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雙和醫院王良順副院長 胸腔外科

 eenius第32刊‧2010年‧

 雙和醫院‧王良順副院長【醫師介紹】

劉亦棻/成函潔 專訪

1.請問您為何會選擇成為一位胸腔外科醫師呢?

2.請您談談在1991年您完成亞洲第一例的肺移植手術後,為什麼又會對腫瘤醫學做進一步的研究?

3.如何兼顧研究工作與臨床行醫呢?

4.現代人談癌色變,尤其對於肺癌、食道癌和胸腺瘤都會感到害怕,想請您就多年的經驗談談癌症的發生和治療。

5.肺癌、食道癌或是其他肺部病變有可能有家族史嗎?該如何做到良好的預防呢?

6.有報導指出慢性阻塞型肺病,極有可能在十年後成為全球前三大死亡原因之一,什麼是慢性阻塞型肺病?會有哪些症狀呢?

7.哪些民眾要特別注意預防肺炎的發生呢?為什麼肺炎的致死率那麼高?

8.如果發生呼吸不順及胸悶等症狀,要怎麼知道是肺部病變或是心血管疾病所引起的呢?

9.胸腔外科病人的病症幾乎都是重症,病人及家屬都要面臨很大的壓力和衝擊,您是怎麼做好醫病的溝通呢?

10.對於現今緊繃的醫病關係,您的看法如何?

11.您認為胸腔外科醫師最重要的條件是什麼?

12.對於有志從醫的年輕學生,您會給予他們哪些建議呢?

 

1.請問您為何會選擇成為一位胸腔外科醫師呢?

這是一個很有趣的問題,事實上我在大學時對內科比外科還有興趣,內科學的成績也比外科學佳,當時覺得課堂上的外科課程,因為無法實際操作,顯的有些乏味,因此也曾經計劃畢業後到國外進修基礎醫學研究。但後來我在台北榮總接受實習訓練,真正接觸病人時又有一番不同的體認,我發覺內科醫師能發揮的比較有限,多為診斷疾病,但對於根治性的治療則較無力感,像是心血管疾病、類風濕性疾病或是惡性腫瘤等等,醫師只能開藥給病人試著幫忙控制疾病,這些多只能改善症狀或是稍稍延緩病人生命,並沒有比較好的方法根治病源。再加上我在台北榮總外科實習中,發覺我的個性及興趣,更適合外科,尤其面對具挑戰性的大手術,如胸腔外科、神經外科、甚至一般外科時,都讓我覺得很有成就感。

當我有以上想法時,有位教授鼓勵我朝外科發展,他說外科可以給予病患比較積極具體的治療方法,但是『一名好的外科醫師,最好也是優秀的內科醫師,先擁有紮實的內科知識,再結合外科醫學知識及手術技術,才能從全方位的角度,提供病人最佳的外科治療』,這也就為什麼外科醫師經常可以處理內科的一般疾病,而內科醫師卻無法治療外科疾病,基於這樣的想法,讓我決心轉向外科醫學發展。

在三、四十年前醫學院學生選擇科系時,都是以困難度高、挑戰性強來選擇科別,而現在部分年輕醫師,以工作輕鬆、風險低和收入多寡做為考量。基於興趣也忠於自己的想法,我選擇胸腔外科做為日後研究發展的領域,雖然開大刀困難度很高又很複雜,但我很享受這樣的挑戰。

2.請您談談在1991年您完成亞洲第一例的肺移植手術後,為什麼又會對腫瘤醫學做進一步的研究?

1991年我在台北榮總完成了全亞洲首例肺臟移植,當時台大醫院朱樹勳教授還曾打電話尋問我怎麼做成功的?台大在七年後也完成首例雙肺臟移植。這項成就在當時被視為創舉,但我認為這只是將我在加拿大多倫多大學醫學院進修,學習肺臟保存及移植的成果展現,這些技術是把西方醫學的經驗複製到在亞洲人身上,創新的部分有限,而且如此之成果是一個相當大的團隊合作及醫院全力支持下才能形成,非我個人能完全主導;因此基於較易於永續性之研究發展,我改變了研究方向,轉而投入癌症的分生研究及轉譯醫學的研究。

我認為,研究的目的是要對全人類生命有直接的貢獻,由於我的病人大多數是癌症患者,再加上本身對癌症分子生物學研究很有興趣,希望利用分子生物學的觀點及方法,探討癌細胞的基因突變,進而了解癌症的發生與預防。此外,我也認同身為台灣人,應多為台灣較特有的疾症,包括癌症,去作更深入的研究與探討。

3.如何兼顧研究工作與臨床行醫呢?

