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萬芳醫院 白冠壬副院長 胸腔內科

 

WeGenius第40刊‧2015年‧

 萬芳醫院‧白冠壬醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您為什麼會對對胸腔內科有興趣?

我幼年時經常半夜發燒,父親總是騎著腳踏車載我去診所求治,那時感覺醫師很神奇,可以很快讓解決病人的痛苦,而我的父母總會對我說,如果有能力成為醫師,就可以幫助很多人。我也覺得當醫師真好,可以讓人從生病變得健康。
後來我考進醫學院,大三、大四時就對內科感到興趣,我感覺內科在面對病患的病痛時,就像是偵探辦案,以醫學知識為工具,抽絲剝繭,找出病人真正的病因,逐一解決病人的問題。
大七時我在台大醫院實習,那時全院的胸腔X光片遇到問題,都會在每天固定時段,到胸腔科找陸坤泰教授帶領的老師們替大家判讀X光片。當時感覺得非常佩服這些前輩們,雖然沒有見到患者,但透過一張胸腔的X光片,就可以判讀病情,如果再搭配患者病史記錄,更有辦法進一步推理病況及協助治療,對於這樣的能力,實在是心嚮往之,於是後來我就選擇內科及胸腔內科做我日後的行醫專科。
服役退伍後,我先在台大接受住院醫師訓練,再到原屬台灣省但後來改制為衛生署慢性病防治局擔任主治醫師,開始胸腔科專科醫師的執業生涯。當時慢性病防治局是以結核病的防治為主要任務,所以除了結核病人的臨床照護外,同時也要參與公共衛生防治的工作,所以在那段工作期間,除了得以繼續精進胸腔科的專業技能外,也學習了很多公衛與流行病學的知識。後來由於萬芳醫院開幕後需要胸腔科醫師幫忙,所以我在1999年轉任至萬芳醫院,在加護病房及胸腔內科服務至今。

2.胸腔內科是在治療或者研究哪些問題?

只要是與呼吸有關的疾病,都是胸腔內科治療與研究的對象。呼吸是人類維持生命最基本的功能,是隨時在作用的,所以呼吸道及肺部隨時都在與外界空氣接觸,非常容易受到外部病毒、細菌的感染,或吸入體外的物質而影響肺部的功能與身體的健康。而由於人體結構與生理作用的關係,全身各器官的疾病也很容易藉血液的循環而導致肺部的病變。
胸腔內科治療的病大致可分為幾個類型:第一大類是與呼吸道有關的疾病,如支氣管炎、氣喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴張症等都是不分年齡常見的疾病。第二大類是與肺部有關的疾病,如各種急慢性的感染(肺炎、肺結核…),肺癌、肺纖維化、塵肺症等。第三大類是有關肋膜及胸廓的毛病,如肋膜積水、氣胸等等。最後則是因身體其他器官的疾病而導致的肺部及呼吸的異常,例如急性呼吸窘迫症候群、肺栓塞等。

3.什麼是呼吸治療?

呼吸治療是一項醫學的專業,指的利用各種技術、設備或藥物來恢復或維持病人呼吸功能的治療方式。這項治療專業可運用在各種呼吸功能受損病人的照護,例如因呼吸衰竭而住進加護病房照顧的重症患者,常需要使氣管插管外接呼吸器,替患者建立一個通暢的呼吸管道來暫時維持呼吸的功能,呼吸治療就是在上述過程中要讓呼吸器與患者配合得宜,同時以各項專業讓患者恢復自己呼吸的能力,早日脫離呼吸器。不只是急性病況的處理,許多慢性的呼吸系統的疾病,例如前面提到的COPD、慢性呼吸衰竭、睡眠障及長期倚賴呼吸器的病人,都需要靠呼吸治療的專業技術來減緩疾病的惡化並且改善病人的生活品質。

4.所以久咳不癒、有痰,是不該忽視的現象?

