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三軍總醫院蔡建松主任 心臟血管外科

eenius33刊‧2011年‧

三軍總醫院‧蔡建松主任【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

Q.請問您為何會選擇心臟血管外科?怎麼會想要從事心臟移植這麼困難的手術?

Q.心臟外科的特色是什麼?

Q.心臟外科手術前醫師都是如何評估?遇到突發情形要怎麼辦呢?

Q.一般民眾遇到哪些症狀會去看心臟血管外科門診?心臟內科和心臟血管外科在治療不一樣的問題嗎?

Q.不少民眾的心臟瓣膜有異常,為什麼有人需要動心臟瓣膜手術治療而有人卻不需要呢?

Q.心臟節律器只有老人才有機會安裝嗎?在什麼情形下要考慮安裝?一旦安裝就終生都要使用嗎?

Q.心臟支架是否有使用年限?為什麼有些心臟支架會塗有藥劑?裝心臟支架的風險多高?在什麼情形下會選擇心血管繞道手術?

Q.靜脈栓塞和靜脈曲張有關係嗎?要如何預防或治療?不處理會引發什麼問題呢?為什麼血管疾病也是由心臟外科處理?

Q.為什麼足部傷口可以用高壓氧治療?

Q.您在台灣首創以機器手臂輔助進行開心手術,想請您談談科技的進步對心臟外科手術的影響?

Q.三總心臟移植手術名列台灣近十年器官移植各醫院存活率前三名,根據您多年的經驗來看,您認為手術能夠成功延長病人生存期的關鍵是什麼?

Q.您常會透過移植手術幫助病人,國人願意做器官捐贈將身體遺愛人間的風氣不算很興盛,可以談談您在建構器官捐贈網絡醫院的過程嗎?

Q.心臟外科醫師做的都是分秒必爭的高風險手術,本身的抗壓性就要很大,您是如何調適這些壓力、如何在有限時間內完成既定目標?對於年輕學子想要投入心臟外科您會給他們什麼建議?

Q.請問您為何會選擇心臟血管外科?怎麼會想要從事心臟移植這麼困難的手術?

台灣早期心臟外科手術病人的死亡率高,很多醫師不喜歡選擇這種高挑戰的工作,過去心臟外科一台刀都要從早開到晚十幾個小時,現在儀器和技術進步讓開刀可以提早到下午一、兩點就能順利結束。

除了手術時間長,術後照顧病人的工作更是辛苦,經常要照顧病人到半夜,如果有突發狀況醫師處理完病人後也不敢回家,心臟外科醫師睡在加護病房是常有的事情,所以大多數醫院裡面心臟外科醫師人數一直不多。

在我擔任住院醫師第三年時,有一天我們同期的醫師開會討論未來在三總工作的去留問題,因為各科留院醫師名額有限,大家想要商討出一個好的方案且不傷和氣,當我一走進討論室,同學們就問說想要把大家最不想選的科當成志願的人,先選好就可以先離席,那場討論會我參加不到三分鐘,因為沒有人要選心臟外科,我進去簽了字就離開了。

除了興趣,影響我最大的是魏崢老師,魏教授在心臟外科有很卓越的成就,包括他在心臟移植方面的成果,讓我深信心臟外科很有發展的前景。

Q.心臟外科的特色是什麼?

心臟外科的特色是要快、要準。心臟外科要做的好,思路一定要清晰、個性要果斷、動作要俐落,同時要能膽大心細,說的俗氣些就是有點龜毛、又不能太龜毛;要在講究與速度中取得平衡。台灣的心臟外科醫師約有200多位,受到大家公認在手術有穩定表現的大約有30多位。

以兒童先天性心臟病為例,在重建先天缺陷的心臟結構時,因為心臟解剖結構是立體的,動刀時要像藝術家一樣修補的仔細,差一點距離、角度就會讓治療結果不好。年長者的心臟手術則是要講求時效,因為年長者的特點就是身體多數器官都不好,心臟病變更會連帶讓其他器官變差,所以手術動作要快。

