WeGenius第47刊‧2024年‧

  三軍總醫院．張維國教授 【醫師介紹】

劉亦棻／陳昱峰　專訪

台灣高齡化社會－老人營養的困境與遠景
老人醫療營養照護

一、臨床營養研究－選擇契機

1985年我自國防醫學系畢業，當時三總潘樹人院長就指示我去學習臨床營養研究這個比較特殊的領域。臨床營養學在台灣有一個問題，怎麼說呢？營養學有兩個主軸：一個是營養過剩，一個是營養不良。醫院常會發生一種狀況：病患住院超過2個星期，大約70％的病患都會發生營養不良，而且這個問題國內外都是如此。

醫院需要營養師，解決病患臨床營養的問題，然而營養師懂得營養知識，卻沒有臨床疾病治療的訓練。也就是說病患可能因為手術或是腫瘤引起嚴重病情，有些患者還有糖尿病或者需要洗腎，這個部分營養師介入時通常欠缺足夠醫療知識為後盾。同樣的，臨床醫師也沒有足夠的營養醫專業知識，國內外的醫學生在學時期，大約只學習過4～6小時的營養學。臨床正式執業的時候，通常沒有能力開立正確的營養醫囑。

這就突顯出一個問題：醫院裡面的病患究竟由誰替他們照顧營養攝取？這方面國內外的醫師都做不好，所以才會發生有近70％住院病患營養不良的驚人數據。訓練成功的「臨床營養醫師」需要三個條件：第一要有好的學習場所；第二要有好的指導教授；第三要積極的投入臨床營養研究。所以我就攻讀了國防醫學院的營養學碩士和博士，之後在美國從事「臨床營養醫師」博士後研究。我只有一個目標就是要讓住院病患吃得安全、吃得健康、吃得快樂；臨床營養就是我從事醫療工作的志業。時至今日，台灣懂得腸胃道營養的腸胃科醫師不多。對於臨床疾病營養部分，我們今天先不討論，今天單純討論台灣成為高齡化社會老人營養的困境與遠景。

二、美國及台灣護理之家對照經驗

1. 美國經驗

我在美國的那一年，指導教授帶領我參觀一項美國人的退休計畫（Retire program）。退休計畫劃分四個階段：

●第一階段

所有參與退休計畫的人，大約30歲的時候就將每月收入的三分之一捐給教會（退休計畫基金會）。

●第二階段

大約55～65歲退休者身體健康，都可以照顧自己，有適當的活動能力，住進環境清幽美麗退休農莊（Retirement Village），很像長庚醫院的養生村。大家可以參加繪畫班、歌唱班或跳舞班，也有各種戶外活動。義工會定期幫忙採買生活所需要的物資。

●第三階段

經過十幾年，退休者大約65～70歲左右，就有可能要坐輪椅，因為身體機能變差了、失能了，就會轉至退休農莊的護理之家（Nursing home）居住。這時候我觀察到住在護理之家的年長者，3～4位在坐著聊天玩牌的同時，會有一位護理師，詢問並記錄他們當天攝取的食物種類及數量。最重要的是年長者是否可以自主飲食？有沒有咀嚼食物的能力？是否喜歡這些食物？吃得安全、吃得健康、吃得快樂嗎？他們的親人定期會審讀活動及攝取的食物記錄。如果長者體重下降，營養不良，就會要求護理之家改善。

●第四階段

年長者再經過十餘年，退休者大約75～90歲左右，可能因為失智、中風發生吞嚥困難。年長者處於失能或失智的狀態，沒有辦法自主進食，多數人會坐輪椅或長期臥床。當時我發現到美國的安養中心，老人家都沒有插著「鼻胃管」。我才知道他們是有另一套技術：內視鏡胃造廔術（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy： PEG） 來取代「鼻胃管」，最重要的是要老人家吃得有尊嚴、活得有尊嚴。有一個很重要的觀念就是：要讓人們在離世之前的那段最後期間，都能夠活得有尊嚴。簡單的說，美國的退休老人，可以選擇生活在養生村，接著到護理之家，最後才會到醫院。在醫院的醫療花費就相當可觀，主要就是要洗腎、呼吸器……等等。

當時我自信滿滿的向美國指導教授反應：台灣老人不需要擔心這些事情，我們的政府有提供健康保險，同時台灣也有子女照顧家族長輩的傳統。美國教授告訴我：他不相信自己的政府及子女，他只相信自己，還有他的寵物貓，這個經驗讓我體認到：許多美國人從30歲左右，就開始為自己的老年生活，預先做了大量的儲蓄及準備。

