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國軍台中總醫院 張宏院長 胸腔外科

 

WeGenius第40刊‧2015年‧

 國軍台中總醫院‧前三軍總院‧張宏醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您為什麼會對胸腔外科有興趣?

在三軍總醫院擔任實習醫師及住院醫師時,我的老師陳政隆主任對我很好,我本身對胸部外傷及肺癌也很感興趣。喜歡胸腔外科還有一個原因,我們可以運用一些小的手術,像是氣切,對病症會有立竿見影的成效。胸腔外科這幾年在食道癌、肺癌,重大胸部外傷,慢性肺阻塞疾病,肺部纖維化,這幾個領域發展的極為迅速進步,都能提供患者具體的幫助。此外,肺部移植手術也是目前我們三總想要積極進行的項目。
氣體與血液的交換,則是我最感興趣的地方,我在西雅圖求學時的指導教授,就是酒精呼吸偵測器的發明者。西雅圖華盛頓大學的研究所,是全美生理研究排名前三的學校。簡單的說,經由呼吸不同的螢光微粒,研究者可以追蹤氣體在動物體內的流向。或者是經由股靜脈注射螢光微粒偵測氣體在體內的循環。我們也可以將肺部細切成3000多塊區塊,逐一去驗測其中的血液及氣體,甚至是所含氧氣的分壓。
胸腔外科在三總有很優良的傳統,我們經常邀請國外最頂尖的醫師及學者來講學。近期三總邀請了許多國外學者來做手術教學,科內也送黃才旺醫師出國進修最新的單孔手術。三總的食道功能室擁有全國最新的設備,對於食道的蠕動、吞嚥的壓力、阻力變化,胃酸逆流產生咳嗽,不明原因的胸痛,我們都可以進行24小時的監測,協助患者康復。
我很慶幸自己可以在三總做胸腔外科的臨床服務,同時能在國防醫學院生理所從事研究工作,這都是我兒時的夢想,能臨床行醫,也能教學研究。

2.胸腔外科是在治療哪些疾病?

胸腔外科最常處理的疾病是肺癌、食道癌。有一句話說「一個人能在陽光下自由的呼吸及吃喝,是最幸福的。」胸腔外科掌管的問題就包括人類的呼吸系統、消化系統。除了心臟以外,我們要處理的範圍涵蓋了食道、呼吸道及肺部。此外,人體兩肺之間的空腔,稱做縱膈腔,裡面有許多淋巴、大血管,有時還會長出一些不好的組織,還有就是胸腔與腹部之間的橫膈膜,也是由胸腔外科處理。
早期在三總汀州分院,經常遇到胸部槍傷、刀傷的問題。民眾經常遇到的交通事故高速撞擊,造成胸部受傷,那一定要到準醫學中心以上的醫院來治療。腸子、胃部,甚至脾臟有時會隨著橫膈膜的裂傷,從腹部跑到胸部,也有的人是先天性橫膈膜缺損。常見的情形是車禍之後,橫膈膜有裂痕,過了一陣子患者的腸子被擠壓到了胸部。有時是在穿刺傷害時,沒有檢查到橫膈膜被刀劃傷,日後才發現胸腔的疝氣。
還有一些發生在胸腔肋膜的問題,像是氣胸、膿胸。人體的胸壁和肺之間有一個空腔稱做肋膜腔,正常人的肋膜腔裡面沒有東西,如果肺破掉了,空氣跑到肋膜腔,稱之為「氣胸」,瘦高型的人容易發生,例如當兵年齡的年輕男性,經期的女性。一些慢性阻塞性肺部疾病的年長患者,肺泡很不健康,平時都要攜帶氧氣瓶,有時在加護中心發生肺泡破裂的現象,也會變成氣胸。
肋膜腔內有發炎細胞,或是積了膿,稱之「膿胸」。多數是患有慢性肺病的年長患者,還有就是SARS、MERS……等病毒感染引起,再來就是細菌的感染。一般民眾都會有指甲溝發炎的經驗,指甲邊緣化了1 c.c.的膿就會感覺很不舒服,那就可想而知「膿胸」時是數百倍的膿水積在肋膜腔裡面,沒有盡快處理是會致命的。
胸腔外科的醫師在考取本科執照之前,都要先考取胸腔重症醫師的執照,所以我們對於胸腔外科、內科的知識,都要具備,特別是各種胸腔醫學影像的判讀、呼吸機器的調控,都要有十足的概念。

