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台大醫院王水深醫師 心臟血管外科

eenius35刊‧2012年‧

台大醫院‧王水深醫師【醫師介紹】

劉亦棻/黃建豪 專訪

1.請問您為何會想當醫師呢?

我出身於北港鄉下人家,小時候體弱多病,三天兩頭就要送醫院,每次去醫院護士阿姨都會替我打針,打到我很害怕。年幼時心思很單純,就想說只要我快快長大,以後就換做是我幫護士阿姨打針了。

其實我小時候的第一志願是想當老師,覺得老師什麼都懂、什麼都知道,又很有威嚴。等到我年紀稍長,家人認為我的口才不好,並不適合經商,如果當醫師是很適合的,因為我從小就有愛心,喜歡照顧人。而我自己也真心希望能幫助別人享有健康的好處,不要像我一樣靠著吃藥打針才順利長大。

我想當醫師,因為在我看來,每個生命都是一樣可貴的,都要活的健康、有品質。

2.您為何會選擇心臟血管外科?心臟外科與血管外科有什麼不同呢?

外科具有挑戰性,可以有立竿見影的成效,所以我選擇外科。心臟外科更是講求分秒必爭,適合我這種不拖泥帶水、講求時效的個性。我常常接到急診電話需要手術,我就從家裡趕回醫院衝進開刀房時,發現病人還在急診室準備,還沒送到開刀房。

向死神挑戰、向變革挑戰、向不可能挑戰,是心臟血管外科最吸引我的地方。像過去在台大醫院心跳停止要急救(CPR)的病人,約有20%存活率,我們若以葉克膜來協助CPR,就能把存活率提升到40%。再以搶救腹主動脈瘤破裂病患為例,國外的病例手術的死亡率約50%,台大醫院卻不到25%,就是因為搶救時間迅速,挽回病人生命的機會就很高。

在美國心臟外科和血管外科是分開獨立的科別,在台灣目前合在一起為心臟血管外科。7年前(民國94年)我在台灣成立了台灣血管外科學會,讓對血管有興趣的醫師們可以交流手術心得,研討最新的技術。

國外許多周邊血管或主動脈支架由放射科或其他科來做,萬一不幸出意外就要請求心臟外科或血管外科協助。在台灣大多由血管外科執行,如果手術不如預期順利,我們可以直接進行外科手術,增加病人的安全性。

台灣在心臟胸腔血管的支架手術成果已經都比香港、中國大陸來的好。前年(民國99年)我又成立了台灣靜脈學會,希望喚起大家對靜脈疾病更重視,讓醫師同好能夠交流治療靜脈疾病的經驗。

大家耳熟能詳的經濟艙症候群,就是靜脈血液流通不順,讓腿部產生了血栓,當血栓流入肺部,造成肺栓塞可能會致死。我們也希望透過學會推廣,能讓一般民眾認識並預防這類疾病。

3.什麼是葉克膜?什麼時候需要裝置葉克膜維持生命呢?

葉克膜是一種體外維生的循環器,在緊急狀況下,當心臟失去輸送血液的功能時,身體的器官就會壞死,此時就需要葉克膜來替代心臟輸送血液,等到患者心臟恢復正常作用時,就可把葉克膜移除。

一般在心跳停止的病人如果急救超過30分鐘不易救回來,就會被宣告不治死亡,但若在30分鐘內能啟動葉克膜幫助CPR,台大醫院的經驗顯示,有42%的病人可以救回。若在30分到60分鐘啟動葉克膜,則有30%的病人可救回。

急救時,往往注射許多強心劑,病人血管會收縮,有時很難從腿部血管放入葉克膜,這時若要搶救可能要用外科手術把血管找出來,再放入葉克膜的導管以啟動葉克膜。

曾經有位病患因為感冒引起心肌炎,在跳舞時暈過去送醫急救,她的心臟嚴重壞死,我們原本認為沒有希望了,想要停止急救時卻看著她眼睛眨丫眨,好像在向我們表示她想要活下去,於是我們整個團隊就再努力搶救了很久,總算把她救活了,而且很她很幸運的配對得到心臟並移植成功,現在生活的很健康愉快。

事後我們估算當時CPR的時間剛好花了280分鐘。現在看到她熱情的教舞、表演時展現的生命力,讓我們十幾位醫護人員都覺得付出的努力很值得。

其實在急救時是否要裝置葉克膜是個難題,如果病患腦部沒有意識或是缺氧過久已經損傷大腦,我們會請家屬仔細考慮:如果救回的患者成為植物人,他們能不能接受?

