WeGenius第47刊‧2024年‧

  三軍總醫院．王甯祺醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／張睿明　專訪

Q 新冠疫情的發生，讓不少民眾感嘆道，本以為有生之年不會遇到的狀況，竟然一夕之間都遇到了。

當全球氣溫暖化之後，很多隱藏的古老微生物，全部都釋放出來了。南極冰帽與北極冰帽的融化，西伯利亞凍原的縮減，讓這些隱藏在泥土裡的微生物再次出現。在未來，再加上各式病媒昆蟲會隨著氣候變化，改變分布的區域，各不同地區出現各樣的感染疾病的風險只會有增無減。

Q 新冠疫情過後，民眾開始恢復出國旅遊及洽公，您會建議民眾要如何保護自己減少感染生病的機會？

歐洲地區的流感病毒、新冠病毒與呼吸道融合病毒，都會因為民眾不習慣戴口罩，又再度流行。所以出國在外，如果覺得有風險，那就戴口罩，保護自己也保護家人。最主要的防護措施，還是要落實洗手。出國除了注意接觸公共環境要乾洗手，搭乘飛機，留意機艙的座位的餐桌要用酒精噴灑消毒，因為那是病毒汙染最容易被忽略的地方。再來就是廁所的門把，還有公共場所手常接觸的地方，我們碰觸過之後，記得要用酒精消毒雙手。要保持良好的衛生習慣，不要在國外感染病毒，又帶回來給自己的家人。

Q SARS發生時的經驗，讓台灣社會非常的震撼，這些經驗對我們在新冠疫情時有幫助嗎？

SARS當時的經驗讓軍醫局及軍醫體系的醫院開始規劃類似疫情或是生物戰發生時，各醫院要如何能夠獨立的運作。除了疫情，若類似俄國與烏克蘭發生戰爭的情況，軍事醫療單位也都有能力應變，平時也會以演習或沙盤推演方式熟悉運作的方式與流程。充足的醫療物資是首要條件。非常慶幸的是，在面對這次新冠疫情大流行的時候，第一線的防疫人員沒有面對缺乏醫療物資的困境。

面對新興的感染症造成的群聚感染對於醫療機構的壓力，在SARS期間學習到許多應變方法。同時要感謝當時行政院提供特別補助款，讓各醫院可以更新需要的負壓隔離設施能面對再發生的新興傳染病。張峰義署長參訪美國疾管署和軍事醫療單位對於新興傳染病的規劃與人員訓練的實際執行經驗，從另一種角度去思考如何應對病情而減少醫院的病人與工作人員曝觸的風險；採用「不移動病人，病人集中在隔離區域，只有醫護人員輪動，由醫護人員輪流照顧病人與分梯次休息」的觀念建立，包含負壓手術室與加護中心的負壓隔離病房，能夠獨立執行包含內外科與重症的各種醫療作業。

Q 處理新興的傳染疾病，就好比在戰爭期間發生了生物戰，在事前必定要擬定完善的對策？

當初這樣的規劃就是參考了美軍軍醫院的作戰規劃內容。概念是如果發生戰爭，戰地醫院的醫療護理人員是可以不斷的更換流動，規劃醫護人員有包含飲食、盥洗及休息的獨立清潔區域。這些設計在這一次應對新冠疫情時，都能讓醫護人員滿足飲食、盥洗及休息的需求。

Q 在新冠疫情期間，醫師們是如何面對新興未知的流行疾病並嚴陣以待？

疫情剛開始的時候，對新冠病毒的了解有限，知道新冠病毒會透過飛沫傳染。醫院的工作需要護理師、醫師及各具專長的醫事人員，大家的群體合作。面對疫情如同戰爭，後勤的資源和支援：防護衣、手套、口罩這些基本的裝備，與消毒的器具、各式各樣的耗材，這都要感謝院方全力的支持。特別是本院平時會儲備相當數量的戰備醫療物資，萬一遇到戰爭，切斷外援，要獨立運作的時候能提供所需要的物資，在遇到新冠疫情最嚴峻的時候都派上用場。

