WeGenius第46刊‧2021年‧

  台大醫院．黃立民醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／陳昱峰　專訪

Q 請問您怎麼會想從事醫學工作，在台大醫院研究小兒感染症？

早年的學生只要成績好，就會順著考試制度升學，在聯考時依分數排名填入醫學系，像我當時沒有想太多，家人對我也是沒有特別的要求，現在回想起來，年輕時就只是順著時代及環境去求學與工作。從事小兒科就是因為小朋友的單純讓我喜歡，其次是因為我在求學時期，考慮到自己未來不一定能夠留在大醫院工作，我想選擇要有自行開業機會的科別，小兒科診所不需要貴重的儀器及大面積的診所，開業門檻低也是我選擇的原因。

在選擇次專科時，我們都會跟隨自己景仰教授的腳步，李慶雲教授，在我心中是一位有學問，醫術又高超的師長。李教授專長在感染症，我考慮到小朋友常見的疾病多是感冒、流鼻水、拉肚子和發燒這些感染症，我也覺得自己和李教授相處感覺很契合。臨床上，感染症的疾病只要除掉細菌與病毒，就能治療完成，患者就是痊癒康復，其他慢性病患者像是高血壓與糖尿病終生都要用藥。研究上，感染症時時刻刻都與病毒打交道，在研究病毒的過程，可以很快知道細胞如何運作。感染症同時與公共衛生及預防醫學相關。

1988年我進入感染科時，正值感染醫學蓬勃發展時期，感染症醫學會因應時代的需求成立。當年的醫科畢業生大約20%是下定決心要自行開業的，80 %的人則是看在大醫院是否有主治醫師的空缺，如果工作2、3年，感覺適合自己就會留在大醫院。

我能夠留在台大醫院成為主治醫師，也是一個偶然的機會，那時台大醫院要援助沙烏地阿拉伯，因此政府給了台大醫院100個主治醫師的名額分配給各科。原本我應當在成為主治醫師後，前去沙國服務，不過沙國與我國斷交了，我只能直接留在台大醫院內服務，算是一個很好的機運。

因緣際會，環境使然，人在年輕時，很難有能力去改變環境，總是會有一段時間跟著環境走，所幸我發現在台大醫院這樣的教學醫院，門診工作適合我，研究工作也讓我感到有興趣，就留下來服務。

Q 台灣醫療環境的變遷，對於感染醫學的發展有什麼影響嗎？

醫療是第一個被社會主義化，或說共產主義化的行業。因為所有的人都認為得到好的醫療是自己的權利，而且不用經由許多的努力或付出，就應當得到，同時認定政府是該對醫療負起全部的責任。健保總額預算的作法，是世界各國醫療的趨勢，醫療被人們視為必須涵蓋更大項目與更好品質。人們期求活得愈久愈好，就需要發展更好的科技、材料及器材，結果就是健康壽命的成本必定逐年增加，民眾認為這是政府要解決的問題，卻又不想被政府加收任何稅收。

從我進入醫療工作30年來，診斷方法及工具的進展飛快，但是醫療的開銷過於龐大，政府的稅收有限，政府勢必要限定醫療開銷的膨脹，現今各國政府都沒有完美的政策，這是全球政府現實的困境。台灣的困難在於總額預算，健保署是單一買家。我們現今的社會氛圍是權利在我，責任在別人，垃圾我要丟，焚化爐不能建在我家附近；手機我要用，基地台不能建在我家附近；最終就是多數決，人多就會贏，得勝者不代表著真的公平正義。

醫療現況也是如此，民眾是多數，多數人的想法就是醫療的責任在醫師身上，基於多數決的看法就表示某種正當性，他們認定醫療的提供者要負起全責，他們不會反思自己的行為：像是每天飲酒，喝得醉醺醺；血壓很高，也不去控制；從事危險行為，超過自己能力負荷就硬是去爬山，發生山難就硬是要別人搶救。老實說，台灣有幾點不合理的現象，例如：車禍發生造成人身受傷，應是車險理賠，我們卻由健保照顧傷者醫療費用；民眾的自殺行為，救護車搶救送醫，也是健保買單。這些個人的行為，行為人有負什麼責任嗎？