是的,如果咳嗽二、三週以上,就要注意是否有呼吸道或肺部的問題。對於這類的患者,我們要仔細追查慢性咳嗽的原因。最常見原因是鼻涕倒流,因為喉頭及呼吸道不斷被分泌物刺激,就會咳嗽有痰。
胃食道逆流也會造成慢性咳嗽,食道神經與呼吸道神經同時都會因為逆流而受刺激,患者就會咳嗽不止。
另外,氣喘也是慢性咳嗽常見的原因,尤其是與季節變化或空氣溫度變化有關之咳嗽,都要小心是否與氣喘有關。當然,還有其他肺部的疾病,如肺癌、慢性支氣管炎、肺結核等,都有可能是久咳不癒的原因。
咳嗽是人體保護呼吸道暢通的反射機制,目的是要清除呼吸道裡面的分泌物或外來物,這些分泌物咳出來後就是痰。肺裡面的分泌物若存留在氣管、肺部,容易引起細菌感染,所以呼吸道有痰,應儘量排出。有些年長者的咳嗽肌肉力量不夠,或是因中風、帕金森氏症…等疾病造成咳嗽機能喪失而無法有效將痰咳出,這時原本保護人體呼吸道不被異物侵入的咽喉結構,反而阻礙了痰的排出,容易造成反覆感染甚至引起呼吸衰竭。
所以久咳不癒、有痰,是不該忽視的現象。

5.為什麼會有肺炎的發生?

顧名思議,肺部產生發炎反應我們稱之為肺炎。絕大部分的肺炎是因感染而引起,細菌、病毒、黴菌、寄生蟲等都可能引起肺部的感染,其中又以細菌感染最常見。胸腔內科醫師判斷患者是否有肺炎,要從患者症狀、胸腔X光檢查、痰的細菌培養來診斷。
當然並不是所有的細菌進入呼吸道都會引起肺炎,人體的呼吸道、口、鼻、喉頭、肺,原本就可能存有一些與我們共生的細菌,平時與我們相安無事,不會引起肺炎或其他疾病。舉例來說,氣切的患者、呼吸道長期反覆感染的患者、COPD或是支氣管擴張症的患者,他們的痰在平時都可能培養出細菌,但不一定就會產生急性肺炎。但在某些時間點,例如人體的抵抗力變差,或是因其他感染服用了抗生素,改變了呼吸道菌種的生態平衡,甲細菌被消滅了,乙細菌因為甲的消失而增加,就可能引起肺炎。在原有的生態平衡中,有的細菌可以抑制黴菌的生長,但病人使用抗生素治療時消滅了細菌,可以讓原本被抑制的黴菌反而開始大量成長,又引起肺炎。
所以除非由醫師在必要時使用,不然民眾最好不要自行使用抗生素。

6.慢性阻塞性肺病(COPD)與氣喘有什麼不一樣?

COPD和氣喘基本上都是呼吸道阻塞而引起通氣障礙的慢性疾病。
在急性發作時,兩者的症狀非常類似,都是胸悶、咳嗽與呼吸困難,肺功能檢查都會出現不同程度的阻塞型通氣障礙。
但在穩定時期,兩者就會有不同的表現。通常COPD的病人氣管的阻塞是持續存在的,但氣喘的病人則是可以恢復到正常的。
COPD的發生,大多與長期接觸外界危險因子有關,如抽煙、空氣汙染等,通常在中、老年發病;氣喘則大多與過敏病史或體質有關,通常在年輕時就可能發病。不過有些病人可能同時有這兩種疾病,診斷上不容易區分。
在急性發作時,這兩種疾病的治療方式與藥物選擇類似,都是以支氣管擴張劑及抗炎症反應藥物(如類固醇)為主。在穩定時期,大部分的氣喘病人可能只需簡單的吸入性藥物控制即可,COPD病人則可能需要更多的治療方式,例如肺部復健或一些呼吸治療的設備來維持呼吸功能。
預防重於治療,是所有疾病治療的最高原則,這兩種疾病也不例外。由於抽煙是引起COPD最常見危險因子,香煙的化學物質會破壞呼吸道的組織與功能,並讓呼吸道長期處於發炎的狀態,最後成為慢性支氣管炎。另外因反覆感染與化學物質的影響,肺泡壁被破壞而造成肺氣腫。慢性支氣管炎和肺氣腫都可能導致病人的肺功能嚴重受損,不只讓生活質變得非得不好,也會呼吸衰竭而引起死亡。所以戒煙及遠離煙害是預防COPD最重要的方法。
氣喘的病人也應儘量避免接觸各種誘發或惡化疾病的因子,例如病毒感染、食物、藥物與環境中的可能過敏原等,減少急性發病的機會。

7.肺癌要如何治療?