現在台灣社會對於活著的想法不同於以往,大家重視到活著的品質,像是有一些病患年紀太大或久病纏身,在急救時我們會尊重家屬的意思不做積極處理,讓患者能平順的往生。

4.那麼裝上葉克膜取代心臟就好,為什麼還要做心臟移植手術呢?葉克膜和心臟輔助器有什麼不一樣?

葉克膜這種利用人工動力來輸送血液的設備,終究不能完全取代父母給我們的心臟。在血液流經葉克膜的過程,除了感染的問題,血液也可能和管線磨擦造成血球破裂,或形成血塊,可能會引起血管阻塞。因此,葉克膜最好不要使用超過1週。

最新發明的心臟輔助器的功能就和葉克膜一樣,可以減輕心臟負擔,輔助血液循環,以維持生命。但是比葉克膜可以使用得更長,且併發症更少。

病人裝了心臟輔助器可以維持較正常生活作息,可以南來北往照樣出差洽公。我們台大醫院有一位病人裝了心臟輔助器約1年,每天生活和正常人一樣,只要等到合適的心臟就能做移植手術。

還有像是美國前副總統錢尼心肌梗塞多次復發,冠狀動脈繞道手術已經無法醫治,他是在裝了心臟輔助器以後保住了性命。心肌梗塞也會造成心臟壞死及心臟衰竭,心臟如果40%以上的心臟肌肉壞死就會心臟衰竭有生命危險,因為心臟沒有足夠的力氣去輸送血液到全身。

從前心臟衰竭的手術治療就只靠心臟移植。現在尚有心臟輔助器可以延長壽命。心臟輔助器和心律調節器不一樣。心律調節器是在調整心臟的跳動頻率,就是讓心肌收縮維持正常速率,不會太快或太慢。

目前的心臟輔助器最大的缺點是:有外接的電池線路,為了避免電線在皮膚出口被污染,裝了心臟輔助器的病人就不適合游泳。洗澡時則可以用外罩保護住管線,所以可以每天洗澡。當然它需要定期更換電池不能沒電。

5.您帶領台大醫院心臟移植團隊完成許多劃時代的手術,病患的年齡從最小5個月到最大74歲,想請您談談心臟衰竭及心臟移植。

台大醫院的心臟移植團隊是亞洲最強的團隊,移植的數目,幾年來一直是亞洲第一。國際上需要全球臨床試驗抗排斥藥物,一定會優先邀請台大心臟移植團隊。我們的團隊勇於接受挑戰,接收難治難醫的移植病患,這一點深獲國際醫學界的肯定,我也經常受邀代表本院到世界各地演講。

有些年紀小的孩子很不幸需要做心臟移植手術,心臟衰竭的孩童因為血液循環不好,肝臟會腫脹,伴隨疲憊、食慾不振或嘔吐的症狀。他們在衰竭的過程中因為心臟要加倍的運作,所以心肌會變很厚,心臟會變的很大,這些孩子可以用較年長捐贈者的心臟。

大人的心臟衰竭常會呼吸困難、喘不過氣,上下樓梯可能走一層樓就要一個小時。但有些病人只抱怨腹脹、嘔吐、食慾不振。有些心臟衰竭病人,半夜常要起來,讓血液不要一直堆積在肺裏,這樣呼吸就比較順暢。因為心臟沒有能力把血液打出心臟或肺臟,病人一躺下去就像大水淹上來一樣,沒辦法呼吸,有些病人連睡眠時都必須半坐臥無法平躺。