3.生理學的研究對胸腔外科治療病患有什麼幫助呢?

一位健康的人如果展開全部的肺泡,其表面積可以鋪滿一個網球場,在這上面有兩套系統在作用,一是氣體呼吸作用,一是血液循環作用。血液可以在0.25秒進行氣體交換,氧分子經由肺泡擴散到血液當中,氧分子就能從氣體位置進入到流體狀態,把氧氣輸送到全身細胞。
每個人每分鐘呼吸10~12下,每次可收500 c.c.空氣,那麼每分鐘可呼吸將近6公升的氣體。心臟每分鐘心搏大約在70下左右,血液總流量的總合也是接近6公升。
從上述的解釋我們發現到,氣體呼吸作用與血液循環作用是兩套流速,兩者之間總是能相互配合,這正是科學家不斷在研究的課題。舉例來說,在極度運動狀態像是3000公尺跑步的最後衝刺,呼吸次數會變成30多下,心搏會到130多下,這兩套流速要如何配何呢?
姿勢的改變,也會有不同的呼吸生理變化,人在趴著睡覺時,體內氣體交換的流速最好,整個肺部的組織都能充份運用。現在科學家們從事幹細胞研究,想要增加食道、氣管的長度,讓生病的人可以有自體組織來取代壞掉的器官。研發肺部構造模組,要讓一些細胞能夠增生,取代壞死的肺泡。
除了運動、姿勢會造成呼吸生理變化,人們所處的高度與空氣壓力,也會造成呼吸生理變化。像是尼泊爾有全世界最高的山峰,登山客攻嵿時,他們身處的大氣壓力只有平地的三分之一,必需要配備氧氣裝置,就像我們飛機行駛高空時,機艙內必需加壓增加氧氣供給。但是常駐在山間的飛禽卻能適應高地氣壓,這就讓我們十分好奇牠們的呼吸構造與機轉。
目前我們三總胸腔外科進行了許多大型動物實驗,主要在研究切除掉不同的肺部組織,對照正常的肺功能會有哪些差異?這些研究都發表在很好的國際期刊,希望對於肺部疾病患者能有具體的幫助,讓他們在術後可以維持良好的肺功能與生活品質。呼吸生理學研究工作可以讓我們在照顧患者有更多的創新方法。

4.民眾在什麼情形下會來胸腔外科看病?

吞嚥困難、胸痛、呼吸會喘的症狀及慢性的肺疾病。胸部外傷、氣胸、膿胸、胸部畸形、肺癌與食道癌。另外就是肺容積縮減手術或肺臟移植。

5.感覺胸口疼痛要先看哪一科?

現在人生活條件好,不少人都有「三高」的問題,胸口痛可以先至心臟內科檢查,先查看心血管重大器官是否有問題,如果排除心臟問題,就可以到胸腔內科、外科做診斷。有些時候會是癌症刺激到胸口或是脊椎導致疼痛。胃酸逆流也可能會有胸口疼痛的症狀,有的人是睡覺醒來感覺嘴巴苦苦的,那麼可以到胸腔內科、外科或消化內科診斷。

6.胃食道逆流很容易導致食道癌嗎?

