ＷeＧenius第17刊‧2005年‧

 三軍總醫院‧王智弘醫師【醫師介紹】

劉亦棻　專訪

• 1.大家的傳統觀念就是感冒才去看耳鼻喉科，有時只是感冒但頭或是耳朵也跟著痛，想請問您為什麼感冒會引發中耳炎？又中耳炎為何有急性跟慢性的區別？

• 2.像您說的有時候液體會由鼻腔回流過去，那以前別人說擤鼻涕到底要單邊擤還是雙邊擤呢？

• 3.耳膜的破損會影響聽力嗎？如何判斷耳咽管是否正常？

• 4.台灣有10％的人有過敏性鼻炎，那有過敏性鼻炎是不是平常就該注意穿著跟天氣變化等等？

• 5.什麼是膽脂瘤？需要動手術嗎?

• 6.之前有新聞報導一位女性因過度使用手機而造成聽力損傷，常有這類的病人嗎？掛耳機聽音樂也會造成聽力受損嗎？

• 7.在您門診的病人當中，是否有某特定部份的病人，容易有聽力部分的障礙？有聽力障礙的人要如何給予幫助？又裝置助聽器是否要花很多時間，健保對這方面有無給付？

• 8.助聽器的原理是什麼？跟人工電子耳有什麼不同？

• 9.看病的時候要如何診斷病人的耳朵疾病？只從外觀上看的出來嗎？

1.大家的傳統觀念就是感冒才去看耳鼻喉科，有時只是感冒但頭或是耳朵也跟著痛，想請問您為什麼感冒會引發中耳炎？又中耳炎為何有急性跟慢性的區別？

一般說來，如果耳咽管功能正常，那感冒就只是上呼吸道感染的一些症狀，例如咳嗽、流鼻水、疲倦或是頭痛等，一旦耳咽管功能不佳，那就會出現與耳朵有關的症狀，像是耳塞、耳鳴或是進一步的出現發燒、耳痛、聽力障礙及耳漏等中耳炎的病症。 耳咽管是一個聯通中耳腔與鼻腔的管狀結構，具有引流以及平衡中耳內外壓力的作用，一旦耳咽管功能異常，特別是小孩子，由於結構發育尚未完全成熟，加以解剖位置較為水平，或是肥大的增殖腺體阻擋了耳咽管在鼻咽腔的出口等原因，通常較易引發中耳炎，除了因為鼻咽腔原本潛在的病菌容易藉由耳咽管進到中耳腔內，感冒所引發的上呼吸道黏膜腫脹容易使耳咽管的通氣與引流受到阻塞，於是中耳、乳突發炎的黏膜所產生的滲液或合併有病菌所產生的膿液就會充滿整個中耳腔，導致耳膜腫脹疼痛，這就是「急性中耳炎」。

如果耳咽管腫脹的太厲害而沒有一個宣洩的管道時，膿液就會從耳膜破裂流出形成耳漏，也就是俗稱的耳朵流膿。一般說來，急性中耳炎經過適當的治療之後，破損的耳膜會自我修復癒合起來，但如果破洞太大、或是發炎的反應沒有得到適時的控制、耳咽管的功能又不佳，造成反覆不停地流水流膿，破損的耳膜為了保持一個宣洩的開口，當然無法癒合，久而久之就變成一個疤痕組織，我們稱之為耳膜穿孔。

如果中耳腔的積液並沒有造成耳膜穿孔，但是持續存在，稱之為「積液性中耳炎」，如果經由藥物治療之後仍無法將積液藉由耳咽管排除，醫師通常會建議作進一步的耳膜切開手術，同時放置一個通氣小管在耳膜上，以幫助中耳腔及耳咽管恢復正常功能。至於「慢性中耳炎」是指中耳或乳突發炎的黏膜已造成一種無法回復的慢性炎症狀態，包括肉芽組織增生在中耳或乳突的通氣腔室，或是先前所提到的耳膜穿孔使得中耳腔經常暴露在外界的感染環境，所以間歇性的耳漏及聽力障礙是慢性中耳炎的主要症狀 而耳膜穿孔也是慢性中耳炎的特徵。