心臟外科的病人幾乎都是重症病人,除了使用藥物治病,我們更要學會各種機器,就像是軍隊裡的炮兵要能操作重機具一樣。心臟外科醫師需要不斷的受訓學習新的儀器、器械,同一項手術也要學會不同的開刀法,如此才能對手術有完善的計劃達到成功的治療。所以我們不但要會打開胸口的基本手術刀法,還要能夠善用高科技機器手臂做傷口微型化的手術。

心臟外科醫師要很能吃苦,我們的住院醫師常常在晚上九點以後還不一定能下班,忙到了半夜,又要繼續值班到凌晨。心臟外科的成就感在於即將結束生命的病人,卻又能奇蹟似的重生。

Q.心臟外科手術前醫師都是如何評估?遇到突發情形要怎麼辦呢?

不論是急診刀或是隔天要開的常規手術,我們都要先模擬至少兩種狀況的手術計劃,最好能有三種。舉例來說,心臟外科手術可以直接在跳動的心臟操作,也可以讓心臟停止然後動手術。心臟在停止狀況下,需要接體外循環機維持身體功能,如果打開胸腔時發現大動脈鈣化無法接體外循環機,醫師就只能選擇直接在跳動的心臟操做手術。

有些手術需要把胸腔整個打開,有些只要打幾個小洞,還有的手術可以用機械手臂取代傳統手術刀。這些治療計劃除了配合病情,也要考慮病人的經濟狀況。高科技的儀器健保比較少給付,在急診刀時也比較不適用高科技儀器。即使面對情況緊急的急診刀,我們還是立即準備至少兩種手術應變計劃。

手術的應變計劃攸關病人術後的復原及存活。一般人看到死亡率2%和4%,表面上看來只差了2%,也就是100個人中會多出2人死亡,乍看之下好像還能接受,但仔細想想其實很可怕。一位醫師終其一生如果開了4000台心臟手術,2%就是80人,也就是有的醫師手上會多出80位病人因手術不當而死亡。身為心臟外科醫師,1%、2%對我們來說就是極大的壓力與責任,這也是心臟外科醫師總是會對手術吹毛求疵的原因。

心臟外科手術若處置不當,有些病人術後會發生中風,想想看這要請多少的看護、外勞,會對社會造成多大的負擔!如果一位心臟外科醫師術後病人死亡率4%、中風率4%,再加上其他重大併發症3-5%,他會造成10%以上的社會問題,若終其一生4000台的刀,那就是超過400%的社會問題!所以身為心臟科醫師面對病人一定要格外地謹慎。

講到突發狀況,除了心臟外科的手術,醫院的許多手術也都會遇到,心臟外科有一個特色就是:我們是醫院手術救火隊。任何手術過程都可能傷到大動脈引發大出血,此時就需要心外的醫師協助急救止血,舉例來說,婦科、一般外科在內視鏡手術時會不小心打到大動脈引起出血;神經外科開椎間盤突出也可能會鑽破大動脈;胸腔外科醫師切除肺臟時也可能會傷到肺動脈引起大出血;口腔外科處理病人齒槽不慎也會傷及血管而大出血。止血最重要就是掌控出血點,否則動脈出血就會像噴泉一樣血流不止。一般說來,心臟外科每年幾乎可以為醫院手術室救回近20名病患性命。

Q.一般民眾遇到哪些症狀會去看心臟血管外科門診?心臟內科和心臟血管外科在治療不一樣的問題嗎?

