國軍台中總醫院 張宏院長 胸腔外科
由 劉亦棻 在 二, 08/25/2015 - 22:40 發表
ＷeＧenius第40刊‧2015年‧
國軍台中總醫院‧前三軍總院‧張宏醫師【醫師介紹】
劉亦棻／薛淳元 專訪
1.請問您為什麼會對胸腔外科有興趣？
在三軍總醫院擔任實習醫師及住院醫師時，我的老師陳政隆主任對我很好，我本身對胸部外傷及肺癌也很感興趣。喜歡胸腔外科還有一個原因，我們可以運用一些小的手術，像是氣切，對病症會有立竿見影的成效。胸腔外科這幾年在食道癌、肺癌，重大胸部外傷，慢性肺阻塞疾病，肺部纖維化，這幾個領域發展的極為迅速進步，都能提供患者具體的幫助。此外，肺部移植手術也是目前我們三總想要積極進行的項目。
氣體與血液的交換，則是我最感興趣的地方，我在西雅圖求學時的指導教授，就是酒精呼吸偵測器的發明者。西雅圖華盛頓大學的研究所，是全美生理研究排名前三的學校。簡單的說，經由呼吸不同的螢光微粒，研究者可以追蹤氣體在動物體內的流向。或者是經由股靜脈注射螢光微粒偵測氣體在體內的循環。我們也可以將肺部細切成3000多塊區塊，逐一去驗測其中的血液及氣體，甚至是所含氧氣的分壓。
胸腔外科在三總有很優良的傳統，我們經常邀請國外最頂尖的醫師及學者來講學。近期三總邀請了許多國外學者來做手術教學，科內也送黃才旺醫師出國進修最新的單孔手術。三總的食道功能室擁有全國最新的設備，對於食道的蠕動、吞嚥的壓力、阻力變化，胃酸逆流產生咳嗽，不明原因的胸痛，我們都可以進行24小時的監測，協助患者康復。
我很慶幸自己可以在三總做胸腔外科的臨床服務，同時能在國防醫學院生理所從事研究工作，這都是我兒時的夢想，能臨床行醫，也能教學研究。
2.胸腔外科是在治療哪些疾病？
胸腔外科最常處理的疾病是肺癌、食道癌。有一句話說「一個人能在陽光下自由的呼吸及吃喝，是最幸福的。」胸腔外科掌管的問題就包括人類的呼吸系統、消化系統。除了心臟以外，我們要處理的範圍涵蓋了食道、呼吸道及肺部。此外，人體兩肺之間的空腔，稱做縱膈腔，裡面有許多淋巴、大血管，有時還會長出一些不好的組織，還有就是胸腔與腹部之間的橫膈膜，也是由胸腔外科處理。
早期在三總汀州分院，經常遇到胸部槍傷、刀傷的問題。民眾經常遇到的交通事故高速撞擊，造成胸部受傷，那一定要到準醫學中心以上的醫院來治療。腸子、胃部，甚至脾臟有時會隨著橫膈膜的裂傷，從腹部跑到胸部，也有的人是先天性橫膈膜缺損。常見的情形是車禍之後，橫膈膜有裂痕，過了一陣子患者的腸子被擠壓到了胸部。有時是在穿刺傷害時，沒有檢查到橫膈膜被刀劃傷，日後才發現胸腔的疝氣。
還有一些發生在胸腔肋膜的問題，像是氣胸、膿胸。人體的胸壁和肺之間有一個空腔稱做肋膜腔，正常人的肋膜腔裡面沒有東西，如果肺破掉了，空氣跑到肋膜腔，稱之為「氣胸」，瘦高型的人容易發生，例如當兵年齡的年輕男性，經期的女性。一些慢性阻塞性肺部疾病的年長患者，肺泡很不健康，平時都要攜帶氧氣瓶，有時在加護中心發生肺泡破裂的現象，也會變成氣胸。
