ＷeＧenius第22刊‧2007年‧

國泰醫院麻醉科主任‧前三軍總醫院副院長

汪志雄教授【醫師介紹】

劉亦棻　專訪

• 1.您為什麼會對麻醉科及疼痛科感到興趣呢？麻醉和止痛有相同點嗎？對外科有幫助嗎？

• 2.為何您在成為醫師後要再去美國杜克大學攻讀藥理博士？對您的專業有什麼幫助？

• 3.疼痛的控制對於病人的手術復原及生活品質有什麼幫助？

• 4.發生哪些問題時，病人應該去疼痛科就診？病人自行服藥解決疼痛會不妥嗎？

• 5.疼痛科門診最常見到哪些病症?可以用哪些方法來止痛？

• 6.每個人對疼痛的容忍及感受都不同,在診斷及問診時，您要如何與病人溝通呢?

• 7.落枕、閃到腰，是一般人常碰到的，萬一突然發生無法即時就醫時該怎麼止痛？

• 8.為什麼許多市售非法成藥摻有類固醇來止痛呢？服用了對我們有什麼影響？

•  9.什麼是遠絡療法？

• 10.想請您談談麻醉科及疼痛科未來的發展前景？

1.您為什麼會對麻醉科及疼痛科感到興趣呢？麻醉和止痛有相同點嗎？對外科有幫助嗎？ 

國防醫學院的畢業生大部分人等到畢業就是直接下部隊。歷年來，每年最多留三個最優秀的在醫院，結果我的上面一屆，那一年留了七個人。更幸運的是我們這一班有三十個人留下來，所以事實上是成績不錯的就可以留在醫院。當時我是想要走外科，外科和內科醫師個性上不太一樣，外科醫師我感覺起來比較雄壯威武，而我可能是比較像害羞的外科醫師，當年我畢業的成績是第二十名，沒辦法走外科，就只剩下麻醉科，再來是精神科，或者是走基礎醫學。因為我對於開刀很有興趣，所以雖然不能當外科醫師，當個麻醉科醫師還算符合我的期待，開不到刀，看看也過癮。

講到疼痛科，其實如果我們單講麻醉科，太狹義了，就是單純上麻醉而已，就好像我們醫師有分一線和二線；一線的就是直接面對病人，二線的就像放射科、病理科和麻醉科，麻醉科醫師永遠帶個口罩，病人也不太認識你，而且上了麻醉也不記得了。如果是疼痛科，我們就有機會面對病人。為什麼疼痛科重要呢？舉例來說，護士小姐每天要幫病人測量血壓、呼吸、心跳和體溫的數值，我們現在希望能再多加上一個疼痛指數來明白病人的生命現象，就像外科病人開完刀會痛，即使是內科的病人不開刀，有時也會產生疼痛。而疼痛為什麼那麼重要？因為第一個非常不舒服，即使到現在醫學這麼進步，疼痛還是沒有辦法控制的非常好，就像現在我認為有一些開完刀或是癌症的病人，其實他們並沒有真正的得到良好的止痛。第二個就是疼痛是一個高閾值（high threshold）的保護機制，我這樣碰你一下你不會痛，如果用火燒或是用釘子刺，你馬上就知道要閃開，因為如果再不閃開就要受傷了，所以疼痛對於我們人體的防禦極為重要，若是不會痛，就會很容易受傷而不自知，這是很危險的。而在美國，一個醫院病人的疼痛狀態，是可以代表醫院的照護品質的。

至於會對疼痛科有興趣是因為當年我出國唸書的時候，剛好是唸藥理學和嗎啡這一類的東西，所以可以說麻醉醫師是使用管制藥品最多的醫師。另外我覺得疼痛科也滿有趣的，就像外科醫師或是腫瘤科醫師，常常有時無法有效地處理病人的疼痛，而轉介到我們這邊來。如果是癌症末期的病人那我們當然可以一直給止痛藥，因為他的生命也有限，就是盡量讓他舒適。不過止痛藥給不好，不但沒辦法止痛，還有可能引發一堆相關的副作用出來，病人反而更不舒服。有些情況我們看到其實是給的藥不對、時間不對、方法不對、劑量不對，所以有時把不對的藥停掉病人反而不痛了。這也不是說其他的醫師不會處理疼痛的問題，而是我們現在的專科教育太專精了，以至於其他專科的醫師對於止痛藥的使用知識較為忽略。所以現在我們對於醫學生會要求他們要有較多的一般醫學內科、外科、產科、兒科、和社區醫學的基礎訓練，而不要太早進入專科訓練，導致醫師變成只在看“病”，而不是在看“病人”。