心臟內科可以用藥物治療、氣球擴張術、置入支架或心導管來治療心臟疾病,比較嚴重的情形就交給心臟外科。心臟外科的手術目標第一是要保住病患性命,再者就是要避免像是中風、洗腎或裝上葉克膜等重大併發症。

在台灣由於就醫很方便,病人在知道心臟情形不好要動刀時就會直接來心臟外科掛號看病,在國外通常是病人需要開刀才會診心臟外科。心臟手術是重症手術,病人動過手術後都會非常信任我,只要他們的親友遇到心臟疾病,病人都會主動介紹到我的門診,所以我們除了要看需要心臟外科手術的病人,也會看一些心臟內科的病患。

所有專科裡面,心臟內科及外科的知識及治療最為相通,所以對於病人高血壓、高血脂的問題,我們也都能醫治,只要是在能力範圍之內能做的,病人願意相信醫師,我們就要盡心解決他們的問題。

Q.不少民眾的心臟瓣膜有異常,為什麼有人需要動心臟瓣膜手術治療而有人卻不需要呢?

心臟瓣膜異常分為兩種,一種是狹窄,一種是閉鎖不全,閉鎖不全通常就是瓣膜太鬆,在血液流動時瓣膜在血管中會來回拍動。美國心臟學院和美國心臟學會都有列舉出一套準則讓醫師衡量病人是否需要開刀,內科醫師會根據這些準則來決定是否要將病人轉至心臟外科。

Q.心臟節律器只有老人才有機會安裝嗎?在什麼情形下要考慮安裝?一旦安裝就終生都要使用嗎?

舉例來說,如果家裡保險絲燒了,電燈總開關壞了,全部的電燈就會熄掉,人體心臟有一個自動的發電機,稱做節律點,就像保險絲舊了會短路,損壞到一定程度要換保險絲,節律點也會隨著年紀老化,我們心臟的神經系統是由節律點帶動心臟跳動,節律點老化就要換人工心臟節律器,否則心跳可能會不正常或停止。

除了老化以外,年紀比較輕的心臟病患者,因為外科手術而影響到節律點,那就要在手術後加裝心律器,它可以安裝在心臟裡面或心臟外面,我們從皮膚下面經由血管安裝,也可在開刀時直接鎖在心臟表面,電池埋在皮膚下面更換很容易,就像家裡用的手電筒一樣,可以打開皮膚換電池,大約十年更換一次。

Q.心臟支架是否有使用年限?為什麼有些心臟支架會塗有藥劑?裝心臟支架的風險多高?在什麼情形下會選擇心血管繞道手術?

心臟疾病簡單可以分為先天及後天疾病。後天疾病可以分為心律不整(神經問題)、瓣膜病變、血管病變和心臟肌肉無力。心血管部份堵塞會心絞痛,稱做狹心症;如果完全堵塞就會心肌梗塞。

不論是狹心症或心肌梗塞,心臟內科醫師都會先以氣球擴張術打通病人的血管,如果打通血管之後,發現血管壁很容易塌下來,就像礦坑的隧道不穩定要架木頭支柱一樣,醫師就要在心血管裡面置入支架,預防血管壁塌下來。

裝支架對病人而言比較輕鬆,缺點是復發率高,因為支架容易再堵塞變狹窄,也許三個月、半年、一年就再堵塞,病人可能要做好幾次手術,如果採用外科血管繞道手術手術,大約可以十年不會復發。

心臟堵塞是一條或兩條血管,血管堵住的部位是一小段或是一大截,或是剛好堵在血管的分叉點,這都會影響醫師手術治療的方法。心臟的冠狀動脈治療也有手術準則,用來建議醫師在哪些情形適合做氣球擴張術及置放支架,哪些情形需要動心臟外科的血管繞道手術。

如果支架材質適合病患,醫師的手術技術好,同時病人又配合少吃高油脂食物、不吸煙,那麼置入的支架就可以維持很久不堵塞。材質不適合、支架長度或尺吋不適合、支架放置技術不佳,都會讓血管再次堵塞。如果多次堵塞,就會選擇外科手術治療。

一般來說,做心導管手術的風險約千分之1.5,置入支架的風險約是1-2%。塗有藥劑的心臟支架目的是為了預防堵塞,心臟外科及神經外科一樣,器材及技術都更新很快。

Q.靜脈栓塞和靜脈曲張有關係嗎?要如何預防或治療?不處理會引發什麼問題呢?為什麼血管疾病也是由心臟外科處理?