2. 台灣經驗

● 經濟考量

我們反觀在台灣，目前以三總的護理之家為例，四人房每個月每人就要40,000元。雙人房每月每人要60,000元。每月40,000元為例，還要再另外支付看護20,000元，再支付醫療雜項開支10,000元。試問哪一個公務人員的家庭可以負擔每月70,000元？除去經濟考量，護理之家的床位通常一位難求，需要花很長的時間排隊等候。長庚醫院的養生村也經營的非常優秀，但是只有身體健康的老人才能居住，無法自理時就要遷出。

目前政府推行的長照2.0和3.0，能夠花在老人的經費，每個月每個人最多是2,000至3,000元。根據過往我在美國看到，以教會團體為單位，每位成員將收入的三分之一，從年輕時大約30多歲，就開始存入教會養老基金，這樣的預算才能夠一直照顧到終老。美國在老人的營養照顧非常進步，能夠主動進食的老人，照護人員會把吃剩的食物秤重，評估老人攝取的養份是否足夠，這一點在台灣的專業照顧機構，現今仍然需要改進提升。

● 老人營養照護是否需要 「鼻胃管」

再來一個問題，社會新聞版面不只出現一次的案例，就是病患到底需不需要插「鼻胃管」？許多的家庭都為了是否要替無法主動進食的患者插入「鼻胃管」，而陷入家庭風暴。家人意見的相左，甚至會引起與醫院的相互對立。支持的人想使用「鼻胃管」延長患者的生命，反對的人則認為這樣患者的餘生沒有尊嚴。

總結來說，高齡化在台灣出現的三個問題：首先，老人家該由誰來照顧？老人家有沒有可以照顧的環境？家人有沒有經濟的能力？我們經常反思台灣的老人，平均壽命為81歲，其中男性78歲、女性84歲。到離世前5年，很多人是沒有得到好的照顧品質，我們也必需沉痛的指出，台灣老人吃得安全、吃得健康、吃得快樂嗎？

三、台灣老人－營養現況與遠景

1. 評估老年人－攝取飲食能力

因為年長者處於失能或失智的狀態，沒有辦法自主進食，經常就是在飲食的時候被嗆到，食物不小心跑到氣管，這是非常危險，可能引起吸入性肺炎。那麼如何評估老年人的飲食能力？給長者30 cc的飲水觀察（30 cc water test），他們花多久的時間可以飲用完畢？是否有嗆咳現象？但是年長者已經失去控制的能力，那麼在無法主動進食的情形之下，要如何維持生命呢？在無法咀嚼固體食物的時候，營養師可以讓食品成為可吞嚥的膠質，像是布丁一樣，營養成份與水都是足夠的。最終目的就是要讓長者吃得健康、快樂且安全。

2. WHO飲食質地－製備指引圖表

美國及日本老人營養現況進步之處：吃得健康，吃得快樂，吃得有尊嚴。美國及日本在這方面的環境制度可以作為借鏡，首先他們是要求復健師在Oral feeding方面介入做營養調控，固體食物改變為膠體或液態食物，只要患者能主動進食，就配合改變食物入口的型態，居家照顧的期間就是要用時間及關愛去學習病患照顧的基本技術，而且這些技術都是簡單易學的。

老人營養的問題其實十分的複雜，當人年老的時候，老人家吃得不多，所以經濟通常不是最大的問題。老人家退化的同時，攝取食物的能力也變差，咀嚼食物和吞嚥食物都是問題。

餵食的過程是否有專業的知識？所謂的專業是什麼意思呢？WHO及台灣政府都有一項飲食質地製備指引圖表，就是吞嚥的標準指南：這裡將食物區分幾種等級，像是：固體食物、流質食物、膠體食物與液體食物。同時有營養師及復健師的介入。病人的吞嚥功能只要經過評估，就可以從食物軟硬度和烹調方式來調節訓練飲食。病患吃得安全、吃得健康、吃得快樂，可以不需要插「鼻胃管」。就是我們Oral feeding的目標。

3. 誰執行「以愛餵養老年人：Feed aged patient with love」?

當「母親以愛餵養嬰兒（Feed baby with love）」：人類在嬰兒時期同樣不會自己吃東西，嬰兒經常是一邊進食一邊吐口水，必須有母親非常快樂餵食嬰兒，期盼健康成長。30～40分鐘的餵食過程是溫馨充滿愛。

誰會執行「以愛餵養老年人；Feed aged patient with love」? 台灣30年前就都知道：老年人咀嚼和吞嚥問題，然而吞嚥復健治療師的吞嚥復健功能並沒有發揮得很好，理論上他們根據中風病患的中風程度，評估該如何做後續的吞嚥復健治療。那麼為什麼許多病患在中風之後，採取插「鼻胃管」的營養方式呢？

