ＷeＧenius第44刊‧2019年‧

 台大醫院．余忠仁醫師【醫師介紹】

劉亦棻／張睿明　專訪

Q為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對胸腔內科有興趣？

我們家族從祖父輩開始行醫，家族共有60多位醫師。我父親是開業醫師，從小耳濡目染，因為我在校成績一直都良好，老師也鼓勵我唸醫，就在這樣的情形下我很自然地成為醫師，也從未有從事其他職業的想法。

對於剛畢業的年輕醫師來說選科是一項挑戰，現在年輕醫師考慮很多，偏向不選擇高風險的科別，醫療糾紛發生率高，或需要值班的科別。然而在我們那一個年代的年輕醫師，考量又不一樣。我是民國76年自台大醫科畢業，30年前的年輕醫師都想要在醫學領域有更好的表現，當時的選擇少、競爭性強，也會期許自己能全盤掌握醫學領域所有的知識，那就可以幫患者做最好的治療。成績好、能力夠，都想選內科、外科、婦產及兒科。

我父親是外科醫師，民國35年畢業於台大醫科，他是台大醫院最早的胸腔外科小組成員。小時候我總是看著父親沒日沒夜都在開刀，時間都給了病患，少有時間陪伴家庭。外科醫師的體力負擔都很重，這一點我自覺很不足，因為我從小體能就不好，所以即便我的成績足以選擇當時人人稱羨的外科，我還是決定選擇適合自己的內科。父親當時反而勸我不要走內、外科這種大科，他說太辛苦了，去皮膚科一樣可以行醫助人，工作壓力又少很多。不過我沒有聽從父親的話，我想自己的成績能力都很不錯，也不想輸給別人，應該像父親一樣勇於挑戰大科。

在住院醫師第三年選擇次專科時，我考慮了幾點：未來長期工作時的氣氛要相處融洽；留在台大醫院服務的機會；最後就是工作的願景，希望能對醫療有貢獻。當時有些科別因為內部相互競爭激烈，四位教授可能會有五種見解，我不太適應。當時我的堂哥已經進入消化內科，我就另做打算，人在年輕時總是想要出人頭地，想要有不同於他人的一番作為。我曾經考慮過血液腫瘤科，當時是血液腫瘤科正處於骨髓移植的起步階段，在醫學對腫瘤疾病所知有限，治療手段有限的年代，病人真的很辛苦，特別是那時候許多病人都是年輕人，治療的副作用很大，死亡率極高，我心裡覺得十分難過。後來決定到胸腔內科。

在日本時代，台大醫院的內科分作三個內科，胸腔內科是第二內科，當時肺結核是常見的傳染病，第二內科專責肺結核並兼顧其他的肺部疾病，胸腔科是台灣醫療領域發展中相當重要的一個領域。台北榮民總醫院，由蔣宋美齡主持成立，成立之初主要也是針對肺結核的醫療。

楊思標教授是終戰後台大醫院胸腔科發展的關鍵人物，在日本教授返日後，楊教授接手第二內科。楊教授曾任台大醫院及醫學院院長，他將胸腔科的師長都安置在當時的實驗診斷科，幾位教授們專攻微生物學，細胞學及肺功能與呼吸治療，在那年代這些都是新穎的科目。然而，這樣的組織結構，導致台大的胸腔內科獨立於內科的發展之外，以致於內科的資源分配常常未考量胸腔內科。然而，我加入胸腔內科時，台灣大學前校長楊泮池教授剛結束沙烏地阿拉伯的外派工作，回到台大醫院服務。他接任楊思標教授在胸腔內科的教職，對年輕醫師深具影響力，由於胸腔內科的氣氛很好，有發展性及挑戰性，我就以此科為志願。我在住院醫師時很努力，得到師長們的鼓勵及最高的評分，進入胸腔內科也得到師長的栽培提攜。而胸腔科的領域也在之後發生許多演變。

Q可以請您談談胸腔內科的工作嗎？

以我個人為例，在胸腔內科醫療科目經歷了許多改變。因為我一直想多面向的發展學習，最早我是先從肺結核及肺癌的研究開始。而成為主治醫師的第二年，台大胸腔科開始發展加護病房的重症醫療。與心臟科加護病房主要是照顧心臟疾病不同，胸腔內科投入的是一般重症醫療，因為病人同時有許多的器官都需要照顧，胸腔內科醫師的著眼點不僅在呼吸，還會考慮全身的狀況，像是肝、腎的功能，全身的綜合反應…等。所以除了肺病、呼吸衰竭之外，我們也會照顧腎衰竭，嚴重腦部問題的病人，還有常見的敗血症患者。

