ＷeＧenius第44刊‧2019年‧

 三軍總醫院．謝昌勳醫師【醫師介紹】

劉亦棻／陳昱峯　專訪

Q請問為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對新陳代謝疾病有興趣？

我是農村子弟，父母親都不會期望小孩繼承祖業務農，而期待孩子成為較受人敬重之行業，如醫師或老師。我的個性也比較內向，雖然很樂於與人溝通，但並非能言善道，因此需要與人頻繁互動的工作，我想自己較不合適。另一方面，考慮到家裡的經濟環境，所以就選擇醫師作為職業希望對家裡會有幫助。加上當時國防醫學院是獨立招收，因此有機會進入學校就讀。

自國防醫學系畢業時，我的成績有機會留在三總服務，那時我們選擇專科的考量與現在醫學生不太一樣，能夠在第一線面對患者的專科，像是內科與外科都是我們首要選擇。我在醫院實習時就感覺自己的手不夠靈巧，再者就是外科的師長們個性都很直爽，我的個性大概無法承受直來直往的壓力，所以選擇成為內科醫師。

如果想要留在醫學中心，就需要同時兼顧門診服務、研究及教學工作。研究工作需要相關資料來源與資源取得，在大型醫院比較有足夠的病人以及研究資源可作為題材。此外內科略分為八大次專科，考慮到隨著現代生活型態改變，肥胖對人們的影響會讓新陳代謝疾病，如三高疾病更為盛行，所以我想這個領域可以有發展空間。另外新陳代謝醫師主要臨床是門診，在門診結束後，也可以有時間多陪伴家人。特別是因為我有家人在年輕懷孕時得到第一型糖尿病，需要終身注射胰島素，我想從事新陳代謝科相關工作可以多了解這疾病的最新治療，讓她能有較好的生活品質。

Q第一型糖尿病通常何時發病？

第一型糖尿病的發病時間因人而異，有些人2、3歲就發病，有些成年人才發生。第一型糖尿病是因為自體免疫反應所引發對胰臟胰島細胞無法自行製造，分泌胰島素，因此必須終身施打胰島素。第一型糖尿病的患者，特別是小朋友或青少年，初發病時心裡上會排斥或是否認，質疑為什麼我會生這個病？ 因此對於患者的治療，心理建設很重要。

Q民眾通常是如何得知自己得到糖尿病？

有些民眾是在每年健檢時就會發現血糖逐年升高，有人則是因為視力模糊，有人是因為傷口一直不癒合，還有女性則是私處搔癢才會發現血糖問題。但是也有人則是出現典型高血糖症狀（吃多，喝多，尿多以及體重減輕）才驚覺得到糖尿病。第一型糖尿病的患者體形較瘦，得病多與自體免疫有關。第二型糖尿病的患者約占總病患人數的95到97%，得病者大都數較為肥胖或不健康之生活型態，跟遺傳也有較大之關聯性。

Q治療糖尿病的藥物會有什麼副作用？血糖要控制到多少數值才好呢？

糖尿病是一種需要終身治療的慢性病，有些患者只要體重及飲食控制，糖尿病能夠得到良好控制。每位糖尿病患者都需要飲食，生活型態的配合，再搭配藥物的控制。許多病患的血糖控制不好，大多是飲食控制不佳或是藥物順從性問題。有些患者擔心吃太多藥物會造成肝腎功能的負擔，這其實是錯誤之迷思。適當的藥物選擇目的在達成良好之血糖控制，才能進一步避免或是延緩糖尿病併發症的出現。有些人服用藥物後會有些副作用產生，而自行停藥，造成血糖上升。這時應該與醫師做相關之討論，選擇適合的藥物來控制糖尿病。

有些患者會認為，我已經注射胰島素了，怎麼還要控制飲食呢？其實如果飲食沒有控制造成血糖升高，注射胰島素的量就要增加，反而要擔心血糖過低的問題。由於目前注射的胰島素是利用基因工程製造成類似人體胰島素的合成物，已經比過去之胰島素副作用減少許多。最常見之副作用為低血糖，及體重容易增加。胰島素仍是目前降血糖藥物中效果最佳的藥物，許多糖尿病患者在長期之患病時間後，其實都可能需要藉由胰島素來控制血糖。但是國人對於胰島素之施打仍有些迷思，誤解或是害怕可能造成之副作用，也造成國人控制糖尿病狀況並未達到理想狀況。低血糖會誘發自主神經的症狀，輕微的症狀有心悸、手抖或冒冷汗，患者若在家裡，就要量一下血糖。若是患者沒有警覺這些症狀，讓血糖降到只有40、50，就有可能出現意識開始不清，昏迷或抽筋的情形。