事實上“人”很重要。就好像說外科醫師開刀，假設是骨折或是疝氣，同樣的病在不同的人身上，不管是老先生還是年輕人，外科醫師的手術方式可能都一樣，但是我們麻醉科醫師就不可以一樣。對待不同之病人，年輕人還好，身體都很健康，若是老年人就不一樣，可能有高血壓、糖尿病…等等其他的問題，我們麻醉科醫師要幫外科醫師在手術中看護病人，因為他們針對這個病，希望把手術做好，沒有多餘的時間考慮到病人身上可能還有其他很多的疾病，所以在外科手術中麻醉科醫師使是扮演一個守護神的角色，要幫外科醫師把病人其他的問題搞定，讓他們能專心開刀。

麻醉以後也不是就沒有事情，手術結束後病人要能醒過來才行，如果麻藥不夠，病人可能在手術中途會醒、會動，如果麻藥太多，病人可能醒不過來，所以事實上麻醉科就是真正在照顧一個病人，隨時隨地監控病人的生命現象，看呼吸、血壓、心跳…等等。所以有人說麻醉科醫師像是一個飛機機師及領航員，當然我們不敢說我們是整個外科團隊的重要人物，但是我們必須是一個很好的協調者，可以協助掌控手術中其他很多事情，讓外科醫師可以專注於手術。

我曾想如果我是當年是第一名的話，我現在還是會選擇走麻醉和疼痛科，因為病人身上所有的東西我都要學，當然不敢說像其他專科醫師那麼厲害，但是我們平均的知識還是有一定的水準，就像要五育均衡發展一樣。麻醉和止痛的相同點，我覺得就是讓病人舒適，沒有壓力，在一個最舒適的狀態下接受手術。如果講麻醉的定義，第一個就是鎮靜安眠，還有失去記憶，讓病人在手術過程中沒有壓力。第二個就是止痛，止痛算是麻醉中最重要的一個部份。再來就是肌肉鬆弛，如果是骨科的手術，肌肉不鬆弛是沒辦法進行，所以我也常開骨科醫師的玩笑，他們要吃兩個便當，因為需要力氣。還有一個最重要的就是生命現象的維持，病人開完刀要能醒過來，不然一切都是白費，若不然不知會被告多少次。所以止痛比較像是麻醉中一的個部分，我想不論是麻醉或疼痛，最重要的地方就是對病人都要進行全人照護。

現在的止痛不只是止痛而已，我們講的是total pain care，因為止痛藥大家都會開，但是止痛藥會有很多的副作用，要如何能達到止痛效果，同時避免副作用產生才是最重要的。就止痛而言，一般我們讓病人維持在三分，(零分是不痛，十分是很痛)，我們不會讓病人完全都不痛，這樣很有可能會造成劑量過重，所以都會讓病人有一點點痛，稍微忍耐即可，最重要的是必需要讓副作用減到最低。

2.為何您在成為醫師後要再去美國杜克大學攻讀藥理博士？對您的專業有什麼幫助？ 

當時我們一學生想的都是畢業後，就當醫師照顧病人，因為是讀軍校，還未到退伍年限，我當時想一想，有機會能去唸個書也好。其實麻醉科很像是在做藥理實驗，發現心跳太快，就打藥治療，心跳很快就慢下來，如果血壓很低，那就要輸一點血，給一些液體，血壓就變回來了，幾乎都是立即的變化，一有狀況馬上就要下判斷，要立即判讀結果，結果不理想就得趕快換另外一種方法去維持病人的生命現象。我對麻醉愈發感到興趣，所以就想說乾脆去讀藥理。

其實久病成良醫，如果自己生病久了你也會知道哪些藥有效，病人來看診時，我常跟他們開玩笑，他們表現的好像在逛超市一樣，因為病人都會說要開這個藥、開那個藥。其實我認為一個博士沒有什麼了不起，專科醫師才是真的厲害，讀個博士只要四、五年，專科醫師的訓練要六、七年。讀博士其實就是訓練你的思考邏輯，訓練我們如何去看到一個問題，蒐集資料，然後設計一個研究過程，再把它解決，就像現在管理學提倡的PDCA：Plan，Do，Check，Action，它是一個循環，所以研究是永遠做不完的。讀博士當然對我專業上的幫助很大，因為讀書讀的比較仔細，了解疾病及藥物作用的機制，就比較能夠合理地運用在治療病人身上；第二個就是比較能夠了解問題在哪裡，然後設法解決它，只要你發現問題，之後設計研究方法去解決就會比較容易。