有的病人會咳血,這是因為肺壓很高。血液留在肺臟無法回流到心臟,致使肺微血管破裂,病人會咳血。所以同樣是咳血的症狀,病因可能是心臟病、肺病,而吐血則是胃病。另外,心臟無力血液循環不良,心包腔會積心包水,胸腔會積肋膜水,腹部也會積腹水,病人會不舒服。

引起腹水的疾病佷多,除了右心衰竭,像是肝臟、腎臟不好都可能引起腹水。比較不好的狀況是惡性腫瘤引起的腹水。腹水太多的時候,病人的肚子會很腫脹,影響呼吸、消化或睡眠。就醫時抽出腹水,會讓病人症狀改善得以入眠,但是還是要找到病因對症下藥,抽腹水只是治標而非治本。

6.什麼原因會造成心臟衰竭呢?

除了先天心臟血管異常外,風濕性心臟病患者的心臟瓣膜就會因關閉不緊或太過狹窄,而逐漸引發心臟衰竭。我們的心臟瓣膜能讓心臟裡的血液流動有一定的方向,讓心臟維持正常的功能。

過去台灣公共衛生不好,風濕性心臟病是最常見的問題。孩童常在感冒時沒好好治療,讓細菌侵入血液,讓心臟的瓣膜發炎硬化。引發風濕性心臟病,最常見的細菌是鏈球菌。

另外,冠狀動脈阻塞也會引發心臟衰竭。冠狀動脈的功能在於提供心臟養份,簡單的說,冠狀動脈就好比我們大樓的水管,如果水管壞掉就會破壞正常的生活機能。

輕微的冠狀動脈疾病可以用心導管治療,就像是修復或疏通大樓水管一樣,能夠維持心臟功能。嚴重的冠狀動脈阻塞則會讓大部份心臟肌肉壞死,就好比大樓的整體結構都被破壞而無法居住了,這時就需要做冠狀動脈繞道手術。

如果冠狀動脈繞道手術仍無法挽救心臟,病患就需要裝心臟輔助器或是做心臟移植手術。

7.為什麼有些心臟病患者,容易在治療牙周病或拔牙齒時引發心臟瓣膜的問題?

感染是個棘手的問題。心臟病患者在做拔牙時一定要告訴醫師自己的病史,同時最好能先服用預防感染的藥物,因為細菌很容易隨著口腔的傷口進入血液,侵犯有毛病的瓣膜,造成心臟瓣膜的損壞。

我們曾經有一位身強體壯的病人因為牙周病受到細菌感染,細菌侵蝕了心臟瓣膜及鄰近組織,即使修復了瓣膜,他仍然會因為心臟衰竭死亡。由於心臟被細菌感染得十分嚴重,我們為了要先去除感染原頭,只好摘除他壞死的心臟,同時透過兩台葉克膜維持病患的生命。經過了17天,患者很幸運的得到了心臟移植的機會,順利的活了下來。

8.心臟瓣膜發生病變,為什麼會對生命安全造成極大的影響?

人體要仰賴心臟把血液輸送到全身,心臟分成左右兩部份,左上半是左心房,左下半是左心室,右上半是右心房,右下半是右心室。心房肌肉收縮時血液從心房注入心室。心房和心室之間有心臟瓣膜,心臟瓣膜的功能在於阻止血液從心室逆流到心房。左心房及心室之間的瓣膜稱為二尖瓣;右心房及心室之間的瓣膜稱為三尖瓣。

細菌感染會引起心臟發炎,有的細菌特別會侵蝕心臟瓣膜。以二尖瓣為例,血液從左心房經過二尖瓣流到左心室,再由主動脈供應全身。假使二尖瓣被細菌侵犯,中間破個洞,就會讓心臟血液逆流。