一般糖尿病控制希望糖化血色素(代表3到4個月之平均血糖值)要能夠小於7％。但是對於年紀大的長者，相較於年輕糖尿病的患者，我們對血糖的數值要求就會不一樣。愈年輕的患者，血糖數值愈低愈好，日後因為糖尿病引起的併發症自然會少。不論是口服或注射藥劑，患者的生活作息及飲食還是要配合。同時也要考慮到患者本身是否是有其他疾病或共併症，因此最終治療的目的是要包括身心健康，及生活品質都要兼顧。

Q藥物使用常會讓糖尿病患者排斥，他們認為會產生併發症，您如何與患者溝通？

現在對於糖尿病的治療指引是：一旦確定是糖尿病，就建議要服藥。糖化血色素值若超過6.5％，就是患有糖尿病。若超過7％，我就建議患者一定開始服藥。若是介於6.5％和7％間，我會解釋清楚用藥的利弊，經與患者討論後共同決定是否服藥，如果飲食控制及運動都無法改善到理想目標值，那患者還是需要用藥。

患者最常反應的就是，我的身體沒有因為糖尿病而感覺不舒服，反而在服用了治療的藥物後而不舒服，那我就不想吃藥啊！其實，現在糖尿病有許多不同機轉的藥物，也有治療的建議原則，患者身體對藥物產生副作用，也可以換藥。開立藥物前會先衛教，藥袋資訊也會讓患者知道可能會發生什麼副作用，並溝通相關處置，避免他們的治療半途而廢。並再次說明適當的藥物選擇目的，達成良好之血糖控制，才能進一步避免或是延緩糖尿病併發症之出現。

臨床上，醫師比較擔心患者在開藥之後，回診時不向醫師反應身體的感受而私自偷偷減藥或是停藥。另外一種情形就是病患本身錯誤的觀念，患者認為吃藥會讓腎臟壞掉；如果注射胰島素，患者就認為自己接下來就要洗腎、眼睛也會壞掉。因此醫師會認為藥的劑量不足以控制血糖，就會增加藥量，或者是需要改用注射治療。此時，患者才會據實以告，在家沒有按照醫師的要求吃藥或注射。我們經常要針對患者的疑慮解釋清楚，例如腎功能不好，是因為血糖沒有控制好；注射針劑，並不是經由血管注射，也不會成癮等正確資訊。總而言之，一定要做好患者的心理建設，這一點醫院的衛教師提供了許多的幫助。

Q請問運動為什麼能控制“糖化血色素”值？

糖尿病的患者平時要注意ABC法則：A是糖化血色素，B是血壓，C是膽固醇。糖化血色素是3到4個月的平均血糖數值。有的患者，來醫院回診抽血前一週，可能會節制飲食，血糖驗出來可能只有120，沒有超過標準值，但是糖化血色素可能到達9％，那我就可以知道平時患者的血糖還是沒有控制好。血糖會上升主要原因之一是體內產生胰島素阻抗情況。胰島素阻抗會降低人體胰島素的作用效果。而運動除了能改善心肺功能，更重要的是能改善胰島素的敏感度。運動能讓胰島素降低血糖的效果提升。甚至在糖尿病的早期患者，可以由運動與飲食控制，延緩開始用藥的時間點。

Q什麼是高血脂症（或血脂異常）？會引起身體哪些問題？

血脂肪是泛指膽固醇及三酸甘油脂，膽固醇又分高密度膽固醇HDL（好的膽固醇）與低密度膽固醇LDL（壞的膽固醇）。血脂肪異常也是新陳代謝科常見的疾病之一，這是現代文明化的產物。糖尿病患者，約有40％～50％的患者，很容易有血脂異常情況，兩者有正相關。如果血脂肪控制不好，容易造成血管阻塞：腦血管阻塞，腦中風就會發生；心臟血管阻塞，就是心肌梗塞；週邊血管阻塞，患者可能引起週邊動脈血管或是要截肢的問題。