問題在於：治療一位中風的病患需要具備相當大的時間及耐心，即便是在醫院吞嚥復健師能夠讓病患慢慢的重新學會飲食，現實層面是，回到家中有誰可以花2～4小時讓病人吃一餐飯？老人家退化的同時，攝取食物的能力也變差，咀嚼食物和吞嚥食物都是問題。

年長者已經失去控制的能力，那麼在無法主動進食的情形之下，面對失能或失智年長者，一日三餐，每次60～120分鐘的餵食。這個畫面就很難想像。通常外籍看護（Foreign caregiver），利用「鼻胃管」可以管灌（Tube feeding）營養食品，僅僅花費100秒的時間，灌入病患體內，就能夠提供足夠的營養，病患保持了健康，卻失去快樂及尊嚴。所以現階段台灣對於老人營養攝取失能這個部分，我們是有知識及人才，獨缺乏環境制度。台灣對失能或失智年長者，誰會執行 「以愛餵養老年人; Feed aged patient with love」？醫護人員？子女？外籍看護？失能或失智年長者吃得安全、吃得健康、吃得快樂嗎？

現階段台灣的長照政策，社工前往每一個家庭協助照顧老人，每名社工人員能照顧30分鐘嗎？有限的人力及經費，社工最多就是能夠把便當送給老人家。所以民眾對於整個現實面要有醒悟，必須靠自己為你的老年生活預作準備。

我們不要忽略主要照顧者的壓力，所以政府和社會系統會提供一個喘息空間的觀念。喘息服務就是在幫助主要照顧者。民眾可以申請政府提供專業人員到府協助4～8小時。再來家人一定要輪流照顧老人家，否則精神和體力都會承受不住，就人性來說，人是需要平衡的狀態，我們接觸過不少案例，有些犧牲自己前途，全心全力照顧老人家的子女，日後總是會有遺憾的，與其日後心生怨懟，倒不如當下公平分擔。

4. 「胃造廔管」取代「鼻胃管」

失能或失智接受「鼻胃管」的年長者吃得安全、吃得健康、吃得快樂嗎? 管灌營養方面，插入「鼻胃管」幾乎是台灣常見的失能長者標準配備；另一個選項，則是「胃造廔管」，這項技術使美國及日本老年人，可以不用插入「鼻胃管」，依然可以獲得身體充分的營養所需。其實「鼻胃管」原本的設計，是讓病人在短時間攝取養份，長時間的插著「鼻胃管」，沒有一個人會喜歡，因為真的很不舒服。對於病患的美觀、舒適、尊嚴及呼吸，「鼻胃管」都是不利的。事實上醫學教科書有著明確建議：置入「鼻胃管」超過4個星期，仍然無法主動攝取食物的病患，就不要再插「鼻胃管」了。

內視鏡胃造術，在全世界行之有年，很成熟安全的技術，在歐洲及美國第一線醫療就可以進行這項手術。醫師透過胃視鏡協助，將導管從皮膚直接穿透身體接通胃，手術僅需15～20分鐘，患者在胃鏡室只需要局部麻醉。病患穿好衣服，從外觀上與常人無異，根本不會影響社交生活；同時沒有安全的顧慮；更不用擔心經濟壓力，台灣健保全額給付手術費用。由於內視鏡胃造術的手術時間短、住院天數少、安全性高，目前內視鏡胃造術取代傳統外科手術的「胃造廔管」。

日本的護理之家，政府規定無法進食的病患，必須完成胃造廔術才能入住。在台灣，復健科醫師極少涉入病人吞嚥的問題，頭頸部癌症的醫師也極少涉入處理患者吞嚥問題。營養師極少針對吞嚥困難的病人提供足夠的專業。所以台灣現階段對於老人營養的照顧非常的薄弱。

5. 自己決定－是否插「鼻胃管」?

臨床行醫時，我能直接感受到：接受內視鏡胃造術的病人家屬，多數是從歐美和日本回來的親友，他們知道這項技術能夠最有效的維持中風病患的健康和尊嚴。

台灣還有一個特殊的現象，與歐美和日本相反的現象。近20年來我們頭頸部癌症的病患，因為治療技術的進步，存活率大幅提升，手術的後遺症就是：根除頭頸部癌症病灶的結果，導致患者肌肉組織完全喪失吞嚥食物的功能。頭頸部癌症病患自己都很清楚，就是無法吞嚥食物。假如接受內視鏡胃造術，可以吃得安全、吃得健康、吃得快樂嗎?