我在內科加護病房工作近15年。加護病房醫師的養成，除了專業知識的具備，還要有充分的技能足以對患者進行侵入性治療，因此思慮要清楚，同時不能畏懼，必須要永遠保持冷靜才能做正確的判斷。由於對肺癌還是有高度的興趣，從2000年開始，我除了肺癌基礎研究外，也開始治療肺癌病人，所以有一段時間，我橫跨重症醫療與肺癌診療兩個領域。

Q民眾以為發生喘、咳、痰，只是感冒、氣管過敏或心血管疾病，沒想到檢查出來是肺病，請問是否有什麼特別的徵兆能即時發現自己患有肺病？

民眾首先要有一個認知：與氣管、支氣管不同，肺臟是一個沉默的器官。肺臟是呼吸器官，呼吸時空氣是由氣管到支氣管、細支氣管，再到肺泡，傳統上肺部著重在微小支氣管至肺泡範圍的研究。雖然空氣進進出出，不過與皮膚和鼻腔相較，人體的肺臟的感覺神經種類比較少，沒那麼敏感。因此肺臟有疾病時可能完全沒有症狀發生。

會產生明顯症狀的部位是氣管，因為真正有神經分布的地方是在大的氣管及上方的呼吸道，較大的氣管才有咳嗽神經，肺部病變牽扯到氣管時，才會感覺咳嗽或胸悶。所以肺癌或輕微的肺炎是不會有症狀，患者本身沒什麼感覺，有時肺炎只會以發燒做為表現，若是只有肺部發炎而未影響到氣管時，病人不一定會咳嗽，也不一定有痰。

當肺部病變範圍擴大時，才開始症狀，譬如肺炎占據一定範圍的肺部，開始影響到呼吸，病人覺得呼吸喘促，或者是影響到肋膜，開始呼吸時會疼痛。肺部的表面有一層薄膜，稱為肋膜，肺部裡面沒有疼痛神經，疼痛神經會分佈在肋膜上面，只有肋膜會感覺到疼痛。總之，肺部疾病要發展到肋膜或牽扯到氣管，人們才會有症狀及感覺。

氣管與上呼吸道的症狀經常會合併表現，像是感冒時喉嚨發炎也會咳嗽，而氣管發炎會咳嗽，甚至胸悶。有些時候，沒有肺部病變，一樣會發生同樣的症狀，像是某些降血壓的藥物；或是某些心血管的藥物服用之後，會有胸悶、喘不過氣的副作用，這些都會與肺部疾病或呼吸道症狀混淆。

所以有慢性咳痰喘症狀一定要去醫院，由醫師鑑別診斷。有些民眾屬於高風險，需要定期檢查，像是職業上要暴露在粉塵中，從前在台灣的礦工都要定期肺部檢查，因為經常吸入粉塵；木工及鑽打地面的工人，由於無法避開粉塵，需要定期檢查肺部。另外，現在排油煙的系統都很好，廚師工作環境相對安全許多。

Q肺癌死亡率高居所有癌症之冠，是否有方法能夠有效地檢查出肺癌？肺癌有特定的危險因子嗎？

肺癌居全球癌症死亡第一位，主要是因為診斷出來時多是晚期，只能以藥物處理，無法以手術去除腫瘤。肺癌可以潛伏10年以上沒有症狀，如果沒有進行肺癌篩檢，完全不可能發現。肺癌高風險的民眾可以考慮低劑量電腦斷層篩檢。肺癌高風險者包括長期吸菸或長期職業性暴露史；如有肺癌家族史，若家族中有一人得肺癌，就可考慮檢查，以一等親相關性較高。

Q肺癌要如何治療呢？

在我還是總醫師時，肺癌治療藥物只有第一、二代化學藥物治療，它與白血病的藥物非常相似，藥物毒性很高，效果不好，所以病人與醫師都很辛苦。30年前的肺癌患者經化療後常常發燒、脫皮或是嘴巴黏膜破損，醫師很難為，因為不知道下一步要怎麼走。當時七、八成的肺癌病人都是晚期癌症，我們的師長都希望減少病人痛苦折磨，常常不多作治療。

1995年後，第三代的化學藥物問市，以太平洋紫杉醇作為代表，它是從紅豆杉的樹皮提煉出來，這類新的化學藥物，比前兩代效果好很多，副作用低，治療效果好，讓我們看到治療上的希望。更重要的是2004年後標靶藥物的發明與應用，由於亞洲的肺腺癌有一半都可以用標靶藥物控制，有些嚴重的病患使用標靶藥物，短時間內取得療效，從臥床到自在行動。然而藥物對於疾病控制的效果要視抗藥性出現的時間，每個藥物出現的時間不一樣，平均10個月會出現抗藥性；最近的標靶藥物大約18個月後會出現抗藥性。當標靶藥物出現抗藥性時，我們就會換下一個標靶藥物。

