ＷeＧenius第13刊‧2004年‧

 台北醫學大學附醫‧吳啟誠醫師【醫師介紹】

• 1.您本身是麻醉科醫師，想請您為我們介紹麻醉科的工作內容。常聽到的疼痛門診和麻醉科有什麼不同？

• 2.麻醉為什麼要區分全身麻醉及局部麻醉？

• 3.在醫療過程中要如何與病人溝通，獲得他們的信認呢？

• 4.在進行大手術的麻醉前病患需要禁食，但是急診病患要立即動手術時，他可能不久前才用過餐，此時，應該注意哪些事項以保護病患呢？如果病人有酗酒、長期使用藥物或藥物濫用的情形，是否會影響麻醉的效果？

1.您本身是麻醉科醫師，想請您為我們介紹麻醉科的工作內容。常聽到的疼痛門診和麻醉科有什麼不同？

台灣麻醉醫學會協會將屬於麻醉所管轄的範圍，分為四類－ＰＣＡＲ：疼痛科、重症麻醉科、臨床麻醉科及研究。疼痛門診是麻醉科的專業工作之ㄧ。疼痛分為兩種：急性疼痛與慢性疼痛。急性疼痛的麻醉包括生產過程的止痛、手術後止痛和一般疼痛治療。慢性疼痛又分為兩大類，一為癌症疼痛，90％的癌症病患都會疼痛，其中70％又是嚴重疼痛。另一種是非癌症疼痛（ncca），它發生的頻率非常的高，但是不會立即對生命有威脅，這是最難治療的。癌症疼痛的病患，他的存活時間有限，醫師幾乎所有的止痛藥都能使用，甚至是使用嗎啡來減低病患的痛楚，主要就是讓病人在最後旳日子感到舒服，甚至是沒什麼感覺都好。但是像有一種三叉神經痛，它是一種風一吹可能就痛到頭都要裂掉的非癌症疼痛，這種痛你不能說把神經切斷止痛，因為可能會導致嘴部歪！醫師又不能給病人吃太多止痛藥，因為可能會上癮，像這種病是最難處理的。

疼痛的病人多半都會合併精神症狀，就是他可能會焦慮、易怒…等等，很多止痛的藥物並不是增大劑量就能增加療效的，當發生這類情況時就需要精神科的協助。有時疼痛是因為內科的疾病所產生，所以一個疼痛病人可能需要內科、復健、護理…等等，各科配搭著照顧疼痛病患。很多人說疼痛治療就是幾乎可以從頭皮醫到腳底，藉由神經解剖學能對每一根神經做局部麻醉或全身麻醉。止痛很簡單，只要把它麻掉就好了，但是最難的是治癒疼痛，因為必須找到病因。

2.麻醉為什麼要區分全身麻醉及局部麻醉？

在一般動物實驗當中若要麻醉一隻兔子，兔子不配合你的實驗是因為牠會痛，而且牠會害怕，所以在做動物實驗時無法局部麻醉。但是我們有辦法藉由局部麻醉讓病人接受手術，前提是他要能夠配合，所以局部麻醉是有極限的。

就麻醉的專業角度來看，麻醉的定義不只是為病人止痛更重要的是讓他不緊張。專業麻醉分為四個Ａ，第一個是「止痛（analgesia）」不僅要止痛，也要能使病人不恐懼，順利的接受手術。第二個是「缺乏記憶性（amnesia）」，讓他沒有痛的記憶，很多人進手術房都會要求醫生讓他什麼都不知道，像一些骨科手術，手術當中會發出很多聲音，這些聲音可能會造成病人的緊張或害怕。一些小型的開腦手術有時只需要局部麻醉即可完成，但是在醫生用鑽子鑽開病人的腦骨時，常常因為鑽子對病人頭部所產生的壓力，讓病人覺得很可怕，但其實那鑽子是會在阻力消失時就停止的，如果病人能在事前清楚情狀，就不會擔心害怕。第三個是「缺乏張力性（atonicity）」，意思是在一些手術當中醫師必須剖開病患的肚子時，肌肉張力不可以去抵抗外力。麻醉打下去時也許不會痛，但是如果病患的肌肉是很用力的，手術也如法順利進行，所以在一些手術中消除肌肉張力是很重要的。第四個是「反射性（areflexia）」，就是消除此時病患的生理功能。這四個A是全身麻醉要有的四大功能，但是在局部麻醉中常常僅含有其中之二或三項。很多麻醉醫生常常會想該如何做才好？這時我會建議他們，只要把自己想成是病人，病人會希望醫生怎麼做呢？你就照這樣的想法解決病人的不適。

