外，進行植牙前，牙醫師在評估患者骨頭是否足夠時，也會發現患者鼻竇黏膜增厚，前面我們提過，過敏性疾病或慢性鼻炎都會使黏膜增厚，為了順利植牙，牙醫師會先讓患者到耳鼻喉科診斷治療。 牙齒感染引起的鼻竇發炎，人們呼吸時會產生異味，因為厭氧菌會產生不好的氣味，患者會抱怨聞到臭味，甚至周圍的人也會聞到異味；再者就是，這類的疼痛多是單側疼痛。患者有時倒吸氣體或用力咳嗽時，會咳出一點點痰，但就是持續聞到臭味，可能會有一個月之久，偶爾就感覺鼻腔脹脹的。 偶爾會有患者補骨粉時造成鼻竇發炎，那我們也要先行治療好。極少數患者會因為植入骨釘產生嚴重發炎與化膿，那就要移除骨釘及填塞物。正顎手術的骨釘有時也會造成鼻竇炎。

9.鼻中膈彎曲一定要開刀嗎？是否有不開刀的治療方式？

平時我們也會負責民眾健檢的鼻子檢查，健康的民眾，即便沒有鼻子疾病，大約十分之一的人，或多或少都會有鼻中膈彎曲的情形。如果民眾沒有鼻塞的症狀，就不需要治療。如果鼻中膈彎曲到會鼻塞，那通常患者會有鼻炎，此時不論是過敏性或非過敏性鼻炎，都會造成下鼻甲肥厚，引起呼吸問題。 臨床上會先以藥物治療鼻炎，只要不鼻塞，鼻中膈彎曲不一定要校正。如果對藥物反應不好，同時伴有鼻中膈彎曲，才會建議患者手術治療。少數的鼻中膈彎曲患者會有流鼻血的問題，因為彎曲點突起的部份，在呼吸或打噴嚏時，容易把鼻黏膜弄破流血。患者反覆出血，才會需要手術。

10.鼻子整形會有風險嗎？

大多數的醫師都有能力避免整形併發症的產生，所以民眾不要太過擔憂。

鼻子整型時，施打填充物大部份沒有問題，但是每年有少數患者，施打的填充物跑到血液裡，由於鼻子的血流與眼睛的血流極為接近，填充物若進入眼睛血管，剛好把視網膜血管塞住，患者會失明，而且這種情形很難救回患者的視力。

整形注射的填充物有些會塞住表皮微細血管，造成局部缺氧，鼻子皮膚壞死。由於顏面皮膚再生性好，我們可以用類固醇、抗生素及高壓氧照射治療。少數患者因為壞死部位太大，就需要整形外科進行植皮手術。鼻子整形植入異物，比較擔心的併發症是感染，可能會造成顏面軟骨的壞死或吸收，還有隨著時間增長，有些患者會發生排斥。發生過感染或排斥後，想要再把鼻子外觀弄的自然，困難度就倍增。

11.電影畫面中，經常看到鼻子吸取毒品或強力膠的情節。使用毒品會對鼻子造成傷害嗎？

毒品對鼻子造成傷害，多數是K他命吸食造成的，患者以20、30歲居多。早期古柯鹼成癮患者鼻子也會有破洞，海洛因成癮不太會這樣。

初期這些患者的鼻黏膜會因為接觸毒品而破損結痂，鼻黏膜表面受損之後，下面的鼻中膈軟骨也會壞掉，然後消失了，鼻子中間破一個大洞，左右鼻腔於是相通了。有教科書形容這些患者在吸毒品時，因為氣流相通，可以發生像是吹哨子的聲音，不過患者說很少有這種情況。他們不會感覺到特別疼痛或不適，因為毒品本身就是具有麻醉效果。

這類患者鼻腔裡面有許多結痂，結痂形狀比民眾可以想像到的鼻屎，都還要大的許多，滿布在鼻腔中。隨著時間增長，側面外觀會有明顯變化，因為鼻中膈沒有了，鼻子凹陷下去，我們稱之「馬鞍鼻」。再嚴重時，就鼻子會整個坍陷，鼻背消失。這種情形若要重建鼻子，需要取出患者的肋骨。

當患者鼻中膈破損，黏膜破損結痂時，他們需要用吸入更多劑量才有感覺，於是對鼻腔造成更大的傷害。我們在替患者清除結痂時，會想辦法柔性勸導患者，改掉吸毒習慣，也會轉介他們去身心科尋求協助。

12.環境要如何整理對鼻子比較好？

粉塵、有機溶劑、潮濕，會讓一些人的鼻子感覺不舒服，如果本身的體質，加上先天構造有異常，沒有辦法將吸進去的物質排出來，鼻子就可能發炎。像是門診時有位患者工作是清理冷氣機主機，因為他本身鼻中膈彎曲，以致狹小部位鼻腔經常過敏發炎。曾有患者對某些植物過敏，如果必需要在林地工作，就比較辛苦。住家環境或工作環境改變，例如從高樓層搬到地下室，有人就會因為潮濕而引起鼻病。

我們會建議利用除溼機控制濕度；空氣清淨機除去空氣中的過敏原；主要是針對塵?，牠們是以人體的皮屑為生，如果把濕度控制在60以下，可以有效降低他們繁殖數量。真正能有效解決過敏的方法，就是不要接觸到過敏原。不過，家中若是一塵不染，經常消毒，孩子也容易過敏，因為孩子身體本身應該有的菌叢反而會不健全。一般說來，能多接觸大自然對身體是有幫助的，有氧運動對呼吸道也有幫助，能改善鼻塞及鼻涕倒流。

13.如何正確做好耳鼻的清潔？平常多久要清一次？有建議的清潔工具嗎？

有些人鼻孔內側會長痘子或發炎，是因為過度清理鼻子。如果工作環境會接觸到粉塵，騎車吸到廢氣，和寵物接觸感覺鼻子會癢，流鼻水或打噴涕，才需要清洗鼻子。最需要洗鼻子的是鼻竇炎的患者，開刀前要清洗掉濃稠分泌物，特別是開刀後一定要把髒東西清乾淨。過敏的人只能把過敏原洗掉，但不能改善過敏情形，過敏還是要從環境改善著手。對於小朋友，洗鼻子是強迫他們把鼻涕清乾淨的方法。

油耳、耳道歪曲或是狹窄，或耳朵曾經開刀過，才需要特別找醫生幫忙清耳垢，否則，耳朵的皮膚會自己排出耳垢。有些人會覺得耳朵已經掏的很乾淨，怎麼還會癢？其實是清潔過度，耳道失去了保護膜反而表皮容易發炎。耳道只有在進水時，才用棉花棒吸掉水就好。