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本基金會不推薦任何醫療診斷、處置、器材、藥品以及美容、保健之用品與食品。無論何時,務必詢求專科醫師的建議。

三軍總醫院 陳錫根副院長 整形外科

 

WeGenius第41刊‧2016年‧

 三軍總醫院‧陳鍚根醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元/林楷軒 專訪

Q請問您為什麼會對整形外科有興趣?

現在整形外科是非常熱門的科,不可諱言,許多年輕人選擇做整形外科是為了做美容能輕鬆賺很多錢,但是在民國79年我擔任住院醫師時,整形外科是一個相當辛苦的科,我們接觸的手術很多都是燒傷、外傷的重建。當時整形外科在台灣才剛起步,經常要照顧因為爆炸案燒傷的病患,或是一些被機器壓斷手、腳的嚴重外傷患者,那時顯微手術在台灣也發展得越來越蓬勃,讓我覺得整形外科是一個很有趣、很有挑戰性的領域。

我選擇整形外科除了興趣,更重要的是,整形外科可以讓一個面目全非的人,透過我們的手,讓他有一個新的外觀,讓他可以重新融入社會,讓他重新回到接近正常人的生活,我覺得這是一個很有意義的工作,所以當時就立下志向要往整形外科學習。

Q整形外科在學習些什麼?

醫學的科別每一科都有它專門針對的器官,胸腔科醫師會說,肺部是他們專責的,又如同眼睛是眼科專門的器官,鼻子、耳朵、呼吸道是屬於耳鼻喉科的器官,皮膚是屬於皮膚科的器官,心臟則是心臟科專門的器官。那麼整形外科的器官是什麼呢?

如果用車子來做比喻,整形外科負責的就是最後的板金,任何車子性能再好,最後外觀都需要一個板金。所以整形外科的領域非常廣,上至頭皮下到腳底,只要是外觀的軟組織,都可以歸屬於整形外科的範疇。像是我們剛才提到的一般重建,還有顏面治療像是兔唇、顎裂重建,手外科有斷趾重建、肌腱重建,燒傷則有燒傷的重建,還有顯微手術的重建,最後還有美容的訓練。

像是手外科的顯微重建,當年台灣經濟正在起步發展時,很多工人的手或腳不小心被機器壓斷,壓斷當下若斷趾或斷肢有撿回來,我們可以把斷趾修乾淨,髒東西去除之後,在顯微鏡下把斷趾一根一根接回去。過程中骨頭要釘回去,肌腱要縫合,神經、血管要接回去,那些血管都非常細小,我們人體心臟大動脈的直徑大約兩、三公分,我們要接的血管大約直徑都只有0.1公分,要在顯微鏡下縫8至12針,所以訓練起來是很辛苦的。

前面所述只是把原本的外傷組織如斷臂、斷趾、斷肢做復原、縫合,後來我們甚至可以把身體的組織,利用顯微手術移植到身體各部位去做重建。像我個人做很多乳癌的重建,就是用肚子、後背及屁股多餘的組織,用顯微手術將它移植到乳房去,讓乳癌病患有一個新的乳房,這些都是顯微手術的應用,所以整形外科的發展與顯微手術的發展有著密不可分的關係。

上述的內容,在整形外科需要很漫長的學習時間。在台灣,別的醫學專科別只需要四、五年就可以完成訓練,整形外科的專科醫師訓練需要六年時間,主要就是因為整形外科學習的範圍很廣泛,需要比較久的時間才能培訓完整。所以我們訓練的領域非常廣泛,這些領域的訓練往往又都很辛苦。現在國防醫學院的外科訓練課程,我們就是讓醫學生一個一個單元動手操作,讓他們先能通過各項基本訓練關卡,確認自己是否有興趣及能力進一步勝任。

此外,團隊合作也是整形外科重視的特質,假設發生了一起大爆炸案或是大燒傷案,對病患的照顧,必須從他的身體、外觀、傷口照護、重建、一直到最後的復健,都需要經由一個團隊的努力才能讓患者完全好起來。

Q燒燙傷也是整形外科的範疇,關於燒燙傷,大致上分級為?對於不同的燒燙傷分級,會採取哪些不同的救護及治療?