我們首先將新冠的病人分成輕症群和重症群。他們都放置在同一個負壓隔離區域單位。這樣的方式，能夠將病人及醫護人員進出的動線分開，不需要再劃分乾淨區和汙染區，降低散播的風險。此外我們也在負壓隔離區設立了一個手術室，專門的手術區塊可以為患者提供手術。病患手術完成，就可以直接到負壓隔離區的加護病房。一般的負壓隔離病房，還特別規劃洗腎病患的區域。

在整個疫情流行期間，非常感謝所有協助的醫師，例如麻醉科醫師與外科醫師，還有各科部的技術人員。團隊合作首要的就是互相信賴。舉例來說，需要插管急救的病人，麻醉科醫師帶著輔助內視鏡插管，能很快完成插管的病人流程。放射科的技師也會協助拍攝病患的X光片。感染科醫師負責感染管控，感染科專責醫師的職責就是全程引導與協助其他科部醫事人員穿脫防護衣，這個過程對他們來說是生疏的，加護病房的專科醫師與病房護理師的主管，都會從頭到尾帶著前來支援的各科部同仁穿脫防護衣，一定給予最完整的安全指導。

印象最深刻的是要協助支援的幾位麻醉科醫師，他們防護衣著裝完畢之後，須要照著鏡子再仔細檢查一遍細節。接著就像進入潛艦一樣，走入層層關卡的隔離區。病患在負壓隔離區，空調設計一定是從走廊的空氣流向病房，病房的病原就不會擴散，汙染乾淨的區域。每一道門打開之後，人員的進出都有一定程序規範，一定要等到與病房相通的門關好了，才能夠再開另一道門，就是避免病毒擴散。

任務完畢後，接著就是要引導他們脫除防護衣。先脫手套、再噴酒精、取下頭套、再褪掉防護衣。解除整套裝備大約20分鐘，我們從頭到尾在旁邊陪同，協助醫師到負壓隔離病房為重症的患者插氣管，一定會協助免除感染的風險。過程之中不小心碰觸到汙染的衣物和環境，我們可以隨時提醒使用酒精正確消毒，脫下來的裝備集中在廢棄物區，然後再用酒精消毒、清洗雙手。

手術室的醫護人員全力配合外科醫師，對我們的支援也毫無保留。我們曾經有一位新冠肺炎重症病患，發生血栓導致腸子壞死破裂，急需開刀。我們通知手術室兩個小時之內就準備就緒，感染科的任務就是要隨時密切觀察並且叮嚀所有醫護人員，確保他們的工作流程對於防護病毒沒有疏漏，不會在手術過程中受到感染。

記得有一位孕婦在隔離期間分娩，醫護人員都十分擔心，深怕嬰兒感染新冠肺炎。婦產科和小兒科醫師協助隔離病房的產婦順產。嬰兒在出生之後，小兒部還特別設立隔離區照護該名新生兒，很幸運的是母子均安，寶寶沒有被感染，母親也痊癒平安出院。當時全體工作人員都雀躍萬分，看到新生命誕生，那是在新冠疫情期間是最大的鼓舞和強心劑。

新冠疫情的期間，護理人力十分吃緊，主治醫師也須穿著防護衣和醫護人員在隔離區為病患翻身，協助病患面部朝下的姿勢有助於呼吸衰竭的病人改善血氧。為一位病人翻身需4至5位醫護人員。穿上防護衣20分鐘之後都會全身濕透。當時經常互相調侃說「溼溼」有兩種：全身和半身。經由大家的通力合作，所有醫護人員最自豪的就是：照護新冠肺炎的輕、重症患者的過程之中，沒有造成任何一位醫療團隊工作人員的感染。戰友彼此信賴支持，才能完成救人的任務。

