台大醫院陳晉興主任 胸腔外科

eenius29刊‧2009年‧

 台大醫院‧陳晉興醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.您為什麼會選擇成為外科醫師?外科醫師的工作有什麼特色? 

2.您為什麼選擇從事胸腔外科領域?胸腔外科都在處理哪些病症?

3.最近有許多名人相繼得到肺癌,對於肺癌一般民眾該有哪些基本的認識?

4.為什麼肺癌不容易早期發現呢?定期健檢有幫助嗎?

5.為什麼吃檳榔除了會導致口腔癌,也會引發食道癌?

6.許多年輕男性常會發生氣胸的情形,有的病人會自然好,有的就要動手術,為什麼呢?

7.怎麼判斷肺部檢查到的結節是良性還是惡性的呢?

8.聽說如果外科手術在切除肝癌腫瘤時,如果情況不理想,可能會在手術過程中將癌細胞擴散到體內,造成癌細胞的擴散,那麼對肺腫瘤進行穿刺手術或切除,會不會不小心讓癌細胞散佈到體內各處呢?

9.乳癌的手術治療有所謂的前哨淋巴結染色來檢測癌細胞的移轉,肺癌的治療也有嗎?

 

1.您為什麼會選擇成為外科醫師?外科醫師的工作有什麼特色? 

我在大學四、五、六年級的導師是現在亞東醫院的朱樹勳院長,實習到選科時朱院長也是當時的外科部主任,大四那年朱院長做了國內第一例心臟移植的手術,讓我佩服不已。外科的特點就是可以用專業能力和技巧馬上替病人解決問題,所以我想投入外科工作,想為病人做立竿見影的治療。外科的病人多半會面對立即的死亡,我們常常要在情況危急之下立刻動手術,當下緊急的決定和家屬短暫的溝通,萬一手術結果不如預期的好,是很容易發生醫療糾紛或導致家屬不滿,這是外科醫師常要承擔的風險。

醫療手術中會有結果不如預期的可能,所以外科醫師要對自己很有信心,很努力,如果和同儕相較,自己手術處理的結果都很不錯,你就會很有信心再繼續走下去。外科醫師常要去急診處理緊急事故的重症病人,有些人看到緊急場面,就會慌了手腳,會把書本教的標準處置程序忘的一乾二淨,或是進了手術室見到血肉淋漓的場景會昏倒,這些人就不適合做外科。

2.您為什麼選擇從事胸腔外科領域?胸腔外科都在處理哪些病症?

在台灣胸腔外科每年專科醫師考試都不超過十人,是一個很小的專科。胸腔外科主要是做肺癌及食道癌的治療。我會選擇胸腔外科是因為我祖父是肺癌過世,他發現時已經是晚期,無法動手術。另一個原因是我們的胸腔外科老師,現在台大外科部李元麒主任對我的影響,當時胸腔外科裡的老師、學長都很照顧我,整個團隊的氣氛很融洽,所以我就選擇胸腔外科做為自己的志業。

胸腔外科常要處理的問題是肺癌、食道癌還有氣胸,醫院的急診手術也常需要胸腔外科醫師,再來就是加護病房的病人照顧也常要由我們負責。

3.最近有許多名人相繼得到肺癌,對於肺癌一般民眾該有哪些基本的認識?

目前台灣癌症死亡原因第一名就是肺癌,第二名是肝癌。這兩種癌症過去十年來一直都是居前兩名。已開發國家多以肺癌為癌症致死第一主因。目前我們知道肝癌是由於B型或C型肝炎病毒感染所致,對於肺癌的發生,我們卻一無所知。過去大家都認為是長期吸煙的人才會得肺癌,像是我祖父也是長期吸煙,這些人容易得到麟狀上皮細胞癌。但是近年來有許多病人,尤其是女性肺癌患者,她們都不抽煙、不喝酒,也不常下廚炒菜接觸油煙,得到肺腺癌的比例卻逐年升高,這是目前肺癌防治上面的難題。我們只能推測說這可能和遺傳或是環境因素有關,卻無法找到切確原因。

肺癌通常可約略分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌,目前大約85%都是非小細胞肺癌。小細胞肺癌的病人,在腫瘤很小的時候,就會發生癌細胞全身性的轉移,所以病人不適合動外科手術,一旦發現就要做化學治療。非小細胞肺癌的惡化就比較慢,癌腫瘤從1公分長到2公分,大概都要數個月到好幾年,早期發現有時只要外科手術就能完全治癒。所以目前來講,非小細胞肺癌比小細胞肺癌的治癒率要好很多。國人得到非小細胞肺癌的患者約有半數是肺腺癌。

4.為什麼肺癌不容易早期發現呢?定期健檢有幫助嗎?