當頭頸部癌症病患前往門診的時候，他們觀察到為什麼自己要插「鼻胃管」，同樣病情的病友卻不用插「鼻胃管」？所以，台灣使用胃造瘻管的病患人數，頭頸部癌的病患比中風的病患來得多，因為他們可以自己決定不插「鼻胃管」，自己選擇內視鏡胃造術，達到健康、美觀，同時維持正常社交活動。

我們可以清楚表達意思的時候，人們是否有時間、機會以及知識，預先表示自己未來是否要插「鼻胃管」的意思？年長者要面對的問題便是：有的人意識清楚，有的人不清楚。有的人可以清楚表達自己的意思，有的人卻無法。台灣的高齡人口數，在可預期的未來只會有增無減，然而現實面的少子化，讓養兒防老已經是個神話。所以，年長者的營養需求絕對要從多方面去建構。同時年長者若是期待善養善終，自身也需要重新審視傳統觀念的框架。

臨床上我們經常遇到的情況，就是家人對於是否要為病患插「鼻胃管」，有不同的意見，這沒有絕對的對或錯，只是出發點不一樣。贊成「鼻胃管」是認為可以提供足夠的營養；反對「鼻胃管」是因為插上去不舒服且不美觀。我們一再強調「鼻胃管」只是其中一個選項，老人的營養照顧絕對有其他的知識可以代替「鼻胃管」。另外還有一個觀念：民眾要在能夠表達意思的時候先和親友溝通好，在非主觀的意思之下，被插「鼻胃管」也許就不是當事人想要的。

6. 舒適進食照護（Comfort feeding）

年長者處於失能或失智的狀態，沒有辦法自主進食，進行到末期階段，進食上可能面臨吞嚥障礙，導致年長者吃得越來越少或根本就失去進食功能。請了解年長者和家屬們的需求，家屬和病患最在意的事，希望可以幫助家屬選擇最符合患者價值觀和期望的進食方式。以少量多餐，或準備可以用手拿的小型食物來餵食患者，吃得下就吃，如果嗆到或暫時不想吃，那就不勉強，盡量讓年長者覺得吃東西是舒適的。希望以年長者的喜好提供食物，心情開朗是第一個考慮的目標，再來就是要足夠水及電解質。

四、老年人－都會經歷的生命歷程

首先要先訂立目標，患者對於尊嚴、健康、快樂，他的優先順序是如何排列？家庭會議一定要做出一個共識，全家人的決議會主導往後的醫療方式。每個家庭都有一個key person／關鍵人物做決斷，如果成員之間的想法有衝突就需要妥協。其次是要尋求專業，要諮詢腸道營養或是老人營養的老師，一般說來，如果老人家每餐可以吃完一碗飯、一道菜及一碗湯，營養是不會出問題。老人家咀嚼和消化功能沒有發生問題，就不會營養不良。以30 cc的水飲做測試（30 cc water test），通常2～3分鐘老人家可以喝完，不算有問題；若是30～60分鐘，或者在喝水會不斷的咳嗽，吞嚥治療師及營養師的介入就很重要。基本上，醫學中心都有復健部的吞嚥治療師可以協助。

和老人家同住的主要照顧者，可能是伴侶，也可能是子女，這是老人營養照顧的key person，能夠知道老人家三餐的營養攝食。再來就是對於老人營養攝取的概念，如果覺得老人家胃口不好、吃不下飯是正常的情形，那就是對於營養不良缺乏了認知。臨床上，我們常遇見的老人家沒有好好吃飯，只要感冒發燒，就會引起後續很多的病症，所謂的貧病交集，貧就是指營養不良。

如何覺察老人家吃得健康嗎？陪老人家進食，如果老人家一盤飯菜，經過了1個小時都吃不完，那就需要醫療的介入。只要老人家吃得慢又吃不下，就要尋求醫療專業幫助。總歸來說，遇到老人營養的問題，就是找錢、找人、找專業，從經濟、人力及知識去解決。

我們醫療中心，經常會遇到家屬對於年長者整個營養失衡的問題，束手無策。家屬不知道究竟年長者的健康、快樂、安全、尊嚴，哪一項是年長者當下最需要的？家屬經常會問我，「父親無法進食，請醫師解決我們的問題?」。我會請家屬開家庭會議，根據他們對病患健康、快樂及尊嚴的排序，再提出治療的方法。必須再次強調，家屬的共識，家庭會議的結果，才能讓醫護人員有介入治療的依據。「胃造廔管」、「鼻胃管」，都是侵入性治療，一定要家屬同意。營養師提供的飲食改善，則需要家人照顧配合。

民眾面對高齡化的社會，能做一個心理準備就是：對於將來自己有可能遇到失能或失智，而無法正常飲食的時候，可以預先讓親屬知道自己的意思，健康、快樂、安全、尊嚴，不妨先想想：您會希望如何排序？