血液若從心室逆流回心房,我們稱之閉鎖不全。閉鎖不全的原因非常的多,少數是先天的,有些是年齡太大,心肌梗塞也是可能的原因。如果心肌梗塞的地方剛好發生在瓣膜旁邊的肌肉,壞死的肌肉會讓瓣膜崩塌,於是心臟瓣膜就無法完全閉鎖,血流就會逆流。有時是支撐心臟瓣膜的肌腱直接斷裂,造成急性心臟瓣膜斷裂。瓣膜受損壞,心臟無法正常運作,病人就會有生命危險。

9.什麼是瓣膜置換手術?除了心臟瓣膜之外,人體有其他地方也可能要動這類手術嗎?

心臟瓣膜遭細菌感染時,我們會先用抗生素治療,有些病人心臟瓣膜的功能還是可以運作,不必手術。萬一心臟瓣膜嚴重受損,一般來說,我們還是先修補病患原本的心臟瓣膜,非不得已不會使用人造瓣膜。

人造瓣膜分成兩種,一種是金屬瓣膜,一種是生物瓣膜。生物瓣膜可以選用豬瓣膜或牛瓣膜。金屬瓣膜的使用期超過數十年,生物瓣膜往往在十幾年後就需要更新。

人體靜脈血管的瓣膜也可能壞掉,年長的人容易有這種問題,症狀是出現靜脈曲張,腳或小腿會浮腫。不過老人家腳腫的原因要留意有無腎臟、肝臟或心臟的問題。

如果檢查出來是靜脈血管的瓣膜異常,我們可以用血管外科手術治療,把壞掉的靜脈血管取出來,或用雷射讓壞掉的靜脈變性閉合。

10.新聞中曾經報導:感冒引發心肌炎導致病患猝死的案例,請問心肌炎是什麼?

心肌炎(myocarditis)是心臟的肌肉發炎。心肌炎除可由細菌引起外,尚可由病毒等引起,像是引起腸病毒的克沙奇(Coxsakie)病毒也可能引起心肌炎。另外感冒病毒也會引起心肌炎。

心肌炎發生時,心臟因為紅、腫、熱、痛而不舒服,嚴重時可能致死。95%的民眾得到心肌炎,都可自然痊癒,但是有5%的民眾卻會引發猛爆性心肌炎。

這也是為什麼會聽說有病患前去醫院治療感冒,怎麼咳嗽鼻涕就是治不好,最後患者突然死於心肌炎,這讓家屬質疑醫院的能力。其實這種心肌炎是很難正確診斷。

如果病患警覺到呼吸困難、喘不過氣,最好立即到醫院就診,心肌炎造成嚴重心臟衰竭時,有時需要用葉克膜輔助失衡的心臟功能,80%的病人大約1週後就能康復。

從前我們的老師都會指責我們太輕易就替病患裝上葉克膜,認為我們心臟外科的後輩就是喜歡替病人動刀。後來,從許多搶救成功的心臟病急重症的病例數來看,我們的處置是正確的,所以醫學的進步就是要不斷的創新,才能幫助更多的人。

11.什麼是主動脈瘤?該如何治療呢?我們可以在健檢時發現並治療嗎?

主動脈從心臟出來時叫升主動脈,經主動脈弓部到降主動脈及腹主動脈,都有可能發生主動脈瘤或剝離。

所謂主動脈瘤就是主動脈的異常擴大,通常大到正常的1.5倍以上就叫主動脈瘤。以腹主動脈瘤為例,人體正常的腹主動脈直徑大約是2公分,超過1.5倍就是大於3公分,就叫主動脈瘤。並不是真的有癌細胞,只是動脈壁脆弱,被血流的力量衝大。

主動脈剝離則是主動脈壁內發生剝離,通常在主動脈壁內側1/3到1/2處剝離,病人有撕裂劇痛感覺。急性主動脈剝離是所有主動脈疾病中死亡率最高的一種,未加治療,頭兩天的死亡率約每小時增加1%,75%在兩星期內死亡,全部在5年內死亡。