Q 疫情高峰時期無法探視患者，第一線的工作人員如何安撫分隔兩地的患者及家屬？

Delta病毒株流行的時候，許多患者在缺氧的情況發紺，當時119的一線人員，四處奔走搶病房，真的是很辛苦！他們的真摯及熱血到現在回想起來還是令人動容。由於能夠使用的藥物很有限，許多藥物都只能用最大的劑量試圖搶救，有時只有無奈形容。在隔離時期，我們與患者的家屬，只能靠著LINE和FaceTime保持聯繫，醫護人員只能在隔離區的乾淨區，拿著鏡頭，拍攝病人的現況，或者是在負壓隔離區已經設好的鏡頭，現場連線。通常就是為了要病患家屬知道並決定治療方針。

醫護人員向家屬說明病人當下的狀態，就現有資料的分析，病情將來可能會有什麼樣的走向；如果狀況不佳，患者可能還有多久的時間，須讓病患家屬心裡有準備。當時防疫法規使家屬沒有辦法現場替患者送終，我們也必須誠實轉達。那時醫護人員的心情都極為低落。原有的線上直播，都是愉悅歡樂的氣氛：吃、喝、玩樂、趣味的；當下醫護人員要轉播病人的往生，油盡燈枯黯淡地走向人生終點，我們心裡是異常難受。

當時心裡的壓力好大，還要紓解團隊中年輕醫師心裡的壓力，還有其他護理同仁心裡的壓力。在情緒低落的時候，讓他們知道：團隊裡沒有任何一個人是孤獨、落單。人在痛楚時，會感覺無助、鑽牛角尖，我們要不讓任何一個同伴有被拋棄的感覺。很感謝院方的支援及資源分配給負壓隔離中心。只要開口尋求協助，都會盡可能地提供資源。正是因為新冠疫情大多數發生在台北盆地，有足夠醫療資源與數量最多的大型醫院及醫學中心，才能撐過好幾波的疫情高峰。若類似的疫情發生在其他區域，後果令人擔憂。

Q 聽您的經驗談，我們可以感受到新冠疫情時，醫護人員要面臨的精神壓力，更勝於八仙塵爆。八仙塵爆，醫護人員惻隱之心來自對年輕病患身心疼痛折磨的感同身受。新冠疫情面對新興的病毒造成的疾病，第一線的醫護人員不但要照護病患，也會擔心自己是否會讓家人受到感染，是另一種煎熬。

其實當時醫護人員的情緒都是焦慮、低落與沉重。疫情開始的時候沒有疫苗也沒有藥物，手上的資源就只有防護裝備，其次就是每隔七天一次執行篩檢，檢測是否染疫。那時候大家最愛開的玩笑話：捅之前淚流滿面、捅之後痛哭流涕。為什麼呢？捅之前，擔心害怕自己會染疫；捅之後，檢測出只有一條線，感嘆自己不能休息必須繼續工作。特別是醫護人員在照顧病人時，也會想到自己的家人。因此院方特別開設一些區塊，比照宿舍的模式，提供設施給擔心感染家屬的醫護人員休息和住宿。醫護人員就是駐守在醫院，輪休的時候和家人視訊、報平安。

Q 現在新冠病毒已經流感化，就是像流行性感冒一樣普遍存在。那麼會不會有病患反應對於大環境是否安全，還是心存疑慮？

確實是有這種問題。SARS和COVID都是教育大眾，對於疾病發生的環境以及群聚感染，要具有一定的認識及概念。現在要面對的問題就是「免疫負債」。何謂「免疫負債」？簡單的說，過去為了預防新冠疫情，民眾很認真的戴口罩，這同時也減少許多流行性感冒病患。現在防疫鬆綁，拿下口罩的同時，流行性感冒的病患就變多了。流感的反撲，不僅是感染科醫師擔心免疫負債的其中一項。從今年冬天到明年的春天，更擔心在社區會發生其他的流行性疾病。許多醫師、醫學會和疾管署，不斷地在公共媒體向大眾宣導說明，接下來社區可能會發生其他的流行性疾病，不斷的提醒民眾要保護自己。

