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本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

振興醫院蔡勝國副院長 麻醉科

eenius36刊‧2013年‧

振興醫院‧蔡勝國醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您是在何種契機下選擇行醫?

我是國防醫學院醫學系第66期畢業,民國35年出生在新北市蘆洲,當兵時同梯次只有8個人入伍,因為當時生活衛生條件不好,醫療條件落後,孩子生病甚至得不到該有的醫療照顧。記得兒時我有一位玩伴,每次遊戲的很開心,就突然看到他的大腸脫垂掉出來,當時這是無法醫治的疾病,我的同伴後來就往生了。

台灣早期的孩童生活條件差,發育不良是一種普遍現象。台北永樂國小是我的母校,位在那時台北最繁華的迪化商圈。小學生每天早上升旗都要檢查有沒有帶手帕、頭上有沒有頭蝨。每當流行感冒的季節,班上就會有半數同學因為生病無法上學。那時在大台北地區生病都只能去台大醫院看病,因為醫院非常的少,加上交通很不方便,花一整天去一趟醫院是很普通的事情。

在物資缺乏的年代,生病是一件很痛苦的事情。還記得我小時候生病了,那時沒有小兒專用靜脈注射針頭、吊點滴的設備。醫師直接把一大瓶的點滴液注射到大腿正面,整個大腿腫脹隆起,然後再拿熱水袋壓在上面,藉此讓藥劑擴散吸收循環到全身,那是一個極痛苦的治療過程。不過,我們對於醫師都是非常尊敬的,醫師是救人救命的工作,這是為什麼我想要唸醫學系。

2.您為什麼會選擇心臟麻醉科?

從醫學系畢業後,我先在台中空軍醫院服役一年,然後下鄉花蓮鳯林醫院服務兩年,那時是民國61年,花東地區在當時幾乎與西台灣絕緣,火車只開通到蘇澳,接著要改搭公路局,往花蓮的公路只有單向通車,如果早上5點從台北出發,到達花蓮早已夜幕低垂了,下鄉服務後我就回台北榮總。

有一天北榮外科部盧光舜主任把我找去,他問我:蔡醫師,你想成為哪一種人?我當下聽不懂?只好請問盧主任,那麼主任您呢?盧主任說,天下有三種人,即不知不覺的人,後知後覺的人,先知先覺的人,做人當然就是要當先知先覺的人。我回答盧主任,那我也要成為先知先覺的人。盧主任很開心的說,很好,蔡醫師,那你就走麻醉科,因為當時根本沒有麻醉專科,許多重大的手術如開心、胸腔及開顱手術,因為沒有良好的麻醉專科技術支援而無法順利及大力推展完成。

當時台灣的麻醉醫師甚少,手術時麻醉都是由外科醫師自行處理,危險性極高。因此,在麻醉科工作了2年以後,盧主任決定要送我去美國田納西大學進修小兒麻醉,同行赴美國的還有當時北榮小兒外科魏拙夫醫師,魏醫師現在擔任北醫附醫外科部主任。盧主任告訴我,先學會最困難的小兒麻醉,成人的麻醉再學就會很容易。

早期在台灣要出國是一件很困難的事情,老天又真的很眷顧我。當時開始使用人工呼吸器,也有小兒呼吸器,因此可以急救及手術1000公克的早產兒,因此帶動了小兒外科醫學及小兒麻醉醫學。我們留美返台後,北榮成立了台灣第一個小兒外科。由於孩童的存活率增加,不同的小兒外科手術如:小兒神經外科、小兒骨科、小兒牙科等,也得以順利發展,小兒心臟麻醉的技術更加成熟進步。
我非常感激盧主任對我的提攜,他是畢業於湘雅醫學院,非常傑出又了不起的外科醫師,北榮受到盧主任照顧的醫師不計其數。當時前往美國的各國醫師,只要通過美國外國醫師行醫執照考試,就能夠在美國行醫。

1978年我在美國田納西大學待了一年半學習小兒麻醉及小兒加護,1984年左右我又申請國科會經費前往UCLA做了兩年博士後研究。1990年負責支援沙烏地阿拉伯的吉達醫院,拓展醫療外交。

3.什麼是經食道心臟超音波?與一般體外超音波相較,經食道心臟超音波能提昇哪些功能?檢查心臟功能常聽說有128切、256切的電腦斷層都很好,為什麼還要用經食道心臟超音波?