像家裡被開水燙到的小燙傷,大約是一度到二度的燙傷,起水泡時只要快速降溫,把傷口照顧好,大約一至兩週就可以痊癒。二度到三度20%甚至30%以上大面積燒傷是我們會比較擔心的,這種傷患通常就是火場、塵爆或是其他公安事件造成的。我們處理這類傷患有一套標準的流程,先根據他受傷面積的百分比估算,再將患者分配到一般燒傷病房或是加護中心治療。

火災的時候,因為物質燃燒會產生許多有毒害的高溫氣體,吸入身體裡面就可能產生進一步的傷害,所以整形外科除了外觀美容或重建修補手術之外,對於病患整個病理變化都要了解並掌握,我們也要懂得感染的治療,要知道病患在第幾天,可能會出現敗血症或其他併發症;要在什麼時間給患者最合適的治療。

照顧病患其實是全人醫療,不是只有照顧他的外觀,還有他的心理、整體生理的了解,說不定他有內科的疾病或對某些藥物過敏,這些都要去了解,才能給病患最大的安全保障。所以整形外科的學問很大,不僅僅是一般人認知上的美容整形而已。有些整形外科醫師也投入再生醫學的研究、幹細胞的研究。

Q您從事整形重建這麼多年,見到許多因為重大意外而對身體造成極大傷害的患者,那麼我們遇到事故發生時,可以有自保的方治嗎?

政府的防治工作算是有進步的,近二十年來,台灣整體燒傷病患已經大量減少,現在燒燙傷的病患比較是突發的狀況,例如自焚或是不小心的燙傷,個案也已經較以前減少很多了。

燒燙傷的防治方面,政府必須制定標準並嚴格檢驗,像是工廠的安全設施、消防設備,公共空間例如捷運站、遊樂園的急救設施,必須要符合規定,才能避免重大公安事件的發生。

政府的力量是很大的,政府有責任發揮這個力量來照顧全民的健康和安全,例如騎乘機車戴安全帽的規定,在沒有制訂這項規定之前,很多頭部外傷的病患都是騎乘機車的意外造成,這項規定出來之後,頭部外傷的病患就大量減少。如果政府願意對機車的使用更進一步規範會更好,例如以前大度路常有嚴重的車禍發生,後來機車、汽車分道之後,車禍就大幅減少,我認為這就是政府的責任,要給百姓一個安全的公共環境。

目前台北市還有很多機車、汽車的路線沒有劃分開來,很多年輕的大學生騎機車摔倒,就被後面的汽車輾過而死亡,機車可以說是大學生死亡的第一殺手,這方面希望政府能再多盡一些責任。事前預防好過事後的補救,醫者父母心,我們行醫的人,總是希望不是只能在事後救援,而是要能防患未然。

現在癌症篩檢就是很好的一個例子。早期乳癌、子宮頸癌還沒有篩檢機制時,大家不敢去看病,所以很多女性因為子宮頸癌過世。自從政府推動了子宮頸癌抹片檢查之後,已經很少聽說有因為子宮頸癌過世的病患。以前女性不敢篩檢或是沒有篩檢乳癌的概念,所以當年很多的病患,前來就醫時腫瘤都已經很大了,乳房甚至爛了、臭了。現在推行乳癌篩檢之後,很多早期乳癌摸不到、大約零點幾公分大的腫瘤,很早就被找出來了。

我認為只要政府施政、醫療政策推動得好,就是百姓的福祉。我們身為醫生,就算個人的醫術再厲害,每天能夠看診的人數還是有限,再會開刀的醫師,一年頂多也只能開幾百次刀,只能救這幾百個人。若是政府能推行一項很好的政策,可以救數萬人。

2015年的八仙塵爆事件就是如此。這樣的事件發生,對醫師、甚至整個醫護團隊來講,都是很大的挑戰,對傷者也造成了極大的影響。

Q可以請您談談八仙塵爆時,三總在這次不幸事件裡面,院方對於大量湧入重大燒傷患者的因應方式。醫療人員要如何給予燒燙傷患者身體及精神的照護?

各醫院在平時都會演練,如果大量傷患湧入,要如何應對?以三軍總院為例,我們的演練方案就包括當急診部門突然湧現大量傷患時,我們就要啟動大量傷患,同時呼叫醫護人員回來支援,這些都有標準流程。傷患人數爆增時,全院統呼99,接到訊息的同仁都會趕回院內。

事故發生當時,院外的醫護人員看到新聞報導,立即就主動回到醫院,更不用說住在宿舍的同仁立即飛奔到各單位,即使當天是他們個人的休假日。由於平時就有演練,因此在急診入院時就進行檢傷分類,嚴重的傷患立即送往加護病房,病情較穩定的就送至一般病房。

