ＷeＧenius第28刊‧2009年‧

 台大醫院‧張上淳醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

• 1.感染科對一般民眾而言都相當陌生甚至冷門？感染科在研究治療什麼？
• 2.為什麼抗生素的濫用會造成致病細菌的抗藥性？關於抗生素的用法，有哪些知識是必須的？
• 3.現在許多家禽動物養殖時都使用抗生素，會不會在對人體造成影響 ？
• 4.為什麼在21世紀肺結核病又再次成為全球人類健康的隱憂，結核病菌無法完全消滅嗎？病人不配合短期隔離私自趴趴走，會對別人有什麼影響？
• 5.結核病該如何預防及治療？不治療會有什麼後果？病人治療時在用藥與日常保健中需要注意什麼？
• 6.目前台灣的醫院出現一種獨有的PDRAB菌（全抗藥性AB菌），對加護病房病患的致死率極高，而且幾乎無藥可醫。請問全抗藥性AB菌是什麼？可以預防感染嗎？
• 7.愛滋病被稱為是新世紀的黑死病，它是如何傳播的？該如何有效預防及控管呢？
• 8.現階段愛滋病有藥可醫治嗎？未來有可能發展出藥物來治愈或是疫苗來預防嗎？
• 9.為什麼有些動物疾病可以傳染到人的身上？禽流感原本是一種鳥類相互傳染的疾病，如今改變成鳥傳染人的疾病，為什麼會發生這種變化呢？動物和人之間的共同傳染病要怎麼樣避免？
• 10.您是否在SARS期間的經驗可提供給一般眾來應對許多流行感染疾病？
• 11.面對這些新型的流行感染疾病，在第一線接觸的人員有什麼特別需要注意的？

1. 感染科對一般民眾而言都相當陌生甚至冷門？感染科在研究治療什麼？

        任何的感染疾病，像大家知道的微生物，細菌、病毒、黴菌、寄生蟲，這些只要是會造成我們疾病的，都是感染科醫師的專長。簡單來說，處理所有感染疾病的醫師就是感染科醫師。感染疾病包括很多什麼炎的，例如肺炎、尿道炎等。有些人會想，肺炎不是去看胸腔科？尿道炎不是去看泌尿科？沒錯，很多感染疾病散布在人體各個器官系統內，系統專科醫師也會看，所以我們跟他們的看診對象有重疊（overlapping），只是感染科醫師更精於處理引起人體發炎的病菌，更會選擇適當的抗生素來治療病人。一般民眾在自己不知道哪裡出問題而有發燒或發炎現象時可能也會找感染科醫師，因為感染疾病最常表現出發燒，當有這個症狀時，就可能要找感染科醫師。

2.為什麼抗生素的濫用會造成致病細菌的抗藥性？關於抗生素的用法，有哪些知識是必須的？

        一般的感染疾病最常看到的是細菌和病毒感染，抗生素主要用來殺死細菌。病毒性感染大多靠抵抗力就可以克服，像是輕微的感冒其實不用藥也會好。抗生素是人類醫療史上非常重要的發明，盤尼西林的發明使原本因為感染造成的死亡率大幅下降，所以它是magic drug。隨著越來越多抗生素被發明後，可處理或治療的細菌也越來越多。有一度大家認為人類可以戰勝細菌，可是後來卻發現細菌沒有被殺光，達爾文物競天擇的理論讓牠們衍生出抗生素殺不死的品種。

        這十幾年來問題越來越嚴重。剛剛說不同器官發炎可以去找其他專科醫師，但是專科醫師使用抗生素沒有感染科醫師使用得好，加上過去認為抗生素很好用，副作用很少，所以台灣很多開業醫師或是藥局會過度使用抗生素，導致環境中新生成很多抗藥性細菌。

        現在大家很努力宣導抗生素要小心使用，有些民眾會擔心使用抗生素會使身體裡產生抗藥性細菌。其實醫師會幫病人判斷怎樣合理使用抗生素。如果醫師有開抗生素，就是醫師認定有細菌性感染。一般民眾在使用抗生素時要知道，抗生素的使用要定時定量，每隔一定時間就要用藥，這樣體內的濃度才會穩定，沒有定時吃藥，體內藥劑濃度忽高忽低，細菌反而會有機會重新成長。另外不能擅自停藥，如果療程不夠，殘存的細菌可能就衍生出抗藥性。