研究與臨床是可以同時並行的。很多人以為專注於研究的醫師無法做好臨床工作,相對地,臨床醫師無法分身去做好研究工作,我認為這是不正確的觀念!事實上,大多數的醫學研究工作,是因在臨床中發現無法解的問題,然後把此問題帶入實驗室尋求解決方案,當獲得解決方案後,再運用到臨床上,藉由這樣良性循環來帶動醫學的進步,造福病友。

此外,我得再提醒一件事:所有的最佳臨床醫療或醫學研究工作,都需是團隊合作(Team Work),而個人是較難有傑出成果的。有趣的是, 醫學界時常流傳一個笑話:醫院內的一個科別雖只有少少的三位主治醫師,卻能搞出六個派系,這就是醫師個人往往很聰明、很自負,卻較不懂得團隊合作的重要,這樣就很難整合發揮每個人的長才,來做好臨床及研究工作。

像我現在的工作除了要看門診、開刀、臨床醫學教學外,同時也需帶領年輕醫師、研究生及醫學研究博士從事學術研究。看病人是我的責任,教學及研究則是我的興趣,我覺得自己很幸運的可以把興趣和工作結合在一起;一個臨床醫師如果每天只是看病,不花時間做學問,他的醫學知識則永遠停留在一、二十年前,試想今日的醫學進步有多快,要成為一位『好』醫師能不跟上醫學的進步嗎?反之,如果只是單純從事學術論文,不能成為對病人醫療有用的知識,也是相當可惜的。

4.現代人談癌色變,尤其對於肺癌、食道癌和胸腺瘤都會感到害怕,想請您就多年的經驗談談癌症的發生和治療。

罹患癌症的年齡有逐漸下降的趨勢,常常聽到四十多歲的壯年人得到癌症,最主要的原因是和生活習慣有關。當然,有些病人本身的遺傳基因可能本來就差些,如果再加上不良的生活及飲食等習慣,就等於給腫瘤機會讓它發生且成長、轉移。癌症形成的主因是基因突變累積的結果,再加上慢性發炎的惡劣環境,最容易讓惡性腫瘤形成、壯大、侵犯,最後轉移人體其他遠處器官。

就拿吸煙來說,吸煙就是在製造肺部的慢性發炎,它會引起慢性氣管炎、肺氣腫…等疾病。一般而言,為適應環境而在人體內產生的突變細胞大部份都會自動凋亡,就像是許多婦女若懷了畸形胎,不健康的畸形胎許多會自發性自母體流產,但此類的突變細胞在慢性發炎的幫助下,雖只有少數,一旦沒有凋亡而在人體內存活下來,則很可能逐漸形成惡性腫瘤。

人體的正常細胞為什麼要突變?自然界的生物都會發生基因突變,其的目是為了演化,而演化的目的是為了適應環境以求生存,那麼我們人體內,本來已經分化良好的組織細胞,為什麼會突變成癌細胞?那就是因為你給了正常細胞不好的環境(如慢性發炎,吸煙,致癌物質,放射線等),它為了生存就可能發生了突變而最後演變成惡性腫瘤。癌細胞還有一個特色就是把演化的過程極短化,例如,有很多單細胞生物能夠存活在極高的溫度之中,還有的能在水底很深處承受極大壓力或是在空氣極稀薄的高山生存,這些都是歷經了數億、萬年的演化。人體癌細胞的形成卻只要很短的時間即演化成環境的適應者,癌細胞可以說是最善變的細胞:它們有很不穩定的基因,易隨環境改變而突變來活存。因此,誰是致癌的主兇呢?是顯而易知的。

就癌症的治療來說,個人化醫療是未來趨勢。舉個例子來說,同樣是肺腺癌第一期,在病患A、病患B、病患C身上,以相同藥物給予治療,但會產生不同的結果,有的病患較有效,有的卻沒有效果,這是因為每個腫瘤的基因特性都不一樣,所以在理論上癌症應要針對不同的個人做個別化的醫療服務,但如此的花費可能相當昂貴。

5.肺癌、食道癌或是其他肺部病變有可能有家族史嗎?該如何做到良好的預防呢?