這是台灣的普遍現象，不限醫療環境，是毎一個行業都遇到的普遍現象：社會的風氣不知不覺變成了把責任加在別人身上。醫療行業會特別有感受，因為這個行業特別會有糾紛。在台灣行醫，不會是最差的行業，但絕對不是最好的行業，如果是以賺錢為目標，更不要當醫師。我經常會和年輕人說，如果你很有才能，不要當醫師，這一行的環境不見得能讓人發揮真實的才幹。

感染醫學的現況，現階段好像走在黃昏，因為感染科醫師的收入與其他科別相較，所得算是不高。台灣的醫療是做多給付多，由於感染科沒有手術，自然薪資拿的少。健保給付制度不是論人計酬，而是論量計酬，現今健保支出膨脹，起因於每間醫院都在追求量大，醫師在民眾看診時，就一定會開藥、開刀與檢查，那麼健保逐一買單，變相的鼓勵醫院提供各項服務，病患也認為項目做的愈多，才是賺到了，感覺才很好。諷刺的是，從源頭做起的「預防醫學」概念，在健保體系中竟然變得毫無價值。

健保法第一條，「……於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付」，開宗明義沒有預防醫學的概念，如果沒有政治上的決心去修法，很難吸引人才從事感染醫學。現今伴隨健保財務虧損連連，由於總額給付只會給付醫院一定的經費，所有需要由健保支付費用的科別，都不希望再由健保增加感染症預防的支出項目，因為這樣各科別得到的經費會被排擠。若無力修法，我們的政府至少要汲取日韓經驗。

Q 感染醫學對於醫院整體及民眾個人有什麼具體的重要性？

以感染科醫師工作為例，我們要參與院內感染管控的工作，也要審核各科醫師開立抗生素的處方是否適當，像是有的醫師開了對病症不適用的抗生素；或是開的種類超過患者需求。為什麼要審核？因為過多的抗生素會汙染環境，造成抗藥性增加。這些工作健保不會給付費用，他們認為這「不算」醫療行為。我們感染科醫師要做的，是如何不讓流行疾病發生，讓感染不發生，然而感染科醫師的工作，不符合健保法的立法精神，我們在健保體制下所做的努力近乎做白工。

再舉例來說，每間醫院都要有感染管控委員會，目的是預防院內感染，控管院內手術，預防像是手術後的敗血症。試想如果患者花費20多萬元，進行手術置入心臟支架，若發生感染，支架要再取出，一切都要從頭再進行一次手術，對於患者來說是很辛苦的。感染科醫師的工作，就是在預防這些感染的發生。

在台大醫院，我們有20位感染管控護理師，他們每天都在巡視監測醫院環境，看是否有細菌或病毒，病房人員是否有洗手，若是病房感染發生，感控護理師會立即展開調查，讓感染症不再發生。然而，這些保護患者的感控人員，健保署不會給付薪水，健保署認為這些工作並沒有醫療功能，但是醫院的評鑑一定要具備感染管控護理師，如果沒有符合評鑑標準，醫院與醫學中心都無法執行醫療業務。

感染醫學從事的都是預防性工作，醫師及護理人員在院內的許多攸關民眾感染症的預防工作，都不符合健保體制的給付標準，以致我們感染醫學面臨到後繼無人的問題。日本及韓國在感染醫學方面做的比台灣有效率，他們是由公部門直接撥經費推行感染醫學的工作，坦白說，會有多少年輕人想投入一個低投資報酬率的工作？

Q SARS發生至今，政府對於感染醫學的各項政策與作為，仍然十分薄弱嗎？

低薪原本是多數感染科醫師必需接受的現實，不過目前先進的國家已經改變這些不合理的情境，像是韓國，在MERS大流行造成大量人民死亡之後，他們深自檢討院內感控管理失敗之處，自此患者住院都要支付「院內管控費用」，積少成多的使用者付費觀念於是建立，有效的財務規劃在於支付感染科醫師與相關護理人員合理薪資，這樣才能讓新血注入感染科工作，達到感控管理標準。在台灣，公部門完全沒有積極作為，也不允許使用者付費。

在日本，政府規定許多具體的目標，像是規範某一支細菌的抗藥性在2025年要降到一定數值，降低細菌抗藥性就是要控制很多事情，日本政府額外提撥經費支持感染科醫師及醫院感控管理人員。鄰近國家的例子明確告訴世人，感染管控需要政府部門支持，在台灣，政府非但視若無睹，對專業建議更是充耳不聞。