Q什麼是“連續血糖監測系統”？什麼情形時會使用？

平時在家裡，醫師會建議患者自己扎針驗血糖值，這是自我血糖監控。有時需要精細測量患者不同時間的血糖數值，患者一天在家扎4針，試紙花費很可觀，此時就會使用“連續血糖監測儀”，它是一個小型儀器，裝在身上一星期，利用電流測定人體組織間液的血糖，換算成血漿的血糖數值。由於每5分鐘就有一個血糖數值，一天就有288個數值。最大的好處就是能協助醫師找到可能血糖控制不良的成因，進而調控患者的藥物劑量或是飲食習慣。通常第一型糖尿病患者，或是血糖控制不佳，或是血糖變異度很大的情況，可以藉由“連續血糖監測儀”來找出問題，對症下藥。

Q不少民眾以健身運動練就了一身健美的肌肉，但又有一種說法：在年輕的時候健身年老反而更容易變胖！這觀念對嗎？健身活動要如何選擇，民眾才不容易半途而廢？您建議現代人有什麼方法維持健康的體態呢？

身體會變胖，超過80％的民眾是因為飲食過量，攝取的熱量超過身體消耗的熱量時，多餘的熱量就會成為脂肪儲存在體內。肥胖可以用數值來界定，例如身體質量指數（BMI），腰圍，腰臀比或者體脂肪的比例，同樣的身高體重，如果體脂肪很低，糖尿病的機會就較小。若是中央型肥胖及內臟型肥胖，代謝異常的機會就很高。肌肉的訓練以及改善心肺功能，是我們運動的目的，前者作用在外在，後者作用在內在。肌肉在一陣子沒有運動時會鬆弛，身體並不會變胖。因為肌肉訓練的過程中，需要消耗熱量，於是我們食量會增加，一旦停止訓練，食量若是減少，那麼體重就不會增加。而運動時會先消耗肝臟及肌肉中的肝醣，長期運動才會有消除脂肪的瘦身成效。

隨著年紀增長，肌肉的量會減少，我們稱為「肌少症」。所以年長者容易跌倒。過去大家只重視改善心肺功能的有氧運動，現在則也會加強肌肉的訓練，增加肌肉的量。許多家庭主婦會說，每天做家事，都有在動。這些日常的工作，是活動，當然比不活動來的好，但運動是指有規律性，有目的性的活動，對身體會有更具體的幫助。

運動要重視幾個要項：時間、強度及頻率。一般民眾就是每週3次、每次30分鐘，心跳要達到130下。糖尿病患者最好每週運動5天，每次30分鐘，心跳依年齡不同而有所建議。運動要注意血糖不能降的太低。我們會與病患討論找出一個有興趣，同時能夠持之以恆的運動。運動可以幫助體重控制、改善胰島素的敏感度，同時血清素的改善也會讓人心情變好。

Q許多人因為工作關係而日夜顛倒，請問這樣容易引起新陳代謝的疾病嗎？

糖尿病在臨床研究上，已有具體實證結果的致病原因，像是家族史、三高族群、缺乏運動的人，心血管疾病患者，他們得到糖尿病的風險會增加。血糖高低亦受到飲食、年齡及長期壓力的影響，特別是現代人的生活形態，如果經常坐在辦公室，還有下班後應酬，週末只想放鬆什麼都不做，就不太容易養成運動習慣。長期處在情緒起伏，同樣會影響壓力賀爾蒙分泌，血糖也會提升。

日夜顛倒在實證研究上尚未有足夠數據證明與糖尿病的直接關係，但就學理上來說，人體賀爾蒙變化在夜間是有波動的，賀爾蒙大部份在晚上都會比較旺盛，這些賀爾蒙稱作壓力賀爾蒙，它們容易讓血糖及血壓上升。所以我們不鼓勵民眾生活日夜顛倒，應當儘量要保持正常作息。

Q隨著社會高齡化，民眾要如何面對慢性疾病呢？

現代生活形態，無可避免會發生慢性病，特別是隨著醫療技術的進步，人們的平均壽命都會增長，得到三高慢性病的機會也會增加。民眾要有一個觀念，慢性疾病雖然無法根治，但是可以控制，那就會有良好的生活品質。不要排斥疾病，也不要因為沒有症狀而忽視自己的疾病。建立正確之生活型態以及聽從醫師指示常規之治療。現在國家政策針對國人提供相關之健檢服務，期盼早期發現，早期接受治療，日後產生併發症的風險就較低。