ＷeＧenius第28刊‧2009年‧

疾管局局長‧前三總副院長‧張峰義醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

• 1.為什麼三總感染科會和熱帶醫學做結合？

• 2.台灣南部常發生的登革熱，或是新聞中聽到的漢他出血熱、漢他肺症候群、伊波拉病毒及馬堡病毒，這些都是感染及熱帶醫學要研究解決的傳染病嗎？上述疾病都會在台灣發生嗎？

• 3.在感染疾病的防治上，台灣要如何做的更好呢？國人該要有哪些正確的觀念？

• 4.集體生活裡，像軍隊、老人安養中心、學校，需要注意哪些地方來避免感染？

• 5.一般民眾可以在防疫工作上做些什麼？出國如果去了疫區要如何自我防護呢？

• 6.什麼是生物戰？為什麼要用難醫治的感染症來打生物戰？炭疽菌過去曾被當作生物戰的材料，它是什麼疾病？

• 7.SARS期間，我們看到政府動員整個國家的資源防疫，也動用公權力讓軍事醫療系統建立很多支援的體系，未來有沒有可能再發生這種大規模感染疾病呢？對抗SARS的經驗對民眾有什麼幫助嗎？

• 8.哪些慢性疾病患者比較容易有感染問題？可以預防嗎？

• 9.外科手術前採用抗生素的目的是為什麼？

• 10.肝膿瘍是什麼？會有什麼症狀？會有併發症或後遺症嗎？

• 11.什麼是蜂窩性組織炎？它的致病原因是什麼？為什麼有些病人會反覆發作？

1.為什麼三總感染科會和熱帶醫學做結合？

感染科的正式名稱叫做感染暨熱帶醫學科，簡稱感染科。台灣橫跨熱帶和亞熱帶，有一半在熱帶，很多和蚊蟲有關的疾病，像登革熱、虐疾都是熱帶疾病，各位去想想東南亞有的感染病，大多是跟熱帶醫學有關。在英國也有熱帶醫學這一科，台灣來講，如果是北部病人，就會和南部有點差異，熱帶疾病還是跟南部比較有關。

軍陣醫學提到的像是立克次體感染、恙蟲病都比較跟熱帶有關係，恙蟲病其實在亞熱帶也有。熱帶醫學，英文是tropical medicine，熱帶醫學之所以會發展，是因為之前看到在非洲、東南亞等地的病人，和歐美的疾病特色不一樣，有一方面是因為熱帶地區寄生蟲很多。另外過去有些已開發的國家，像是英國、日本，他們要擴張領地到非洲和亞洲，就需要清楚這些熱帶疾病，這樣他們的人才能在這些地方開展、也才能有效統治。現在大家最清楚的是登革熱，另外常被說的還有出血熱。出血熱不一定都是在熱帶，像漢他出血熱，在北亞、美洲地區也有。

2.台灣南部常發生的登革熱，或是新聞中聽到的漢他出血熱、漢他肺症候群、伊波拉病毒及馬堡病毒，這些都是感染及熱帶醫學要研究解決的傳染病嗎？上述疾病都會在台灣發生嗎？

熱帶醫學很容易牽涉到感染這一部分，因為過去感染科包括傳染病科，不過有些疾病不是很容易人傳人，像登革熱，它必須要有已經感染的人、蚊子，才能藉叮咬把它傳播出去。很多寄生蟲也是一樣，藉由口糞傳染，經過水源、衛生下水道、個人衛生的不良習慣造成傳染。像是小時候大家都會被檢查蛔蟲，這基本上就是有機肥、飲用水和食物的汙染。所以感染科、熱帶醫學、寄生蟲科很多都有重疊的地方。

伊波拉病毒…等出血熱，一旦發生就很可怕，但是基本上在台灣本土，伊波拉病毒沒有出現，只是很多出血熱的症狀跟它很像，像過去在花蓮就有發生出血熱的病例，但是伊波拉、馬堡病毒都是在非洲比較多，在非洲是高傳染力，一次發生就是一整個村莊死亡，而且死亡率超過50%。現在旅遊方便，一旦有這樣的病毒感染，加上幾天的潛伏期，病人可能就飛回台灣了，如果病人發作以後，醫生沒有概念，沒有小心的話，就可能罹病並傳播出去了。

所以現在看病，醫生都一定要問旅遊史，如果病人有發燒、出血熱的現象，而且又是從非洲回來，那醫生就會特別小心。這些細節在平時價值不大，但是如果真的發生了感染，救的人可是好幾百人以上。這是平時我們上課時都會特別強調的。