西方人因為體型肥胖,食用高熱量食物,他們常見的食道癌是腺癌,與胃酸逆流有密切關係,癌病變發生在食道下段,接近食道與胃交接之處。亞洲的食道癌是產生在食道中段。
從門齒到胃接交的地方有40公分的消化道長度,食道的長度有25公分,分成上、中、下三個區段,台灣民眾的食道癌經常發生在中段,也就是從門齒開始進入大約31公分的地方。
在亞洲國家,鱗狀上皮細胞的食道癌很常見,在地圖上面呈現一帶狀區域分布,由巴基斯坦、新疆、湖南…一直到台灣、日本,除了生活習慣與抽菸、飲酒和檳榔相關,飲食上面則是辣、燙、醃漬食物對食道有很不好的影響。有研究指出,在湖南吃人類廚餘的雞鴨都有食道癌。

7.請您談談胸腔外科在癌症治療的新趨勢。

我們經常會遇到食道癌的患者,三、四個月之間消瘦十幾公斤的體重,還有人瘦到只有皮包骨,很令人心疼。癌症患者的治療有兩個重點,第一是診斷,第二是分期。
以肺癌為例,肺癌的治療分為非小細胞及小細胞兩類肺癌。非小細胞肺癌又以肺腺癌為最常見,另外還有鱗狀上皮細胞癌、大細胞癌及內分泌的癌症。肺腺癌的診斷,首先配合放射科醫師在電腦斷層下取得切片,或是以支氣管鏡配合支氣管超音波取得淋巴結的切片。還可以用胸腔鏡以微創手術的方法取得切片,台大醫院的陳晉興教授是這一方面的翹楚。
診斷完成,配合電腦斷層、正子攝影及食道超音波,可以精確分期、是否侵犯到淋巴結?腫瘤的大小?是否轉移到別的地方?在開刀前或是化學治療、放射治療前,醫師要替患者擬定治療的方針。就肺腺癌來說,第一、二期可以先開刀,三、四期則是在化療、放療以後,再考慮是否要動外科手術。
目前全球醫界研發了許多標靶藥物可以治療肺腺癌,東方女性約有60%的肺腺癌患者,她們通常不吸菸,體內癌細胞生長受體適合服用標靶藥物治療,像是「艾瑞沙/Iressa」這種藥,不一定要接受外科手術。
隨著病人的要求變高,我們外科醫師的手術也更進步,過去是十幾、二十公分的大傷口,後來進步到打三個洞,現在可以只打一個洞,就能完成肺部的手術。過去肺癌治療會切除整個肺葉,現在則能精確推算出只要切除掉某個區塊的肺葉。不僅身體表面的傷口變小,就連身體裡面的傷口都微型化,一切都是以病人的安全為主要考慮,目的是要讓患者保留最大的正常組織,手術後儘量維持與開刀前相似的身體狀態。機械手臂「達文西」的發展,對手術微型化,非常有幫助。

8.慢性阻塞性肺疾病可以治療嗎?

目前慢性阻塞性肺疾病可以有幾種改善方法,首先我們要了解人體大約有2000萬個肺泡,長期大量的抽菸,會使肺泡融合在一起,肺泡的數量減少,可以進行氣體交換的表面積就會變少,患者呼吸的順應性降低,比一般健康人辛苦。
這些患者的肺容積擴大,佔據了胸腔,但是肺的功能卻很差,呼吸很費力。一般人呼吸很輕鬆,幾乎不自覺,消耗在呼吸的熱量大約只占每日消耗量的3%。慢性肺疾病患者因為呼吸困難,平時幾乎都要攜帶氧氣,每日大約20%熱量消耗在呼吸上面,所以他們都很瘦弱,連洗澡都很吃力,通常就只能坐在輪椅上面,在家裡看看電視,做靜態活動。
目前國際上發展出一些先進的手術,可以切除肺泡被嚴重破壞的肺葉,讓比較健康的肺葉,上面被壓迫的肺泡能有較大的空間可以伸展開來,進行有效的呼吸活動,這就是「肺容積縮減手術」。這些手術從1996年開始進行,台灣目前打算進行這些手術。
另一種手術是瓣膜置入,一種單向的瓣膜。首先經由電腦斷層檢視出功能較差的肺葉區塊,接著在這裡的小支氣管置入瓣膜,這個瓣膜只能讓氣體出去,但不會讓氣體進入,於是能讓空氣被健康的肺泡充份利用。同時在瓣膜長期阻止空氣進入的狀態下,功能不好的肺葉區塊就會塌陷,患者功能良好的肺反而能進行更有效的呼吸。
未來我們都希望能引進這些好的方法來協助患者。除了肺容積縮減手術,三總也積極計劃發展肺臟移植手術。

