關於 WeGenius

本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

國泰醫院汪志雄教授 麻醉科/疼痛科

eenius22刊‧2007年‧

國泰醫院麻醉科主任‧前三軍總醫院副院長

汪志雄教授【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

 

1.您為什麼會對麻醉科及疼痛科感到興趣呢?麻醉和止痛有相同點嗎?對外科有幫助嗎? 

國防醫學院的畢業生大部分人等到畢業就是直接下部隊。歷年來,每年最多留三個最優秀的在醫院,結果我的上面一屆,那一年留了七個人。更幸運的是我們這一班有三十個人留下來,所以事實上是成績不錯的就可以留在醫院。當時我是想要走外科,外科和內科醫師個性上不太一樣,外科醫師我感覺起來比較雄壯威武,而我可能是比較像害羞的外科醫師,當年我畢業的成績是第二十名,沒辦法走外科,就只剩下麻醉科,再來是精神科,或者是走基礎醫學。因為我對於開刀很有興趣,所以雖然不能當外科醫師,當個麻醉科醫師還算符合我的期待,開不到刀,看看也過癮。

講到疼痛科,其實如果我們單講麻醉科,太狹義了,就是單純上麻醉而已,就好像我們醫師有分一線和二線;一線的就是直接面對病人,二線的就像放射科、病理科和麻醉科,麻醉科醫師永遠帶個口罩,病人也不太認識你,而且上了麻醉也不記得了。如果是疼痛科,我們就有機會面對病人。為什麼疼痛科重要呢?舉例來說,護士小姐每天要幫病人測量血壓、呼吸、心跳和體溫的數值,我們現在希望能再多加上一個疼痛指數來明白病人的生命現象,就像外科病人開完刀會痛,即使是內科的病人不開刀,有時也會產生疼痛。而疼痛為什麼那麼重要?因為第一個非常不舒服,即使到現在醫學這麼進步,疼痛還是沒有辦法控制的非常好,就像現在我認為有一些開完刀或是癌症的病人,其實他們並沒有真正的得到良好的止痛。第二個就是疼痛是一個高閾值(high threshold)的保護機制,我這樣碰你一下你不會痛,如果用火燒或是用釘子刺,你馬上就知道要閃開,因為如果再不閃開就要受傷了,所以疼痛對於我們人體的防禦極為重要,若是不會痛,就會很容易受傷而不自知,這是很危險的。而在美國,一個醫院病人的疼痛狀態,是可以代表醫院的照護品質的。

至於會對疼痛科有興趣是因為當年我出國唸書的時候,剛好是唸藥理學和嗎啡這一類的東西,所以可以說麻醉醫師是使用管制藥品最多的醫師。另外我覺得疼痛科也滿有趣的,就像外科醫師或是腫瘤科醫師,常常有時無法有效地處理病人的疼痛,而轉介到我們這邊來。如果是癌症末期的病人那我們當然可以一直給止痛藥,因為他的生命也有限,就是盡量讓他舒適。不過止痛藥給不好,不但沒辦法止痛,還有可能引發一堆相關的副作用出來,病人反而更不舒服。有些情況我們看到其實是給的藥不對、時間不對、方法不對、劑量不對,所以有時把不對的藥停掉病人反而不痛了。這也不是說其他的醫師不會處理疼痛的問題,而是我們現在的專科教育太專精了,以至於其他專科的醫師對於止痛藥的使用知識較為忽略。所以現在我們對於醫學生會要求他們要有較多的一般醫學內科、外科、產科、兒科、和社區醫學的基礎訓練,而不要太早進入專科訓練,導致醫師變成只在看“病”,而不是在看“病人”。

事實上“人”很重要。就好像說外科醫師開刀,假設是骨折或是疝氣,同樣的病在不同的人身上,不管是老先生還是年輕人,外科醫師的手術方式可能都一樣,但是我們麻醉科醫師就不可以一樣。對待不同之病人,年輕人還好,身體都很健康,若是老年人就不一樣,可能有高血壓、糖尿病…等等其他的問題,我們麻醉科醫師要幫外科醫師在手術中看護病人,因為他們針對這個病,希望把手術做好,沒有多餘的時間考慮到病人身上可能還有其他很多的疾病,所以在外科手術中麻醉科醫師使是扮演一個守護神的角色,要幫外科醫師把病人其他的問題搞定,讓他們能專心開刀。