經食道超音波的原理是用胃鏡前端附有心臟超音波之探頭,一樣吞入食道,從食道能清楚看到心臟動態收縮及舒張的即時影像,提供手術前診斷的確定,手術中觀察心臟的變化,手術後評估手術的完整性,同時對於急症病患的診斷及治療提供既快速又準確的服務。特別是經食道超音波在導管手術扮演極重要的角色,經過影像的導引,可成功的放置動脈導管及心房中膈、心室中膈缺損的閉合器,以避免開心手術之危險性。

此外,經食道超音波對於高風險的麻醉患者很有幫助,像是心臟功能不佳的老人,雖然在置換膝關節採取半身麻醉,可是注射人工骨水泥時,骨水泥裡面的揮發性物質是會引發血栓,當血栓順著血流進了心肺若造成肺動脈栓塞,就可能引起重症或死亡,此時透過食道超音波監測即刻看到心臟內血栓,就能立即從中央靜脈導管抽出血栓。

有的產婦在生產時,可能羊水栓塞或吸入胎便,因為羊水和胎便會順著血流進入產婦體內,導致母親肺部栓塞,經食道超音波可以立刻找出栓塞讓外科醫師處理血塊。在胸部外傷病患,可藉由經食道心臟超音波影像診斷肺積水、心包膜積水、心臟內異物,避免延遲診斷,耽誤手術時間。

4.經食道心臟超音波的發明,對小兒先天性心臟病手術有什麼幫助?

  早期先天性心臟病患者,像是心室中隔缺損的兒童,只能接受心臟外科手術,通常手術要住院7天,花費約20萬元,當時在外科手術完成以後,不能立即確認心臟缺損是否完全修補好,需要回到ICU恢復後,經過檢查,如果缺損沒有補好,再就要再開第二次刀,既浪費錢,又增加孩子的痛苦,以及手術之危險性。

經食道心臟超音波的發明,讓小兒心臟外科手術更上一層樓,在手術室即能確定手術修補是否完全,確保心臟手術的品質及病人安全。後來發展出“經皮下心臟導管手術”,配合經食道超音波導引,不需再像傳統外科手術把胸腔打開,就可以治療心房中隔缺損、心室中隔缺損及主動脈瓣膜狹窄。小兒心臟科的醫師利用心導管,在X光透視下,從患者的鼠蹊部將導管帶進心臟,我們則利用經食道心臟超音波引導將閉合器放在心臟缺損的地方完成手術,病人只需住院1-2天即可回家,不像過去開心手術須住7天以上,而且危險性也高。

1999年台大醫學院找我去擔任麻醉學科主任,我同時擔任台大醫院麻醉部主任。爾後,與小兒心臟外科張重義、陳應祥、邱英世、小兒心臟內科王主科、吳美環教授合作完成數千例複雜的小兒心臟手術,且皆在經食道心臟超音波的監視下完成,部分成果也發表於2000年國際醫學論文雜誌。

1997~2002年,因為在呂鴻基教授帶領的兒童心臟團隊包括心臟內外科、影像醫學科、小兒心臟麻醉科的堅強合作下,是台大醫院小兒心臟外科手術最多病例的時期,2002年左右,由於心臟超音波從2D進步到3D影像,大大提升了經食道心臟超音波的診斷品質及臨床應用。

5.心臟外科手術一定要施行心臟麻醉,心臟麻醉以後該如何維持病患全身血液循環?心臟麻醉的風險是什麼?手術後如何監控心臟跳動功能恢復正常了?

  進行心臟外科手術時,由於暫停心跳才能修補心臟,所以才有了體外循環器的發明,讓血液在不經過心臟不跳的情形下,依然可以流動身體提供養份及氧氣。但人體的血管壁有一層血管"內膜",它會調控NO讓血管壁收縮或放鬆,血液才得以順利流動。所以血流離開了心臟進到體外循環器時,要利用人工輸導管連接氧化器和幫浦,才能讓血液流動。

但是人體的血小板很特別,一旦離開人類血管進入人工輸導管的管壁就會沾滿凝結的血塊。所以在手術過程中,我們要施打抗凝血劑以避免血塊產生,因為血塊一旦流回體內就會造成血管栓塞,甚至是腦中風。但是抗凝血劑的注射,也會讓患者在術後傷口的止血能力變差,那就會影響術後出血。所以,心臟外科手術必需分秒必爭,儘量減少體外循環機的使用時間。

手術後由於心臟的結構變化,長時間溫度的改變,還有修補心臟時因為漏針的問題,此時經食道超音波的監測就很重要,心電圖只能監測心跳的訊號,而經食道心臟超音波可以監測術後心臟的即時運作影像和功能的完整性,及術後的預後。

6.為什麼心臟外科手術的風險極高?有的病人手術順利完成卻無法存活?

