WeGenius第46刊‧2021年‧

  台大醫院．陳益祥醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／許學旻／張睿明　專訪

Q 為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對心臟外科有興趣？

因為我們家族中有成員是醫師，求學時期我就感覺醫師工作很不錯。由於考試的成績有到達標準，我就進入醫學系就讀。剛開始接觸醫學時，我對外科領域很有興趣，在申請住院醫師時，剛開始想要選擇神經外科，因為當時是台灣民眾盛行騎乘摩托車的時期，醫院的急診室經常有開不完的腦部外傷病患，我看到神經外科手術比較有能力預期患者的存活率。

那時候朱老闆，就是朱樹勳教授，他問我要不要去心臟外科學習？我就想，朱P要我去，我就去啊！事實上，我的個性也就比較適合心臟外科的工作。不過，我沒有把心臟外科做為第一選擇，還有一個現實面的因素，因為在我畢業的1994年左右，當時完成心臟外科訓練的總醫師，最終只有在大型教學醫院才有行醫的機會，例如在台大、榮總及長庚。我前面的學長，只有王P，王水深院長有機會留在台大醫院心臟外科行醫。所幸後來我也有機會留在台大醫院服務。

Q 一般民眾會在什麼情形之下，前往心臟外科就醫治療？

早年病患通常是由心臟內科的醫師，轉診來心臟外科就醫。隨著時代進步，醫療知識普及，民眾若是經由健康檢查，發現了心臟瓣膜的問題，他們就會直接來心臟外科就醫。冠心症的病人，也會直接來心臟外科看診。再來就是心臟衰竭，準備心臟移植的病人。比較特殊的病人，就屬小兒科心臟病患，通常我們會和小兒心臟內科醫師合作，病況較為複雜的幼童，也會直接交給我們外科手術治療。台灣的醫病關係是開放式的，經過一位醫師診斷之後，患者及家屬也經常會再去詢問不同醫師的建議。

Q 心臟疾病的手術，總是讓民眾有些擔憂，民眾在就醫前可以做哪些準備？若要進行手術，需要考慮哪些問題呢？

這個問題很重要，也很難。民眾在決定手術前，需要做一些功課，不要只聽一種意見，這個回答看似合理，簡單易懂，不過，人之常情在所難免，人們在面臨重大議題時，在重要時刻，經常只會單方面選擇“自己想聽的看法”；“選擇性的理解”。對於治療的抉擇，確實也會困擾患者，例如A醫師主張應該要進行手術；B醫師說等一下，可以觀察一下；C醫師主張馬上要開刀。不同的意見，表示患者疾病的現況本身具有灰色地帶，此時患者就要有承擔風險的心理建設。

民眾經常會問，“醫師，我能夠活多久？”這問題是很難有正確答案的。在台灣，醫療比不上求神問卜，求卜沒有應驗，人們反倒不太會責難神明。最常發生的狀況是，當患者在身體外顯狀況一切安好時，發現心臟出了問題，但不是立即有生命危險。如果為了不再讓疾病惡化，動了手術卻發生了不如預期的結果，患者與家屬經常會對醫師多所責難。然而，若是患者一直到了心臟疾病立即危及性命的時刻，患者與家屬對於醫師的要求就是先救活就好，但是活命的機會事實上就是會降低很多。

在台灣，民眾對於醫療有充份的選擇自由，這個選擇自由的同時就表示要承擔相對的風險。當患者決定要手術時，在具體的事實前提下，我們才會針對病人的病情，一步步討論下去，否則，過多的資訊，只會混淆他們的思考。

Q 媒體報導中，經常出現「葉克膜」這個名詞，想請您談談，葉克膜對於病患的幫助及限制。

葉克膜是心臟病患者的最後一線生機，不過，葉克膜的使用時機是有一個灰色地帶，就是到底提早使用葉克膜，是否對患者一定有幫助呢？人們會認為：在非常緊急、患者快要死亡的急救狀態，患者仍然有可以“被救的價值”。然而，“被救的價值”這個標準在醫學上來說：高齡者、臥床的患者、中風患者與癌症病患，若是評估患者的術後預期不會更好，我們就不會使用葉克膜了。

但是使不使用葉克膜的這個問題，在實際面會牽涉到更廣的層面，醫學倫理的層面，例如家庭因素，社會因素，還有一些經濟的問題，例如脫產。我們經常會遇到，家屬有一種罪惡感的牽絆，不捨親人的離去，此時，我們會勸導家屬，人存活在世間是短暫的，死亡是永恆的，世上的人都會走向永恆。歷史上的顯赫人物，權勢之大如秦始皇，毫無例外的最終都走向死亡，唯一有記載的，大家聽聞過的只有耶穌基督死而復活。很多時候民眾無法接受死亡的想法，我也會讓他們把對談內容錄音起來，知道事實與可預期的結果，讓他們回去靜下心來再聽聽，再做決定。

Q 民眾對於葉克膜，該有哪些認識？避免哪些誤解呢？

葉克膜不是萬靈丹，但是在最後緊急的時間，是患者死前的最後一根救命稻草，至於能否成功維持生命，沒有一定的答案。在沒有葉克膜的時代，患者可能立即死亡，或是慢慢走向死亡。現在有了葉克膜，只是讓患者有時間去考慮下一步要如何處置。

葉克膜好比毒藥，裝了可以讓患者存活一陣子，但是隨著時間增長，患者發生的合併症就會變多，不可能一輩子都使用葉克膜。葉克膜的存活率，最高是50％，因為一定是病況不好才會使用，若是急救的病人，使用葉克膜的存活率就是25％。葉克膜使用的合併症可能是腳黑掉，會截肢，於是患者會要在活命與截肢之間取捨；立即死亡與失去一隻腳的傷痛，患者需要在兩者之間取捨。