腹主動脈位在後腹腔。動脈血管壁包括內層、中層和外層共三層,腹主動脈的中層的滋養血管,遠比其他部位如胸主動脈少,故較容易發生動脈硬化等病變。

治療的分法就是用正常的血管(通常用人工血管)取代異常的動脈瘤或剝離部位血管。

一般在健檢時若摸到一個會搏動的腫瘤,就要想是動脈瘤,除非證明它不是動脈瘤是其他病變,如動脈硬化或過度彎曲。進一步可用超音波或電腦斷層檢查,便可證實動脈瘤或剝離的病變。

腹主動脈瘤通常沒有症狀,有些人能摸到腹部有一個會跳動的腫塊,大部份的病人是在健檢時經由腹部超音波檢查,發覺到腹主動脈異常。如果腹主動脈瘤大小在4公分以下,通常不需手術,若超過5公分就需要動手術。

60歲以上,患有高血壓,有吸煙習慣,有動脈硬化疾病(如冠狀動脈阻塞或周邊動脈阻塞等),家族有動脈瘤患者,都要做腹主動脈超音波檢查。超音波的優點是沒有放射線,所以民眾不用擔心幅射。電腦斷層也可以,只是費用比較貴,而且有輻射。

12.想請您介紹治療腹主動脈瘤的新手術。為什麼會說腹主動脈瘤破裂是九死一生的急重症?

傳統的腹主動脈瘤手術是從腹部正中央,胸腹交接處的劍骨突下刀,一路開到肚臍,直到恥骨上方,長約30公分的傷口。進到腹腔,分開腸子,找出腹主動脈,在動脈瘤的上方及下方用血管篏夾住,切除除動脈瘤,再縫上人工血管,讓血液經由人工血管流到下肢。手術後約要住院14天。

現在最新的手術是從大腿與腹部交接處的腹股溝,開一個3~4公分的傷口,從股動脈置入一個支架血管,推到腹主動脈合適位置,讓血液流經此支架血流到下肢。主動脈瘤會因為沒有血流進入而縮小,這種手術需要很好的經驗和技術。支架血管的支架材質通常是鎳合金或不銹鋼。

腹主動脈瘤破裂的症狀是腹部會有劇痛。民國76年時我在美國進修,就專攻腹主動脈瘤。在美國約50%的腹主動脈瘤破裂患者會立即死亡。25%的患者在急診室檢查時死亡。剩下的1/4患者在接受緊急手術時,約50%死亡率。所以大約只有10%的患者能夠在主動脈瘤破裂後存活。我在課堂上都會提醒醫學生,這是一種九死一生的醫學急重症。

13.尿毒症血液透析一定要做瘻管嗎?病人要注意什麼?

瘻管是必要的,同時注意每次血液透析時,扎針要刺在不同部位,這樣瘻管才能使用長久。病人要避免從瘻管抽血或量血壓,要持續運動維持瘻管通暢,萬一有狹窄,我們可以用氣球去撐開狹窄的部位或做血管整型術。

14.您是心臟科的醫師,怎麼會診斷出嗜鉻細胞瘤這種不常見的腫瘤?

醫師的醫術精進除了需要靠經驗的累積,細心的觀察及棄而不捨的精神才能真正累積紮實的行醫經驗。有一次一位從美國回來的女教師,她帶著父親來看我的門診,我替她父親看完診後,覺得女教師臉色不對,我提醒她萬一不舒服必須趕快找醫師診治。

結果當晚上她又就不舒服到台大醫院掛急診,急診醫師做了許多檢查要找病因,但女教師病情急速惡化,很快發生心臟衰竭,立即裝了葉克膜,送進加護病房。

我們花了2個星期才找出她的病因是嗜鉻細胞瘤。其實這位女教師在美國就曾經因為心臟衰竭送醫急救住院1個月,但是沒有查出確實的病因。所幸我們替她找出了病因,切除嗜鉻細胞瘤就治癒了。幾個月後,我們就接到了星星王子轉院來台大醫院,恰巧就是一樣的病。