3.疼痛的控制對於病人的手術復原及生活品質有什麼幫助？

當然有很大的幫助，因為痛就是一種壓力，病人不舒服他就不敢動，不敢下床，如果疼痛控制做的好，病人就可以行動自如。病人不敢動有幾個缺點，第一就是肺功能會比較差，如果呼吸會痛，病人不敢呼吸，久了肺就會萎縮，一些分泌物例如痰也會積在裡面排不出來，可能就會造成感染，所以止痛很重要。曾經有人做過研究，發現老年人的兩大死因：一個是在動完手術以後的三天內死亡率很高，原因是心肌梗塞，因為手術過後很痛，促使血壓升高，心跳加快，使心臟沒有辦法有足夠的時間讓血液回流，就像空轉一樣，而且一直消耗能量，很容易就因為冠狀動脈缺血而產生心肌梗塞而死亡；但是只要有作止痛，死亡率就降低了；還有一種是病人一直躺在床上不敢動，幾天以後一下床走到浴室，突然摔倒，人就往生了，這跟打麻將打太久，去上個廁所就突然過世是類似的。因為太久不動，血液也不太流動，形成了血栓，結果身體起來動一下，血栓剝落下來，堵塞住重要器官如肺動脈而導致死亡。但是有作止痛結果就不一樣了。第一可以使病人提早開始活動，第二就是止痛藥可以阻擋血栓形成的過程，所以止痛是極為重要的。一旦不痛了，病人都笑笑的，對生活品質當然有很大的提升。有些常常去看精神科的病人，都好憂鬱，一直吃抗憂鬱的藥。其實身體不知道哪個部位一直在痛，當然就會很憂鬱，所以來到我們疼痛科，若有好的止痛，不痛了當然也就不憂鬱了。現在一種三環抗憂鬱藥，對於慢性疼痛的病人，效果不錯，但作用機轉不甚清楚。現在我做研究，發現三環抗憂鬱除了抗發炎外，它還有局部麻醉劑的功效，也就是可以止痛，而且它會抑制一些興奮性胺基酸的釋放，知道了這些機轉以後，其實在開藥的時候，就會很有信心，知道何時使用，使用於那種病人身上，因為你可以確定這些藥保證有效，所以為什麼唸書很重要，可以知道這些藥怎麼用，何時用，病人的生活品質當然也就能提升。

4.發生哪些問題時，病人應該去疼痛科就診？病人自行服藥解決疼痛會不妥嗎？

其實只要身體有病痛，都應該要去找出病因，不一定非得要到疼痛科來，因為痛是一個身體的警訊，如果知道原因，比如說被釘子刺到，拿掉就好了，或是說痛到很不舒服，先吃ㄧ顆止痛藥觀察一下，如果不痛那就好了，所以沒有那麼急著看診，但是一定要先止痛。自己吃藥當然也可以，因為現在買得到的止痛藥安全性都很高，可是如果吃了很多顆都沒有好，這個時候就要去看醫生了。所以疼痛造成的不適可以先自己先處理，但是不要一直吃止痛藥而不去管它。因為止痛藥就像降血壓的藥一樣，吃下去一定有效，如果吃了太多顆都無法完全好，那就一定有問題，這時候一定要去找醫師。

5.疼痛科門診最常見到哪些病症?可以用哪些方法來止痛？

其實一般而言看到的都滿複雜的，最多的就是老年人躺在床上全身不敢動，中風的，然後開脊椎手術開很多次的，再來就是神經性的疾病，像是帶狀皰疹，三叉神經痛，糖尿病的疼痛，還有複雜性區域性症疼痛候群等等。要止痛的話就是用吃藥打針，當然打針是比較快的，吃藥就會比較慢一些，事實上都是讓藥物進到血液中在全身循環，所以本質上是一樣的。如果不行，傳統上就是開刀，做神經阻斷，就是把很高劑量的止痛藥直接打在神經附近，如果再不行就會做破壞性手術，直接把神經燒掉。還有一種是生物性的回饋，或是復健，有些情況用復健效果也不錯。生物性的回饋就是自我治療。另外，就是醫師說這是一個有效的藥，你吃下去以後覺得不錯，有比較好一些，但其實我給你吃的根本是麵粉，這是俗稱的安慰劑，有人做過研究：安慰劑有時可以有百分之三十的止痛效果，所以人本身自我治療的能力其實很強。

6.每個人對疼痛的容忍及感受都不同,在診斷及問診時，您要如何與病人溝通呢?