  手術成功不表示患者就能存活,這是一件需要和病患及家屬溝通的事情。以心臟瓣膜的病變為例子,無論是二尖瓣或三尖瓣的問題,都暗藏著心臟肌肉及血壓的潛在病變。舉例來說,左心室和主動脈血管之間有主動脈瓣膜,它的功能在於防止血液逆流回到心臟。隨著年齡的老化,主動脈瓣膜會鈣化,造成主動脈瓣膜閉鎖不全或狹窄,間接影響左心室的功能和心肌的病變。

因此,一位主動脈狹窄要置換主動脈瓣膜的病人,其實就表示他的心臟已經長期處在不健康的狀態。經年累月用力收縮的心臟,它的心室肌肉就會變得肥厚,左心室為了突破瓣膜狹窄的阻力,左心室血壓可能飆高到300mmHg,而主動脈的血壓卻只有100mmHg左右。當手術置換了新的主動脈瓣膜時,習慣高血壓的左心室,在瓣膜置換後,在短期仍保持高壓狀態,容易造成術後左心室持續收縮而造成死亡。

這就是為什麼病患在手術成功置換了主動脈瓣膜以後,還要在加護病房觀察數日,而每一位患者的恢復情形就不盡相同了。置換瓣膜是機械性的治療,從解剖學的角度來看心臟是修好了,而心臟功能要恢復正常則是功能性,那就需要一段適應期。術後心肌的恢復因人、因病而異,可能要數日或數月不等,此時發生危險的機率仍然很高。

7.那麼一般外科手術、骨科或婦科…等手術常要全身麻醉,若患者剛好有心臟病史,那麼全身麻醉會有什麼風險呢?

  一般外科、骨科或婦科…等手術麻醉時,醫師要注意的問題則是,麻醉劑會短暫抑制心跳和血壓,一般正常人會經由身體自動調節機制即恢復到正常的心跳及血壓;但是心臟不好的患者,血管的功能也很差,他的心跳及血壓自主調節可能有問題,因此施打麻醉劑以後,血壓數據會呈現不穩定現象,麻醉時就會發生血壓飆高而中風,或者是血壓驟降而休克,所以麻醉劑量要隨病患生理狀況很小心調配使用。

現在高齡化社會,老人麻醉比小兒麻醉患者還要多,老人家心臟功能幾乎都有問題,80歲的老人心臟功能可能和8個月大的嬰孩一樣脆弱,就要儘量採取半身麻醉,讓患者手術時意識清楚但是不覺得疼痛,減少心臟承擔麻醉的風險。

8.除了本身患有心臟病以外,手術時還有哪些患者施行全身麻醉要特別小心?

  手術麻醉處置沒有「性別」的差異性,比較要注意的是「年齡」。過去超過60歲的老人,麻醉時都列入高風險,隨著麻醉技術進步,現在80歲以上手術麻醉是很常見的事情。老人的血壓通常比較高,麻醉時不能讓血壓降的太低,否則腦部就會缺血。一般說來,血壓下降量不能超過原來的20%。幼兒的麻醉就更危險,因為他們的血壓正常本來就很低,麻醉藥注射時,血壓下降可接受安全範圍就很小,分秒都不能疏忽。

除了心臟的功能,麻醉要考慮的另一個問題是「肺功能」。我通常都會拿一張小紙片放在老人家的面前讓他吹氣,如果他隔著一隻手臂的距離還能吹動紙片,就表示肺功能好,這樣麻醉醒來以後身體就恢復的快。肺功能不好的患者,醫師都會要求在術前做肺功能吹氣練習,目的就是希望肺泡功能夠健康,避免手術後肺部的副作用。

人體肺泡上面有微動脈及靜脈,負責把乾淨的氧氣帶進身體,同時把二氧化碳帶離。肺泡就像是個迷你氣球,隨時保持張開的立體狀態,才能順利交換氣體,一旦肺泡萎縮扁塌就很難再撐開。年紀大了支氣管會纖維化,肺泡得不到充份氣體也會變塌。

