ＷeＧenius第27刊‧2009年‧

三軍總醫院‧朱柏齡醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

• 1.腎臟為什麼會長水泡？這些水泡會產生不好的病變或影響腎功能嗎？需要把水泡刺破嗎？
• 2.腎臟如果發生病變會有什麼症狀呢？哪些健檢的指標數值需要我們留意自己的腎功能呢？
• 3.水腫一定和腎病變有關嗎？怎麼判斷自己是否有水腫？
• 4.什麼是慢性腎衰竭？為何會發生慢性腎衰竭？
• 5.人體在什麼情形下需要洗腎？洗腎會有併發症嗎？
• 6.洗腎病人的骨質為什麼會發生病變？這情形可以預防或改善嗎？
• 7.研究及報導指出：若服用多種止痛藥，將會增加腎臟病變的發生機會。民眾在服用各種止痛藥物時要如何判斷哪些藥物不應當在短期內同時服用？哪些藥物長期服用時將會引發腎病變？
• 8.顯影劑是否會造成腎病變？為何有些需要用到顯影劑的手術，醫師會建議手術間隔要拉長？

1.腎臟為什麼會長水泡？這些水泡會產生不好的病變或影響腎功能嗎？需要把水泡刺破嗎？

腎臟長水泡的原因還不是很清楚，分成先天成因和後天成因。先天性的患者腎臟兩面都會長水泡，稱作多囊性腎病，而且隨著病人長大，水泡會越來越多，這是遺傳的，目前已經找出哪一對基因會有問題。後天性的腎臟水泡，大約發生於50歲之後，有相當比例的人有多囊性腎病。這裡頭有些人是有小的水泡，這些水泡大多是良性的。有學者依超音波的影像把這些水泡分成四個等級來判斷病程。

利用超音波，我們可以知道水泡裡有什麼，還有水泡壁的厚度。如果這個水泡裡面只有水，而且水泡壁很薄的話，就是良性的，一般只要追蹤就好了。可是如果水泡壁厚，而且水泡中不只是水，還有一些其他的東西的話，那就不是良性的了。有人報導水泡破掉可能會有血尿，或是高血壓，另外水泡破掉可能會感染，但是這些機率都很低，只要沒有這些問題，病人按時追蹤就好。

如果水泡太大的話，例如大於5公分，可以在超音波掃描的協助下，用針把水抽掉，抽完之後再注射酒精進去，但是以後水泡可能還會長大增多，所以需定期追蹤。在腎臟疾病方面，有些人可能會同時有結石、水泡或是血尿，但是這些病不一定有相互關係，是獨立的病症。

2.腎臟如果發生病變會有什麼症狀呢？哪些健檢的指標數值需要我們留意自己的腎功能呢？

輕微的腎臟病患可能什麼症狀都沒有，等慢慢變嚴重了以後，才會有不同症狀。像是如果尿毒素累積太多，就可能造成腎衰竭的狀況。慢性腎衰竭可能會使病人貧血，臉色看起來會比較蒼白，毒素高的時候也會影響到腸胃道。又體內的水排不掉就會水腫，積水更嚴重就可能會氣喘。這是屬於毒素排不出的慢性腎衰竭狀況。

腎臟病中有一類是蛋白尿，如果蛋白質流失太多，白蛋白就會不夠，也會讓人水腫，所以有的病人是在水腫以後才發現自己有蛋白尿。蛋白尿會讓小便有泡泡，但是不是所有小便有泡泡都是有問題，有時候水喝得少，小便也會有泡泡，但是泡泡很快就會散掉了。

有一類腎臟病跟電解質有關。你會發現病人體內的鈉不夠造成全身無力；鉀不夠造成肌肉收縮有問題；尿酸排不掉造成關節炎；而鈣太高也會造成其他問題。還有細菌感染的話，在膀胱或尿道可能會造成頻尿，小便時尿道會疼痛，如果沒有馬上治療就會造成腎臟發炎。

尿毒素高的病人最後可能造成全身性的疾病，像肺、心臟、骨骼、內分泌系統都有可能受到影響。蛋白尿的病人嚴重一點可能會高血壓。電解質異常的病人就有比較多種的症狀，比較複雜。

健檢最常做的是尿液檢查，要注意是否有蛋白質或血尿這兩項最重要。驗血主要是驗尿毒素，要注意是否尿素氮、肌酐酸過高，如果肌酐酸過高就可能是腎功能有問題了。尿酸高不一定跟腎臟有關係，有時候尿酸高是因為腎臟排不掉，有時候則是因為人體的代謝有問題。再來是電解質，電解質常檢驗的是鈉、鉀和鈣離子。鈣離子和腎臟有一點關係，但是大部分還是跟人體的內分泌有關係。