麻醉以後也不是就沒有事情,手術結束後病人要能醒過來才行,如果麻藥不夠,病人可能在手術中途會醒、會動,如果麻藥太多,病人可能醒不過來,所以事實上麻醉科就是真正在照顧一個病人,隨時隨地監控病人的生命現象,看呼吸、血壓、心跳…等等。所以有人說麻醉科醫師像是一個飛機機師及領航員,當然我們不敢說我們是整個外科團隊的重要人物,但是我們必須是一個很好的協調者,可以協助掌控手術中其他很多事情,讓外科醫師可以專注於手術。

我曾想如果我是當年是第一名的話,我現在還是會選擇走麻醉和疼痛科,因為病人身上所有的東西我都要學,當然不敢說像其他專科醫師那麼厲害,但是我們平均的知識還是有一定的水準,就像要五育均衡發展一樣。麻醉和止痛的相同點,我覺得就是讓病人舒適,沒有壓力,在一個最舒適的狀態下接受手術。如果講麻醉的定義,第一個就是鎮靜安眠,還有失去記憶,讓病人在手術過程中沒有壓力。第二個就是止痛,止痛算是麻醉中最重要的一個部份。再來就是肌肉鬆弛,如果是骨科的手術,肌肉不鬆弛是沒辦法進行,所以我也常開骨科醫師的玩笑,他們要吃兩個便當,因為需要力氣。還有一個最重要的就是生命現象的維持,病人開完刀要能醒過來,不然一切都是白費,若不然不知會被告多少次。所以止痛比較像是麻醉中一的個部分,我想不論是麻醉或疼痛,最重要的地方就是對病人都要進行全人照護。

現在的止痛不只是止痛而已,我們講的是total pain care,因為止痛藥大家都會開,但是止痛藥會有很多的副作用,要如何能達到止痛效果,同時避免副作用產生才是最重要的。就止痛而言,一般我們讓病人維持在三分,(零分是不痛,十分是很痛),我們不會讓病人完全都不痛,這樣很有可能會造成劑量過重,所以都會讓病人有一點點痛,稍微忍耐即可,最重要的是必需要讓副作用減到最低。

2.為何您在成為醫師後要再去美國杜克大學攻讀藥理博士?對您的專業有什麼幫助? 

當時我們一學生想的都是畢業後,就當醫師照顧病人,因為是讀軍校,還未到退伍年限,我當時想一想,有機會能去唸個書也好。其實麻醉科很像是在做藥理實驗,發現心跳太快,就打藥治療,心跳很快就慢下來,如果血壓很低,那就要輸一點血,給一些液體,血壓就變回來了,幾乎都是立即的變化,一有狀況馬上就要下判斷,要立即判讀結果,結果不理想就得趕快換另外一種方法去維持病人的生命現象。我對麻醉愈發感到興趣,所以就想說乾脆去讀藥理。

其實久病成良醫,如果自己生病久了你也會知道哪些藥有效,病人來看診時,我常跟他們開玩笑,他們表現的好像在逛超市一樣,因為病人都會說要開這個藥、開那個藥。其實我認為一個博士沒有什麼了不起,專科醫師才是真的厲害,讀個博士只要四、五年,專科醫師的訓練要六、七年。讀博士其實就是訓練你的思考邏輯,訓練我們如何去看到一個問題,蒐集資料,然後設計一個研究過程,再把它解決,就像現在管理學提倡的PDCAPlanDoCheckAction,它是一個循環,所以研究是永遠做不完的。讀博士當然對我專業上的幫助很大,因為讀書讀的比較仔細,了解疾病及藥物作用的機制,就比較能夠合理地運用在治療病人身上;第二個就是比較能夠了解問題在哪裡,然後設法解決它,只要你發現問題,之後設計研究方法去解決就會比較容易。

3.疼痛的控制對於病人的手術復原及生活品質有什麼幫助?