3.現在許多家禽動物養殖時都使用抗生素，會不會在對人體造成影響？

        養殖業是在密集的空間裡養殖，一旦有雞瘟、豬瘟，很快就會擴散造成重大傷亡。所以飼料業者會在飼料中添加抗生素，預防牠們被感染。背後更大的因素是，在飼料中加抗生素後，肉雞成長的速度變快了，像我們小時候雜貨店裡如果有賣飼料，會有一種飼料叫「歐羅肥」，裡面加了四環黴素，家禽、家畜可以因此加速生長。家禽、家畜身體裡平常也有很多細菌，例如腸道內，用了這些飼料後，牠們腸道內的細菌可能演化出抗藥性細菌，而後隨糞便排出，就會造成抗藥細菌進入環境。

        如果食材處理不當，細菌也可能進入人體。最有名的是沙門氏桿菌的感染，沙門氏桿菌分成兩類，一種是只寄生在人體，叫傷寒沙門氏桿菌；另一種是非傷寒沙門氏桿菌，這原本在人體裡面不會有的，但是最近越來越多由動物食品傳到人身上，像是雞蛋就有可能有這種細菌，這些細菌多數對飼料中的抗生素有抗藥性。這告訴我們動物大量使用抗生素，是會升高抗藥性細菌對人類的感染。因此，我們生食熟食要分開處理，特別是外食時，更要注意。

4.為什麼在21世紀肺結核病又再次成為全球人類健康的隱憂，結核病菌無法完全消滅嗎？病人不配合短期隔離私自趴趴走，會對別人有什麼影響？

        過去沒有疫苗的時候，結核病的盛行率很高，而且沒有有效的藥物，死亡率也高。它是慢性感染疾病，發病的時間慢，如果沒有治療，惡化的時間也很慢，少數人靠療養會好，有些人可能越來越糟，過程可以拖好幾個月。現在的藥物有些是對結核菌有效的，有些是專門為抗結核菌設計的，所以死亡率明顯改善，而治癒率提升也會減少傳染給他人的機會。隨著公共衛生的改善也減少結核病的發生率。

        歐美國家因為地廣人稀，而結核病又是以人傳人為主，加上醫藥發達，他們的發生率非常低。根據這個經驗，我們會覺得可以把結核病完全控制下來。但是實際狀況卻不是這樣，尤其在1980年代，愛滋病發生後，結核病的病人越來越多，因為正常人雖然越來越不容易得結核病，但是抵抗力差的愛滋病人得結核病的機率卻增加了，也增加了結核病人傳人的機會。

        結核病除了是慢性疾病外，只要我們抵抗力夠好，自己可以控制下來，所以很多人第一次感染不太會發病，等到我們年紀大了以後，潛伏的細菌才冒出來。結核菌也有抗藥菌問題，抗藥細菌藉著抵抗力差的人做媒介互相傳染，而正常人也可能受到這些抗藥菌感染，所以最近十幾年的抗藥性結核菌比例越來越高，治療越來越困難，因此現在結核菌是越來越大的挑戰。

        最近媒體偶爾會報導到處趴趴走的結核菌病人，我們要先知道他是不是開放性結核菌的病人，開放性肺結核就是他的痰裡有結核菌，可以傳染給別人。這些人我們要做適當的隔離，把他治好，才能做好結核病的控制。我們不希望病人出入公共場所、搭長時間飛機，現在我們有能力請民眾跟我們配合，所以才會有這樣的報導。更早以前可能有更多這種病人，但是我們還沒有能耐去控管，所以大家無形中就被傳染了。

5.結核病該如何預防及治療？不治療會有什麼後果？病人治療時在用藥與日常保健中需要注意什麼？

        對病毒性感染我們有很多好的疫苗，像天花是我們很早期就知道可施打牛痘疫苗預防。很多病毒性感染，假如人體有足夠的抵抗力，打過疫苗以後，就不容易被感染。天花疫苗普遍施打，天花病毒找不到可以寄生的宿主，所以就被完全移除了。

        對於結核菌，我們有卡介苗，但它的效力不像其它對病毒的疫苗一樣好，可是它確實減低了小孩子感染結核菌的機率。早期台灣小孩很容易感染結核菌，演變成結核性腦膜炎而死亡。有了卡介苗以後，小孩得結核菌的病例變得非常少。但是長大以後就沒有這麼好的預防效果了，這就是為何結核病還會在成人之間傳染。