SARS發生至今，我們的政府沒有任何作為。選舉時這個攸關民生的議題永遠不會被看到，只有民眾在住院時，不幸被感染了，大家才知道有這麼一件痛苦的事情。民眾會看到重大傷燙傷造成的痛苦，外科手術拯救了無數患者，然而感染科醫護人員的工作大家看到了嗎？政府相關部門當然知道很重要，但一句話，做不好醫院評鑑就過不了，經費請自籌。我們經常在懷疑：崩壞的系統才有可能得到公部門的認真看待嗎？

Q 國外的醫療人員經常是以罷工取得政府改善問題。台灣，有那一天嗎？醫療團體得不到民意代表的支持嗎？

民意代表自許是付費者代表，目的是減少支付的錢，要讓民眾看到他們替民眾的荷包把關，他們不會在意醫療工作者在沒有政策支援下的不合理工作處境，他們也不會以日韓的醫療專業政策為全民健康把關的借鏡。現階段疫苗施打是衛福部疾管署出錢，健保署不支付，由於經費不足，疫苗數量就不足以應付國人需求。由於健保支出的新增項目，需要20位與會人士全數同意方能通過，所以很難再加項目。

Covid19，讓民眾減少前往醫院的就醫，健保省了近100億的錢，於是民意代表主張要降低健保收費，開銷要減少，但是又要求品質提升，其實依據精算，2021年至少要成長4%的健保費用才能維持健保，這個漲幅並不足以應付健保赤字。但是民意代表與健保部門，並未正視因應Covid19時，醫院額外的花費。在台灣，一般醫院在健保制度下，每年幾乎都會有20％的虧損，這些虧損都要以醫院停車場或美食街的利潤來補貼。醫院的經營幾乎都在虧損，現金流的彈性才是吸引私人經營醫院的主要誘因。

台灣社會對於專業知識工作人員的態度很特別，以新聞從業者為例，新聞不斷被轉貼，於是媒體業難以存活，記者為了拼點閱率，於是文字誇大，出事的醫師必被冠上是某名醫，40歲的女性會被稱老婦，天王、天后、女神、社交名媛，這些字眼顯示出媒體與文字專業的困境，因為點閱率取代新聞專業。

最重要的是使用者的心態，使用者習慣以陽春麵的價錢來吃牛肉麵，是台灣許多行業經營面臨的現況。對於專業人員的評價標準就是：肥貓，因為坐領高薪。但是專業人員從事的工作就是有專業價值，民眾能接受職棒運動員月領數十萬元，卻認為交通運輸像是高鐵高階員工月領十餘萬是肥貓，醫療專業人士如果以專業知識參與會議提供見解，即便數萬元的顧問費用也會被說是肥貓。如果公部門及社會大眾不能正視專業知識的價值，每一次疫情我們都只是僥倖求生。

Q 細菌或病毒入侵人體，對我們完全沒有益處嗎？

人體在感染了某病毒的急性期，身體對抗病毒的機制會啟動，在感染一支病毒的第一週內，因為所有免疫機制都被啟動了，細胞對抗病毒的機制是一致的，所以此時很難再感染第二支病毒。不過第一支病毒感染人體時，它讓身體成為容易讓細菌入侵的環境，因為病毒與細菌可以互相合作；病毒與病毒是相互競爭的。 舉例來說，病毒感染讓人們得到流行性感冒時，容易引起肺炎，這是因為病毒入侵改變了人體性質，這種改變有利於肺炎球菌繁殖，所以細菌喜歡病毒的存在，而病毒並不排斥細菌的存在。病毒在人體的目的是要再產出源源不絕的病毒，細菌能夠讓人體機能變得更差，病毒也就能繁殖得更好。 雖然人體在感染了第一支病毒後，身體在對抗此病毒時，被啟動的免疫系統能夠保護我們大約一週左右不再感染第二支病毒。當保護的時效過後，我們依然被其他的病毒感染。不過，如果前面感染的病毒與後來感染的病毒在結構上類似，那麼前面感染病毒引起的免疫力就能對抗後來的病毒，這就是交叉保護作用。常見的例子，像是人體腸子裡面有數千種的細菌，這些細菌在身體裡面待久了，我們就對它們有了免疫反應，於是，我們的身體也不會害怕接觸到在結構上很像似的細菌了，因為已經有了交叉保護作用。