有些疾病是以預防為主，像伊波拉和馬堡病毒，基本上沒有藥可以醫；而其他的病，像是漢他肺症候群，它的傳播是經過某些嚙齒類動物，那些得到疾病的人，像是美國領土的四角地帶地區的人，很多人有機會碰到這些動物的排泄物粉末，吸到以後就會得病。在台灣如果發生，應該都是偶發的現象，主要是從美國傳來，在台灣不易傳播。

漢他出血熱在過去都是偶發個案，但是最近兩岸通航以後，對岸的老鼠可以到台灣來，就會造成台灣的人感染。這情形還有一些動態因素要考慮，不一定會在台灣爆發傳染，因為我們並不清楚老鼠的動態。所以要靠平時教育，讓第一線的醫師、護士、民眾，在遇到狀況時能馬上反應過來。

3.在感染疾病的防治上，台灣要如何做的更好呢？國人該要有哪些正確的觀念？

其實台灣很多病都跟傳染有關，像葡萄球菌，因為台灣基本上還是擁擠，這對感染傳播比較容易，對控制比較不容易，所以很多接觸或是飛沫疾病，在台灣很容易傳播。台灣社區的病，都跟衛生習慣有關，而我們剛好有全民健保，所以全民健保把所有這些個人衛生習慣不良的成本都由全民健保承擔。像是在餐館吃飯，很多小餐館沒有洗手的空間，因為便宜國人還是會去消費，如果腸道發生問題，就是由全民健保負擔這部分。所以和已開發國家相比，我們的感染比率還是比較高。

以防治登革熱來說，登革熱對台灣已經不只是教育問題，而是視同戰爭，政府必須積極介入，讓防治登革熱變成全民的共識。登革熱在台灣已經本土化了，所謂本土化，就是一直有這種病毒存在，有可能是在症狀不明顯的人體內、蚊子藉由繁衍把病毒傳到下一代，或是有其他宿主，讓病毒一直留下來。也有可能是有東南亞的其他蚊子跑到台灣來，生存得很好，一直可以把病毒傳到人身上。只要不能把蚊子殺光，登革熱就一直會是問題，現在台灣已經覺得要把登革熱撲滅是不可能的，它所產生的不只是疾病的問題，還有蚊蟲生態、公共衛生、政治的問題。例如公權力如何藉入私人領域，要求清除廢棄物、排除積水杜絕病媒蚊，這些都是防疫上會遇到的問題。

我常告訴學生：做感染的人必須想到造成感染的每一環節因素，像是鼠蚤，就不單只是蚤類的問題，還要想到老鼠數量的控制。最後是人的問題，除了善用科學方法去解決，也要全面性的去考慮可能會牽涉到的個人問題，像是個人要能去積極防止被蚊蟲叮咬，也是防治的方法；如果得到感染，也要以最快的速度去接受治療。從個人反應的速度，就可以看出一個國家的防疫措施做得好不好。腸病毒流行的那段時間，大家都說要多洗手，在醫院這做得很好，有洗手乳、擦手紙，但是有的公共埸所常常做不到良好的洗手環境，這些都是可以加強的地方。

4.集體生活裡，像軍隊、老人安養中心、學校，需要注意哪些地方來避免感染？

空間距離越近，感染的機率越高，像幼稚園如果有一個小朋友感冒，整班就會一直輪流感染。交互感染最常見的方式是接觸。所以中國人自古不握手，其實很有道理，如果平時不洗手，衛生習慣不好，握手、擁抱的時候就會互相傳染，有時候我會覺得文化的養成真的有它的道理。歐美國家天然資源好，空間大，所以他們會衍生出握手、擁抱的習慣，而我們的生活空間較密集，國人的衛生習慣，尤其是洗手的習慣並不太好，許多公共空間也沒有設置洗手乳、擦手紙，也許我們以拱手取代握手會比較好。

集體生活如果做得到，儘量把空間擴大，學校學生人數減少，就可以讓每個學生多一點空間，像飛沫傳染，範圍大概是一公尺，如果能隔一公尺以上，就可以減少感染的機率。所以物質條件不好的地方，感染人數會比較多，因為清潔環境比較差，皮膚的感染機會就比較多。

5.一般民眾可以在防疫工作上做些什麼？出國如果去了疫區要如何自我防護呢？

出國前要先知道那個國家目前流行什麼疾病，有些國家有流行腦脊髓膜炎；有些流行霍亂，你就要知道他們的水不能喝。如果去比較落後的地方，像是印度某些地區，全部生老病死都靠恆河，那個水就很髒，喝了就很容易得病。現在台灣的疾管局網站上可以查到每個國家目前流行的疾病。

比較困難的是預防的部分，要施打這些國外流行傳染病的疫苗並不容易。疾管局有一些管道，可以去詢問，包括諮詢和何處可以做疫苗注射，只是這一部分大多是自費，所以一般的診所不太提供這些服務。