如果上述這些數值都正常，那麼腎功能應該是沒有問題的。再來是掃瞄的部分要注意一下超音波的掃描，看看是否有水泡或水腫。

3.水腫一定和腎病變有關嗎？怎麼判斷自己是否有水腫？

觀看腿部水腫要先看是單側還是兩側，如果是單側，那可能是局部的問題，像關節炎；如果是兩側的水腫就是全身性的問題了。但是全身性的問題也不一定就是腎臟的問題，有時候心臟有問題，心臟衰竭的時候水排不掉；肝臟有問題的時候，蛋白質製造不夠，也會水腫；再來是腎臟，腎臟有問題，可能水、鹽排不掉；另外蛋白質漏掉，白蛋白不夠也會水腫；內分泌問題像甲狀腺功能太低，也會水腫。

水腫分兩種，一種是壓下去有凹痕的，表示水腫成分是水，而如果沒有凹痕，表示水腫成分不是水，像甲狀腺低下的病人水腫壓下去不會有凹痕。

還有一種是不明原因的水腫，像是跟生理週期有關，甚至男生也有。有的人走一走路到了下午就會水腫，但是躺一躺休息一下水腫就消了，這種只要將一天的尿液依不同時間分別收集好，送去做檢查，若數值都正常，就會被歸到良性的水腫。有時候病人會說他早上起來關節脹脹的，有點腫，只要他腳沒有腫，那就沒問題。還有一些人告訴我覺得自己臉變腫了，只要他的上眼皮沒有腫，可能只是變胖，如果眼皮也跟著腫就是真的水腫。還有，水腫常合併體重增加。

4.什麼是慢性腎衰竭？為何會發生慢性腎衰竭？

慢性腎衰竭的原因很多，在台灣最常見的原因是糖尿病。糖尿病有很多併發症，像血管疾病、中風、傷口不易好、腎臟病變…等。台灣有尿毒症的病人，大概有三分之一是糖尿病病人；再來是高血壓引起的慢性腎衰竭，還有的則是因藥物引起，像是NASID，一種非類固醇性的止痛藥，這類藥物常被用在關節痛、止頭痛。這類藥物吃多了可能會影響腎功能。像是普拿疼類的吃多了會引起肝衰竭，而aspirin如果吃的劑量大也會影響肝衰竭，長期吃也會造成腎衰竭。

再來是高尿酸、高血鈣的病人，也會有腎衰竭的疑慮，而如果腎臟兩邊或排尿系統阻塞的話，也可能有腎衰竭；年紀較大的男性，如果攝護腺肥大排尿不良也會造成阻塞，引發腎衰竭。還有免疫力方面的疾病，像是紅斑性狼瘡也是腎衰竭病因。比較少見的是多發性骨髓瘤、遺傳性多囊性腎炎，隨著水泡逐漸的增加，如果水泡取代了正常組織，腎臟功能也會變差。

5.人體在什麼情形下需要洗腎？洗腎會有併發症嗎？

病人定期檢查主要是看蛋白尿、肌酐酸及尿素氮，開始有蛋白尿就代表腎臟開始有發炎，如果肌酐酸及尿素氮又開始上升以後就嚴重了。尤其是若能確定肌酐酸和尿素氮是慢慢上升的話，就更危險。如果是急速上升的話，像是吃一、兩個禮拜的止痛藥，讓腎臟有點損傷，但是停藥以後休息一段時間，腎功能就會自動回復。但上升後連續追蹤好幾個禮拜數值都沒有降下來，甚至慢慢上升，那就表示有慢性腎衰竭。

如果上述三項數值上升是屬於慢性的話，最終通常還是會走向尿毒症而要洗腎。尿毒症跟慢性腎衰竭有點不一樣，慢性腎衰竭的病人尚未因為毒素累積造成身體特定的症狀，但是尿毒症的病人在毒素高到一定程度以後會產生全身性的症狀，例如疲倦、水腫、高血壓、呼吸困難等這些合併症產生的時候就叫做尿毒症。

現在國際標準把慢性腎臟病分成五期，主要是看肌酐酸的清除率來劃分，若到第五期就是比較嚴重的疾病了。肌酐酸的清除率有公式可以算，如果大於90又合併有蛋白尿和其他腎臟病的症狀，就是第一期；60-90是第二期；30-60是第三期；15-30是第四期；15以下就是第五期，就要洗腎了。

洗腎有兩種，一種是血液透析，一種是腹膜透析。洗腎是利用透析的方法把血液中的毒素清除掉，又稱做腎臟替代療法。血液透析將血抽出經由機器把毒素過濾掉再輸回人體，腹膜透析是在腹部注入藥水，靠人體腹膜微血管將毒素交換出來後再將藥水排出。

