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台大醫院楊偉勛醫師 內分泌/新陳代謝科

WeGenius第37刊‧2013年‧

 台大醫院‧楊偉勛醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您為什麼會想成為醫師,怎麼會想選擇研究新陳代謝疾病及遺傳基因的問題呢?

我畢業於新竹中學,當時竹中還保有辛志平校長樹立的自由學風,高中時我本來想要唸法律或基礎科學,不過我還是在家人的建議下選擇丙組應屆考取了台大醫科。

剛進入台灣大學時,我並不知道自己想要追求什麼?直到大二進入醫學系的專業課程,我才發現自己極喜歡探討人及生物的生命現象。進入醫院實習以後要選擇專科,因為我一旦被吵起,就很難再入睡,所以我先排除了婦產科。我比較喜歡思考推理問題,所以選擇了內科系,也曾考慮過精神科。

內科裡面又有很多次專科可選擇,此時我就要考慮將來自己想要什麼樣的生活?因為我不喜歡心臟科的緊張和壓力,也不喜歡腫瘤科生死離別的感傷,於是我就選擇了內分泌新陳代謝科,因為這一科無論行醫工作的壓力或生活步調都比較適合我的個性。

在我做醫學生的時候,台大的遺傳學都是由生化科或臨床醫學科的老師授課。我常常自修遺傳學原文教科書,覺得非常有趣,不過師長們很少有人能解答我的困惑。直到我擔任住院醫師時,我看到同儕的表現都比我傑出,我沒有機會可以留在台大,當時連成大醫院都尚未成立,離開醫學中心幾乎沒有從事研究的空間,於是我和太太商量,乾脆直接出國進修攻讀博士學位,。

為了一償從事醫學研究的宿願,我辭掉台大住院醫師的工作,和太太一同前往西雅圖的華盛頓大學。我獲得了遺傳學博士,太太則是拿到了流行病學的碩、博士。1998年學成後我們帶著一雙子女回國。我的太太陳祈玲副教授目前也在台大臨床醫學研究所服務,負責臨床研究方法學的教學工作。

2.台灣最常見的內分泌新陳代謝疾病有哪些?通常民眾在什麼情形之下會去看新陳代謝門診?

糖尿病、甲狀腺機能亢進、甲狀腺結節,高血脂及高血壓是常見的新陳代謝內分泌疾病。比較少見的則有腦下垂體,腎上腺皮質及腎上腺髓質的問題,內分泌的賀爾蒙也會影響代謝率及生長的問題。臨床的服務上面,我主要在治療糖尿病、高血脂及高血壓。

糖尿病是沒有症狀專一性症狀的疾病,民眾大都是在健檢或篩檢時發現到問題才轉到我們門診來看病,少數病人是因為口渴或體重改變才想到來看診。由於血糖偏高是漸進的過程,大部份病人不會有什麼感覺,只有抽血做生化檢查時才會發現數值異常。過去國內外流行病學的研究指出,如果沒有健康保險給付健康檢查費用,大約會有三分之一的糖尿病患者是不會被診斷出來。台灣的健康保險提供民眾驗血檢查,對糖尿病的發現有一定的幫助。不過,也有不少病患是在出現了糖尿病的併發症時,像是視網膜病變、腎臟或心血管疾病時,才知道自己患有糖尿病已經很長一段時間了。

3.為什麼會發生糖尿病呢?

引起糖尿病的原因很多,像是第一型糖尿病通常發生在孩童身上,因為自體免疫的問題,病童的胰臟裏的胰島素分泌細胞遭到破壞,小朋友常常在急診就醫轉至加護病房,典型的症狀有:呼吸困難伴隨腹痛脫水,口渴頻尿,血糖值高達300 mg/dL以上。一個人從出生才幾個月到成人期都可能發生第一型糖尿病,平均發病年齡約十歲左右。通常第一型糖尿病一旦急性發病幾乎都能立即診斷出來。

第二型糖尿病則完全不同。成人的糖尿病發病過程很緩慢,許多病人血糖數值偏高幾乎已經4、5年了,患者卻從來都不知情。空腹血糖超過126 mg/dL,飯後2個小時血糖超過200 mg/dL,糖化血紅素超過6.5%,臨床上就算是糖尿病患者了。一般說來,如果空腹血糖超過100 mg/dL,日後發生糖尿病的機會就很高。

第一型糖尿病的成因目前還不是很清楚,與免疫系統基因遺傳有關,極可能是因為病毒的感染,造成身體的免疫系統去攻擊自己的胰島素分泌細胞。第二型糖尿病也與遺傳有關,主要還是胰島素分泌的量不夠,某些個體的遺傳基因會讓胰島素分泌不足,但誘發糖尿病的最重要的環境因素,還是與肥胖及身體缺乏活動有關,只要體重能做有效控制,適度運動,就能夠有效預防第二型糖尿病。

4.糖尿病患者要如何控制血糖?