癌症的發生,除了外在因子外,還有內生性因素(包括自然的老化及內生性新陳代謝物等),因為細胞氧化的產物會產生自由基,它會破壞我們的正常細胞,體質不同對自由基的代謝能力也不相同,此外,隨著年齡增長人體代謝率變差,累積在體內的自由基也容易讓我們發生癌病變。如果你不能避免致癌的環境因子,再加上自己基因的排毒能力較差,就較容易發生癌症。如果家族裡面有人得到癌症,你更應該避免致癌的因子,就好比孟母三遷,良好的生活環境和習慣就能降低癌症發生。胸腔外科的癌症一般可以透過適當的體檢早期發現,而早期診斷及根除性手術治療對肺癌、食道癌及胸腺腫瘤等的治療成功率都令人十分滿意的。

6.有報導指出慢性阻塞型肺病,極有可能在十年後成為全球前三大死亡原因之一,什麼是慢性阻塞型肺病?會有哪些症狀呢?

目前我們不能確定慢性阻塞性肺炎與癌症的直接關係,不過大部份慢性阻塞性肺炎的病人都有抽煙習慣史,抽煙造成肺部的慢性發炎容易產生肺癌是可知的。你可以想像慢性發炎就像一堆冒煙悶燒的草堆,而且這種發炎永遠不會停、也不會好,只是時間的問題,病人肺的發炎狀況就是持縯維持,只會更壞,很難變好,慢性阻塞型肺病就是像這樣子形成及進展。

一般人受傷皮膚被割破了,傷口發炎會讓纖維母細胞到此修補受傷部位而組織再生。那麼如果肺部細胞一直處於發炎狀態,發炎細胞及纖維細母胞等就得不斷的再生修補取代發炎的地方,久而久之就會讓整個肺部逐漸纖維化,導致肺纖維化,或所謂的「慢性阻塞性肺炎」。這就像是慢性肝炎會導致肝硬化,也就是肝臟纖維化。

慢性阻塞性肺炎的疾病有很多種,像是肺氣腫、慢性氣管炎、氣管擴張症或哮喘,因為纖維化的組織取代了肺部正常組織,肺部氣體交換不好,所以病人會容易喘,再來就是抵抗力差,普通人感冒二、三天就好,慢性阻塞性肺炎的病人卻容易併發急性肺炎。另外,長期的慢性阻塞性肺炎也會因肺功能不良而導致心臟功能衰弱。

治療慢性阻塞性肺炎通常是使用類固醇和抗發炎藥物減緩發炎速度,慢性阻塞性肺炎本身是無法治癒,已經纖維化的組織也是無法恢復的,避免慢性阻塞性肺炎惡化最好的方法還是要遠離導致發炎的環境,絕對不要抽煙。在有條件的情況下,肺臟移植手術是一個治療慢性阻塞性肺炎很好選擇。

7.哪些民眾要特別注意預防肺炎的發生呢?為什麼肺炎的致死率那麼高?

老年者、免疫力差、心肺功能不佳、糖尿病、晚期癌症等慢性病友都要特別注意預防肺炎的發生。如慢性阻塞性肺炎患者一旦感冒,原本不佳的心肺功能就會變得更差,(人體的肺臟與心臟是最緊密相關的器官,尤其心臟右側要把血液打到肺臟,如果肺臟或氣管像前面提到的因為纖維化而變的狹窄,心臟就要更用力才能把血液打進肺部,這會導致心肌由右側至左側逐漸肥厚,心臟肌肉因為長期用力而疲乏,最後致使心臟衰竭。臨床上病人有慢性肺氣腫超過十年,心臟的功能一定也會變差。此外,我們知道心臟會跳動需要神經傳導,心肌肥厚除了會引發心臟衰竭,也會讓神經傳導不佳,引發心律不整而致死); 再加上這些病友多是年長者,老年及肺纖維化使他們的免疫力也差,死亡率當然高。

8.如果發生呼吸不順及胸悶等症狀,要怎麼知道是肺部病變或是心血管疾病所引起的呢?