肋膜腔內有發炎細胞，或是積了膿，稱之「膿胸」。多數是患有慢性肺病的年長患者，還有就是SARS、MERS……等病毒感染引起，再來就是細菌的感染。一般民眾都會有指甲溝發炎的經驗，指甲邊緣化了1 c.c.的膿就會感覺很不舒服，那就可想而知「膿胸」時是數百倍的膿水積在肋膜腔裡面，沒有盡快處理是會致命的。
胸腔外科的醫師在考取本科執照之前，都要先考取胸腔重症醫師的執照，所以我們對於胸腔外科、內科的知識，都要具備，特別是各種胸腔醫學影像的判讀、呼吸機器的調控，都要有十足的概念。
3.生理學的研究對胸腔外科治療病患有什麼幫助呢？
一位健康的人如果展開全部的肺泡，其表面積可以鋪滿一個網球場，在這上面有兩套系統在作用，一是氣體呼吸作用，一是血液循環作用。血液可以在0.25秒進行氣體交換，氧分子經由肺泡擴散到血液當中，氧分子就能從氣體位置進入到流體狀態，把氧氣輸送到全身細胞。
每個人每分鐘呼吸10～12下，每次可收500 c.c.空氣，那麼每分鐘可呼吸將近6公升的氣體。心臟每分鐘心搏大約在70下左右，血液總流量的總合也是接近6公升。
從上述的解釋我們發現到，氣體呼吸作用與血液循環作用是兩套流速，兩者之間總是能相互配合，這正是科學家不斷在研究的課題。舉例來說，在極度運動狀態像是3000公尺跑步的最後衝刺，呼吸次數會變成30多下，心搏會到130多下，這兩套流速要如何配何呢？
姿勢的改變，也會有不同的呼吸生理變化，人在趴著睡覺時，體內氣體交換的流速最好，整個肺部的組織都能充份運用。現在科學家們從事幹細胞研究，想要增加食道、氣管的長度，讓生病的人可以有自體組織來取代壞掉的器官。研發肺部構造模組，要讓一些細胞能夠增生，取代壞死的肺泡。
除了運動、姿勢會造成呼吸生理變化，人們所處的高度與空氣壓力，也會造成呼吸生理變化。像是尼泊爾有全世界最高的山峰，登山客攻嵿時，他們身處的大氣壓力只有平地的三分之一，必需要配備氧氣裝置，就像我們飛機行駛高空時，機艙內必需加壓增加氧氣供給。但是常駐在山間的飛禽卻能適應高地氣壓，這就讓我們十分好奇牠們的呼吸構造與機轉。
目前我們三總胸腔外科進行了許多大型動物實驗，主要在研究切除掉不同的肺部組織，對照正常的肺功能會有哪些差異？這些研究都發表在很好的國際期刊，希望對於肺部疾病患者能有具體的幫助，讓他們在術後可以維持良好的肺功能與生活品質。呼吸生理學研究工作可以讓我們在照顧患者有更多的創新方法。
4.民眾在什麼情形下會來胸腔外科看病？
吞嚥困難、胸痛、呼吸會喘的症狀及慢性的肺疾病。胸部外傷、氣胸、膿胸、胸部畸形、肺癌與食道癌。另外就是肺容積縮減手術或肺臟移植。
5.感覺胸口疼痛要先看哪一科？
現在人生活條件好，不少人都有「三高」的問題，胸口痛可以先至心臟內科檢查，先查看心血管重大器官是否有問題，如果排除心臟問題，就可以到胸腔內科、外科做診斷。有些時候會是癌症刺激到胸口或是脊椎導致疼痛。胃酸逆流也可能會有胸口疼痛的症狀，有的人是睡覺醒來感覺嘴巴苦苦的，那麼可以到胸腔內科、外科或消化內科診斷。
6.胃食道逆流很容易導致食道癌嗎？
西方人因為體型肥胖，食用高熱量食物，他們常見的食道癌是腺癌，與胃酸逆流有密切關係，癌病變發生在食道下段，接近食道與胃交接之處。亞洲的食道癌是產生在食道中段。