肺癌治療方式的選擇要先考慮兩個因素,一個是癌細胞的種類,一個是肺癌被發現時的進展程度,也就是分期。
肺癌主要有三種,小細胞癌、腺癌及鱗狀細胞癌。腺癌及鱗狀細胞癌合稱非小細胞癌。小細胞癌成長速度快,一般以化學治療為主,有時會加上放射線治療。
目前最有進展的是針對非小細胞癌的治療研究,尤其是在肺腺癌的基因突變、受體及生長途徑的研究上對臨床治療有很大的突破與幫助。一般而言,如果是早期的非小細胞癌,是以開刀切除為優先治療考量。例如有些病人經由低劑量的肺部電腦斷層掃描,能夠早期發現肺腺癌,若沒有轉移,開刀切除就可以治癒,有些病人可能再加上幾個療程的化學治療,也可以達到痊癒的結果。
非小細胞癌若是比較晚期,如第三期末或第四期等無法開刀的患者,就應考慮化學治療,必要時再加上放射線治療。如果我們可以偵測到癌細胞某些特定的基因突變或有特定的受體產生,那就可以考慮使用一些標靶藥物,會有非常好的療效。 現在健保已放寬了對肺癌的標靶治療藥物的限制,對病人來講是非常好的事情。不過如果無法使用標靶藥物,也不用太擔心,現在的化學治療物藥也都有了很大的進步,可以在很小的副作用下控制大多數的病情。
總而言之,現在癌症的治療,都是針對每位病人的狀況量身訂做,針對癌細胞的特徵來進行治療。在這樣的治療策略下,肺癌的治療成果正在大幅的改善當中。

8.肺癌會有什麼警訊?

肺癌的症狀取決於腫腫生長的位置,如果腫瘤位於接近中間呼吸道的部位,比較容易刺激呼吸道,患者容易咳嗽、生痰或咳血的症狀。但如果腫瘤生長在肺部較邊緣的部位,由於肺部的痛覺與感覺神經分佈較少,所以在早期通常患者不會有什麼感覺,除非腫瘤大到壓到呼吸道引起症狀,或是腫瘤碰觸到肋膜的痛覺神經,或是引起肋膜腔積水讓患者不舒服才會有明顯的疼痛或呼吸困難等症狀,但此時腫瘤細胞可能已經跑到肺部以外,診斷發現已是肺癌的後期。這種現象在肺腺癌更常發生:肺腺癌成長的速度很慢,但是在腫瘤體積很小的時候,癌細胞就有可能轉移,所以當有症狀而發現腫瘤時,不少患者的腫瘤都轉移到別的器官了,這也就是為什麼我們常聽到某些病人因為有各種症狀就醫檢查後,發現已是肺癌末期的原因。
由於早期肺癌較難因症狀或傳統的胸部X光檢查得到診斷,因此近年來大家開始注重新的診斷工具的應用,其中最常運用的就是低劑量電腦斷層掃描,尤其是在一些高危險群,例如55歲以上抽煙者、有家族史等,可考慮以低劑量電腦斷層掃描來當做早期肺癌的篩檢工具。

9.一般民眾都接受過預防注射,為什麼還會再得到肺結核呢?

所謂的肺結核預防注射,目前最有效的就是卡介苗注射,主要是利用減弱毒性的結核菌素打入人體後產生抗體來預防結核病,但卡介苗的預防效果主要對兒童較嚴重的結核病,如結核性腦膜炎或粟粒性結核病較有預防的效果,到成人之後這種預防的效果就有限,所以小時候接受過預防注射,是無法終生預防肺結核的。
要特別提醒大家的是,肺結核只是結核病的一種,事實上其他器官也可能有結核病。結核病是由結核桿菌引起的疾病,由於結核菌繁殖需要氧氣,所以容易在氧氣最充足的肺部發病,約有80~90%的結核病發生在肺,所以肺結核是大家最熟悉的結核病。人體肺部以外的其他器官與組織也都存有氧氣,所以也有可能感染結核菌而發病,稱做「肺外結核」,像是骨頭結核、肝結核、淋巴結核、肋膜結核或腦膜結核等等。肺外結核會因發病的部位不同而引起不同程度的症狀,其中腦膜與中樞神經結核是最嚴重的一種,死亡率極高,有些病人縱使治癒了也可能留下神經症的後遺症。

10.肺結核感染會有什麼症狀?