2.像您說的有時候液體會由鼻腔回流過去，那以前別人說擤鼻涕到底要單邊擤還是雙邊擤呢？

 大家在教小朋友擤鼻涕的時候會說不要雙邊一起擤，是因為部份壓力可能藉由耳咽管灌注到中耳腔去，於是帶入一些鼻腔的分泌物或病菌，單邊擤鼻涕比較不會造成這樣的問題。

3.耳膜的破損會影響聽力嗎？如何判斷耳咽管是否正常？

 當然會影響聽力，耳膜的完整性是很重要的，不僅具有屏障保護中耳的作用，更能將外界傳入的聲音加以放大，所以耳膜一旦破損就會造成聽力的障礙。至於評估耳咽管功能是否異常，首先，可藉由耳鏡直接觀察耳膜是否有往內凹陷的情形，由於中耳腔是藉由耳咽管與外界相通，所以中耳壓力與外界應該是平衡相等的，一旦耳咽管出現閉鎖或是功能不好時，中耳就成了一個密閉的腔室，此時中耳內的空氣(氧氣)會被黏膜給吸收掉，逐漸形成中耳負壓的狀態，耳膜於是塌陷。此外，利用檢查儀器也可以進一步客觀評估耳咽管的功能。

4.台灣有10％的人有過敏性鼻炎，那有過敏性鼻炎是不是平常就該注意穿著跟天氣變化等等？

 過敏性鼻炎要先釐清引起過敏的過敏原是什麼，有些人是不能接觸塵蹣，有些人是花粉，有時是蝦子或牛奶等等，這些物質我們都可以用抽血來作檢測，也就是鑑定是否有外界過敏因子所引發的過敏，有些人檢測結果完全正常，此時有兩種解釋，一是沒有偵測到過敏原，可能對其他少見的過敏原過敏沒被檢測出來，第二是「血管運動性鼻炎」或稱為神經性的過敏，也就是說症狀並非由於外在特定過敏原的刺激，而是本身自律神經的調控異常，於是季節一變化或是冷熱溫差大，病人就受不了，可能眼睛腫、打噴嚏、鼻塞或一直流鼻水等等，對於這種情況，多作運動以及作好身體的保溫是可以改善症狀的。

5.什麼是膽脂瘤？需要動手術嗎?

 膽脂瘤真正形成的機轉目前還是不明，有幾項理論可以用來說明，包括胚胎時期的角質化上皮不正常的殘留於中耳腔室、內陷的耳膜有角質化上皮的堆積、因耳膜穿孔造成角質化上皮的侵入堆積或是發炎的中耳上皮轉化成具侵蝕性的角質化上皮，簡單來說，中耳腔內原本只有黏膜的覆蓋，外耳道則是有上皮細胞，一旦這些上皮細胞跑到中耳腔內生長，堆積在不該有的地方，且又分泌一些基質(matrix) ，日積月累的就形成了膽脂瘤，例如先前所提到的「慢性中耳炎」以及「耳膜穿孔」都可能是膽脂瘤形成的誘因，也由於是炎症的效應，流出的耳漏會有特殊的惡臭。

至於為什麼稱之為膽脂瘤，其實膽脂瘤是一種由鱗狀角質化上皮所積聚而成的囊性結構，而不是真正的腫瘤，由於具有膽固醇的結晶成份，所以稱之為「膽脂瘤」，又因為富含角質，外觀呈現珍珠樣的白色色澤，所以又它稱為「珍珠瘤」。之所以一定要開刀清除，是因為膽脂瘤所分泌的一些基質是細菌生長的溫床，而且它所分泌的酵素會破壞骨質壁，由於我們的中耳腔或乳突與中、後顱窩十分接近，一旦這層薄薄的骨質板被侵蝕，發炎的物質就會進入腦部造成續發性的腦膜炎、腦炎，嚴重者甚至轉變成腦膿瘍等，所以務必以手術根除膽脂瘤。