從門齒到胃接交的地方有40公分的消化道長度，食道的長度有25公分，分成上、中、下三個區段，台灣民眾的食道癌經常發生在中段，也就是從門齒開始進入大約31公分的地方。
在亞洲國家，鱗狀上皮細胞的食道癌很常見，在地圖上面呈現一帶狀區域分布，由巴基斯坦、新疆、湖南…一直到台灣、日本，除了生活習慣與抽菸、飲酒和檳榔相關，飲食上面則是辣、燙、醃漬食物對食道有很不好的影響。有研究指出，在湖南吃人類廚餘的雞鴨都有食道癌。
7.請您談談胸腔外科在癌症治療的新趨勢。
我們經常會遇到食道癌的患者，三、四個月之間消瘦十幾公斤的體重，還有人瘦到只有皮包骨，很令人心疼。癌症患者的治療有兩個重點，第一是診斷，第二是分期。
以肺癌為例，肺癌的治療分為非小細胞及小細胞兩類肺癌。非小細胞肺癌又以肺腺癌為最常見，另外還有鱗狀上皮細胞癌、大細胞癌及內分泌的癌症。肺腺癌的診斷，首先配合放射科醫師在電腦斷層下取得切片，或是以支氣管鏡配合支氣管超音波取得淋巴結的切片。還可以用胸腔鏡以微創手術的方法取得切片，台大醫院的陳晉興教授是這一方面的翹楚。
診斷完成，配合電腦斷層、正子攝影及食道超音波，可以精確分期、是否侵犯到淋巴結？腫瘤的大小？是否轉移到別的地方？在開刀前或是化學治療、放射治療前，醫師要替患者擬定治療的方針。就肺腺癌來說，第一、二期可以先開刀，三、四期則是在化療、放療以後，再考慮是否要動外科手術。
目前全球醫界研發了許多標靶藥物可以治療肺腺癌，東方女性約有60％的肺腺癌患者，她們通常不吸菸，體內癌細胞生長受體適合服用標靶藥物治療，像是「艾瑞沙／Iressa」這種藥，不一定要接受外科手術。
隨著病人的要求變高，我們外科醫師的手術也更進步，過去是十幾、二十公分的大傷口，後來進步到打三個洞，現在可以只打一個洞，就能完成肺部的手術。過去肺癌治療會切除整個肺葉，現在則能精確推算出只要切除掉某個區塊的肺葉。不僅身體表面的傷口變小，就連身體裡面的傷口都微型化，一切都是以病人的安全為主要考慮，目的是要讓患者保留最大的正常組織，手術後儘量維持與開刀前相似的身體狀態。機械手臂「達文西」的發展，對手術微型化，非常有幫助。
8.慢性阻塞性肺疾病可以治療嗎？
目前慢性阻塞性肺疾病可以有幾種改善方法，首先我們要了解人體大約有2000萬個肺泡，長期大量的抽菸，會使肺泡融合在一起，肺泡的數量減少，可以進行氣體交換的表面積就會變少，患者呼吸的順應性降低，比一般健康人辛苦。
這些患者的肺容積擴大，佔據了胸腔，但是肺的功能卻很差，呼吸很費力。一般人呼吸很輕鬆，幾乎不自覺，消耗在呼吸的熱量大約只占每日消耗量的3％。慢性肺疾病患者因為呼吸困難，平時幾乎都要攜帶氧氣，每日大約20％熱量消耗在呼吸上面，所以他們都很瘦弱，連洗澡都很吃力，通常就只能坐在輪椅上面，在家裡看看電視，做靜態活動。
目前國際上發展出一些先進的手術，可以切除肺泡被嚴重破壞的肺葉，讓比較健康的肺葉，上面被壓迫的肺泡能有較大的空間可以伸展開來，進行有效的呼吸活動，這就是「肺容積縮減手術」。這些手術從1996年開始進行，台灣目前打算進行這些手術。