第一型的糖尿病必需接受胰島素注射。從前第一型的糖尿病兒童在沒有胰島素注射的時代,大約存活2年就會死亡,由於缺乏胰島素讓脂肪、蛋白質及葡萄糖的合成代謝崩壞,病童死亡時都骨瘦如柴。所以人工胰島素的發明,才會得到諾貝爾生理醫學獎的殊榮。

第二型糖尿病患者在疾病初期抽血時,胰島素的濃度反而偏高。因為當身體肥胖時,身體細胞會自覺養份供應充份,對胰島素就會產生阻抗作用,身體會對胰島素變得不敏感,那麼就不會再把養份合成讓身體變的更胖,因此血液裡面的葡萄糖進不了細胞,所以血液葡萄糖濃度就會偏高,接著一直刺激胰島細胞會分泌更多的胰島素,想要來調節血糖濃度,大量過度的分泌動作就會加速胰島細胞死亡,最後體內就沒有自己分泌的胰島素了。

大多數的第二型糖尿病患者剛診斷出有糖尿病時,胰島細胞的功能大約只剩正常人的50%,胰島細胞通常每年又會以4%的速度失去功能,當功能盡失時就需要注射胰島素。

運動、飲食及藥物能夠幫助胰島細胞維持一定的功能,不過因為先天體質的差異,加上後天患者的毅力,有些患者能夠有效控制血糖濃度,有些患者最後還是需要注射胰島素。

是否到達需要注射胰島素的情形,也要看第一次診斷出糖尿病的時間,愈能早期發現到患有糖尿病,那麼愈能早期以運動、飲食及口服藥物控制血糖,病人就能避免或晚一點使用注射治療。

5.糖尿病會有什麼併發症?治療上要注意什麼?

現在的糖尿病口服藥物約有7、8種,我們希望能有效控制糖化血紅色素在7%左右,這樣對病人比較好。糖尿病患者除了要有效控制血糖,更要注意血糖對血管造成的破壞。我時常以醃漬蜜餞為例,向患者解釋過高的血糖對細胞造成的傷害,醃漬水果以糖份來阻絕細菌造成果實腐敗,細菌都會害怕糖份,更何況是人類的正常細胞?

血管裡面的內皮細胞對血糖最敏感,糖尿病引起的小血管病變,最常見的就是視網膜病變,腎臟病變,還有末梢神經系統病變。大血管發生病變,最常見的就是中風,心血管疾病。

小血管病變可以經由有效控制血糖、血壓來避免眼睛、腎臟及末梢神經併發症,如果要預防糖尿病引起的大血管病變,血糖、膽固醇及血壓都要控制得宜。

所以內分泌新陳代謝科的醫師,除了要開降血糖的藥物,也會開降膽固醇及血壓的藥。糖尿病患者的處方籤上面,有時候就會有2、3種控制血糖的藥、降膽固醇的藥,再加上2、3種降血壓和預防心臟病的藥,我們常常會被健保局認為是”高藥價”醫師。

其實,現行的健保制度需要改善,我們常會遇到年長的病人,都已經7-80多歲,還要在醫院裡面的一般內科、心臟科、新陳代謝科各診間跑來跑去,如果規定患者在同一科診間的藥單藥價不可以超過一定價格,那患者就要在不同科掛號好幾次,如果又要限定同一位患者一年內看診的次數,那麼老年患者或慢性病患者將何去何從呢?

6.哪些人比較容易得到糖尿病?