這就是比較困難的地方，所以我常拿幾個笑臉和哭臉，要病人指給我看，描述一下現在到底有多痛，有時病人會說我不明白他的感受，我明明看病人在笑以為他沒在痛，但是他說不是，他其實是在苦中作樂的搞笑，所以其實疼痛是很難判定的。在疼痛科看病，一定要很有耐心和愛心，特別是慢性疼痛的病人，有時候甚至還要問病人是什麼職業，有些病人會覺得奇怪，看病跟我做什麼職業有什麼關係？其實很多慢性疼痛跟職業有關。有時候病人們一進門診間，問一問他們的病史，其實很快就可以知道病人是哪裡在痛，哪裡不舒服。病人會說，醫生你好厲害，怎麼像算命的一樣，其實根本不是，只要從常理推斷就好了，就好像炒菜握鍋鏟，時間一久當然是握鍋鏟的那隻手在痛，所以其實很多疼痛跟日常生活或是職業都很有關係。我覺得問診就是要有耐心，要去瞭解病人的整個病史和進程，還有整個病的發展狀況。

7.落枕、閃到腰，是一般人常碰到的，萬一突然發生無法即時就醫時該怎麼止痛？

這種狀況其實吃止痛藥可能效果不是太好，大概只有三分之ㄧ的人會有效，有時候不吃藥也會自己好，比較建議是泡溫水，舒緩一下，再來就是作一些拉筋的動作，但是要注意，沒有做好可能造成肌肉受傷。這兩種狀況其實來疼痛科看是滿好的，用遠絡療法，很快就可以舒緩疼痛。

8.為什麼許多市售非法成藥摻有類固醇來止痛呢？服用了對我們有什麼影響？

其實類固醇對急性疼痛是沒有什麼效果的，吃多了或者是長期服用，就會有很多副作用，像是水牛肩，軀幹肥胖，因為類固醇其實就是靠我們的腎上腺分泌出來的，腎上腺會分泌一些壓力荷爾蒙，讓我們可以對抗突如其來的壓力等等。如果長期吃類固醇，腎上腺就不工作，如果這時突然要應付緊急狀況，就沒辦法了，所以其實這是很不好的。類固醇對急性疼痛沒什麼效果，但是對慢性疼痛或是一些癌症骨頭轉移的疼痛可能還有一些效果。我們還有作過一些研究，就是如果類固醇和嗎啡一起使用的話，可以避免人體對嗎啡產生耐受性，所謂耐受性就是指藥物越打越沒效果，到後來要打的劑量就越來越多，如果類固醇和嗎啡一起使用，就可以避免或減輕這種情況。

9.什麼是遠絡療法？

其實這是日文的名字，遠絡療法跟針灸不一樣，針灸是如果你的這條經絡有問題，我就調理這條經絡，也就是頭痛醫頭，腳痛醫腳。遠絡療法則是指，因為人體內有body flow在流動，在全身流通，遠絡就是用遠方的另一條經絡來調理你現在受傷的部位，不直接刺激受傷的部位。人體內本來就有氣在體內流動，受傷就表示氣的流動塞住了，所以就把氣引流到另外一邊，受傷的地方自然就好了。治療的過程中只要用手按一按，或是用一些儀器，有點像穴位按壓那樣。所以遠絡療法其實相當不錯，以前慢性疼痛的病人來看門診，就是開止痛藥，現在我會用遠絡療法，有六到七成的病人都不用開止痛藥了。

10.想請您談談麻醉科及疼痛科未來的發展前景？

我想疼痛科比起麻醉科而言，要有前景的多，因為現在多半用很簡單的手術方法來開刀，或是用預防醫學的方式，如果不開刀，那當然就不用麻醉，而且現在麻醉用的機器和藥物都很進步，麻醉變的比以往簡單。實際操作變的比較少，而且如果用介入性的治療，像內視鏡，就可以把大手術變簡單，傷口很小，也不需要太複雜的麻醉，當然有些外科還是會需要麻醉，只是利用到麻醉科的機會降低，如果現在只是單純作傳統的麻醉，會比較沒有發展空間。

疼痛科的話在台灣目前發展上有一個瓶頸，就是健保制度，有一些疾病採用遠絡療法也不能治療，就要改用介入性療法，植入一些儀器，或是燒灼神經。在國外這種手術約需要台幣五、六十萬，有些保險會給予，且會保證做到好為止。但是在台灣，因為健保不給付，上述手術要自費，因為價格很貴大家會希望保證可以治好，但是這些疼痛又不一定真的可以百分之百完全治好。如果健保制度更改，其實可以造福很多民眾，因為有很多病人是被慢性疼痛所折磨的，在2003年美國有一個調查，有七百八十億美金是因為疼痛而損失掉的(不論是因為生病或是請假沒有去工作)，而因為感冒而造成的損的損失約只有五百六十億美金，事實上疼痛比起感冒，造成的經濟損失是比較嚴重的。所以其實疼痛科的前景是相當不錯。