扁塌的肺泡會產生分泌物,愈接近後背部底部的肺泡,就愈容易扁塌,所以替患者拍背就是要刺激肺泡撐開。肺泡分泌物排除不掉,就會滋生細菌引發肺炎,抗生素只能把細菌消滅,抽痰才能把發炎的產物移除,因此術後的肺部復健非常重要,特別是老人和幼兒。

麻醉醫師在面對病患時,特別會擔心酗酒及有菸癮的人。酗酒會傷害中樞神經,影響麻藥效果。長期抽菸的病人在麻醉照護上面更困難,因為菸裡面的菸焦油就像油漆一樣沾黏住氣管或肺泡,尼古丁會刺激支氣管收縮,患者會不停的咳嗽,就形成肺部慢性發炎,到最後氣管會阻塞變細,肺臟會纖維化,影響氣體交換及術後恢復。
所以在重大外科手術全身麻醉後病人身體的復原,主要還是仰賴患者本身的心肺功能。心肺功能不佳,手術風險就高,術後復原就慢。

9.會有人對麻醉藥物過敏嗎?濫用麻醉藥物會有什麼不好的後果?

少數患者會對麻醉劑過敏,但可以用其他藥物替代。嗎啡類麻醉止痛藥物會成癮,在台灣嗎啡類止痛劑只能使用在癌症病人。美國某著名明星因為失眠長期注射了超短效的安眠止痛藥劑,用麻醉讓自己很快的入眠,這類藥劑在抑制腦部中樞神經時,也會讓心臟、呼吸功能遲緩,如果劑量不對或是患者心肺功能有異狀,就會引發死亡,所以這些藥物也要管制使用。

10.您曾經大力推動修改麻醉健保支付標準,要求病患全身麻醉前必須有麻醉科醫師處方同意才可執行。想請您談談您推動此案的原因以及過程。

從剛才我們談到的關於麻醉對心肺造成的風險,就能明白為什麼我在擔任麻醉醫學會理事長時,要求台灣所有手術,一定要有麻醉專科醫師執行,因為麻醉劑使用不當會讓患者造成生命危險。2000年我推動這項建議時,健保局也接受全身麻醉的手術,就一定要有麻醉科醫師執行。

11.您曾經率先與國際醫療評鑑組織合作,您覺得國際醫療評鑑與認證,對於台灣有什麼具體的幫助?

在2007年,前台大醫學院院長,時任台灣醫策會董事長的謝博生教授,派我去芝加哥研究了解國際醫療評鑑組織JCI(Joint Commission International),回國後我就在台灣推動與JCI評鑑有關基準融入,讓台灣進行醫院評鑑時,能有一個更客觀的標準,同時能有機會與JCI合作,如此一來,就可以與國外保險公司合作,針對一些低風險的手術、骨科、心導管,讓外國病人可以來台灣開刀或治療,推廣國際醫療。

一家醫院如果要加入JCI,評鑑都會花費近百萬元高額的費用。好處是如有外國人來台灣旅行洽公,萬一發生意外或生病住院,國外保險公司願意支付費用給JCI通過認證的醫院。此外,JCI也帶動印度、新加坡的國際醫療發展,當地有很多醫院都加入JCI,由於英文語言相通,同時在國家政府支持下,各地醫院整合完備,就能吸引美國私人健康保險的低保費病患前去開刀。

未來歐巴馬在美國要推動仿效台灣的全民健康保險,對於這些私人保險公司仲介的國際醫療會有一定的影響。目前兩岸交流擴大吸引大陸民眾前來健檢及就醫,也是目前工作的重點。

至於提升醫療品質方面,台灣的醫院評鑑已經相當嚴格了,我們的醫院評鑑都是以病人就醫品質為中心,由病人掛號、就診、檢查、取藥、手術及住院各項細目來看醫院的醫療服務標準。特別要考察醫院各部門平時的聯繫及團隊合作。

評鑑時通常會挑出這間醫院病患最多和最少病患的科別來觀察,找出可以再進步的地方。在做醫院評鑑時,大家的共識是簡化文書作業,以病人為中心的系統性臨床追蹤(Patient tracer)不能只淪為條文形式或口號,才能達到以醫院評鑑來提昇醫療品質的目的。

12.對於想要從事醫學相關行業的學生,您有什麼樣的建議及分享?