9.手汗症為什麼需要看胸腔外科?

支配手汗的交感神經節,位在人體的胸腔部位。過去神經外科手術會從背後開刀,但是效果不好,有時還要敲開脊椎,現在從胸腔做手術,效果好很多。有些神經外科醫師是在胸腔外科受訓後,回到他們科內為患者動刀。

10.胸腔骨脫臼或肋骨骨折,該看胸腔外科還是骨科?

基本上胸部外傷一定要找胸腔外科。最常見是開車時遭遇高速撞擊,有時是駕駛被方向盤撞到胸部,除了造成肋骨骨折,肋骨的斷裂會讓胸部穿刺傷,肺部被戳破,肺臟漏氣,斷裂的肋骨骨髓腔會滲血,也會造成氣胸、血胸。
患者要急救,插管、氣切、抽痰,都是胸腔外科的工作。急重症時還需要與心臟外科配合放置葉克膜。肋骨斷裂會非常的痛,疼痛的控制也是要我們照料的。由於疼痛,患者就不願意咳嗽,那麼存在肺部的痰容易孳生細菌,引起肺炎,這些都是需要我們治療。

11.誤食異物,我們要怎麼判斷自己的食道破裂或穿孔了?

我們會遇到民眾聊天太開心,不小心把骨頭、刺、殼,吞到食道或氣管。還有小朋友剛學會爬行,誤食地上的硬幣;老人家假牙塞到氣管,或是在氣管裡面勾住了。從前還有灌鹽酸、鹼水的自殺民眾,那情形就更嚴重了。
一般患者的症狀會有胸痛,無法進食,無法正常吞嚥,口水外流的情形。有些患者會有皮下氣腫,手觸碰時會發出聲響。胸腔外科會以內視鏡或是要拉大傷口來動手術,這要視異物進入的部位來決定。