舉例來說：流感會是社區感染第一波帶頭的疾病，接著就是肺炎。肺炎有兩種：一種是細菌性肺炎，另一種是黴菌的肺炎。細菌性肺炎最常見的是肺炎鏈球菌與金黃葡萄球菌肺炎。疾管署自今年撥款提供65歲以上的長者，免費施打肺炎鏈球菌肺炎及流感疫苗。因為研究顯示：得到肺炎鏈球菌肺炎的病患，10年之內因為突發性心臟病致死的機率極高。特別是在病癒後第一年，死於心血管疾病的機會特別高；同時也伴隨著中風的高風險。不論是在台灣或是其他國家，研究數據都顯示流感疫苗加上肺炎鏈球菌的疫苗，可以有效地減少心臟血管疾病54％死亡率，減少中風發生率17％，並且降低40～50％死亡率。對年長者來說，施打流行性感冒疫苗加上肺炎鏈球菌的疫苗，不但是保護自己，同時也是減少得病之後，自身的痛苦與親屬的負擔。

Q 除了流行性感冒，民眾還可能感染到哪些流行性的呼吸道病毒？

呼吸道融合病毒，這是最近五、六年來非常需要注意的新興傳染病病毒。台灣過去並沒有注意，因為過去我們沒有好的診斷工具。經過SARS和COVID之後，不斷精進的病毒診斷工具，不論是呼吸道或是身體核酸檢測工具的高度發展，提升了全球生技產品，台灣有自製優良品質的檢測工具，所以能夠有效的收集到呼吸道融合病毒相關的訊息作研究。雖然有工具可以做有效的診斷，還必須要讓第一線的開業醫師，了解到那些威脅國民生活的各種新興傳染病。

過去呼吸道融合病毒感染個案集中在小朋友，其症狀與感冒很相似。現在歐美地區及台灣地區現有的研究資料裡面就發現到，呼吸道融合病毒病例的分佈是兩極化：特別容易發生在小於2歲的幼童以及大於65歲的長者，尤其是年齡越高，感染風險越高。年長者感染呼吸道融合病毒會和流感一樣，容易得到心血管疾病，同時引起的死亡率甚至比流感還高。幼童若是感染了呼吸道融合病毒，就會發生類似氣喘的呼吸道問題，反覆發作須持續就醫，一直到青春期之後才可能緩解。病童必須持續追蹤治療氣喘與呼吸道的反覆問題，將要消耗很大的家庭成本及醫療成本。

呼吸道融合病毒也有疫苗預防，2023年美國FDA已經正式核准販售，政府部門要求65歲以上要施打呼吸道融合病毒的疫苗；50歲以上則是強烈建議要預防接種，其目的還是減少病患在感染之後對於醫療資源的耗費。不過還沒有進口台灣。希望未來2、3年台灣也能夠有呼吸道融合病毒的疫苗接種。後疫情時代還是有許多的病毒會出現，在新冠疫情期間媒體的即時報導，讓民眾對於流行性疾病由壓力恐慌，到之後的感覺疲乏。還是要呼籲民眾戴口罩、勤洗手，避免冬季群聚，特別是幼童和老人家，接種肺炎鏈球菌和流感的疫苗，生病時醫師就能即時診斷，減少後續治療上的困難。

Q 登革熱發生在台灣許多地區，一直以來都無法有效解決。登革熱的防治在現實面上有什麼棘手的問題？

羅一鈞副署長很辛苦的處理這個問題。大家對於登革熱的防治在觀念上是很薄弱的。登革熱的發生，受到環境影響很大。前幾年南部一直缺水，後來總算是降下許多雨，雨水造成的積水就是孳生登革熱病媒蚊的溫床，積水的清除以及環境清消的流程，這個實戰經驗非常重要。數年前台南曾經流行登革熱，當時有效的控制沒有造成大流行，這幾年缺水反而讓人們疏忽了防治病媒環境的清潔及消毒。高雄地區數年來都有登革熱感染局部流行的發生，所以醫師、基層公共衛生人員及鄰里長，一直都保持著警戒，像是病例要追蹤多久，環境要落實清潔消毒。