        結核菌不一定只存在肺部，但是傳染的途徑一定都是先從肺進去，之後隨著血流跑到其他地方。這種肺外結核在身體每個地方都可能發生，最常見的是淋巴結，第二是骨結核、關節結核，另外還有腎結核、腸胃道結核和結核性腦膜炎等等。

        結核病有80~90%是肺結核，也只有肺結核才有傳染性，症狀最多是長期咳嗽，咳嗽三週以上醫師就會考慮是不是得了肺結核。長期咳嗽也可能是過敏性氣管炎、老菸槍或是現代人要多注意的肺癌，所以無論是為了肺癌或是結核菌篩檢，都要去找醫師。不治療的結果一是會傳染給其他人，二是肺部會被破壞的越來越厲害，最後呼吸衰竭而死亡。

        結核病的治療要比較長的時間，大部份的症狀，比方咳嗽發燒，大概一兩個禮拜可以控制好，但是不表示病好了，把體內的結核菌殺死要很久的時間，至少要吃六個月的藥，才能讓它復發的機會變很低；而大部分開放性肺結核，吃兩個星期的藥以後就比較沒有傳染力了，所以大概只要控管兩個禮拜。

6.目前台灣的醫院出現一種獨有的PDRAB菌（全抗藥性AB菌），對加護病房病患的致死率極高，而且幾乎無藥可醫。請問全抗藥性AB菌是什麼？可以預防感染嗎？

        AB菌的全名是Acinetobacter baumannii，AB是縮寫。AB菌是近年來造成人類感染很重要的一個細菌，尤其是住院的病人，一般社區內不太會被感染。我們現在大約有一百多種抗生素，裡面原本有幾種對AB菌有效的，但是這些抗生素對某些細菌越來越沒有效，甚至變成全部藥物都沒有效，這種狀況我們稱為全抗藥性（Pan-Drug Resistant）。

        AB菌這樣的細菌我們要避免散佈到環境裡，但是為什麼加護病房裡容易感染這種菌？因為加護病房裡大部分是重症病人，這些病人為了維持生命，用了很多維生系統，身上插很多針頭、管子，皮膚對人體有著極重要的防禦功能，針頭刺破皮膚就容易造成細菌感染，有時細菌會再從管子進去感染體內。像是用呼吸器常常要抽痰，如果沒有處理好，病人就有可能造成肺部深處的感染。

        醫學的進步讓病人在病重的時候可以維生，提高康復的機會，但也同時增加被細菌感染的機會。這些重症病人又可能原本就有肺炎或是菌血症，本來就會用比較多的抗生素治療，在他們身體裡就比較容易出現抗藥性細菌，而且病人之間也可能互相傳染有抗藥性的細菌。所以加護病房是最有可能發生這種抗藥性細菌交互感染的地方，細菌在此就會產生出更具有頑強抗藥性的品種。

        這些細菌原本只在加護病房有，之後慢慢擴散到醫院其他病房裡，再之後有沒有可能擴散到社區？我們不能確定。例如有一種簡稱MRSA（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的多重抗藥性金黃色葡萄球菌，以前只存在於醫院中，最近發現社區裡越來越多，有些小孩子感染到這種菌，送到醫院很快就死了。

        所以對於這些頑強的細菌，我們要積極去處理，因為這些細菌都是由人傳人，首先，民眾沒事少到醫院去，去探病也不要呼朋引伴、東摸西摸，因為醫院雖然都很努力控制，但是醫院裡還是有比較多的抗藥性細菌。其次，現在醫院裡到處都設有消毒性的洗手液，接觸完一個病人要碰另外一個之前，一定要先洗手，才能避免互相感染。再來就是醫院要控制抗生素的使用，並要有效的發揮感染管控部門的功能。

7.愛滋病被稱為是新世紀的黑死病，它是如何傳播的？該如何有效預防及控管呢？

        愛滋病的發現是在早年觀察到，有一批人容易產生奇奇怪怪的感染病，最先是同性戀者居多數，現在我們已經知道它是經過血液、性交傳播，異性戀也會染病，母體生產也有垂直感染嬰兒的可能。血液傳播除了共用針頭以外，還有輸血。早期有一群血友病的病人，他們需要接受凝血因子的輸血，而那些捐贈者若有偏差行為，只要其中有幾個人有愛滋病毒，受血者就會感染愛滋。