肺部發生問題的警訊不一定是喘,以氣胸為例,發生氣胸時病患都是先感覺到胸部疼痛。較嚴重氣胸的病患才會有喘的症狀,那是因為過度肺部坍塌無法進行氣體交換。

胸悶較少是因為肺部問題引起,如果老人家感覺到胸悶要先考慮心臟病變。老人的心臟病變多是因為血管硬化又變窄,血流量變少,提供給心肌的氧氣和養份就會變少,如果心肌變肥厚對血流的需求有增無減,若血流量不足就會引起老人的胸悶。

食道逆流引起的食道炎、胃賁門發炎、胃炎、甚至十二指腸潰瘍或膽囊發炎也會引起部份民眾胸悶或悶痛,極少數的人是因為胸壁畸形或脊椎壓迫引起胸悶。學生常會問我為什麼食道和胃交接處稱做cardia,這個字的意思就是指心臟,你可以想成是心窩,也就是說這個地方發生了病變也會連帶造成「心臟」不舒服。

9.胸腔外科病人的病症幾乎都是重症,病人及家屬都要面臨很大的壓力和衝擊,您是怎麼做好醫病的溝通呢?

一般人容易因為「不了解」而恐懼,所以醫師一定要和病患及家屬溝通清楚解說病理及病情,並鼓勵他們和醫師合作,同時要明白病人的生活史才能有效的協助他們,如同前面所言,病人的生活飲食和癌症的發生及治療有絕對的關係。我常和病人說每個人都會走向死亡,我是人當然也會死,只要能坦然面對疾病就不會害怕。醫師千萬不能讓病人以為你是神,這樣會讓他用錯誤的想像去面對疾病而心生遺憾。

每次要手術前的術前說明上,我常和病患及家屬溝通說:我們外科醫師要手術順利、結果成功就像是在高速公路上面開車的情況,要能順利到達目的地,必須有幾個條件:司機要有精神、體力及好的開車技術且守交通規則,最好有備胎的助手可幫忙、甚至輪替,再者車況要維持良好,路況也要好,其它的就靠老天幫忙了。醫療照顧是團隊的服務而非個人show,不可能要一位主治醫師每天二十四小時、7-11式的工作而無缺失,因為醫師也只過是較具醫學專長的『凡人』。這個例子希望讓大家明白對抗疾病是要醫師和病患相互尊重合作。

10.對於現今緊繃的醫病關係,您的看法如何?

過去當外科醫師成就感很高,社會對醫師也給予高度的尊重,在這樣的環境下培育了許多優秀外科人才。但在健保制度下,外科醫師收入變少,可是一旦碰到醫療糾紛時賠償卻很驚人,試想醫師開一台刀大多只有幾千元的實際收入,卻要承擔賠償上百萬的風險,特別是有重大疾病或病症末期的病人,手術治療風險很大或效果有限,但是有的家屬會想姑且一試,卻把全部的風險讓醫師來承擔。

現今大家太縱容社會對某些人、某些事強加要求,尤其是冠以道德之名去要求一些不盡合理的事情,發生這麼多動輒百萬醫療糾紛的結果,讓年輕醫師對外科都很怯步。我想道德的標準應該是一致的,不論是醫師或病人都要有共同遵守的規範,醫德只是對醫療人員一種狹隘、片面的字眼,不應只談所謂的『醫德』而不重視『道德』。如果規範的天秤只傾向要一方付出辛勞又攬下責任,那麼台灣不會有優秀人才想當外科醫師,到時這些悠關生命的重大手術,沒人願意去學習,這恐怕不是社會之福。

我記得,我小時候在學校被老師責備都很怕回家讓父母知道,因為父母還會再打罵我一頓,父親還會去學校拜託老師要多加管教自己的小孩。現在的學生居然還會打老師、罵老師,家長動輒投訴媒體控訴老師,如果凡事都以小孩為中心要求任何人都要配合自己的孩子,那麼只會養成沒有挫折容忍度,只會處處埋怨別人的孩子,這實在不是好現象。雖然時代變了,管教小孩或學生的教育也變了,我會認同它的優點,但我絕對不同意『竉』是件好事。

11.您認為胸腔外科醫師最重要的條件是什麼?

