ＷeＧenius第34刊‧2011年‧

台北醫學大學附設醫院‧陳振文醫師【醫師介紹】

劉亦棻／盧映儒　專訪

1. 請問院長為什麼會想從事醫療工作呢？怎麼會對腎臟科感到興趣？
2. 有哪些疾病可以藉由尿液常規檢查早期發現？腎臟科疾病檢查也需要驗血嗎？
3. 什麼是蛋白尿？為什麼會有蛋白尿發生？
4. 隨著年齡或性別的不同，好發的腎臟疾病會不一樣嗎？要如何治療？
5. 急性腎臟病如腎炎，或是腎結石，有機會轉變成慢性腎臟病嗎？急性腎臟病後，腎臟組織有機會復原至生病前的健康狀態嗎？
6. 台灣常見的慢性腎臟病有哪些？如何早期發現？它們是不是都會造成尿毒症和需要洗腎？
7. 台灣洗腎人口居全球之冠，許多人懷疑與中藥、抗生素的不當使用有關。請問有哪些在藥局可以自行購得的藥物對肝腎功能不好或對老年人來說，在使用上需要特別注意？
8. 多數民眾都知道癌末病人可以接受安寧醫療照護，請問無法接受換腎或洗腎效果不好的腎臟疾病病患，醫院是否也有提供特別的醫療照護？
9. 想請院長談談您對台灣醫療教育的看法，以及對於想從事醫療工作的年輕學生您會給予他們什麼建議呢？