人們常會抱持一個僥倖的想法：樂透的中獎機率不高，人人都覺得自己會中；流感和COVID感染率極高，人人都覺得自己不會生病。醫師們不斷的提醒大家，對於疾病的感染傳播要建立自身安全的觀念，一定要留意生活周遭環境的安全。都市化的地區，對於鍋碗瓢盆積水容器或局部地區環境的消毒處理，執行力比較完整；郊區就比較困難落實。首先的困難就是人力不足；其次就是民眾的防疫觀念不足，沒有把積水清除乾淨。特別是中南部的縣市有著農牧業相關的地緣；另外一個與農牧環境息息相關的傳染病是日本腦炎。日本腦炎是經由豬隻作為媒介。豬隻被帶有病毒的蚊子叮咬之後，不會生病；反而會複製更多的病毒，讓其他的蚊子叮咬之後傳染給人類。

Q 日本腦炎疫苗，在台灣不是已經列入公費注射很久了嗎？怎麼還會有人感染？

現在社會的資訊豐富，但是人們的思想變得淺碟化，接受訊息卻不深入思考邏輯是否合理，這樣的現象反應在疫苗接種，也反應在特定期間人們對於許多物資的瘋狂搶購與囤積。日本腦炎疫苗的保護力雖然會隨著時間減弱，主要還是因為民眾沒有完整的接種疫苗。許多民眾對於疫苗接種有根深蒂固的成見，衛生所及學校的保健人員，都很難改變民眾對疫苗注射的偏見。

完整的疫苗注射對於民眾的健康有很大幫助。就是為增強抵抗力，才需要注射疫苗。因為保護傘有破洞，所以疫苗就是補破網的角色。現在有兩極化的趨勢，有的民眾會讓孩童按時接種疫苗；有的民眾卻是相信流言及偏方。還有民眾相信宗教及神諭，捨棄專業的醫療知識，讓基層的醫療人員非常的挫折，造成防疫的缺口。疫苗完整的接種，保護自己更能保護身邊的親朋好友。苦口婆心規勸民眾接種疫苗，也是為預防染病後將來帶給家庭和社會的醫療成本。

Q 民眾在什麼情況下需要接種猴痘疫苗？

目前我們推廣多重性伴侶的高風險染疫族群要接種猴痘疫苗，一劑是基本的，最好完整接種兩劑。兩劑的保護力達90％以上，一劑保護力40％左右。針對一些特殊的疾病提供疫苗接種，目的是減少發生和傳播，能降低社會付出的高成本，善用一點資源就能夠阻斷不良後果的發生。舉例來說像是猴痘，會破壞我們皮膚的結構，感染之後造成皮膚疤痕會像月球表面，不會消失。猴痘會長在身體任何部位。多重性伴侶的族群是感染猴痘的高風險群。臉部、生殖器都會因為感染而變得凹凸不平，如同月球表面。

Q 想請您談談愛滋病的防治工作。

疾管署多年持續投入了相當多的資源執行愛滋病的預防，政府單位與許多協會、NGO團體及YouTuber合作，宣導可以自我篩檢愛滋病。舉例來說，民眾可以利用化名的方式，在網路購買快篩試劑，去超商取貨。假如快篩試劑呈現陽性，可以就近前往附近有愛滋病治療的醫院感染科，附上快篩試劑結果，政府會全額補助快篩試劑費用，醫院也會安排民眾接受正規精準的篩檢及治療。高風險的族群有需要的時候，就要接受篩檢。現行法律對於病患有完整的隱私保護，民眾不需要擔心身分暴露。

現在愛滋病的治療不用擔心要服用大量藥物，只要每天服用一顆藥物，和早年的治療有很大改善。早年病患一天要服用數十顆的藥物，大概可以裝滿一個飯碗，當時會鼓勵病患，只要活著就有希望。患者在最無助、飽受疾病摧殘的時候，需要鼓勵他們，記得當時我會問患者「你的母親都沒有放棄，你忍心白髮人送黑髮人嗎？」病患需要被鼓勵，家人沒有放棄你、醫師沒有放棄你、活著就有希望。會使用威脅、鼓勵、利誘及訓斥各種方法，陪伴病患走出低谷。和這些患者維持了十數年良好關係，在COVID疫情期間他們也反過來鼓勵我，要我有時間就要運動維持健康體態。