咳嗽、發燒、體重減輕、感覺倦怠是肺結核最常見的症狀。肺結核最大的問題是:感染了不一定會有症狀,或者是有症狀但卻和一般的上呼吸道感染症狀類似而在不知不覺地傳染給別人,這也就是為什麼台灣每年仍大約有一萬多位肺結核新增病例的原因之一。
結核病可分為感染和發病兩個階段,肺結核的傳染是透過開放性肺結核患者的痰散播出肺結核菌而讓其他人得到感染。當結核桿菌被吸入呼吸道後,約70%的人會藉由呼吸道的自我保護功能將結核病菌排除而不受到感染,約有30%的可能結核菌會進入的氣管、肺部而造成感染。
但是感染結核菌後不一定會發病,受到感染後約有90~95%的人靠體內的免疫系統就能將病菌消滅而不會發病。另外約5~10%的人可能在感染結核菌後進展為結核病。其中有一半的人可能在感染後幾個星期到1~2年內發病,另一半的人可能在更久的時間,如10年、20 年後才發病。
那麼要怎麼知道是否感染過肺結核病菌呢?目前是依靠皮膚菌素測驗或是抽血檢測是否有抗體來判斷,就能得知是否感染過。感染不代表就有結核病,所以肺部或其他器官並不會有肺結核的徵象,臨床上也沒有症狀,當然也就不會有傳染的能力。
疾病管制署目前正在推行一項新措施,如果年輕的結核病接觸者接受檢查時,發現感染過肺結核病菌,政府會提供他們服用單一抗結核藥物9個月,那麼就可以預防約九成的結核菌感染者發病。
所以如果民眾咳嗽二、三週不好,或是發燒一週以上不退,就應儘早就醫。如果曾經接觸過肺結核患者,就醫時要主動提醒醫師接觸史,醫師就會多做一些相關的檢查來排除是否已患有結核病。

11.肺結核要如何治療?

如果致病的結核菌沒有抗藥性,每天按時服用藥物至少半年,超過九成五以上病人都可以治好,但如果患者服藥有副作用,或是有了抗藥性,就需要治療久一點。
除了藥物的治療外,最重要的是對結核病患的理解與支持。因為結核病的治療最重要的是要確保有效藥物長期並規則使用,所以醫師與患者間的溝通是很重要的,除了要病患明白治療的方式與內容,同時也要讓病患親友對結核病有正確的認識,共同關懷及支持結核病患者,如此才能讓每位結核病患者更有信心完成治療。如果病患無法規則服藥或中斷治療,那就會增加抗藥性結核病的機會,尤其是如果結核菌產生多重抗藥性,那結核病的治療與治癒率就會有很大的不同,那是在結核病治療中我們最不願看到的。
我曾經有一位肺結核患者,按時治療了幾個月,但是追蹤胸部X光發現效果不好,當時我很擔心他肺內的結核菌是否對藥物產生了抗藥性,但是他痰結核菌培養結果卻顯示是沒有抗藥性的,因此到了第三、四個月時,我要求他要來住院治療,看看到底是哪裡出了問題。病人此時才告訴我實情:雖然他都有按時回診檢查拿藥,但是他並沒有服用藥物。原來當時坊間“斷食療法”風靡一時,病人聽信朋友的建議,想要用斷食來「把結核菌餓死」,結果病人變得很消瘦,病情卻一點改善也沒有,他定時回診只是為了照胸部X光看看所謂斷食療法的效果。還好這位病患的結核菌並沒有產生抗藥性,後來他規則服藥後終於治癒肺結核─錯誤的知識,險些誤了病人的性命。從這位病患的治療經驗中,我也學到除了平時門診的一般問診外,對一些病情發展出乎預期的病患,應更詳細深入地與病患或家人溝通,才能找出背後可能隱藏的真正原因。
現在政府正大力推行結核病DOTS計劃(都治計劃),就是希望能幫忙結核病患者接受藥物治療;由經過訓練關懷員每天送藥到府,「送藥到手,服藥入口,吞下再走」,確認結核病患者能服用每一劑抗結核藥物,同時觀察是否有藥物之副作用,以提高結核病的治療成效。有這樣的關懷機制後,我上面提到的情況應該就不致於發生。
總之,肺結核是可以治癒的疾病,絕對不是不治之症,早期發現,正確治療,可以減少開放性肺結核病菌傳播,也可減少抗藥性結核病的發生。

12.新聞上面經常會聽到「肺結核群聚感染」,民眾聽到總是一知半解,可以請您為大家解說這個問題嗎?