傳統上的健康檢查照射胸部X光,只有70%的機會可以發現肺癌病變,如果癌腫瘤小於1公分,是X光是照不出來的,另外如果癌腫瘤被骨骼或是心臟擋住,也不容易用X光照到。所以針對高危險群的病人,我們會建議採用低劑量高解析度的電腦斷層檢查,對於偵測早期的肺癌非常有幫助,它可以偵測到0.3公分或更小的癌腫瘤,有異常的它都能偵測的到。

有直系親屬得過肺癌的民眾,本身就是肺癌的高危險群,肺癌的高危險群我們建議每年做一次低劑量高解析度的電腦斷層檢查,不過目前這個部份健保並沒有給付,需要自費。一般醫院的收費大約60007000左右。如果沒有家族遺傳傾向或未吸煙,每兩年檢查一次就可以。

肺癌通常和肝癌一樣,不太會痛。只有發生移轉,跑到脊椎、肋骨或大腿才會痛,或是腫瘤過大穿破胸內膜才會有疼痛感。所以肺癌真的很難因為病人疼痛或不適而早期發現,目前有75%的病患都是在第三或第四期才發現,此時都無法動外科手術治療。現在政府不太願意宣導民眾做電腦斷層篩檢肺癌,是因為健保給付的問題,其實民眾是可以自我定期檢查的。

5.為什麼吃檳榔除了會導致口腔癌,也會引發食道癌?

胸腔外科常處理的癌症另一個就是食道癌,因為台灣有些人喜歡抽煙、喝烈酒和吃檳榔,這三項習慣都有就容易發生食道癌。吃檳榔除了容易造成口腔黏膜受損引起口腔癌,檳榔的汁液不小心吞下去也容易發生食道癌。食道癌的診斷主要是由胃鏡檢查發現,台灣大部份民眾沒有定期接受胃鏡、食道鏡檢查的觀念,所以發現食道癌都是晚期,而且病人年紀都很大了。

食道癌的症狀通常都是吃飯習慣改變,剛開始能吃乾飯,漸漸吞不太下去,就改吃稀飯,等到流質食物吞不下去,患者才會來就醫,所以都很晚才發現腫瘤,此時食道管腔大約只剩原來的四分之一大小,病人都已經很消瘦,體重都下降許多。75%的食道癌病人都是晚期才被發現,如果癌細胞沒有轉移出去,就可以採用外科手術切除,發生轉移就要採取化學治療或電療。

做為一位胸腔外科醫師其實很難勸導病人改變生活習慣遠離致癌因子,以戒煙來說,病人都會告訴我抽煙可以舒發壓力,我們只能勸病人少抽,通常手術前後兩週他們都不會抽,會積極自我控制,恢復後就很難說了,我想也許家人勸導或督促,對於改善病人的生活習慣可能比較有用。

6.許多年輕男性常會發生氣胸的情形,有的病人會自然好,有的就要動手術,為什麼呢?

除了癌症之外,氣胸也是胸腔外科常見的問題,氣胸的發生一部份是外傷性的,因為車禍、槍傷或刀傷導致肺部破裂,再來就是自發性氣胸,病人突然就氣胸,通常都是發生在1525歳的男性,很多都是在學學生,體型都很瘦,因為胸悶、胸痛來照X光,才知道是氣胸,治療方式是可以抽掉空氣或放胸管排氣,40%左右的病患會復發。通常第一次病發若氣胸量很少,可以採取保守治療,甚至回家休息,若氣胸量多,則會建議抽除空氣或放置胸管來解除症狀。如果第二次復發,才會動手術。目前都是用胸腔鏡手術,在台大醫院也採用迷你胸腔鏡手術,傷口會很小,術後恢復會較快,也不容易再犯。

單側肺部發生氣胸,如果不治療,肺部塌陷太多,病人運動或爬樓梯就會氣喘,因為你只有單側的肺能夠正常運作。如果是左右兩側肺同時發生氣胸,就會有生命危險,因為肺部完全失去呼吸功能,就需要趕快治療。氣胸就好像腳踏車輪胎的內胎破裂,輪胎塌陷就無法正常運作,臨床上我們會看到病人肺部出現了異常的氣泡,這些地方就容易破掉。所幸這個病30歳以上就不太會發生了。

7.怎麼判斷肺部檢查到的結節是良性還是惡性的呢?