6.什麼是生物戰？為什麼要用難醫治的感染症來打生物戰？炭疽菌過去曾被當作生物戰的材料，它是什麼疾病？

生物戰的目的最主要是癱瘓敵軍的戰力，或是瓦解一國的國力。生物戰有兩方面，一是攻擊人家，一是防禦別人。大家常聽到所謂不對稱戰爭，就是指一些弱勢國家可以用低成本的生物戰對強國發動戰爭。過去大家耳聞天花或是神經毒素可能會被拿來做生物戰，這些傳言並沒有完全被證實，我們對於生物戰的宣導，絕大多數是要教育民眾，告訴大家什麼東西可能會拿來做生物戰。

過去美國有民眾接到夾帶炭疽菌粉末的信件，後來發現是美國的科學家自己做的，因為那個菌的粉末純度非常高。炭疽桿菌被拿來做生物戰，主要是因為它很耐極端環境，不怕高溫、低溫。炭疽桿菌在自然界的土壤裡一直存在著，它們會形成孢子，長期埋在地下。炭疽桿菌引起的病症在畜牧業最常見，過去很多羊毛工人在剃羊毛時，如果不小心吸到，就可能感染，除了發炎以外，也可能造成肺部出血，咳痰帶血、呼吸衰竭，死亡率很高。動物本身如果吃草時吃進細菌，會造成腸胃型炭疽，會一直拉血，腸胃型炭疽的死亡率也很高。

我是覺得專業人員的培訓固然很重要，但如果他們一直在專業環境裡，而忽略了一些基本的社會人的道德觀念，而造成他們去做這些不好的事。

7.SARS期間，我們看到政府動員整個國家的資源防疫，也動用公權力讓軍事醫療系統建立很多支援的體系，未來有沒有可能再發生這種大規模感染疾病呢？對抗SARS的經驗對民眾有什麼幫助嗎？

其實疫病一直沒有間斷過，十年前大家還不知道有SARS的時候就一直有新的感染病症在發生。在SARS那時候，很多人先在網站上看到大陸有怪病，沒幾個月以後就傳染到了台灣。這些疾病只會越來越多，因為地球上的很多物種都消失了，原本很多病原菌只能生長在其他生物身上，可是因為原本的宿主消失了，所以只好都跑到人類的身上。

就感染疾病來說，比較快的感染是經過呼吸道傳染，像天花，在病人開始發燒到出疹子這段時間，病人就已經有傳染性了，但是周圍的人看不出來，還是會跟病人接觸，這是感染疾病讓我們最棘手的地方，因為病症散佈快又很難即刻預防。

在SARS過後，大家雖然有經驗，但是如果有新的疾病發生大規模傳染，社會大眾還是會慌亂。SARS期間，甚至有人擔心會不會要再頒出戒嚴令，來控制人民各自在家不要互相接觸，讓已感染的人隔離發病，盡量減少病菌的傳播，不要再發生新的病例。綜觀歷史上，像歐陸黑死病期間，歐洲成立機動防疫隊，作法就跟現代社會很相似。又比如古時傳說的鼠疫，裡面很多故事跟現代疫情發生時是很像的。現代人比較幸運的是有更多的能力去應對大規模的感染疾病，我們台灣疾管局的資源也越來越多，在處理傳染疾病上有更好的能力。

人儘量不要跟其他動物有密切的接觸，廣東地區很多人本來就很喜歡吃一些野味，所以跟奇怪的動物接觸的機率就高，即使是我們養的寵物狗、貓，在歐美國家還是會發生一些感染的問題，所以還是要儘量避免不必要的接觸，同時要養成良好衛生習慣。

8.哪些慢性疾病患者比較容易有感染問題？可以預防嗎？

以人體解剖結構來講，人體有各式各樣的管道，這些管道如果健康、暢通，就不容易感染。呼吸道如果有存在肺結核、慢性阻塞性肺病，呼吸道不暢通，就容易感染；而血液循環不好、動脈阻塞的人，末梢、四肢容易感染；另外膀胱功能不好的人，容易積尿的人，容易泌尿道感染。免疫功能不好的人、在服用免疫抑制劑的人，也容易有各式各樣的感染。此外，年紀大的人也容易感染。有些職業別也容易造成感染，像是運動員容易外傷感染等等。有些不好的習慣可以改掉，就能減少感染性疾病的發生，像是抽菸，如果常抽菸，肺部容易發炎。