Q 公費與自費疫苗，要如何選擇呢？

疫苗是預防醫學重要的一環，在國外是由保險公司買單，提供便宜疫苗，預防先於治療，保險公司的目的是以節省個人醫療開銷來讓保戶滿意。在台灣，疫苗費用是衛福部疾管署支付，一般醫療支出是健保買單，因為健保法明定不從事預防醫學開支。

醫護人員未必會和民眾仔細解釋公費與自費疫苗的差異性，如果市場上面有自費疫苗，能力許可，在信得過的醫師與醫院就診，民眾是可以考慮自費。簡單的說，政府能提供的都是最簡單的疫苗，試想陽春麵的售價怎麼做的出牛肉麵的品質？不過，特別是在公立醫院與教學醫院，醫護人員不會想花時間去介紹民眾施打自費疫苗，因為不會有什麼實質的好處，更不想被誤會自己利用專業賺取民眾好處。以台大醫院為例，民眾若自費3000元的疫苗注射，醫師拿不到70元。公立醫院的醫師只有領取看診的診療費，檢查費與手術費，醫師只領取3％的比例，藥品費用醫師事實上是分文未取，不像是私人院所可以抽佣金。

Q 為什麼許多國際知名藥廠都退出台灣？台灣的健保制度為什麼讓知名的藥品與器材商退避三舍？

台灣的健保體制，對於藥品總是一視同仁的砍價，這種作法讓國際上最新研發的藥物，都不願意在第一時間來台灣上市。所以新藥都會在世界各地使用了2、3年之後，才有機會進入台灣市場，不少的病患因此錯失了活命與醫治的最佳時機。健保每年都會無差別的砍藥價，他們的想法是：所有的藥物過了專利期，都可以降價；健保購入的數量龐大，是台灣唯一的買家，所以認定藥廠一定會同意降價。第一線的醫師一定要向健保單位反應藥物需求的迫切性，以及藥物的不可取代性，才能爭取到藥物給付。

面對全球市場競爭，是新藥物上市必然的處境，然而任何藥物只要出現在台灣健保給付的名單上面，全世界的使用者都會求藥廠要比照台灣的最低價供貨，於是在資訊透明的比價機制之下，藥廠不樂意在台灣上市。

台灣的國產廠商情況也不樂觀，政府鼓勵台灣廠商發明出來全球第一的醫藥品，結果我們真的有廠商做到了，第一支由台灣人發明的抗生素。這支藥在台灣與中國大陸都有進行臨床試驗，廠商在全球上市新藥必定要向健保單位申請價錢，因為是台灣自己發明的新藥，當然要先在台灣上市銷售，本國人採用了，其它國家才會跟進出價採購。健保核給那家廠商一個很普通的價錢，結果廠商放棄申請了。

為什麼呢？現在全球藥價有一個建議售價的公開系統，建議售價與實際售價不同，兩者之間的價差，取決於價量協商或還款機制。由於台灣健保會用很多方法砍價，把實際售價壓得極低，非但藥廠不樂意在台灣上市藥品，連帶也讓台灣自己的藥廠即便發明了新藥，也得另尋上市管道，畢竟新藥上市也是要有足夠的利潤先去打平前期研發時花費的成本。

台灣的健保制度下，國際上新發展的藥品與醫材不會進入台灣，早就不是新聞，台灣現在骨科使用的醫材，許多都是30、40年前老舊的型號款式。前陣子健保單位打算限制醫材使用費用的上限，全部的醫療院所無不怨聲載道，醫材自費是民眾選擇醫療品質的權利，也是醫院提供更好的醫療品質的選項，政府為什麼要干涉？這在世界上真的是少有的現象。

其實，自費醫療在台灣本來就是很困難的，需要由衛生局通過訂價。衛生局管理所有的醫院，有權撤銷醫院的許可證照，衛生局通過的項目，經過數年，健保單位又會說價錢不合理要砍價，這種惡性循環讓好的醫材不願意進入台灣市場。像是有的醫材上面塗抹了特殊藥物，細菌不容易沾染，可以減少患者感染；有的醫材上面的特殊藥物，可以讓血管不容易塞住，這些都不在健保給付的範圍，健保還會對於這些先進的醫材使用，持著不認同的態度，試問這些作法真的有利於民眾健康嗎？