        理論上我們把這些途徑控制好就不容易受到感染。如果不是靜脈毒癮患者，當然就不容易受到感染。而現在開刀、輸血的血漿或是凝血因子都會先經過篩檢，所以比較不用擔心。可是還是有些因素讓愛滋病很難控制，像是性行為，所以一定要戴保險套，透過保險套，可以隔絕大部份的感染。

        有些國家的愛滋病成長率已經下降了，但是落後國家像非洲、印度、中國大陸，每年還是增加很多病患。台灣在前幾年也突然增加很多病例，主要是因為靜脈毒癮患者突然增加，透過共用針頭注射毒品迅速的傳染愛滋。所以我們有「減害計畫」，就是在藥局提供毒癮患者乾淨的針頭，但是法務部門會覺得怎麼可以提供他們注射毒品的用具？另外，這些毒癮患者也會有性行為，他們躲在陰暗的角落不論是共用針頭或性行為，都會造成更多的感染。就長期來看，一則他們消耗的醫療資源很可怕；二則這些人大多是年輕人，會造成國家生產力的大幅減少。「減害計畫」不只提供免費針具，同時提供他們口服的替代藥物，降低或戒斷毒癮，不用注射以減少傳染。

        所有感染疾病都有潛伏期，因為剛開始病毒量都偵測不到，從感染到症狀出現之間就叫做潛伏期。愛滋病到真正發病要很長一段時間，初感染時只會有感冒的症狀。抽血檢驗是否感染的方法有兩種：一種是檢驗是否有病毒，另一種是檢驗是否有病毒的抗體，有抗體就一定有感染。就其他疾病來說，產生了抗體就可以控制體內的病毒，但是愛滋病不一樣，其抗體不能控制病毒，所以患者發病的時間極不確定。在產生抗體前的空窗期可能是數週到數個月之間，有少部分人是感染後三到六個月後才檢驗出來的。

        愛滋空窗期對人類最大的挑戰是捐血，現在血液檢測是檢查其中是否有愛滋病毒的抗體，因為直接檢測血中是否有病毒極為昂貴，如果要用病毒檢測法篩檢台灣全年的捐血，每年可能要花7億台幣，而且還是無法控制幾天空窗期的誤差。同樣的，沒有愛滋病毒抗體不代表這血液完全安全，這其中還是有著空窗期的隱憂，不過台灣在開始篩檢抗體以後，經過輸血感染的人已經很少了。我想最重要的是捐血人如果覺得自己是高危險群的話，就千萬不要捐血，才能避免因輸血造成的感染。

8.現階段愛滋病有藥可醫治嗎？未來有可能發展出藥物來治愈或是疫苗來預防嗎？

        愛滋病毒是一種結構很容易變化的病毒，所以我們很難找到一個有效的疫苗來防治。疫苗的原理是把病毒的毒性減低，或是把某些蛋白質萃取出來變成抗原，如果抗原很穩定，人體的抗體就可以把它結合起來，也就是說注射了疫苗後，一旦病毒入侵就能被人體消滅掉。但是愛滋病毒會不斷改變，因為抗原不穩定，所以舊的抗體對新的病毒完全沒效。另一個例子是流感病毒，也是一種一直在改變的病毒。其它疫苗只要施打一次或二、三次就可以維持十幾年、甚至終生免疫，但是流感疫苗每年都要注射，就是因為流感病毒每年都在改變。

        治療愛滋病的藥物是針對愛滋病的病毒，但是這種病毒很頑強，一般病毒如果沒有殺死宿主，免疫系統會把牠排除，而愛滋病毒的抗體卻不能完全根除愛滋病毒，我們現在是同時用很多種藥物治療，叫雞尾酒療法，因為用單一藥物過一段時間就會沒效，所以要一次用好幾種，抗藥性機率才會大量降低。我們可以用這種療法把體內病毒量降低到偵測不到，但是一停藥，病毒又會大量增生，破壞人體免疫細胞，造成患者許多併發症，所以一輩子都要吃藥。