後來我們發現病人超乎我們想像的嚴重,我們立即將41病房區,規劃成為臨時加護病房,將設備及護理師人力補齊。病房的即時改制,是基於設備、人員及距離……等的考量,平時正規加護病房的重心區域就在4樓,燒傷病房也在4樓,41病房也鄰在側,都是整型外科一般病人住院的區域,突發意外事故大量病患入院時就能成為第一應變的區域。所以,平時的演練是非常重要的。

事發當天除了急診專科醫師之外,我們整形外科醫師也幾乎全部到齊幫忙,協助檢傷分類,評估病患燒傷嚴重程度、有沒有吸入性灼傷、需不需要加護病房、需不需要緊急手術等等,要在最短的時間裡做好重要的判斷。我當時是外科部主任,帶領我們外科同仁,做好分工,分配好各醫師的責任工作。現在不是個人作戰的時代,而是團隊合作的時代。不論是燒傷照護、乳房重建,都需要分工合作。像是顯微手術,一次要6到8小時,而且是3到4個醫師一起手術,所以團隊非常重要。

一個好的團隊,資深的醫師要能教導年輕一輩的醫師,讓年輕醫師覺得跟著你可以學到東西,就能產生向心力,而不能像過去時代那種威權式領導,因為我最資深、我是老大,你們都要聽命於我。現在你的專長要能真的夠好,讓後輩覺得你是一位好老師,願意主動來跟你學習,這樣才是一個比較好的領導方式,才能激發團隊精神。

燒傷的病患一次能夠治療的面積有限,假設一位病患有60%的表面燒傷,每次手術能補10%左右,所以需要五、六次手術,有時還不能立即手術,要先清瘡、觀察,嚴重的傷患,換一次敷料的時間就要一、兩個小時,每天不只換一次。加上送往三總的病患人數又多,需要充足的開刀房,我們還要依據病患需要手術的緩急程度判斷再做安排。此外,也很感謝其他原本排定要在三總動手術的一些病患,他們體認到燒傷患者的迫切需求,配合我們延遲了原本手術的時間,讓燒傷患者能即時先做處置。

事發後第二天開始,我們每天早上都要開會,檢討每位病患的病情變化,由每位負責醫師報告病患的現況、何時手術等等,若有病患病情惡化需要加護病房;或是病情趨於穩定,可以從加護病房移至普通病房,我們就會立刻做出調整。每天這樣追蹤,才能對所有病患的情況完整了解。由於皮膚是我們人體的保護膜,如果被燒掉了,細菌就容易侵入造成感染,若是造成敗血症就有可能死亡,因此,受燒燙傷的前30天是病患病情最不穩定的一段時間。

我們在每天的會議也要討論行政協調的問題,例如院內缺少什麼敷料、缺少哪些儀器、護理人數是否不足、哪位病患的感染需要感染科醫師給他特別的用藥、哪位病患需要胸腔科醫師協助呼吸照護……等等,這些也是要立刻解決的。所以每次開會,都需要各專科醫師提供經驗與協助。

照顧燒傷病患真的很辛苦,時間也很漫長,這次事件我們從六月底開始,一直忙到九月底、十月,燒傷面積20%~30%的病患已經陸陸續續可以出院,才一切逐漸恢復到常軌。從社會大眾的肯定中,我們確信三總在這次的事件處理上,確實表現非常好。

這次事件精神科在病患家屬心理治療層面也扮演了非常重要的角色,新北市政府也派了很多社工進駐醫院,如果病患或家屬有需求,例如有些人要辦理請假、休學、從南部上來探望小孩的家屬有居住問題、家裡有需要特殊照顧的長者……等等,他們都會盡快去協助完成。

Q八仙塵爆過後,台灣醫療技術的進步、醫療調度制度的完善,讓死亡率降至3%,國際間盛讚我們的醫護專業。經過這次事件,您認為我們可以分享哪些經驗?在哪些面向可以再做提昇?