愛滋病的患者只要按時用藥且追蹤，控制血液裡面的病毒數量，不會傳給別人。愛滋病患者很容易被標籤化，有一位個案管師，對於愛滋病有一個十分寫實的描述：在華人的社會裡面，愛滋病和癌症在某種程度上是神似的：愛滋病發生時，患者期待周遭的人不知道他生病了；反之，癌症發生時，周遭的人期待患者本人不知道他生病了。所以面對愛滋病，不僅針對愛滋病個案，同時要對家人一同輔導。疾病的治療不僅對個案的身體，家人的心理輔導也一樣重要。

台灣的醫學教育，從我們身為學生開始，老師就教導我們要以人為本，以人的角度去看疾病的過程。相較於從醫師的角度去觀看疾病，當我們從病患的角度去觀看疾病時，那麼這個疾病就不是想像的那麼單純。在華人的世界，疾病的治療「人」的因素很重要，同時病人的「家人」也是治療過程中很重要的環節。我們透過病患的家屬，去協助輔導新感染者的家人。同住的親屬在生活上並沒有什麼變化，吃飯使用公筷母匙，不要共用清潔洗漱的牙刷及刮鬍刀，按著原本就有的健康生活習慣共同生活即可。

全世界得到愛滋病的女性多於男性。主要都是經由異性之間的性行為。在台灣、日本、北美以及歐洲，愛滋病主要傳播方式，是男男之間的性行為。在東南亞、中南美洲、南美洲及非洲，是男女之間性行為得到愛滋病。只要不安全的性行為，未經任何防護措施的性行為，都會有得到愛滋病的風險。愛滋病是一種性行為產生的疾病、是一種慢性疾病，過去人們視愛滋病是20世紀的黑死病，在21世已經有更好的醫治方式，最重要的還是要有正確的防護觀念，不要對這個疾病有標籤化的認知。愛滋病的病患，只要按時服藥、追蹤，都能夠維持相當的生活品質。

Q 在經歷過SARS和COVID，面對病毒的戰役之後，您會建議民眾在面對這類感染性疾病時，應該要有怎麼樣的正確觀念？

首先要掌握正確的訊息。人們會因為訊息的缺乏而引發恐慌的言論。恐懼來自於無知，消除恐懼最好的方式就是知識。怎麼樣判定正確的訊息？從國內、外的官方網站，知名的學術網站，相關的專業機構組織媒體網站，取得正確訊息。在面對未知的時候，民眾不要想像不存在的情節，用這些虛構的事情來嚇自己。很多民眾喜歡看Google瀏覽消息，奉勸大家：Google上面的資訊是把黃金和垃圾訊息擺在一起，Google是無法做正確的分類。缺乏專業的人也無法分類黃金及垃圾訊息，把垃圾當作黃金使用，就是在危害自己，更不要說還把垃圾訊息傳播分享給身邊的人。

再來就是一定要找專業人士諮商。新冠疫情開始，看到媒體上面有很多非專業領域的人士，混充專業散播、討論專業的醫療和公衛知識。資訊爆炸的時代，民眾要有一種道德勇氣：不要傳播非專業人士提供的消息，看到這些垃圾消息，要去阻止傳播。如果發言的人，本身不是醫療或公衛專業人士，民眾就要有判斷的智慧，切勿人云亦云，以訛傳訛。錯誤信息的傳播只會害人害己。非專業的垃圾訊息造成的危言聳聽，讓民眾陷入不必要的絕望，特別是在我門診的時候，很多病患會因為這些垃圾訊息而焦慮，我都會直言不諱、阻止他們再去瀏覽和聆聽這些訊息，鼓勵他們閱讀正確知識的書籍。