我的小兒子在美國加州聖地牙哥大學唸醫學系時,看到班上同學許多人都曾經進入社會工作過一陣子有社會經驗,後來才再唸醫學系。眼見這些同學都比自己年長,又有生活歷練,小兒子自知學識及見識都不及他們,於是在寒暑假時,他極力參加南美洲偏遠地區志工服務。美國很多志工服務是要由志工們自己出錢及出力,行前就要規劃才能提供符合居民的需要,像是教課、蓋教室及義診等。

他利用暑假去參加急救訓練,拿到了美國救護人員的執照,想藉此補足自己在生活經驗上面的不足,同時又可以增長醫療救護的實際經驗。我曾經在他的房間看到幾位非洲孩童的照片貼在書桌上,他告訴我那是認養的孩子,彼此會通信閒聊生活近況。現在他在美國擔任家庭科醫師,同時在修神學士,無論如何,只要他樂意為群眾服務,我想這都是當一個醫師的基本條件。

走到人群中去服務是習醫的第一步,我建議醫學生在大學從一年級就要去醫院服務,多參加醫院的志工活動體驗病人的就醫經驗,有「同理心」才能成為好醫師。醫學生下鄉當志工也許一開始是走馬看花,多經歷幾次,就可以培養自己助人的能力。

醫師每天要面對很多病患,從學生時代就要豐富自己的生活經驗,以培養對患者觀察入微的能力。不論大環境如何改變,醫師與病人絕對不是建立在商業關係,面對病人更不能只會看電腦開藥打病歷,要以同理心來對待病患或家屬。

單憑教科書的條文或考試只能成為好醫匠而非好醫師。醫師要體認到疾病的發生一定有生活的背景及壓力,很多疾病不是僅依賴藥物就會治癒。有經驗的醫師可以用最少的藥物治好病人,因為他會從病人的生活面改善開始治療。醫師就像是老師,要能教導患者改善或去除不好的致病習性。

我永遠不會忘記,1976年第一次出國時經濟負擔很大。當時宋時選先生擔任救國團主任,可以提供經費補助年輕人進修深造,於是盧光舜主任就打電話請他資助我出國。早上9:00通完電話我就從北榮搭上公車,到了松江路的救國團已經是下午2:00了。我進了宋公的辦公室看到他守著桌上的現款,耐心的等候我這無名小卒。他很熱心的對我說,“你們盧主任真是個好人,我說可以撥出10萬元,他說5萬元夠用就好”。

我記憶中的盧主任就是這樣有氣節,凡事心安理得。他對部屬十分嚴厲,在北榮會把醫師寫不好的病歷本,就當著你的面丟在地上,但是只要醫師認真努力,盧主任一定想盡辦法替你找資源,幫助你出國進修。身為主管的他,不會壟斷資源自利,他總是不斷的栽培各科人才,提攜後進。這些前輩對我影響至深,時至今日我的生活衣食無虞,只要有機會我會自挑腰包去各地參加醫療服務,無論國內或國外;我也極樂意為學生的事情奔走,因為我心裡總是很感念那些曾經幫助過我的人。

非常感謝全國醫師聯合會給我的鼓勵,今年將我列入全國醫療典範獎受獎人之一,這對我們麻醉科醫師來說是很大的肯定。因為麻醉科醫師不是第一線的醫療工作,從手術室到ICU監測病人術後恢復,我們鮮少得到病人及家屬的掌聲或感謝,但這是一份值得投入的工作,看著從手術枱上又重生的心臟病童,也是我得到最大的回饋。

如果說人生有什麼得意之事,那就是我真的幫助了很多先天性心臟病病童,做了功德。證嚴法師曾經對我說,人生不一定都是善惡終有報,但是,行善之人雖福未至,但禍已遠離。行惡之人雖禍未至,但福已遠離。在我面對困頓挫折時,我也會記取師父贈我的“忍”字訣,百忍太和,平心以對。我很慶幸自己一路有好的長官及同僚相伴,賢內助素美的協助,家庭生活幸福,我也希望能繼續為需要我的人貢獻自己的心力。

年輕學生想要從事醫療工作,如果抱著服務人群的想法,你的人生將會擁有意想不到的收穫。

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