八仙塵爆發生時,我們的醫護人員看到了新聞,在第一時間都主動回到醫院各單位,協助傷患。對大面積燒燙病患來說,第一個月相當難熬。經歷過這類重大事件的傷患救助,我們由衷的希望,任何活動的舉辦,在公共環境的安排要非常注意,要有嚴格的管理及管制,消防及救護一樣都不可以馬虎。此外,這些活動萬一發生災難,慘痛的經驗告訴我們,現場的給水設備要正確。多數民眾在間接經歷這場災難之後,對於燒燙傷的第一時間處置認識到許多正確知識。

八仙塵爆發生在北區,因為醫療院所密集,設備與人力、技術較完備,所以第一時間就醫的速度較快,後續受到的醫療照顧也完整。國外醫療界對於我們在塵爆後對傷者的照顧與存活率,無不感到很神奇,並且極為肯定台灣的醫療水準是世界一流。其實,這都是數十年來,台灣醫療成果的展現,可以算是一個總評鑑。

我覺得最令人動容的是,許許多多已經不在醫學中心工作的醫師,放下自己開業賺錢的時間,以回饋社會的心態,義務回來協助傷患照護,院內醫護人員,也都紛紛放棄休假時間,盡力協助傷患。整形外科醫師們不分你我,大家都希望能提供一己所學,這一點讓我們很自豪。

經過這麼大的事件,我心裡最大的想法就是最好不要再發生類似的事件,大家都能平平安安過日子才是最好的。

Q乳房重建手術中,有“自體皮瓣”的移植手術。請問這是怎麼樣的一個手術呢?有什麼優缺點呢?

乳房主要是由乳腺與脂肪構成。乳腺一旦去除就無法再造。所以身上哪個部位脂肪較多,就是我們可以拿來做乳房重建的部位。就女生來說,就是肚子、腿部、臀部、背部,這些都是脂肪相對比較多的部位,我們可以從這些部位,取出皮瓣組織,再將它塑形成胸部的外觀然後移植入胸部。皮瓣是帶有血管的完整組織,例如從肚子取出的皮瓣組織,我們會保留原本的血管,移植到胸部後會連接上胸部的血管,就像一棵樹從甲地移到乙地,要保留原本吸收養分的根部,移植過去之後才會活。

當然各種手術還是會有缺點,之所以要有這麼多不同的方法,就是因為每種方法還是有各自的缺點,如果有一個方法可以完全沒有缺點,我們就不需要這麼多方法了。所以我們在與病患溝通時,會說明清楚,如果採用A方法會有哪些優缺點,採用B方法又會有什麼情況,C方法又有何利弊,分析清楚讓病患完全了解之後,再與病患一起討論,選擇一個最適合的治療方法。

因為每個人的情況不同,癌症早期、晚期的不同,胸部形狀大小的差異,有些人需要上班而有些人不需要,這些都是做手術決定時要考慮的因素。所以,要做乳房重建的病患我都會跟她溝通很久,了解她的工作狀態、需求、將來是否要生小孩……等等,都要列入考慮,最後再討論出一個病患可以接受的方法。

舉例來說,使用果凍矽膠的優點是:傷口很快就會恢復,就可以回去工作;缺點是:術後摸起來觸感比較差,比較沒有那麼真實,將來可能破掉要再換。用自體組織重建相對來說,手術時間就會比較長,住院時間也比較長,花費就比較高,初期的傷口比較大、比較痛,如果病患可以接受,那我們就陪伴病患一起來度過。

我常常會告訴病患,醫生絕對是站在你這一邊,每個醫生絕對都是為了病人好,把你醫治好,身為醫師的我也會有面子,你也可能會介紹其他病人給我治療,所以醫生跟病患立場是一致的。但有時難免會出一點小狀況,例如傷口發炎、感染……等,這些併發症,誰都不願意發生,一旦發生了,就讓我們一起面對。

Q我們該怎麼避免疤痕的產生呢?疤痕可以有效的消除掉嗎?

手術難免都會留下疤痕,沒有無疤的手術,我們能做的是把疤痕藏在外觀比較看不到的位置,例如頭部開刀就把疤痕藏在頭髮裡,顏面開刀疤痕藏在嘴巴或鼻孔裡,下腹部或骨盆腔開刀、剖腹產就把疤痕藏在內褲蓋得到的位置,重建乳房有時候會從背後取出皮瓣,背後的疤痕就會藏在內衣蓋得住的位置。

任何的傷口恢復都需要一定的時間,從發炎、增生、癒合到最後疤痕成熟,如果癒合得好,疤痕就可以很平很柔軟,如果癒合過程中傷口發炎感染、拉力太大,疤痕就可能會變寬、變紅、變腫,當然有些疤痕也跟體質有關,例如蟹足腫。因此,在治療過程中我們希望傷口的照顧從一開始就要注意,矽膠片、彈性衣、矽膠軟膏這些都可以應用來協助疤痕的照顧。

擔心疤痕的病患最好是諮詢專業醫師,醫師會根據不同的疤痕類型提供不同的建議,有些疤痕只要重新修過就很漂亮,有些需要雷射治療,有些需要注射特殊的藥物治療。不同的疤痕處理起來都有不一樣的方式,民眾千萬不要看到除疤商品廣告,就自行去買來使用。

Q在臨床上,您遇到過民眾對於整形的認識,有哪一些訊息及知識是不正確的呢?整形會上癮嗎?