12.想請您談談自己罹癌的經驗,可以讓民眾了解在疾病的過程中如何應對。

我得到淋巴癌時完全沒有症狀,因為當時我申請到國外醫學中心進修肺臟移植手術。一切準備就緒,需要體檢準備出國前,才發現胸部長了東西。那時只覺得晴天霹靂,我很自責沒有照顧好自己,給妻子帶來麻煩,我逃避了一個多月才接受治療。化學治療讓身體很痛苦,頭髮也掉光,當時一家人壟罩在愁雲慘霧中。
在養病的期間,我整個人看起來面色灰黑,身心都極度虛弱,體力很差。經由學長介紹,我加入一個「北大長跑」的協會,遇到我的長跑師父,蔡文彬董事長,他帶領著我慢跑。讀經、禱告讓我精神強壯,蔡先生則是勸導我要讓身體健康,要存「健康財」。
那時蔡先生領著我從台灣大學校內跑步,目標是從2公里開始,剛開始我跑了300公尺,就坐在地上不想動。同伴們鼓勵我說,國家培植你出國留學拿到博士,你應該要珍惜自己,要回饋所學。大家慢跑時說說笑笑陪伴我,於是我就走走、跑跑,感覺很喘,慢慢調適。有一回,一位大姐對著我說:「怎麼那隻肥嘟嘟的狗都跑得比你快,你要加油!」
生病時,神給我一個機會,重新省思自己的生命,雖然當時中斷了行醫生涯,但是讓我明白生病的人所經歷的痛苦。同時,也讓我重拾起與孩子之間的情感聯繫。從前我在美國攻讀博士班時,兒子總是對我說,「You should spend more time with your family」。當我生病時,每天迷迷糊糊的,最清醒時做的就是兩件事情,一是送兒子去師大附中上學,再來就是每天都把妻子準備好的便當送到孩子的學校。
當時我深刻體會到夫妻之間的包容、家人之間的關愛。人在生病時,最重要的就是家人與信心。生病時你會懷疑、會困惑,未來我還能恢復到原來的人生位置嗎?在兒子順利進到伊利諾大學工學院,同時在商學院修習專業課程時,伊利諾大學及美國微軟公司都替我的兒子拍攝影片,做為招募新血的介紹短片。兒子不只一次表示,很感謝我生病時不曾間斷的陪伴他,讓我很感動。
我的病人幾乎都知道我曾經得過淋巴癌,他們在心理遇到掙扎與恐懼時,都會主動找我談話。生病的時候當然會有身體及心靈的痛苦,但是經由這個過程,我知道要學會存下自己健康的資本,要經由運動維持好的體能。信仰、家人及益友,是我在這個過程中最大的支柱。
經過一陣子的慢跑訓練,蔡董事長就替我報名日本富士山下的河口馬拉松比賽,全程27公里。在日本參加國際路跑時,遇到各式各樣的人們,見到不同的人生百態。記得剛開始鳴槍時,我的雙腿在0oC以下像是冰棍一樣,卡卡的不聽使喚。經過2公里,身體開始適應了,突然發現許多日本歐巴桑都跑在我的前面。
馬拉松是一種意志力的鍛鍊與體力的磨練,跑到20多公里時,人真的會感覺失神迷網,突然聽到咚咚的鼓聲大作,低頭一看,是幼稚園大班的小孩在替所有跑者加油,頓時士氣大振。後來我聽到很急促的喘氣聲,聲音又大、又急,聲音超越了我的步伐,我左右張望一下,原來兩隻狗狗超過了我,後面則是兩位瑞典女主人。最後我跑到了終點,還拿到了溫泉泡湯招待卷,感覺很充實、愉快。
還有一次,在台北的富邦馬拉松,我在跑到30公里經過南港垃圾焚化爐時,四周寂靜無聲,令人感覺萬念俱灰,好似到了人間煉獄。眼見路上許多人都搭車離開,我發現自己的雙腿還能動,心裡很是感動。跑到松山高中前面,蔡先生告訴我離終點只有2公里,我真是卯足了全力完成任務。那一次比賽全程40公里,我大約跑了4.5小時。
我真的非常感念蔡董事長,他鼓勵我說,等到有一天年紀大了,我們若是還能出門慢跑,在外面買一份晚報回家看報,那是一件多美好的事情!

13.對於想要從醫的年輕學生,您會給予什麼建議?

行醫是一份很有趣、也很有挑戰的工作,能夠時時刻刻都有收穫。
年輕學生要聽聽自己內心的聲音,選擇一份工作前,要找到自己的熱情。雖然現在醫療環境不是很好,但是我感覺醫學工作是很有意義的,這一份工作既可以救人,又可以當老師傳承所學。我經常和大家說,醫師有兩個老闆,一是病人,一是醫學生,每天都會從他們身上學到新的經驗。
從事外科工作需要花費極長的時間,伴侶及家人一定要能體諒。其次,就是身體要健康。心裡想要賺大錢,就不適合從事醫療工作。隨著科技日新月異,醫療工作需要運用到許多科技設備,因此要跨學科學習,不僅醫學知識要求進步,科技知識及能力也要不斷更新,甚至可以研究、發明,設計出更好的醫療器材。

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