9.為什麼有些動物疾病可以傳染到人的身上？禽流感原本是一種鳥類相互傳染的疾病，如今改變成鳥傳染人的疾病，為什麼會發生這種變化呢？動物和人之間的共同傳染病要怎麼樣避免？

        SARS也是由病毒造成的，它是由某些動物傳到人身上，這是病毒的改變所造成的。病毒其實是不完整的生物，它一定要侵入細胞才能完成複製。SARS病毒要進入細胞一定要有適合的方式，這要經過演變。但是中國大陸有太多機會可以跟野生動物接觸，中國人也吃果子狸，如果剛好病毒在果子狸上做了適當的演變，就可以傳染到人身上。加上它是在呼吸道裡面複製，所以可以人傳人。病毒本來就會不斷演變。人類過度開發地球，侵犯到病毒的生活領域，就讓它有機會傳到我們身上。

        流感和禽流感也一樣，自然界中鳥類本身就很容易互相傳染流感。當病毒發生改變時，就有可能發生大流行，因為我們沒有那種抗體，所以才有西班牙流感、香港流感、亞洲流感，這三次流感大流行。西班牙流感造成全世界兩千萬人死亡，而1968年香港流感也造成全世界100萬人死亡，剛好就是那幾年病毒有改變。

        現在的H5N1剛在1997年香港出現時，我們就懷疑會不會造成全球大流行，因為之前三次流感都是由禽鳥類病毒和人類病毒混種，而後傳染到人類身上造成。而且香港的H5N1所造成的死亡率有三分之一，十八個人有六個死亡。當時香港把雞都殺掉，一時有控制下來，但是到SARS後，卻發現越南也有H5N1的病毒會傳染到人身上，以及後來更多的國家均發現有人感染的情形。幸好疫情一直都侷限在東南亞，最多到中東，而且這些都是由人直接和生病的禽鳥接觸感染，沒有人傳人的例子。

        在台灣的動物比較少這些奇怪的病毒，一般養的貓狗身上也有會造成人感染的微生物，但是會有奇怪病毒的絕大多數是國外進口的動物。所以儘量不要養國外寵物，或是一定要經過正常的進口檢疫程序，因為這些程序可以確保沒有奇怪的病菌。當然也不要隨意走私動物，才不會對全民造成威脅。

10.您是否在SARS期間的經驗可提供給一般眾來應對許多流行感染疾病？

        當年SARS流行時，它確實是會人傳人的，所以一般民眾如果就醫，一定要確實告知醫師你的旅遊史，主動通報這些狀況，才能減少傳染給其他人的機會，讓防疫機關可以早點採取適當的行動。當然我們也要有好的個人衛生習慣，出國也要少去接觸其他動物或是少吃生食；在國內好的個人衛生習慣也可以減少受感染的可能，像是出入公共場所、醫院後一定要洗手，因為我們的手很容易碰到臉，這些細菌就可能透過黏膜進入人體，多洗手可以減少這些機會。

        當我們有發燒、咳嗽的症狀時，就一定要戴口罩再去就醫，而如果生病，也盡量不要去學校，才不會傳染給其他人。戴口罩是好的禮節，避免把病傳染給其他人。

11.面對這些新型的流行感染疾病，在第一線接觸的人員有什麼特別需要注意的？

        專業的訓練是很重要的，SARS來到台大醫院，我們之所以很快警覺到，主要是醫院的訓練。當年醫院很少有N95口罩，但是台大有，因為肺結核病人會透過空氣傳播，所以醫護人員進去照顧病人一定要戴N95口罩，這些病人也會隔離在有單獨負壓空調的病房裡。

        因為平時的訓練，當我們看到G姓台商的妻子受到感染，我們就覺得很怪，因為通常肺炎不會直接傳染給成年人，加上他們自中國回來，所以他們一到台大，我們就把他們隔離，同仁進去照顧也要戴口罩、穿隔離袍、戴手套。這些都是平時的訓練，不然就會像香港L姓教授進到香港，在醫院裡面傳給一群醫護人員和病人，再傳給新加坡、加拿大華人。當他們回國，到了當地醫院，又傳染給其他人。台灣當時有三零的成果，零國內傳染、零國外傳染、零死亡，台大醫院沒有馬上淪陷是很重要的原因。

        提高警覺，有很好的教育訓練，對於第一線醫療人員面對新型的流行感染疾病是非常重要的。