先進醫材都由國外進口，限制售價與使用範圍，就只能讓有能力或有需要的病人，永遠得不到友善的醫療照顧。健保的規定是：在健保系統之中，醫療過程只要有一項使用健保支付，其餘品項就得全數使用健保支付；所以，若有一項使用自費，就得全部自費。這種醫療體制也寵壞了部份民眾，即便經濟能力許可，大家也不會為了更好的醫療品質做最更好的健康投資，除非是不治之症或是極為困難的病症；抗衰老與洗血，反而成為醫療自費的保健聖品。弔詭的現象還有牙醫可以為病患進行植牙，患者支付的費用健保完全無法干涉。

Q 大環境對於感染醫學十分忽視，為什麼您還會想致力於感染醫學呢？感染疾病的研究對您來說，其中的樂趣是什麼呢？

對於這個行業的興趣，主要來自於研究，對細胞與微生物有研究興趣的人，適合感染症的工作，我們的研究總是要牽涉到免疫系統，因為微生物時時刻刻在和免疫系統作戰。人體免疫系統又會與自體免疫疾病相關，所以在學術上，感染症是非常有研究價值且引人入勝。

人體發生感染症狀時，表示微生物一直在與人體作戰，微生物其實是開啟人類認識身體如何運作的鑰匙。微生物很早就知道人體運作的密碼，對微生物的研究，間接就能明白人體運作的奧妙。科學界許許多多的細胞功能研究成果，都是來自於病毒研究的過程，為什麼病毒能在細胞裡面成功的生存？例如研究某個病毒，發現它可以利用細胞之中的某幾個胞器，讓自己成長茁壯，那我們就逐漸明白這幾個胞器的功能，以及在正常情形之下，這幾個胞器在人體是如何作用。

微生物其實就是生命，研究感染症，除了了解微生物、細菌與病毒的行為，知道如何治療與預防，研究它們如何繁殖時，就會知道細胞是如何作用的。為什麼呢？因為病毒能夠利用細胞中的每一個胞器，經由病毒，我們明白了細胞如何運作與老化的機轉，理解了細胞之內的每一個胞器，就有助於發展治療的新方法。感染症的樂趣，就是經由細胞明白生命運作的方式，同時也能了解免疫系統的運作，因為免疫系統要和細菌與病毒作戰，細菌與病毒也要努力抵抗免疫系統的反攻。

我們不要看輕小小的細菌與病毒，它們是一個個極為精簡的機械，帶有的每一個基因都是有用處的，它只裝配最必要的零件，我們最期待發現的不是繁殖所需要的基因。如果這個病毒有8個基因，若移除其中2個基因，它依然能夠繁殖，那麼這2個無關繁殖的基因，就是要與細胞打交道的基因，也就是與免疫系統打交道的基因，這2個基因只要能騙過免疫系統，人體就不會對病毒進行反攻，經由這些研究，我們就知道許多疾病要如何治療。

再舉個例子，人的身體裡面有癌細胞，可是免疫細胞不會攻擊癌細胞，為什麼？可能是免疫系統沒有發現到癌細胞，或是免疫系統發現到癌細胞卻沒有反應。癌細胞知道免疫系統細胞有兩種開關，若是on開關被按到，它就會知道要攻擊，若是off 開關被按到，它就會知道要停止攻擊，因為免疫系統不能一直發動攻擊，這會讓身體正常的作用失去平衡。那麼癌細胞就很聰明，它知道如何按到off開關，所以免疫系統的細胞不會攻擊癌細胞。癌細胞和許多病毒一樣，在數萬年前，比人類更早知道免疫系統運作的機轉，這就是它們可以在人體造成慢性感染與無限增生的原因。大家經常聽到的單株抗體，它的作用機轉就是直接把開關塞住，癌細胞按不到off開關，免疫系統的T細胞就會四處殺死癌細胞。所以現今癌症的治療愈發有成效。

人類到現在還是無法通盤了解生命。為什麼一顆精子加上一顆卵子，可以成為一個人？每個胎兒自母體出生，幾乎都符合大自然的規劃，能有著完好的發育，為什麼一顆細胞變成億萬個細胞的同時，它們都已經知道了自己的任務與歸屬，停在何處，何處作用，極其複雜卻有條不紊。科學家希望找到人類如何成長、如何衰老的機制，改善退化的器官與肢體，或是開發特殊的裝置，器官替換或是裝置輔具，來協助年老時身體行動的不便。人們期待科學家理解生命起源與抑制老化的同時，長壽的代價就是醫療費用的無限擴張，這是另一個需要從長計議的難題。