施打肉毒桿菌、玻尿酸,無非是讓自己看起來更美麗,也更有自信。肉毒桿菌其實是相當安全的醫療,應用在美容上已經超過30年了。微整形的效果也很好,外觀可以比實際年齡看起來年輕5~10歲。有些人會花錢維持自己的外型,像是定期護髮、染燙髮,現在微整形就演變成類似護髮這樣的概念。

美容整形只是整形外科的其中一個領域,這牽涉到每個人對自己外觀形象的接受度,除了自我的認同之外,有時候也會受媒體、社會風氣的影響。最明顯的例子,就是韓國風的流行,韓國選美比賽就像是複製人、34胞胎,大家都把臉孔整得很相像,這給社會帶來的影響就是,人人都覺得我也可以透過整形把自己弄得很漂亮。

平時會有些民眾拿著照片或雜誌來,要求整成跟照片裡的明星一樣,但是如果都照著別人來做,就變成像複製人一樣。我覺得每個人還是要有自己的特色,而且基本上每個人的條件不太一樣,我們看到那些韓國整得很漂亮的照片,可能只是一部分成功的個案,其實有很多人去韓國整形,後來卻很悲慘的回台灣,像是在韓國抽脂,回來之後傷口發炎、爛掉,也有人在韓國削骨,回來之後臉嚴重變形,接著台灣醫師就要幫忙收拾惡果。

確實有少數人會有整形成癮的問題。由於現在醫學對於解剖了解愈深,整形技術也隨之越來越進步,整形的效果就更好。每次整形之後,人的心理得到一個正面的回饋,像是做了雙眼皮手術,看起來真得好很多,於是會想下次去弄一下鼻子,鼻子做完又感覺更美好,又會想做其他部位整形,慢慢的演變成一種上癮的現象。遇到這樣的患者,我們會讓他們諮詢一下精神科醫師,得到更正面的協助。最有名的例子就是,Michael Jackson找國際級的整形外科大師幫他做鼻子,結果永遠不滿意、一整再整、完全變形,就是因為每一個手術都有它的極限,整形也要選擇適合自己的方法。

其實,美容整形不是什麼罪惡的事情。有些人因為自己的外觀比例不對或缺陷,例如臉上有一道大疤痕、狐臭、男性女乳症,這些外觀往往會造成心理上的負擔及障礙,甚至影響到與人的相處互動,很多活動不敢參加,我就很支持這樣的病患利用美容整形來改變外觀,藉由整形的手術將心理上的自卑因素去除。此外,乳癌病患也會因為切除了乳房,造成心理的自卑,覺得自己不完美、不完整,甚至會懷疑“先生、家人會不會不愛我?”,對於這些病患的困擾,整形外科的乳房重建手術,可以讓病患走出陰霾。

在大型醫學中心的整形外科,主要是從事美容重建,像是車禍之後顏面變形骨折、外力造成鼻子變形,除了使病患可以走出身體缺陷的陰霾,更重要的是恢復正常生活,還有,各種癌症造成的器官功能缺損,像是口腔癌或是其他癌症,在外科切除手術之後,我們也要幫他重建回接近原本的功能與外觀,這類重建式的美容,我們責無旁貸。

Q現今的醫病關係大不如前,想請您分享與患者的互動及您對醫病關係的看法?

我會嘗試去跟病人做朋友,所以很多病人健康有狀況都會來問我,即便不是我這一科的疾病,也會來尋求我的建議,我變得有點像他們的家庭醫師,所以我跟病人的關係其實都維持得還不錯。

醫者父母心是我的信念,要多為病人著想,怎麼做才是對他最好的。現在的醫病關係緊張,許多醫師都怕發生醫療糾紛,避免醫療糾紛最好的方式,就是跟病患站在同一陣線,讓病人了解“醫生是在幫你,不是在害你”,以這樣的心大家互相了解,病患有時也能體諒醫師的辛苦,況且人不是神,有時還是會遇到意料之外的狀況,那麼就是大家一起面對去解決。

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