另一種手術是瓣膜置入，一種單向的瓣膜。首先經由電腦斷層檢視出功能較差的肺葉區塊，接著在這裡的小支氣管置入瓣膜，這個瓣膜只能讓氣體出去，但不會讓氣體進入，於是能讓空氣被健康的肺泡充份利用。同時在瓣膜長期阻止空氣進入的狀態下，功能不好的肺葉區塊就會塌陷，患者功能良好的肺反而能進行更有效的呼吸。
未來我們都希望能引進這些好的方法來協助患者。除了肺容積縮減手術，三總也積極計劃發展肺臟移植手術。
9.手汗症為什麼需要看胸腔外科？
支配手汗的交感神經節，位在人體的胸腔部位。過去神經外科手術會從背後開刀，但是效果不好，有時還要敲開脊椎，現在從胸腔做手術，效果好很多。有些神經外科醫師是在胸腔外科受訓後，回到他們科內為患者動刀。
10.胸腔骨脫臼或肋骨骨折，該看胸腔外科還是骨科？
基本上胸部外傷一定要找胸腔外科。最常見是開車時遭遇高速撞擊，有時是駕駛被方向盤撞到胸部，除了造成肋骨骨折，肋骨的斷裂會讓胸部穿刺傷，肺部被戳破，肺臟漏氣，斷裂的肋骨骨髓腔會滲血，也會造成氣胸、血胸。
患者要急救，插管、氣切、抽痰，都是胸腔外科的工作。急重症時還需要與心臟外科配合放置葉克膜。肋骨斷裂會非常的痛，疼痛的控制也是要我們照料的。由於疼痛，患者就不願意咳嗽，那麼存在肺部的痰容易孳生細菌，引起肺炎，這些都是需要我們治療。
11.誤食異物，我們要怎麼判斷自己的食道破裂或穿孔了？
我們會遇到民眾聊天太開心，不小心把骨頭、刺、殼，吞到食道或氣管。還有小朋友剛學會爬行，誤食地上的硬幣；老人家假牙塞到氣管，或是在氣管裡面勾住了。從前還有灌鹽酸、鹼水的自殺民眾，那情形就更嚴重了。
一般患者的症狀會有胸痛，無法進食，無法正常吞嚥，口水外流的情形。有些患者會有皮下氣腫，手觸碰時會發出聲響。胸腔外科會以內視鏡或是要拉大傷口來動手術，這要視異物進入的部位來決定。
12.想請您談談自己罹癌的經驗，可以讓民眾了解在疾病的過程中如何應對。
我得到淋巴癌時完全沒有症狀，因為當時我申請到國外醫學中心進修肺臟移植手術。一切準備就緒，需要體檢準備出國前，才發現胸部長了東西。那時只覺得晴天霹靂，我很自責沒有照顧好自己，給妻子帶來麻煩，我逃避了一個多月才接受治療。化學治療讓身體很痛苦，頭髮也掉光，當時一家人壟罩在愁雲慘霧中。
在養病的期間，我整個人看起來面色灰黑，身心都極度虛弱，體力很差。經由學長介紹，我加入一個「北大長跑」的協會，遇到我的長跑師父，蔡文彬董事長，他帶領著我慢跑。讀經、禱告讓我精神強壯，蔡先生則是勸導我要讓身體健康，要存「健康財」。
那時蔡先生領著我從台灣大學校內跑步，目標是從2公里開始，剛開始我跑了300公尺，就坐在地上不想動。同伴們鼓勵我說，國家培植你出國留學拿到博士，你應該要珍惜自己，要回饋所學。大家慢跑時說說笑笑陪伴我，於是我就走走、跑跑，感覺很喘，慢慢調適。有一回，一位大姐對著我說：「怎麼那隻肥嘟嘟的狗都跑得比你快，你要加油！」