嗜鉻細胞瘤是一種不容易診斷的疾病。嗜鉻細胞瘤最常長在人體腎上腺的位置,嗜鉻細胞瘤破裂時會讓腎上腺素激增,而腎上腺素的成份就是強心劑,病患的心臟活動立即變的很劇烈,有的病人會覺得頭痛欲裂。超量的腎上腺素讓病患的心臟無法負荷,導致心臟衰竭,所以要立即裝上葉克膜先搶救病患生命。

我年輕的時候常常鞭策自己要認真學習,現在我年長才體認到,習醫的範圍是無止盡的。從搶救嗜鉻細胞瘤的病患生命到診斷出病因的經驗,我們也提醒醫師,急救時強心劑的使用也要適量,因為身體會有一定的平衡機制。適可而止,中庸之道,是我行醫幾十年後對人生及生命的體認。

15.心臟外科面對的疾病病程都很繁複,有時疾病的變化非常快,您是如何與病人溝通並解說治療過程呢?

人的生命是有限制的,尤其是心臟如果受損是很難補救,人是很卑微而非全能的,在面對病人和家屬時我們就是誠實以對。我會真誠和病人、家屬溝通手術成功率及併發症,我會盡其所能提供病患最好的服務,但有10%是人力無法掌控,我會為病患虔誠祝福。

16.對於有志習醫的學生,您會提供他們哪些建議?

很多人認為醫師是高所得。如果用工作時數來算收入,你會發現很多醫師平均下來每小時的收入,絕對達不到勞保規定的最低工時金額。所以存心要賺大錢就不要來做醫師。

醫療工作本來就是有先天的限制,不可能每一個病例都能痊癒,可惜不是每位病患或家屬都有這種認知,我們的司法制度也不夠進步,這讓很多醫師感覺很挫折而放棄行醫。

年輕時我體力很好,擔心病人惡化,晚上還會在旁邊打地鋪陪伴病人。現在行醫經驗多了,自然會判斷何時病人有可能會發生惡化,也都能在惡化前先行處理,讓病患少受點苦。人的心態很特別,在危急時搶救會讓病患及家屬感激不盡,然而你事前就小心翼翼、謹慎預防的醫療處置,他們卻鮮少了解醫師的用心。醫師不要太期待別人的讚美或感謝,盡力而為你就能心懷坦蕩。

日行萬步,健康有保固,這個很重要,醫師自己就要很健康。每日持之以恆的運動對健康很有幫助,有人膽固醇偏高,就靠運動來有效降低膽固醇。要選擇自己有興趣能持久的運動,我的運動就是走路。

再來就是時間的管理,我在管理學院上課,除了結交許多同學好友外,最大的收穫就是時間管理,現在雖然工作忙碌,每天晚上都到十點多才回到家,但和家人都還有快樂相處的時間,一起享受天倫之樂,雖然時間不長,但卻很幸福快樂。

做任何行業都要有興趣、盡心投入才會快樂,天下沒有白吃的午餐,想要在任何領域有進步就要付出。有人會問我:醫師你的娛樂是什麼?我想我的工作就就是娛樂,我行醫這麼多年,我把病人康復當作是最大的快樂。病人治不好,我心裡也會不好過。

我的兒子結婚當天在婚禮舞台上說了一句話,我聽了好感動,他說今天是他從小到大和父親共餐時間最長的晚餐。雖然他們小時候,我也會盡量在假期陪他們去郊外走走,但我確時是把大部份的時間都給了病人,所幸我的家人對我全力支持,此時此刻也在台大擔任醫師的兒子應該明白我的心。

醫師的第一要件是有愛心,行醫就是要助人,這樣才會有幸福感。我會鼓勵自己,佛度有緣人,我遇到病人就會全力以赴,治好一命算一命。碰到有緣的朋友,善意的提醒他們注意健康,讓我幫助了不少朋友,即早預防疾病惡化,這就讓我很開心了。

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