血液透析的過程是在手上做一條動靜脈廔管，那為什麼要做廔管？因為做血液透析需要的血流量很大，雖然人體動脈的血流量很大，但動脈通常很深，而且壓力很大，如果直接穿刺，會讓血液噴出來，相當危險，目前的做法是我們要把動脈先接到靜脈，史靜脈因動脈的壓力而變粗。而在洗腎的過程中，除了要把毒素洗掉，還要把水脫掉，因為腎臟不好，無法靠小便正常排水，就要靠洗腎脫水。如果洗腎前水喝太多，洗完腎會脫水，人體一下脫太多水，心臟會無法適應，血壓會下降很多，有些人甚至會休克。

此外，因為洗腎要植入導管，形成廔管，如果過程中有細菌跑到傷口裡，就會發炎造成感染。有時候廔管會堵住，因為是人工改造的，血管繞道之後，根據流體力學，容易有亂流發生產生栓塞。如果產生栓塞，血管堵住就不能洗腎，所以就要開刀把栓塞移掉。如果換隻手臂開新的導管，要等三、四以上才能用，緩不濟急。

腹膜透析是在腹腔裝個管子，然後把藥水灌到腹腔裡面，藥水多半是葡萄糖電解質調配，利用高滲透壓的原理把水和體內廢物洗出來。人的腹膜是個半透膜，毒素可以透過腹膜的血管，跑到藥水裡面，隔一段時間再把藥水換掉。腹膜透析一天要做四次，大概五、六個小時要換掉。它的優點是方便，也不用每周去醫院做三次血液透析，也不用打針，而且全世界各大城市，只要是那個藥水公司的據點，都可以把藥水送給你。缺點是要自己換藥水，一天又要換四次，比較怕換不乾淨受到感染。但是現在器材進步，感染的發生率已逐年降低。

腹膜透析是利用高滲透壓的原理把毒素洗出來，高滲透壓是用葡萄糖配製，有一部分會被人體吸收進去，所以病人比較容易發胖，且三酸甘油脂會比較高。如果是糖尿病患就要注意胰島素的用量可能會增加。

洗腎病人絕大多數都是因為尿毒症的併發症而死亡，幾乎沒有人是因為洗腎而死亡的。心臟血管疾病是洗腎病人主要致命原因。因為尿毒症病人血壓容易高，心室會變厚。有些是因為血管鈣化，如果是在鈣化發生在冠狀動脈，那就會造成冠狀動脈阻塞。再來是感染，因為尿毒素高，會影響白血球抵禦外來病菌侵入人體的功能。

人工的腎臟雖然有一定的幫助，終究沒有像上帝創造的腎臟這麼好。所以像貧血這些症狀，洗腎並沒有辦法幫忙緩解。尿毒症雖然可以靠洗腎緩和，但是無論如何都不能像正常腎臟一樣，有些毒素還是會累積在皮膚，所以尿毒症病人看起來就會黑黑灰灰的。另外排卵也會不規則，比較不容易懷孕；男性也會影響性功能；對胰島素代謝也會比較差，有時候這反而是好處，有的糖尿病患者胰島素的用量有時反而會因為洗腎而減少。

6.洗腎病人的骨質為什麼會發生病變？這情形可以預防或改善嗎？

講起來很複雜，主要和鈣、磷、維他命D和副甲狀腺有關。因為腎臟能製造有活性的維他命D，除了腎臟，還有食物來源和陽光照射皮膚都可以產生維他命D。所以為什麼在高緯度、陽光少的國家會需要補充維他命D。

維他命D攝取進來以後還要經過肝臟的代謝，之後到腎臟經過酵素把代謝過的維他命D變成有活性的維他命D，才能發揮功能，而腸胃道才能正常吸收鈣、磷，同時抑制副甲狀腺。如果腎功能不好，這一步就很難達到。另外腎功能不好，磷就排不掉，磷升高以後，就會讓鈣、磷變成磷酸鈣結晶，鈣就會變少，而且磷升高也會刺激副甲狀腺分泌，它會產生補償的作用。因為磷升高副甲狀腺增生以後，會讓腎臟排更多的磷，當腎功能進一步惡化，磷進一步增高，副甲狀腺素也跟著節節升高。

而血液中鈣降低時，也是靠副甲狀腺來補償。鈣太低時副甲狀腺會讓骨骼裡的鈣放出來。磷高、鈣低會促進副甲狀腺增生，而維他命D會抑制副甲狀腺。如果同時磷高、鈣低、維他命D不足會刺激副甲狀腺，骨頭就一直把鈣放出來，這就是為什麼洗腎病人容易有骨質病變。