當然有很大的幫助,因為痛就是一種壓力,病人不舒服他就不敢動,不敢下床,如果疼痛控制做的好,病人就可以行動自如。病人不敢動有幾個缺點,第一就是肺功能會比較差,如果呼吸會痛,病人不敢呼吸,久了肺就會萎縮,一些分泌物例如痰也會積在裡面排不出來,可能就會造成感染,所以止痛很重要。曾經有人做過研究,發現老年人的兩大死因:一個是在動完手術以後的三天內死亡率很高,原因是心肌梗塞,因為手術過後很痛,促使血壓升高,心跳加快,使心臟沒有辦法有足夠的時間讓血液回流,就像空轉一樣,而且一直消耗能量,很容易就因為冠狀動脈缺血而產生心肌梗塞而死亡;但是只要有作止痛,死亡率就降低了;還有一種是病人一直躺在床上不敢動,幾天以後一下床走到浴室,突然摔倒,人就往生了,這跟打麻將打太久,去上個廁所就突然過世是類似的。因為太久不動,血液也不太流動,形成了血栓,結果身體起來動一下,血栓剝落下來,堵塞住重要器官如肺動脈而導致死亡。但是有作止痛結果就不一樣了。第一可以使病人提早開始活動,第二就是止痛藥可以阻擋血栓形成的過程,所以止痛是極為重要的。一旦不痛了,病人都笑笑的,對生活品質當然有很大的提升。有些常常去看精神科的病人,都好憂鬱,一直吃抗憂鬱的藥。其實身體不知道哪個部位一直在痛,當然就會很憂鬱,所以來到我們疼痛科,若有好的止痛,不痛了當然也就不憂鬱了。現在一種三環抗憂鬱藥,對於慢性疼痛的病人,效果不錯,但作用機轉不甚清楚。現在我做研究,發現三環抗憂鬱除了抗發炎外,它還有局部麻醉劑的功效,也就是可以止痛,而且它會抑制一些興奮性胺基酸的釋放,知道了這些機轉以後,其實在開藥的時候,就會很有信心,知道何時使用,使用於那種病人身上,因為你可以確定這些藥保證有效,所以為什麼唸書很重要,可以知道這些藥怎麼用,何時用,病人的生活品質當然也就能提升。

4.發生哪些問題時,病人應該去疼痛科就診?病人自行服藥解決疼痛會不妥嗎?

其實只要身體有病痛,都應該要去找出病因,不一定非得要到疼痛科來,因為痛是一個身體的警訊,如果知道原因,比如說被釘子刺到,拿掉就好了,或是說痛到很不舒服,先吃ㄧ顆止痛藥觀察一下,如果不痛那就好了,所以沒有那麼急著看診,但是一定要先止痛。自己吃藥當然也可以,因為現在買得到的止痛藥安全性都很高,可是如果吃了很多顆都沒有好,這個時候就要去看醫生了。所以疼痛造成的不適可以先自己先處理,但是不要一直吃止痛藥而不去管它。因為止痛藥就像降血壓的藥一樣,吃下去一定有效,如果吃了太多顆都無法完全好,那就一定有問題,這時候一定要去找醫師。

5.疼痛科門診最常見到哪些病症?可以用哪些方法來止痛?

其實一般而言看到的都滿複雜的,最多的就是老年人躺在床上全身不敢動,中風的,然後開脊椎手術開很多次的,再來就是神經性的疾病,像是帶狀皰疹,三叉神經痛,糖尿病的疼痛,還有複雜性區域性症疼痛候群等等。要止痛的話就是用吃藥打針,當然打針是比較快的,吃藥就會比較慢一些,事實上都是讓藥物進到血液中在全身循環,所以本質上是一樣的。如果不行,傳統上就是開刀,做神經阻斷,就是把很高劑量的止痛藥直接打在神經附近,如果再不行就會做破壞性手術,直接把神經燒掉。還有一種是生物性的回饋,或是復健,有些情況用復健效果也不錯。生物性的回饋就是自我治療。另外,就是醫師說這是一個有效的藥,你吃下去以後覺得不錯,有比較好一些,但其實我給你吃的根本是麵粉,這是俗稱的安慰劑,有人做過研究:安慰劑有時可以有百分之三十的止痛效果,所以人本身自我治療的能力其實很強。

6.每個人對疼痛的容忍及感受都不同,在診斷及問診時,您要如何與病人溝通呢?

這就是比較困難的地方,所以我常拿幾個笑臉和哭臉,要病人指給我看,描述一下現在到底有多痛,有時病人會說我不明白他的感受,我明明看病人在笑以為他沒在痛,但是他說不是,他其實是在苦中作樂的搞笑,所以其實疼痛是很難判定的。在疼痛科看病,一定要很有耐心和愛心,特別是慢性疼痛的病人,有時候甚至還要問病人是什麼職業,有些病人會覺得奇怪,看病跟我做什麼職業有什麼關係?其實很多慢性疼痛跟職業有關。有時候病人們一進門診間,問一問他們的病史,其實很快就可以知道病人是哪裡在痛,哪裡不舒服。病人會說,醫生你好厲害,怎麼像算命的一樣,其實根本不是,只要從常理推斷就好了,就好像炒菜握鍋鏟,時間一久當然是握鍋鏟的那隻手在痛,所以其實很多疼痛跟日常生活或是職業都很有關係。我覺得問診就是要有耐心,要去瞭解病人的整個病史和進程,還有整個病的發展狀況。

7.落枕、閃到腰,是一般人常碰到的,萬一突然發生無法即時就醫時該怎麼止痛?