在台灣心臟內科醫師多專注在心臟內科疾病,血管的疾病不論是否開刀,都是由心臟血管外科醫師處理。

靜脈曲張是指下肢血管先天性張力比較差,尤其是女性在生產完後,表淺靜脈血管血液回流不好,血管會腫脹,血管壁就擴大,就像氣球吹開了表皮會鬆垮。不嚴重的靜脈曲張穿彈性襪就會改善,嚴重的就有採取美容針注射、靜脈表皮鐳射、靜脈內部鐳射燒灼或抽掉血管。

靜脈栓塞就是身體深層血管產生血塊堵住,大部分都不開刀,都是以口服藥物或注射抗凝血劑來治療。通常病人都是腳痛或腳腫才發現到自己有靜脈栓塞。年紀大、臥床,開重大手術、肝硬化、血液濃度較黏稠、心臟衰竭、服用避孕藥、腳發炎或手術過後,都會增加血栓形成的機會。深部靜脈栓塞就要考慮病人本身是否有凝血問題,血管內皮是否有受傷,還有病人的日常活動量是否足夠讓靜脈血液回流。

靜脈栓塞如果不處理,不論是深部或表淺的靜脈問題,病人的腳都會愈來愈腫,血管色素會沈澱,皮膚慢慢破掉,病人會因為搔癢去抓皮膚,導致皮膚變黑變爛,所以出現這些症狀還是要觀察治療。

Q.為什麼足部傷口可以用高壓氧治療?

靜脈栓塞如果不處理,不論是深部或表淺的靜脈問題,病人的腳都會愈來愈腫,血管色素會沈澱,皮膚慢慢破掉,病人會因為搔癢去抓皮膚,導致皮膚變黑變爛,所以出現這些症狀還是要觀察治療。

如果足部傷口已經清創,血管也打通或是做了血管繞道手術,但血管復原情形始終不佳,就要配合高壓氧治療,提供充裕的氧氣給受傷組織,讓傷口組織可以增生修補長好。

Q.您在台灣首創以機器手臂輔助進行開心手術,想請您談談科技的進步對心臟外科手術的影響?

心臟外科受高科技影響極大,對於儀器我們醫師除了要會操作,也要能夠明白設計的原理,至少要懂個七、八成,你才有能力立即辨識到異常狀況和數據誤差,想辦法排除故障或讓儀器公司技術員來維修。

硬體與軟體的結合,醫療與產業的結合,在醫院的醫工就是做這方面的研究,即使是從國外買進來的設備,臨床醫師若能根據需求讓醫工人員做改進,就會讓器械更好用,還有申請專利的機會。

大多數的醫師都在研究疾病治療,其實器械研發改進也是很有趣,而且可以對病人開刀有立即幫助,三總于院長很鼓勵同仁在這方面多做創新,醫院也與科技大學有合作計劃,未來在行醫之餘我很希望做一些儀器的研究創新。

Q.三總心臟移植手術名列台灣近十年器官移植各醫院存活率前三名,根據您多年的經驗來看,您認為手術能夠成功延長病人生存期的關鍵是什麼?

活肝、活腎都可以由親屬捐贈,但是心臟捐贈一定要腦死病患,台灣一年約有70-90例心臟捐贈,全台約有10所醫院有能力做心臟移植,三總每年大約做9-10例心臟移植手術。

心臟手術是一項團隊合作的工作,術前要評估,術中要有好的麻醉科醫師、體外循環師,術後更要有經驗豐富技術熟練的加護病房護士。所以心臟移植手術要求團隊至上,我們心臟外科同事總是合作無間,因為我們隨時都要面對重症或移植手術。

團隊協調合作對心臟外科非常重要,我們科裡面有5位主治醫師,一位醫師要協助我在開刀房準備換心,另一位要去別的醫院取回捐贈者心臟,另一位醫師要照顧門診病人,最後還要一位醫師隨時stand by以備其他開刀手術臨時需要協助,像是如果換肝、換腎遇到比較困難的血管,心臟外科醫師一定要支援。