許多年來,不少年輕醫師很喜歡跟我看病人、進開刀房開做各種不同的手術,教科書上的胸腔外科手術我幾乎都操刀過,學生私底下都稱我是“一把刀”,不過老實說,同一種手術如果你開過了二、三十位病人還開不好,那是真的沒有做外科醫師的天分,不過即使沒有天分,還是可以勤能補拙的,所以我要求年輕醫師要先在內、外科醫學知識上下功夫,因為你一旦進入外科,動手術的機會真的很多,況且手術結果的好壞關鍵經常不是數量多少,而是在你相關醫學的紮實知識。

就以食道癌為例,十位病人裡面大約有六、七人是癌症晚期才發現,這些病患年齡都較大,多有數十年抽煙、喝酒和吃檳榔的習慣,治療癌症時很容易有併發症。食道癌手術通常要動七、八個小時,病患身體狀況本來就不好,再加上切除淋巴後可能還要進行化療,免疫力會下降。我們醫師開刀的目的是要用身體上暫時的破壞,來延長病患生命及其品質,所以外科醫師一定要仔細評估病人整個身體狀況能夠承受多少的手術破壞及再重建的大手術,術後的照顧更是病人手術成功的關鍵。

12.對於有志從醫的年輕學生,您會給予他們哪些建議呢?

從醫的人對生命要懂得尊重,從你解剖的第一隻青蛙、第一隻小狗開始,這是對生命的態度。沒有愛心及耐勞的人不適合做醫師,而『好』的醫師除了愛心更需要有完備的醫學知識才能幫助病人。很多人都愛開玩笑說外科醫師是屠夫,只會動刀,但當大家發現到一位外科醫師的我,領導一個研究團隊主持許多研究計劃,且都有很不錯的成果,同時又能指導博士班研究生時,許多醫師、尤其內科醫師都很驚訝,所以總歸一句話,年輕醫師得努力唸書、追求新醫學知識及技術,這不但能在臨床服務病人,也能讓自己有能力研究出更好的方法解決病人的病痛。

〝Intern Dog〞是從前對實習醫師的戲稱,因為以前的師長要求甚嚴,總是把實習醫師的極限發揮到無窮盡,讓他們累的跟狗似的;但現在我們都說實習醫師及住院醫師是醫院寶貝,給予完善照顧及教導,但我也發現為數不少的醫學生及年輕醫師,他們從小被寵愛,需要花一段時間適應醫療生態,因為病人不會寵醫師,是醫師要提供最佳的醫療服務給病人。醫師的教育養成要花很長的時間,不過只要你用心,師長一定會更加倍用心教導你,當學生的表現比我更傑出,這就是身為老師的我,最大成就和滿足。

我常用皮球理論來鼓勵學生,醫學院的學生聰明本質好,本身就是彈性極佳的皮球,只要再充滿氣,就會越拍彈的越高,但如果你是一顆軟趴趴且品質不良的皮球,任誰拍你都沒有用,最後只會直接被扔進垃圾桶。社會給年輕人很多衝擊拍打你,你就要讓自己越拍越高,千萬不要當一顆洩了氣的皮球。隨時自我檢討及學習就是在充氣,為下一個高點做準備。我常說世界上只有諾貝爾學生,沒有諾貝爾老師,所以年輕人遇到挫折時就是要學會接受、反省再出發,以高EQ成就高人生。

但人生的價值到底在那裏?我在高雄醫學讀書時,聽過台灣第一位醫學博士杜聰明教授的演講,他說:『從事醫療工作可以有不錯的生活,但想賺大錢很難,必需把成就感放在照顧病人和研究教學才會愉快。能夠作育英才讓更多的醫學知識經驗傳承給年輕醫師,那麼你的收穫絕對超過金錢可以計價的。』這是我終身的信仰哲學,也希望和年輕一輩的醫生一起分享。

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