這種狀況其實吃止痛藥可能效果不是太好,大概只有三分之ㄧ的人會有效,有時候不吃藥也會自己好,比較建議是泡溫水,舒緩一下,再來就是作一些拉筋的動作,但是要注意,沒有做好可能造成肌肉受傷。這兩種狀況其實來疼痛科看是滿好的,用遠絡療法,很快就可以舒緩疼痛。

8.為什麼許多市售非法成藥摻有類固醇來止痛呢?服用了對我們有什麼影響?

其實類固醇對急性疼痛是沒有什麼效果的,吃多了或者是長期服用,就會有很多副作用,像是水牛肩,軀幹肥胖,因為類固醇其實就是靠我們的腎上腺分泌出來的,腎上腺會分泌一些壓力荷爾蒙,讓我們可以對抗突如其來的壓力等等。如果長期吃類固醇,腎上腺就不工作,如果這時突然要應付緊急狀況,就沒辦法了,所以其實這是很不好的。類固醇對急性疼痛沒什麼效果,但是對慢性疼痛或是一些癌症骨頭轉移的疼痛可能還有一些效果。我們還有作過一些研究,就是如果類固醇和嗎啡一起使用的話,可以避免人體對嗎啡產生耐受性,所謂耐受性就是指藥物越打越沒效果,到後來要打的劑量就越來越多,如果類固醇和嗎啡一起使用,就可以避免或減輕這種情況。

9.什麼是遠絡療法?

其實這是日文的名字,遠絡療法跟針灸不一樣,針灸是如果你的這條經絡有問題,我就調理這條經絡,也就是頭痛醫頭,腳痛醫腳。遠絡療法則是指,因為人體內有body flow在流動,在全身流通,遠絡就是用遠方的另一條經絡來調理你現在受傷的部位,不直接刺激受傷的部位。人體內本來就有氣在體內流動,受傷就表示氣的流動塞住了,所以就把氣引流到另外一邊,受傷的地方自然就好了。治療的過程中只要用手按一按,或是用一些儀器,有點像穴位按壓那樣。所以遠絡療法其實相當不錯,以前慢性疼痛的病人來看門診,就是開止痛藥,現在我會用遠絡療法,有六到七成的病人都不用開止痛藥了。

10.想請您談談麻醉科及疼痛科未來的發展前景?

我想疼痛科比起麻醉科而言,要有前景的多,因為現在多半用很簡單的手術方法來開刀,或是用預防醫學的方式,如果不開刀,那當然就不用麻醉,而且現在麻醉用的機器和藥物都很進步,麻醉變的比以往簡單。實際操作變的比較少,而且如果用介入性的治療,像內視鏡,就可以把大手術變簡單,傷口很小,也不需要太複雜的麻醉,當然有些外科還是會需要麻醉,只是利用到麻醉科的機會降低,如果現在只是單純作傳統的麻醉,會比較沒有發展空間。

疼痛科的話在台灣目前發展上有一個瓶頸,就是健保制度,有一些疾病採用遠絡療法也不能治療,就要改用介入性療法,植入一些儀器,或是燒灼神經。在國外這種手術約需要台幣五、六十萬,有些保險會給予,且會保證做到好為止。但是在台灣,因為健保不給付,上述手術要自費,因為價格很貴大家會希望保證可以治好,但是這些疼痛又不一定真的可以百分之百完全治好。如果健保制度更改,其實可以造福很多民眾,因為有很多病人是被慢性疼痛所折磨的,在2003年美國有一個調查,有七百八十億美金是因為疼痛而損失掉的(不論是因為生病或是請假沒有去工作),而因為感冒而造成的損的損失約只有五百六十億美金,事實上疼痛比起感冒,造成的經濟損失是比較嚴重的。所以其實疼痛科的前景是相當不錯。

訂閱

訂閱文章

版權所有©本網站各內容及圖片均受中華民國著作權法及相關法令保護,非經WeGenius團隊及作者同意前不得轉載、重製、散佈、改作、轉貼、播送等行為,以免觸法。

編輯推薦

出版單書

 

 

 

 

more<<

線上使用者

目前共有 0 個使用者1 位訪客 在線上。