因此要避免感染性疾病的發生，必需從根本做起。我們年紀大了會老化是很難避免的，雖然可以藉著節制飲食、適度運動來減緩老化，根本的方法是要養成好的生活和飲食習慣，像是肥胖、營養過剩是現代文明病，從前人吃得少，工作量卻很大，除非先天體質容易發胖，過去的人不容易有肥胖症，現在的人因為飲食方便，隨買隨有，而且份量過多，尤其是外賣便當的熱量幾乎是給農夫下田人的量。當我們的運動量很少，身體累積了過多的營養，就容易形成糖尿、高血壓或心血管的慢性疾病，發生感染的問題。

9.外科手術前採用抗生素的目的是為什麼？

外科手術的預防性抗生素目前是以注射為主，口服性的比較少，若是像心臟病患要拔牙，為了避免心內膜炎的發生，就會採口服的抗生素。除非是大手術，不然小手術較少需用預防性抗生素。預防性抗生素其實不必用到好幾天，這在台灣近幾年已經有很大的進步了，幾年前我們一直在宣導這個觀念，加上健保給付的調整，目前大有進步。如果從開刀前一直到傷口好都要用抗生素，那就用的太多太久了。目前預防性抗生素多半只用一、兩天，其實很多人是不需要的，像是腸道的檢查和小手術是不需要的。

10.肝膿瘍是什麼？會有什麼症狀？會有併發症或後遺症嗎？

肝膿瘍就是肝化膿，很多時候膿可以大到5至10公分，這是感染科常處理的疾病。病人的症狀是發燒、發冷、肚子不舒服，但是還是有10~20%的人沒有這些症狀。有少部份的人會咳嗽或是有腸胃道的症狀，像是拉肚子，比較少人是便秘。肝化膿的病症可輕可重，如果發燒病人白血球偏高，肝功能又有點異常，就有可能是肝膿瘍。因為初期的症狀不是非常明確，有些病人會延誤了就醫或是以為只是感冒。

在台灣引發肝膿瘍的原因，由大腸桿菌引起的比較少，主要是由肺炎克雷伯氏菌桿菌造成，其他細菌也比較少。這些細菌有些是我們自己腸胃道原本就有的細菌，如果這些細菌跑到眼睛，就會造成失明，甚至可以跑到腦部變成腦膿瘍。世界上其他地方也有肝膿瘍的病例，但是台灣的特別的多，這跟肝炎的關係卻不大。

肝膿瘍跟糖尿病有點關聯，有60%感染肺炎克雷伯氏菌桿菌肝膿瘍的病人有糖尿病。這種細菌可以感染全身，在全身各處都可以造成感染。有些人會呼吸衰竭、膿瘍破裂造成腹膜炎，也有一部分細菌會跑到肺部去，造成肺部感染。很多病人看醫生之前會撐好幾天才來醫院，有些人可能沒什麼感覺。肝膿瘍的死亡率小於10%，但是化膿的部位可能會破掉，造成腹膜炎或休克，民眾還是不要輕忽。

11.什麼是蜂窩性組織炎？它的致病原因是什麼？為什麼有些病人會反覆發作？

蜂窩組織炎是細菌感染皮膚下面的淺層組織造成的疾病，主要是鏈球菌、葡萄球菌的感染，其他的細菌比較少一點。會感染的人絕大多數是皮膚或是腳上有一些沒有看出來的傷口，像是香港腳裂開、打球受傷，也有人是車禍受傷造成的。

有些人會反覆發作，像是皮膚上一直有傷口的人，有些人是腳開過刀，有把血管移到其他地方，造成回流不好，這有時候會很嚴重，造成壞死性肌筋膜炎，這可能造成休克或死亡。用藥的話，通常是用盤尼西林類，或是第一代頭芽孢素；偶爾有人會感染其他細菌，像是綠膿桿菌，或是被海水裡的海洋弧菌或稱創傷弧菌等細菌感染，接觸不同的環境會得到不同細菌。如果車禍掉到水溝裡，那細菌的樣式就很多了。因為我們皮膚上本來鏈球菌就比較多，所以鏈球菌的感染最常見。所以我們問病情都會問病人在哪裡、怎麼受傷的，而不是只看傷口而已，有時就算是被動物弄偒，也要知道是狗還是貓，因為牠們帶有不同的細菌。

感染的嚴重程度，也跟細菌的種類有關，有些細菌產生的毒素會使某些人產生中毒性休克症候群（toxin shock syndrome）的症狀，這也是跟病人本身產生免疫反應的過程有關。

所有的感染疾病，都是會有紅、腫、熱、痛的症狀。會紅是因為血流增加；腫是隨著血流增加，有很多組織液聚集在發炎的地方；熱是發炎反應會產生的現象；而痛是脹痛，閩南話叫「發紅」，就是因為化膿腫脹造成的。發生在手腳就是蜂窩組織炎，發生在關節就是關節炎，而感染到肺、肝時病人沒感覺到內臟之疼痛，但是會有其他的症狀。