以前第四期肺癌，平均存活時間不到6個月，現在具有特定基因突變的肺癌患者使用標靶藥物，存活時間平均可達3年以上。我們門診有許多第四期肺癌患者存活時間都是10年以上。多數的標靶藥物健保都有給付，不過新的藥物費用很高，尤其是免疫治療及新的標靶藥物，費用每月都需要20萬，健保無法給付，病人經濟上也無力負擔。面對像晚期肺癌這般致命的疾病時，錢財或是有限的生命，孰輕孰重？是非常殘酷的人生抉擇，此時只能依個別權衡要權重於在天平的哪一端。而我們醫院與藥廠合作提供臨床試驗，讓病人有機會接受新的藥物治療，由於費用由藥廠負擔，有機會讓經濟困窘的病人也能接受到新藥治療。

Q要如何與肺癌病人溝通治療？特別是病人半途不想再進行治療時？治療的副作用可避免嗎？

30年前醫師的角色比較英雄式、家長式，就是想著全力提供自己的能力替病人治病，而病人也完全配合治療，聽從醫師決定。現在醫療則是醫師與病人是平等的關係，醫師會和病人及家屬詳細商量如何治療，除了病人本身的意願外，還要考量家人的處境，即便是心臟病或高血壓，這類一般疾病也是需要家人協助治療，更何況癌症這麼重大的疾病，所以要考慮、討論清楚。

我都會跟病人及家屬說明，癌症的發生可能將近10年了，那麼治療也不急於一時半刻，經過完整溝通了解之後，準備妥當了再決定，對大家才有幫助。醫師也要和病人建立良好的信賴關係，治療過程才會平順、完整而有成效。有時患者六神無主或個性使然，會說醫師您決定就好，這更不能草率行事，因為他們不是出於自己的意願治病，有時就不按時用藥，人性是如此，常以為不做決斷就沒有壓力，也忘了不承受壓力最終還是要面對後果。

某些人格特性的人，會影響治療效果，像是容易焦慮，一旦得知自己得到肺癌，時時刻刻都會非常擔心，擔心副作用，擔心療效，擔心疾病失控，此時身邊的親友對患者的支持就非常重要，不能夠讓病人落單是治療的前提，親友只要能協助患者度過副作用的剛開始時期，大約是治療初期的1、2個月，只要能承受副作用或改善，病人就能繼續治療。也會遇到病人想終止治療，我們就要看目前的病程，是無法治療還是效果有限？或者他對生命有另外的想法，一定要了解病人的想法，一起想辦法。

副作用會讓病人對治療卻步，不同的藥物會有不同的副作用，像是有些標靶藥物會讓患者臉或頭皮長出疹子或青春痘，也有的會掉頭髮，還有腹瀉、腹痛。女性容易因為外觀變化或是腹瀉造成生活不便而不配合治療。然而藥物副作用是可以預期，可以改善，皮膚的問題也有藥物可以擦，我們都會先給患者心理建設，以期能配合治療。

Q超音波檢查最早是應用於心臟、婦產科，您是將超音波運用於肺癌的重要推手，可以請您談談這個過程嗎？超音波於肺部病變的應用，相較於其他儀器或設備，有什麼優點呢？

最早的醫學影像在肺部是採用X光片，從前我們的師長由一張X光片就可以知道患者病情的演變，電腦斷層的發展大約開始於我在住院醫師時代，由於電腦斷層提供許多詳細的切面，看到的影像比X光片清楚，提供更多訊息，對於疾病的了解會更深入。同時期超音波也進入醫療領域，從心臟超音波到腹部超音波，超音波能夠穿透實體的組織器官，不同的組織器官有不同的密度，藉由超音波經過不同的介質反彈傳回來的聲波形成影像，我們再去分析影像。

肺部是超音波顯影最困難的位置，因為肺部裡面有許多空氣，為超音波的不良導體，超音波觸及空氣就會反彈回來，無法穿透。不過，當肺部生病時，原本容納空氣的組織裡面裝了其他物質，就會讓超音波較容易穿越，與正常的肺部形成強烈對比，產生影像，我們就可以定位疾病，更重要的是，我們可以取得組織樣本。既然看得到病變影像，就可以穿刺取樣，對於疾病診斷非常有幫助。早年肺病診斷，只能取患者咳出的痰來化驗，或是以支氣管內視鏡，靠近疑似病變處取樣。超音波的發展讓我們可以直接取出組織化驗，直接看到病理資訊並進行診斷，這個領域在民國80年前後開始發展，在台灣的醫療上有很大的影響，並推廣到世界。現在超音波已經是胸腔科醫師看診時常備的工具，在X光診斷看到問題時後，再以超音波掃描，可以診斷出是積水、發炎或腫瘤。