雖然手術的範圍就在腦袋的下緣，一般人會擔心，但對於一個有經驗的耳科醫師而言，其實危險性並不大，特別要注意的就是不能傷害到顏面神經。至於聽力障礙的回復程度，必須依膽脂瘤所侵犯的範圍而定，由於手術的目的最主要是要把膽脂瘤完全清除乾淨，為了保存聽小骨或外耳道的完整性而導致膽脂瘤無法根除造成殘留復發，反倒是得不償失，確定病灶根除後再作聽小骨重建手術，往往可以彌補一部份的聽力損失。

6.之前有新聞報導一位女性因過度使用手機而造成聽力損傷，常有這類的病人嗎？掛耳機聽音樂也會造成聽力受損嗎？

 臨床上是會碰到少數病患報怨連續講了好幾個鐘頭的手機或電話之後，而產生耳鳴耳痛的症狀，不過使用手機是否真會造成聽力損傷，這個問題其實尚未有定論。有關行動電話通訊電磁波對人體健康的影響，一直是社會大眾與學者專家共同關切的課題，雖然這方面的研究討論陸續有零星的負面報導出現，但由於相關的研究實驗在許多客觀的條件限制下，目前尚無法有具體的結論，其實不僅僅是行動電話，隨著科技的發展，人們暴露在電磁波磁場的機會愈來愈高，包括我們日常生活所用的家電用品、 通訊商品等，製造的廠商以及政府的把關僅能在有限可知的知識經驗裡訂定所謂的”安全標準”，至於長期使用的累積效應，恐怕只有等到一定時日之後才能逐漸明朗。至於使用耳機是否會造成聽力受損則要視音量的大小及使用時間長短而定，音量過大或使用時間過久勢必會對內耳造成傷害而導致聽損。

7.在您門診的病人當中，是否有某特定部份的病人，容易有聽力部分的障礙？有聽力障礙的人要如何給予幫助？又裝置助聽器是否要花很多時間，健保對這方面有無給付？

 最常見的聽力障礙族群應是上了年紀的人所產生的聽覺器官老化，也就是重聽，這似乎是不可避免的自然老化現象，根據統計，65歲以上的老人當中大約三分之一至四分之一會有聽力障礙的困擾，產生這種重聽的因素很多，除了老化，日常的飲食、接觸的環境、本身的身體健康狀態以及使用的藥物等都會有影響。當自己或身邊的親人朋友出現聽力障礙時，應該儘快到耳鼻喉科做檢查以了解病因。

至於改善感音性聽障患者聽能最為有效的方式就是佩戴助聽器，一般人談到助聽器往往會十分排斥，興趣缺缺，並且容易由道聽途說的方式獲得不正確的資訊，其實拜現在科技發展一日千里所賜以及聽力專業知識的提昇，助聽器所能帶給聽障患者的助益已遠超乎過去人們對於傳統助聽器的的認知與想像，當然，確實會有一部份的人無法藉由耳掛(戴)式的助聽器獲得幫助，但是除了這些大家熟知的耳掛(戴)式的助聽器之外，目前因應不同類型的聽障患者，已有多款的植入式助聽器陸續被開發上市，包括短電極的人工耳蝸也可以大幅度改善老年性重聽患者高頻率聽域的障礙，彌補了傳統助聽器效益上的不足，因此，我常會在門診鼓勵這些聽障患者，要給自己一次機會來改善殘存的聽力，包括去接觸認識目前助聽器的最新趨勢與產品，嘗試佩戴這些助聽裝置來提昇自我的生活品質，讓殘餘的聽能獲得最大的效益。