身為一個麻醉科醫師，我認為最好的麻醉就是不要用麻醉。我舉一個自身的例子，我有三個小孩，第一和第二個孩子之間差了六歲，因為中有一個孩子流產了。在我太太懷孕的三週左右，有一天突然覺得肚子非常疼痛，我立刻帶她到醫院作檢查，醫生說孩子流掉了，胚胎卡在子宮頸的部分，胚胎會刺激子宮頸收縮使胚胎流出，此時會非常疼痛，所以醫生決定盡快動手術。我知道妻子一小時左右前才進食，麻醉若沒有NPO（禁食）是很危險的，所以我決定和她一起進手術室，因為孩子已經掉下與子宮內膜分離，所以只要將子宮頸撐開把孩子拿出即可。我對她詳細說明整個過程，一開始的消毒可能覺得冰冷；撐開子宮頸時可能會有的疼痛…等等，讓她能清楚整個流程。最後在整個手術中，我只使用了一支止痛劑，完全沒有麻醉。我們為什麼不能為一般病人這樣做，是因為彼此之間沒有足夠的信任，對一個女生而言，要她將腳台至手術台上已是事件不容易的事，何況要她不動、不緊張、心跳平穩，根本不可能。所以在麻醉當中我們可以藉由一些信任、溝通及病人對手術流程的了解…等等，減少麻醉劑的使用，不用麻醉才是對病人最好的。

3.在醫療過程中要如何與病人溝通，獲得他們的信認呢？

門診時醫師常常需要一些藥物幫助病患恢復健康，同一句話表達的方式不同，就有不同的效果。比方說甲醫生對一位病患說：「你抽煙對身體不好，我給你開3天藥你帶回去吃，像你工作這麼辛苦，要少抽煙多照顧自己。」同時拍拍他肩膀。這時病人會覺得這醫生真的很替我著想，我也該好好照顧自己。乙醫生則說：「你有抽煙對吧！臭死了！藥你拿去吃一吃。」病人也許一氣之下，藥都不吃、煙照抽。在國內我們也會要求麻醉醫生在訓練的過程中多跟病人溝通，且用病人熟悉的語言是很重要的。我們常發現，醫師和病人溝通過程中，我講的和你想的不見得一樣，所以醫療產業有一個特色，它有著相當大的資訊落差，這個資訊的不對稱，會讓一些不好的醫師做一些不當的訴求。因此，當我們判斷一個醫師的好壞時，不能光以門診量來評斷，經營醫院最大的差別就是在這點，我們不是一般的店面只要求賺錢就好，醫院是一個非營利組織，醫院可以賺錢但是賺錢絕不是第一順位。畢竟，要做事情沒有錢怎麼做呢？所以我想說的是，當醫院要達到非營利組織的目標時，事實上我們是可以透過行政、管理的一些作法讓醫院的績效更好。

4.在進行大手術的麻醉前病患需要禁食，但是急診病患要立即動手術時，他可能不久前才用過餐，此時，應該注意哪些事項以保護病患呢？如果病人有酗酒、長期使用藥物或藥物濫用的情形，是否會影響麻醉的效果？

手術有分大手術、小手術，不過，麻醉是沒有大麻醉或小麻醉的分別。因為任何人在麻醉手術的過程中，都有可能轉成大麻醉，也就是全身麻醉。病人在全身麻醉時我們會提供人工的輔助呼吸，輔助呼吸是直接將氣體擠入肺部，此時也有可能將氣體擠到胃中，當胃中壓力逐漸變大，大到可以克服賁門（胃開口）的壓力時，就有可能將食物擠到食道中，然後逆流至口腔內。如果此時空氣一擠壓食物再從口腔流進肺中，會造成「吸入性肺炎」，這在手術中是很大的一個風險。禁食的目的在於減少病人將殘留在胃中的食物吐出後又再次吸入肺中。人體的氣管在食道的前面，將食道由上往下壓讓食物無法吐出，可以防止食物進入氣管，在急診時我們無法要求病人事前禁食，如果一定要動手術，就必須藉由一些技巧來克服手術所面對的問題。

很多人有酗酒的惡習或是長期使用某些藥物，這種病人我們就需特別小心。第一、因為酒精和藥物的使用會誘導肝臟內一些代謝的酵素活化，這些被活化的酵素系統在運作的同時也會快速代謝掉打入體內的麻醉藥，所以病患的相對藥效較短，需要的相對藥量較大，換句話說，在臨床表現上就是較難麻醉。第二、要注意病人服用的藥物是否會和麻醉劑產生交互作用。

藥物濫用者，通常他們使用藥物的目的不是為了止痛，而是迷幻或是一種脫離社會的感覺。因為一種藥物不只有一種效果，它可能包含興奮、迷幻、快感…等等。一般疼痛者服藥是為了擺脫疼痛，增加自己對社會的參予感。藥物濫用者通常是藉由藥效讓自己到社會的邊緣，擺脫應該面對的壓力、束縛…。麻醉用藥的範圍很大，每一個人對藥物的代謝都不同，科學統計是一個鐘罩型分布，中間是空缺的，所以在一場手術中麻醉的使用是可以隨時做更改的，麻醉的回饋很快，我們可以藉由當場病人的心跳、血壓、心電圖等隨時加減。手術的成功與否是依靠手術醫師，病人是否能醒過來則看麻醉醫生。手術的主要目的是為了延長病人的壽命、改善病人的生活品質並治療病痛。醫療最重要的目的就是以病人的需求，藉由各種方式，來使病人達到心理上的舒適。