所以要針對鈣、磷、維他命D去調整。理論上不要去吃含磷量高的食物，但是含磷高的食物都是蛋白質類的食物。我們也不能不吃蛋白質，所以避免像起士類、有殼的穀類這類含磷特別高的東西就可以了。攝取肉類中蛋白質的同時，可以吃降磷劑，像碳酸鈣、氫氧化鋁，或是其他不含鈣、不含鋁的降磷藥品，以降低磷的吸收。目前最常用的降磷劑是碳酸鈣，吃飯吃到一半時吃碳酸鈣可以降低磷被腸胃道吸收的比例。

此外，也要定期洗腎，洗腎也可以洗掉一部分的磷。最主要是靠這兩個方法去控制磷。而鈣的話可以靠吃鈣片增加血鈣含量。至於副甲狀腺，如果靠控制鈣、磷就能控制好，那就不用吃維他命D去抑制副甲狀腺了。但是如果控制鈣、磷，副甲狀腺素還是很高的話，那就要吃維他命D了。

如果吃了維他命D，副甲狀腺還是壓不下來，甚至放射線檢查已經有骨病變，骨頭痛，甚至稍微碰一下就骨折了，就要開刀把副甲狀腺拿掉。除了開刀，也可以在腫大的副甲狀腺注射酒精，有時候它會消掉，但這方法不是對每個人都有用。把副甲狀腺拿掉以後，問題可以暫時解決，為什麼說暫時？因為如果拿掉以後，沒有好好控制飲食，還是會復發。因為開刀的時候我們不能把副甲狀腺完全拿掉，這樣會造成終生低血鈣。我們會拿掉腫大的部分，留下半顆或是50到60毫克副甲狀腺，留在原處或是移植到手臂，以避免病人終生低血鈣。

以前大部分是副甲狀腺產生的骨病變，另外有少部分是鋁中毒產生的骨病變。以前為什麼會有鋁中毒？因為以前吃氫氧化鋁降磷，鋁吃進去對正常人來說沒有問題，但是對尿毒病人，他們沒辦法代謝，就會變成鋁累積在骨頭，所以現代人不太用這種藥。現在比較多的是不活動型的骨病變，這種病在副甲狀腺抑制太低、糖尿病的病人常發生，當副甲狀腺太低，骨頭就不生長，骨頭會變得很薄，也會很容易骨折。還有一種混和型骨病變，同時具有副甲狀腺增生及骨礦化不良的變化。

我們發現，還沒有洗腎的病人，如果腎絲球清除率降到原本的一半的時候，大概有一半的人就有骨骼的變化了，但是他們不會有症狀。這在早期，病人還沒有開始洗腎時我們就會告訴病人要注意飲食，尤其是蛋白質的攝取，因為蛋白質代謝產生的廢物都是從腎臟排泄，所以我們會計算剛好的分量，讓病人食用，又不會造成病人的負擔。這種低蛋白的飲食通常磷的含量也會比較低，因為磷通常都是在含蛋白質的食物裡面。開始洗腎的病人就不需要特別吃低蛋白質的食物，因為洗腎的過程可以把毒素洗掉，但是還是不要過量。

7.研究及報導指出：若服用多種止痛藥，將會增加腎臟病變的發生機會。民眾在服用各種止痛藥物時要如何判斷哪些藥物不應當在短期內同時服用？哪些藥物長期服用時將會引發腎病變？

比較常用的像普拿疼之類的藥，這類還算比較安全，不會傷腎。其他在藥局的藥可能會傷腎，不要亂買。醫院醫生開的藥，如果腎功能正常，開的劑量小，只開一、兩個禮拜的非類固醇消炎藥，基本上不會有問題。因為那類藥的效果的確比較好。可是如果吃好幾個月，就要注意。

如果腎功能已經不正常了，能不用非類固醇消炎藥就不要用，因為那種藥性是會累積的。比較安全的方法是吃普拿疼。

8.顯影劑是否會造成腎病變？為何有些需要用到顯影劑的手術，醫師會建議手術間隔要拉長？

只要腎功能正常，顯影劑在正常劑量下使用還是沒有健康疑慮的。臨床上，甚至於即使我們知道用顯影劑也可能造成腎衰竭，只要這個檢查很重要的話，我們還是會選用顯影劑。舉例來說，如果病人有心臟血管的疾病，快阻塞了，不檢查就不能打通血管、病人可能隨時都會心肌梗塞，萬一手術完病人即使會腎衰竭，只要靠洗腎，他還是可以活很久，醫師還是會建議要用顯影劑動手術。