我很幸運，能夠在剛開始發展超音波肺部檢查的時間點參與，感覺很有成就感。經由工具得到的資訊，轉化成知識，而變成能力，這是別人無法取代的。當然也會有很多時間遇到瓶頸與挫敗，研究做不出結果，或是病人的病情沒有改善，這都是醫師經常會遇到的狀況。此時只能換個方向，要會轉彎，當醫師要永遠能夠忍受挫折，要面對失敗，因為永遠會有失敗的場合。此路不通，就換一條。內科醫師的好處就是有耐性，現在看不到成效，再過一段時間也許就會有曙光。外科醫師就不一樣，刀開下去就要希望立即處理好各種情境，一旦超出原先預期也要立刻處理。

Q為什麼肺部病變不容易康復？是不是肺部一旦生病就不可逆？

發生在肺部的不同疾病，其不可逆的程度不一樣，並非全數的肺病都不可逆，其可以控制的狀況也不相同。肺炎是可以治癒的，發炎的部位清除掉就會恢復原來的結構，當然可能會留下一些疤痕。氣喘又不一樣，它基本上是可以控制，病人是可以恢復正常。而早期肺癌，腫瘤切除後，多數不會再長出來，算是可以根除。但若罹患氣喘，雖然多數時間沒有症狀，但終生都存在疾病，一生都有重複發作的可能。

許多慢性肺病，不論是肺阻塞或肺纖維化，確實就是不可逆，以肺阻塞為例，不論發展成肺氣腫或慢性支氣管炎，一旦發生就會一直持續，至於為什麼病程會無法停住，現階段還找不到確切的原因。

Q平時該如何保護肺部的健康？

每人平均一年會感冒4次，可能是鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒或流感病毒引起。環境中的髒東西、病菌會經由呼吸進入體內，人體雖然有鼻毛、黏膜保護我們，能夠把大部份的外來物質清除掉，但是呼吸作用的目的就是要把空氣帶入肺部，無可避免會有微細的物質進到體內。

現代人多數時間都生活在大樓裡面，大樓的建材，還有藏在天花板及地毯的灰塵、黴菌，就會引起呼吸道過敏或氣喘患者發作，譬如下雨會導致氣喘發作。所以居住環境是否相對上較為乾淨？是否有讓居住及工作環境單純化，去除掉隱藏不好物質的機會，像是天花板是否受潮而有黴菌。定期環境的檢測，保持環境的乾淨與單純，對於呼吸健康是有益的。民眾一定不要吸煙，孩童要按時注射疫苗，但仍要適當接觸外在環境，因為研究指出，童年時期感冒次數較多，成年後不容易有氣喘發生，這是人體免疫機制的微妙之處。

民眾會擔心的是流感與感冒的高峰期如何避免被傳染？由於病毒是經由呼吸道進入體內，或者是由雙手帶進身體，所以洗手非常重要，呼吸道健康的禮節，洗手是第一，並不是戴口罩，因為一般人在定點的環境如果沒有待很久，就不至於吸入過多外來物質，但是一旦手接觸到病菌，就可能由此進入體內。

另一項民眾在意的疾病是肺結核的感染，肺結核是經由空氣傳染，但是需要在一個固定環境之中長時間接觸到極大量的病菌才會感染到，接觸後10個人之中，大約只有1個人會發病，而多半進入體內的細菌量很少，身體可以應對微量的細菌。總而言之，民眾本身的呼吸道健康的禮節很重要。要保持身體健康，養成好的生活習慣，並留意生活環境，要在健康的環境中活動。

Q民眾在何時需要戴口罩？挑選口罩和空氣清淨機，有什麼該注意的事項？

若是接觸的環境有許多粉塵，明顯的霧茫茫一片，這大多數都是PM10～100，都是很大的顆粒，戴一般的口罩能把大部份的顆粒擋掉。PM2.5是很小的微粒，現在也有可以吸附PM2.5的口罩，然而大部份的人都戴不住，常常因為覺得很悶，偶爾拿下來一下，當然就沒有功效了。空氣清淨機也是一樣，一旦打開窗戶透透氣，外面的空氣還是會進入室內，就失去空氣清淨機的功效。人們無時無刻都要呼吸，都在接觸空氣，看得見的有害物質我們能盡力避開就足夠了，不要過度焦慮。都市生活裡面空調系統已不可或缺，但中央空調要定期採檢，注意細菌數。新加坡政府現在有空氣盒在家中做為檢測，可以協助慢性病患注意自我健康監測，任何疾病都可能發生在你身上，所以民眾要有自我照顧的觀念。