選配助聽器必須經過一定的流程，包括完整的聽力檢查評估、耳模製作、效益評估等，而不是像商店裡買東西一樣，叫老闆直接給你一副助聽器。健保並不幾付或補助任何助聽器的費用，但是如果持有內政部發給的”聽障殘障手冊”，選購助聽器則有5000~10000元的補助。

8.助聽器的原理是什麼？跟人工電子耳有什麼不同？

 助聽器就好像聲音的擴大器一樣，把外界的聲音放大後，經過耳道、耳膜、聽小骨，再被耳蝸內的毛細胞接收，轉成電訊號經由神經傳導到大腦而使我們聽到聲音。助聽器是戴在耳朵附近，型式有耳掛型、耳內型、耳道型、迷你耳道型或深入耳道型，這些裝置最後都是要將聲音藉由毛細胞接收之後再往耳蝸神經及腦幹輸送，而人工電子耳則有別於傳統的助聽器，它是應用於耳蝸毛細胞已經損傷或完全壞死的患者，利用麥克風收集外界的聲音後，經由一個佩戴在身上(目前已改良至可以戴在耳後的小型裝置)的語言音處理器將聲音及語言特有的訊號傳遞至耳蝸內的植入電極，於是聲音的傳遞跳脫了毛細胞的作用，而直接以電流的訊號來刺激耳蝸神經，由於這樣的裝置是以電極來取代耳蝸的功能，所以稱之為「人工電子耳」或是「人工耳蝸」。

早在1980年起，植入性的人工電子耳就已開始應用於因為藥物而致使耳蝸受損或是耳蝸毛細胞幾乎完全壞死的成人病患，10年之後又應用於先天性極重度聽損的孩童，時至今日，人工電子耳的應用領域愈來愈廣，所獲得的評價自然不在話下，它可以說是目前醫學界用來改善感官系統的缺損而獲致相當療效的最偉大發明，多少聽障的孩童因此項發明而初次或再度聽到聲音，這是耳科與聽力學上值得誇耀的成就。 當然，植入人工電子耳的前提是聽神經的功能必須是完好的，因此手術植入前會有相當詳盡的評估，目前由於新生兒聽力篩檢已逐漸在國內推廣，使得重度聽障的孩童能及早被發現，適時的使用助聽輔具及接受人工電子耳的植入手術，聽障之福，不過，由於人工電子耳造價昂貴(一付約要價新台幣七十萬元左右)，使得這項裝置也只能應用於部份有外界基金會補助的孩童，欲接受手術的孩童及家庭在台灣也只能選擇少數的耳科醫師執行，我們深切盼望國家的聽障福利政策能廣披於更多的聽障族群，嘉惠更多的重度聽障患者。

9.看病的時候要如何診斷病人的耳朵疾病？只從外觀上看的出來嗎？

 一般會先直接觀察病人的耳膜，包括看耳膜的完整性，所呈現的色澤、透明度，內凹或外凸，聽小鼓(槌骨柄)的位置，以及利用充氣式耳鏡評估耳膜的活動性等，這樣的觀察已可以讓醫師在診斷上有了初步的臆斷，例如如果是急性中耳炎，就可以看到耳膜充血腫脹的非常厲害，甚至有中耳積液，如果看到耳膜穿孔則是慢性中耳炎的徵兆，對於一個耳朵有疾病的人而言，還會主訴有聽力障礙，耳鳴或暈眩等症狀，此時可以配合一些聽力檢查，包括用純音聽檢來檢視病患對於單一頻率純音的聽力閾值，頻率含蓋範圍由250Hz到8000Hz，看病人對於聲音的主觀性反應如何，如果有病人詐病或誇大病情的嚴重度，我們可以利用其他客觀性的檢測方法，比如聽性腦幹反應或耳聲傳射檢查，這些是無需病人做主觀回應的檢查，當然也適用於孩童客觀性的聽力評估。至於語言聽檢，由於是以語音來測試，更能反應病患實際生活聽損的程度，語言辯識度的分析也可以大致提供耳蝸神經活性與判定中樞聽覺問題存在與否的重要參考。