同一所職埸、辦公室或宿舍在一年內發現確診結核病病例二名以上,就會稱之為能群聚感染。當有群聚感染事件發生時,政府公共衛生單位就會採取一些防疫措施來減少結核病的進一步擴散,是很好的積極作為,但有些時候卻因一般民眾不甚瞭解而引起不必要的恐慌,甚至造成結核病的污名化,反而對結核病的防治造成不好的影響。
並不是每一位肺結核病患都會傳染給其他人。非開放性肺結核病患,痰內沒有細菌,不會有傳染性;只有開放性肺結核病患,才有可能傳染其他人。就算是開放性肺結核,只要防護得當,病患用藥一、二週後就不會傳染他人。一般媒體報導群聚感染、群聚恐慌的新聞,都太煽動了。這些不當報導或是親友的排斥,會讓患者心理受到很大的衝擊有時甚至自暴自棄,無法好好服藥接受治療,反而增加了傳染他人與引起抗藥性結核病的風險。

13.肺積水會有什麼症狀?哪些疾病的患者要留意會有肺積水的發生?

首先我們必須先說明肺積水與肋膜積水是不一樣的病症,很多民眾常將肋膜積水誤認為肺積水。
真正的肺積水或稱為肺水腫,常是因肺部血管內水份過多而滲透至肺部組織之肺泡內而造成,常發生在心臟衰竭或腎臟衰竭的病人。
在肺部與胸腔壁之間有一肋膜圍成的空腔叫肋膜腔,肋膜腔是肺部吸氣擴張及吐氣縮小的緩衝區域,正常的情況下肋膜腔不會有積水,在一些情況下會引起肋膜積水:
第一是感染,肺部細菌感染造成急性的肋膜發炎,或是如結核菌的惑染造成慢性的肋膜發炎都可能引起肋膜積水。
第二是因其他器官出現問題而引起的肋膜積水,像是心臟衰竭、腎衰竭等,因為這些器官的衰竭而造成身體無法有效將水份排出,於是水份積到肋膜腔。另外如肝硬化讓體內白蛋白流失,也會讓血管內的水份跑進肋膜腔而造成積水。
第三是身體其他器官的惡性腫瘤轉移到肋膜,影響肋膜腔內正常的排水功能而引起積水。

14.有方法可以讓我們的肺部功能變好嗎?

肺功能本來就會隨著年齡的增加而逐步遞減,但如果持續有外來的危害物或反覆感染,就會使肺功能的衰退更加快速。所以遠離空氣品質不好的環境,減少對肺的傷害─尤其是煙害,以及適度運動增加肺活量,是保養肺部功能的不二法門。西醫沒有特別強調食用什麼食材可以改善肺功能,飲食均衡最重要。

15.與年輕醫師的一些分享。

醫療進步很快,醫學知識的日新月異更是驚人,所以行醫生涯絕對是「活到老、學到老」的終生學習,行醫的人一定要謙虛面對生命。
1990年退伍,至今我行醫25年,在不同的人生階段,我了解到即使是同樣的病症,同樣的病因而住院,不同的病人及家屬,也許治療的方式雷同,但在心理與精神方面的照護,就會有不一樣的需求。所以每天在照護病人時,我都警惕自己,要保持如同當年第一次看診病人時的初衷,這個心態很重要。對於許多行醫幾十年的醫界前輩,我真正敬佩他們始終如一、視病猶親的態度,這也正是我一直在學習的典範。
我長期在加護病房照顧重症患者,在加護病房內體驗了許許多多病患的生離死別,也不時自我警惕與勉勵我們同仁,要發揮高度的同理心來面對我們每一位病人與家屬。我們面對的,不僅是一位病人的病痛,也是一個家庭在承擔的痛苦,尤其是第一次面對如此困境的病患與家屬,他們生理與心理承受的壓力,有時候是同仁們再多的同理心也無法完全體會的。因此在醫病溝通的過程中,我們一定要有更多的耐心與理解,莫忘我們投入行醫救人的初衷。

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