心臟外科的主治醫師自約能力要非常好,很幸運的是我們科裡雖然非常忙碌,工作氣氛仍然很融洽,大家都以身為團隊份子為榮,這是極為重要的一點,舉例來說,心臟移植就是分秒必爭的搶時間,如果去拿心臟的醫師士氣低落,去了別的醫院隨便把血管剪兩刀、又不爭取在最短的時間內火速把心臟拿回手術台,那麼我們在做移植手術的醫師就會等到一顆不夠新鮮的、缺氧過久的心臟,而沒有預留足夠血管長度的心臟更會造成手術的困難,這都會讓移植手術失去時效性。

除了團隊合作及手術精準快速,心臟移植醫師對於免疫學也要十分熟悉,這關係到病人術後能否控制器官的排斥反應。心臟外科及神經外科算是醫學領域中科技進步最多的專科,隨著藥材、衛材及器械的進步,心外和神外的醫師都要加緊腳步隨時加強自身能力。

心臟移植的病人通常50%可以活過十年,有人還接近二十年,病人生存期長短要看第一是被移植者本身是否有其他疾病;第二就是捐贈者的心臟夠不夠健康;第三則是心臟適不適合病人的身體;第四是病人有沒有遵照醫囑按時吃抗排斥的藥物和定期追蹤檢查。

Q.您常會透過移植手術幫助病人,國人願意做器官捐贈將身體遺愛人間的風氣不算很興盛,可以談談您在建構器官捐贈網絡醫院的過程嗎?

我曾經負責器官移植勸募工作將近五年,在醫院擔任過移植外科主任一年。五年前于院長擔任副院長時就希望我能多募集到器官,當時醫院一年只有兩位捐贈者,做不到10個移植手術。現在我們醫院的捐贈者是全台灣最多,一年約40位,每年可以做140多個組織或器官的移植手術。

在建構捐贈器官醫院網絡期間,每一間醫院我至少都會拜訪一次,有些醫院則是拜訪好多次。現在三總每年都會舉辦全國性的器官移植及器官勸募的演講,介紹器官移植技術、流程及勸募器官經驗分享,目前三總與三十幾家網絡醫院簽約完成器官捐贈合作,合作醫院總數僅次於台大醫院,但我們勸募器官捐贈人數是比台大多。

Q.心臟外科醫師做的都是分秒必爭的高風險手術,本身的抗壓性就要很大,您是如何調適這些壓力、如何在有限時間內完成既定目標?對於年輕學子想要投入心臟外科您會給他們什麼建議?

每個人的抗壓性都不一樣,因為天生個性都不同,我想能對工作樂在其中就會快樂,就不會感到壓力大的受不了。心臟外科的壓力是手術開不好病人會死亡,會有中風…等重大併發症,但是新手術方式、新儀器問市,又會讓我們很期待想要找到更好的方法解決病人的病痛。

年輕人要了解自己的個性,選擇適合自己的工作,心臟外科的好處是一旦技術成熟,對於新的技術或儀器你能很快就上手,而且病人都會主動來找你開刀,甚至別的醫院心臟內科醫師遇到心導管解決不了的病症,都會介紹病人來找你。

過去台灣社會或現在中國大陸,醫師與病人之間存在不好的關係,所幸台灣社會現在進步很多。我常常收到病人的謝卡,裡面有的貼著全家福照片或家人大頭貼,還有的病人會從南部拿水果或雞鴨來看我,做醫師的收入很足夠,我們不貪求這些禮物,而是你會發現病人把你當成晚輩或朋友一般疼愛與信賴,這就是我工作的原動力。

我常鼓勵學生真的要惜福,醫師的社經條件都不會太差,能唸國防醫科的學生,身體都很不錯,聰明才智也足夠,能有機會行醫,照顧好病人就會受人尊敬,有這樣的福氣就更當珍惜,更應善盡照顧病人的責任。

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