Q 請問心臟移植手術，適用於所有的患者嗎？有替代的方法嗎？

心臟移植是運用在心臟衰竭的病人，這是最後治療患者的途徑。心臟負責全身血液的循環，心臟不好，身體其他的器官也會變壞，簡單的說，心臟就像是人體的馬達，當馬達功能不好的時候，就是想辦法換一顆，如果沒有得替換，我們就做一個人工馬達，就是人工心臟來代替。

心臟移植如果是從捐贈者身上取得，勢必要找到適合的捐贈者。由於捐贈者的人數有限，所以目前心臟移植手術的施行，患者若是符合以下任一項條件，在台灣是無法進行心臟移植手術：年齡在65歲以上；腦部有問題或是基因有問題；長期臥床5年以上；腎臟功能很差，或是已經在洗腎了。

心臟移植也要考慮患者日後可能的身體變化，這與存活時間長短很有關係，於是我們再度回到醫學倫理的問題。應該要把有限數量的心臟，移植給65歲還是55歲的患者呢？依據常理推斷，55歲的患者存活期較長，但是65歲的患者不及早手術會立即死亡，那麼應當選擇救治何人為優先呢？所以我們時時無刻刻都在面對這些問題，也是永遠都在爭論的議題。

目前最有效的做法就是，對於沒有立即生命危險的心臟衰竭患者，我們會置入人工心室輔助器，讓身體原本失去的功能，先以人工馬達來運作，費用約400萬，如果患者有能力負擔就會進行此手術。心室輔助器對於心臟衰竭患者而言，是以較高的金錢去換取活命的機會，它的優點是患者術後可以回家生活，心室輔助器置入體內，只會留一條線在體外，通常能維持3~5年，也有患者維持到7年，這是除了心臟移植外的另一項選擇。

Q 台灣心臟移植手術發展至今，相較於過往，我們的心臟移植手術有什麼突破？

小於2歲的小朋友，我們才會採取不同血型的心臟移植手術，主要是因為捐贈者的數量極少，我在台大醫院服務30年，只有進行過一例6個月以下的心臟移植，一般還是以同血型為主。10歲的患者，每年大約只有一例。等不到移植的患者最終會過世，捐贈的心臟數量不足，這是一個很現實的問題，永遠都是取捨選擇。

Q 若是有人暈眩倒地，現場沒有醫護人員時，什麼狀態之下要用心肺復甦術？

這個問題對於民眾來說，真的比較困難，最好的方式還是報警處理，通常可以先處理的方法是：確認患者是否還有呼吸及心跳，最好是還有呼吸，我們就比較不用擔心。若沒有脈搏，才考慮心肺復甦術的心臟按摩。由於民眾多半沒有醫學背景判斷患者是否有脈搏，最好就是報警處理。

Q現今氣候酷暑是常態，民眾在氣溫過高時，要如何避免心臟病的問題？身體不舒服時，怎麼知道是中暑或者是心臟發生問題了？

氣溫高的酷暑，民眾要經常補充水分，心臟病患者如果腳部發生水腫，才要限制水分，否則還是應當要多喝水。高溫時，人們也很難判定身體不舒適的原因是中暑或者是心臟發生問題，最好還是到醫院由專業醫護人員處置。流傳的一些民俗偏方，多數都不是正確的，沒有經過科學驗證，不建議民眾使用。

Q 現今高齡化社會，年長者的長期照顧議題與多數民眾的生活相關，心臟疾病在照顧年長者過程中，有什麼地方需要留意的嗎？

對於民眾而言，定時量測追蹤血壓與心跳，非常重要！如果有疾病，就要按時回診治療，特別是三高，高血壓、高血脂與高血糖，要積極控制。如果心臟疾病發展到一定程度，就要思考決定如何醫治。老化是人生必然的過程，要學習接受，在不同的年齡階段，選擇適當的治療方式，才能享有好的生活品質。按時服藥，按時遵從醫囑，民眾都能夠控制好心臟疾病。

我們的看診經驗是，民眾還是在醫療過程中有太多的主觀意識，像是看到隔壁阿公得到心臟病，怎麼還是挺好的、都沒有事，患者就會去買隔壁阿公吃的藥，自行服用，然後回來醫師的門診時，向醫師抱怨說「醫師，你開的藥真的很沒有效！」。而醫師都不會知道，患者原來根本沒有遵從醫囑用藥，最後幾乎都是家屬特別來告訴醫師的！

民眾總是埋怨健保要繳費，領了藥不服用，卻買起電台廣告的藥，動輒三、五仟元，回來門診反而對醫師說，醫院的藥，很沒有效！經常有民眾在門診時，拿出一些中藥，詢問醫師這個藥可不可以吃？我真的只能誠實的說，不是我開立的藥，我不會要你吃。健康食品不是藥品，我也不會要我的病人食用，我針對的是治療心臟病的藥物，我不想患者去使用在科學證明下，對於疾病沒有具體療效的東西。

我們經常在看診時，要面對的不是患者的心臟疾病，而是患者及家屬長久以來深信不移的觀念，這些觀念對於受過正規醫學教育的醫療工作者而言，是完全沒有經過科學驗證的。由於人們習慣上還是相信自己所相信的，我會讓患者與家屬錄音，當他們與我們的專業建議有共識時，治療才可能進行。不論是基於民俗經驗或宗教信仰，這些都會影響民眾對醫療的信賴與選擇。