大多數人對胰島素不敏感或是對胰島素發生阻抗作用,主要還是因為肥胖及不運動。人體肥胖及不運動,就會對胰島素的敏感度降低,因為運動可以增加身體肌肉的量,體內肌肉比肥肉的量佔的多,身體對於胰島素的反應就會比較敏感,血糖濃度就會正常,就比較不會得到糖尿病。

女性比較要注意的是妊娠糖尿病,現在婦產科醫師都會對懷孕婦女進行妊娠糖尿病的篩檢。妊娠糖尿病會增加胎兒畸形的風險,同時對產婦健康也不利。會發生妊娠糖尿病是因為胎盤會分泌一些對抗胰島素的賀爾蒙,讓母體的血糖濃度增高,可以讓流經胎盤的血液富含更多的養份。

如果懷孕期間得到妊娠糖尿病,雖然產後大多數婦女血糖會恢復正常,但是根據臨床的追蹤,這些婦女日後得到糖尿病的機會都比較高。孕婦約有4%的機會得到妊娠糖尿病,其中大約有50%的女性在10年以後會患有糖尿病。如果婦女患有妊娠糖尿病,產後數個月一定要再檢查血糖,同時每年都應該定期檢查血糖。

最近我就從眼科接到一位女性患者,因為視網膜出血前去眼科看診,抽血檢查才知道她患有糖尿病,原來她10年前懷孕時就患有妊娠糖尿病,生產後沒有再持續抽血檢查血糖,錯過了早期治療的時間,才讓血糖一直升高,傷害了微血管讓眼睛的視網膜出血,影響了視力健康。我還是要強調,糖尿病是一種無形的殺手,有的病人是因為腎功能變差而發現原來患有糖尿病數年,也有病人因為心肌梗塞才檢查出是有糖尿病的。

另外,如果有代謝症候群也容易得到糖尿病。

7.什麼是代謝症候群?

以下五個指標如果符合三項,就算是有代謝症候群。如果符合其中一項,就表示身體對胰島素的阻抗作用比較高,得到心血管疾病的風險也較高。如果體重過重成年人符合其中一項,任何成年人超過45歲的,都應該要定期檢測血糖。國外研究指出,平時不運動的人也應當定期檢查血糖。

第一、在台灣男性腰圍超過90公分,女性超過80公分,表示腹腔內的脂肪過多。

第二、空腹時測出血糖值高於100 mg/dL。

第三、三酸甘油酯超過150 mg/dL。

第四、好的高密度脂蛋白膽固醇男性若小於40 mg/dL,女性若小於50 mg/dL。

第五、血壓收縮壓大於130 mmHg,舒張壓大於85 mmHg。

代謝症候群不是疾病,但是這些數據指標的意義在於如果符合這些項目,未來進展成為疾病的風險就會很高,像是高血壓、糖尿病或血脂肪異常,就容易產生中風或心臟疾病。代謝症候群具有公共衛生的價值,具有疾病預警的作用。

8.糖尿病會遺傳嗎?

糖尿病與遺傳相關,甲狀腺疾病也有些病人是有基因的問題。

家族中有人患有糖尿病,特別是一等親血親患有糖尿病,那麼家人得病的機會是一般人的3倍。同卵雙生的雙胞胎,如果一人患有第二型糖尿病,另一人就有95%的機會致病。

9.如何減重才是健康的減重?有服用藥物減肥的民眾要注意什麼呢?

過去10年以來,我沒有開過什麼減肥藥物。控制飲食是第一步,其次就是要鼓勵民眾適度運動。對於不同年齡、體能及健康狀況的人,我們要建議的運動強度就不會一樣。年長的人不用鼓勵他們做強烈運動,但是幾乎每天要有固定活動的時間。

現在歐美對於糖尿病患者的治療目標都很重視個人化,一般說來,糖尿病併發症都在血糖上升5年後出現,如果患者年長,為了在有限的人生內享有良好生活品質,飲食控制可以寬鬆一點。年輕人的飲食控制就要比較嚴格一些。

10.台灣社會步入高齡化,那麼得到新陳代謝疾病的人數也會變多嗎?醫療部門有沒有哪些因應的作法?或者您會建議年長的民眾要如何保健以遠離新陳代謝疾病?

一百年前臺灣人的預期壽命約只有40歲,人們多半是因為感染症而死亡,現在因為環境衛生、營養條件、疫苗、抗生素的發明減少了感染症的死亡,人類的預期壽命可以達到過去的兩倍,所以才會有慢性病,如糖尿病及癌症的發生。

2002年的一項調查指出,台灣人平均40歲以後,糖尿病患者人數就明顯變多;60歲以後,每5個人就有一位有糖尿病,每2個人就有一位患有高血壓。因應此趨勢,許多醫院就成立老人醫學科,年長的民眾可以善用家醫科及老人科做整合行性醫療。我們會建議年長者可以選擇長青健康檢查來為自己的健康把關。

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