生病時，神給我一個機會，重新省思自己的生命，雖然當時中斷了行醫生涯，但是讓我明白生病的人所經歷的痛苦。同時，也讓我重拾起與孩子之間的情感聯繫。從前我在美國攻讀博士班時，兒子總是對我說，「You should spend more time with your family」。當我生病時，每天迷迷糊糊的，最清醒時做的就是兩件事情，一是送兒子去師大附中上學，再來就是每天都把妻子準備好的便當送到孩子的學校。
當時我深刻體會到夫妻之間的包容、家人之間的關愛。人在生病時，最重要的就是家人與信心。生病時你會懷疑、會困惑，未來我還能恢復到原來的人生位置嗎？在兒子順利進到伊利諾大學工學院，同時在商學院修習專業課程時，伊利諾大學及美國微軟公司都替我的兒子拍攝影片，做為招募新血的介紹短片。兒子不只一次表示，很感謝我生病時不曾間斷的陪伴他，讓我很感動。
我的病人幾乎都知道我曾經得過淋巴癌，他們在心理遇到掙扎與恐懼時，都會主動找我談話。生病的時候當然會有身體及心靈的痛苦，但是經由這個過程，我知道要學會存下自己健康的資本，要經由運動維持好的體能。信仰、家人及益友，是我在這個過程中最大的支柱。
經過一陣子的慢跑訓練，蔡董事長就替我報名日本富士山下的河口馬拉松比賽，全程27公里。在日本參加國際路跑時，遇到各式各樣的人們，見到不同的人生百態。記得剛開始鳴槍時，我的雙腿在0oC以下像是冰棍一樣，卡卡的不聽使喚。經過2公里，身體開始適應了，突然發現許多日本歐巴桑都跑在我的前面。
馬拉松是一種意志力的鍛鍊與體力的磨練，跑到20多公里時，人真的會感覺失神迷網，突然聽到咚咚的鼓聲大作，低頭一看，是幼稚園大班的小孩在替所有跑者加油，頓時士氣大振。後來我聽到很急促的喘氣聲，聲音又大、又急，聲音超越了我的步伐，我左右張望一下，原來兩隻狗狗超過了我，後面則是兩位瑞典女主人。最後我跑到了終點，還拿到了溫泉泡湯招待卷，感覺很充實、愉快。
還有一次，在台北的富邦馬拉松，我在跑到30公里經過南港垃圾焚化爐時，四周寂靜無聲，令人感覺萬念俱灰，好似到了人間煉獄。眼見路上許多人都搭車離開，我發現自己的雙腿還能動，心裡很是感動。跑到松山高中前面，蔡先生告訴我離終點只有2公里，我真是卯足了全力完成任務。那一次比賽全程40公里，我大約跑了4.5小時。
我真的非常感念蔡董事長，他鼓勵我說，等到有一天年紀大了，我們若是還能出門慢跑，在外面買一份晚報回家看報，那是一件多美好的事情！
13.對於想要從醫的年輕學生，您會給予什麼建議？
行醫是一份很有趣、也很有挑戰的工作，能夠時時刻刻都有收穫。
年輕學生要聽聽自己內心的聲音，選擇一份工作前，要找到自己的熱情。雖然現在醫療環境不是很好，但是我感覺醫學工作是很有意義的，這一份工作既可以救人，又可以當老師傳承所學。我經常和大家說，醫師有兩個老闆，一是病人，一是醫學生，每天都會從他們身上學到新的經驗。
從事外科工作需要花費極長的時間，伴侶及家人一定要能體諒。其次，就是身體要健康。心裡想要賺大錢，就不適合從事醫療工作。隨著科技日新月異，醫療工作需要運用到許多科技設備，因此要跨學科學習，不僅醫學知識要求進步，科技知識及能力也要不斷更新，甚至可以研究、發明，設計出更好的醫療器材。
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