肺部發生結節可能的原因很多,除了肺結核、也可能是女性乳癌或子宮頸癌的轉移,有些是肺部的良性腫瘤,也有些是惡性腫瘤。有些惡性腫瘤會被誤以為是肺結核或細菌、黴菌感染,通常我們會建議病人用胸腔鏡手術切除並化驗,或是做切片。切片是利用電腦斷層指引或超音波指引,以探針穿刺,抽取一些細胞化驗。

如果腫瘤太小或是長的位置較難處理,就可以用胸腔鏡手術取出腫瘤,化驗後如果是良性就不用擔心,如果是惡性腫瘤就可以早期發現接受適當治療。我們有許多病人都是在做64切、128切的心臟斷層掃描時,才意外發現到肺部有陰影,來做胸腔鏡切片就檢查出早期的肺癌來。電腦斷層可以發現0.20.3公分的腫瘤,所以能早期發現早期治療,如果是X光就只能照到1公分以上的腫瘤,至於正子攝影則效果不一定比電腦斷層好。

8.聽說如果外科手術在切除肝癌腫瘤時,如果情況不理想,可能會在手術過程中將癌細胞擴散到體內,造成癌細胞的擴散,那麼對肺腫瘤進行穿刺手術或切除,會不會不小心讓癌細胞散佈到體內各處呢?

這個問題是病人常常問到的,切到腫瘤的確會有造成癌細胞擴散的風險,如果我們發現是惡性腫瘤,我們不會切開,而是會沿著腫瘤周邊把特定的安全區域一起切除掉,或是切除掉整個肺葉,至於穿刺的過程中癌細胞散佈的風險極低。

外科手術切除腫瘤有一個重要原則,就是如果有數個腫瘤,一旦動手術就要將它們同時切除乾淨,因為人體動了手術有了傷口,身體自然會分泌生長因子來修補傷口,這些生長因子同時也會讓癌細胞長大,所以手術最好把全部腫瘤清除乾淨,不能讓剩下的腫瘤有再長大的機會,有必要時術後應追加化學治療。

腫瘤剛開始形成時只有少數一些腫瘤細胞,它們的養份來自於鄰近正常組織,正常組織會將養份滲透給腫瘤細胞,當腫瘤長到超過0.5公分時,它的養份需求變多,需要由血管供應,此時血管會長到腫瘤組織裡面,包圍住血管的腫瘤組織就會有一些腫瘤細胞脫落掉進血管裡,隨著血流散佈到身體其他部位。所以即使你不做任何的事情,腫瘤細胞一樣會轉移。

切片的目的就是要確認腫瘤是良性或是惡性,早期發現早期治療,如果病人不想治療,就不會去做切片檢查了。切片有一點點風險會讓腫瘤細胞跑出來,但是如果不做切片,你就不會知道是哪一種腫瘤,要用什麼方式治療。相較之下,為了治療而做切片是必需的。

9.乳癌的手術治療有所謂的前哨淋巴結染色來檢測癌細胞的移轉,肺癌的治療也有嗎?

癌細胞會隨著淋巴移轉,而前哨淋巴的概念在乳癌做的相當的好,肺癌的治療也有相同的概念。我們人體的肺臟左邊有兩片肺葉,右邊有三片肺葉,原則上右上葉和右中葉的腫瘤發生移轉時,腫瘤細胞會先跑到中隔腔上方的淋巴結,右下葉的腫瘤細胞會先跑到一個稱做隆突的淋巴結。

肺癌的淋巴結移轉通常是先侵犯近端的支氣管及肺門淋巴結(N1區),接著會到同側縱隔腔淋巴結(N2區),最後會到對側胸部的淋巴結或鎖骨上淋巴結(N3區)。遠處器官的轉移就比較不一定會先發生在哪個器官。

在手術過程中,我們會先取縱隔腔的N2區淋巴結送化驗,看是否有腫瘤細胞的移轉,如果那個淋巴結有移轉,就是肺癌第三期,需要先做化學治療再動手術,這對病人比較好。如果在N1區則是第二期,可以先動手術切除腫瘤。N3區的淋巴結如果有檢驗到腫瘤細胞,表示已經移轉到遠端,可能是跑到了對側的肺葉上,外科手術是無法清除乾淨,只能用化療。

有些淋巴結異常的腫大,例如鎖骨上方淋巴結腫大,表示癌細胞可能已經往外跑到其他器官。有時會有一些特例是病人淋巴結沒有轉移,但是腫瘤細胞卻長到別的地方,因為腫瘤細胞有可能會跳過某個淋巴結,所以檢測不到。

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