1.請問院長為什麼會想從事醫療工作呢？怎麼會對腎臟科感到興趣？
三十年前我自建中畢業，當年聯考分數夠的話，家裡總是會希望小孩念醫科或電機。母親那邊許多長輩也是從事醫療行業，所以我便選擇醫學系。換句話說，習醫是家庭的期待。
大學畢業後我就在榮總服務快三十年。我本來要走外科，可是當初我認為身為一個外科醫師，將來要照顧病人，應該要有很強的內科背景，於是我就規畫先走一年內科，之後再回外科。沒想到我第一年就進入腎臟科，而三十年前腎臟科是剛起步的學問，學習內容涵蓋了洗腎機和透析原理。透析原理牽涉到繁複的數學知識，我當住院醫師第一年的時候就對這些知識非常著迷，最後就決定進入腎臟科。
2.有哪些疾病可以藉由尿液常規檢查早期發現？腎臟科疾病檢查也需要驗血嗎？
對醫生或病人來說，都希望疾病能早期發現早期治療，最好能在預防層面就解決疾病。尿液分析對腎臟科醫生來說有相當重要的價值，因為它是非侵入性的檢查，不像抽血會痛、照X光擔心輻射暴露，病人驗尿也不會不舒服的感覺。
尿液分析的歷史甚至可追溯到公元前，像是記錄顏色、型態、味道等等。到十八世紀就有歷史紀錄尿液常規分析。那麼，從這個檢查裡面可以幫助我們了解什麼？
尿液檢查分成兩大部分，首先是尿蛋白，如果腎臟不能把這些營養的東西保留住，這就有可能是因為腎絲球腎炎，或是更嚴重的腎病症候群。其次是血球，像是尿路發炎感染的病人小便裡面可以看到白血球。如果小便裡有紅血球，那可能是癌症（腎臟癌、膀胱癌）的癌腫瘤會滲血到尿裡。此外，尿路結石（腎結石）……等等也會造成血尿。
所以一個健保給付不到70元的檢查，就可以提供這麼多資訊，尿液常規檢查不但對泌尿科或腎臟科醫生也對其他科醫師來說是非常有幫助的。
除了尿液分析外，我們也需要知道腎臟在血液裡面反應出什麼。這部分一樣分成兩大面向，第一個面向是腎功能，主要看血中肌酸酐（creatinine，Cr），以及血中尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）。這兩個數值在每一家檢驗所的標準會因為儀器不同而有些微差異，但是通常Cr正常範圍都再0.7～1.2 mg/dl（每100c.c.有0.7～1.2毫克）；BUN則是8-20 mg/dl。
Cr是肌肉代謝的終端產物，BUN是吃進去的蛋白質的終端產物，這兩個終端產物應該要藉由腎臟代謝排出。如果腎功能不好，就無法順利排出至尿液。第二個面向是電解質，像是血中的鈉、鉀，甚至鈣，也都是由腎臟控制。電解質不平衡也顯示腎臟發生了問題。
3.什麼是蛋白尿？為什麼會有蛋白尿發生？
人體會把大分子的營養物質留在身體裡面，像是蛋白質。如果白蛋白等蛋白質隨小便排出，便會使小便起泡，而這些在尿液裡面的蛋白質，就稱為尿蛋白。這是因為腎臟過濾膜攔截大分子的功能受損，而主要的原因為腎絲球（腎小球）發炎，使腎絲球外面的膜通透性改變（過濾的縫變大）而造成。這種腎病我們稱為腎絲球（腎小球）腎炎。
至於為什麼過濾的縫會變大，主要是因為有抗體或免疫複合體卡在上面。免疫複合體一部分是過敏的產物，而有腎絲球腎炎的人就是因為對自己的身體組織過敏(自體免疫)。原理跟有些人因為對甲狀腺素過敏，而導致抗體攻擊甲狀腺，進一步造成嚴重過敏一樣。另外一個有名的例子是紅斑性狼瘡。這些被抗體攻擊的目標稱為抗原，而抗體和抗原結合以後的產物就稱為免疫複合體。
免疫複合體的分子量比較大，容易卡在腎小球的膜上，造成膜的間隙變大，這是除了自身對膜蛋白產生免疫反應外的另一個原因。此外，像糖尿病或高血壓病人，因為疾病關係讓腎小球內壓力太大，膜的形狀無法維持；或是糖尿病病人的腎小球膜纖維化而易受拉扯，這兩者都會造成膜的通透性變高，蛋白質外漏。
於是對過敏那類疾病就要用抗免疫的藥，像類固醇，類固醇雖然儘量少用，但是這一類病人需要類固醇來壓抑免疫系統。至於糖尿病高血壓病人則要控制本身的疾病。
4.隨著年齡或性別的不同，好發的腎臟疾病會不一樣嗎？要如何治療？
老年人因為罹患糖尿病、高血壓的機率比較高，所以他們也容易得到腎小球腎炎。由細菌感染造成的腎臟病，通常稱為尿路感染，是以年輕族群為主。腎臟疾病在性別上並沒有顯著的不同。
一般人講到發炎都會覺得是感染，所以要用抗生素。但是其實不是一定的，對醫療人員來說，發炎只是組織的急性變化。發炎的指標是「紅、腫、熱、痛」，這個概念發源於三千年前。只要有紅腫熱痛的現象就可以稱作是發炎。然而紅腫熱痛的原因可能來自非感染性（如機械性），例如腳扭到發炎了，你只要冰敷就好。另一種是感染性，因為細菌感染引起，這時才需要用抗生素。至於前面所講的自體免疫造成的腎小球腎炎就是非感染性的炎性反應，也不能用抗生素治療。
5.急性腎臟病如腎炎，或是腎結石，有機會轉變成慢性腎臟病嗎？急性腎臟病後，腎臟組織有機會復原至生病前的健康狀態嗎？
對於因為細菌感染造成的腎炎，我們統稱為尿路感染，或是尿路細菌性感染。這類在臨床上，醫生會說是尿道發炎或是膀胱發炎，就需要用抗生素。如果因為免疫系統而造成的蛋白尿……等腎炎，我們會稱為急性腎炎，或腎絲（小）球腎炎。腎結石則會堵住尿路而造成疼痛或血尿。
無論是免疫性還是細菌性腎炎，只要不斷發生，大部份都會走上慢性腎臟病，尤其是免疫性的病人，因為不易根治而容易轉變成慢性腎病。轉變成慢性腎病後，腎功能會變差，Cr和BUN會慢慢升高。
6.台灣常見的慢性腎臟病有哪些？如何早期發現？它們是不是都會造成尿毒症和需要洗腎？
慢性腎臟病分成五級，一級最輕，到了第五級就需要洗腎。腎臟病相較於其他疾病，是比較不容易早期發現的。但是如果定期作尿液常規檢查，尤其是高風險族群，像有高血壓、糖尿病、腎臟比較不好的人或是孕婦，如果小便起泡，或是容易疲憊，就必須去驗尿驗血。腎臟病早期的症狀不明顯，還是必須藉由常規檢查來早期發現與治療。
因此，在台灣腎臟科醫學會推動下，我們有國際腎臟日，我們也常舉辦社區尿液篩檢，國民健康局也有一部分的經費用於社區尿液篩檢，可見其對腎臟病預防這一方面的重視。國民健康局在這一方面已經和腎臟科醫學會合作了六、七年之久。
只要你在社區裡剛好遇到有尿液篩檢的服務台，都可以做這項檢驗。這是免費的，也不用刷健保卡。我們醫院每個月也都會到社區做這項服務，可以檢查自己有沒有蛋白尿和血尿。不過一般人如果在日常生活中發現自己的尿液異常，建議儘快就醫檢查。
7.台灣洗腎人口居全球之冠，許多人懷疑與中藥、抗生素的不當使用有關。請問有哪些在藥局可以自行購得的藥物對肝腎功能不好或對老年人來說，在使用上需要特別注意？
事實上醫生是很不希望病人洗腎的。台灣洗腎人口居冠其實不能算是一種恥辱，甚至該說是光榮。為什麼呢？因為只有越開發、越文明的國家，洗腎人口才會越多。就洗腎人口數而言，日本和台灣常居世界排名一、二名，第三名常是美國。
我們統計一項疾病的時候，會用兩個數值，一個是盛行率，而洗腎，或者說血液透析的人口盛行率高，代表這個地區內的人民受到較高品質的醫療照顧。也就是台灣的醫療照顧品質跟日本差不多。這也是因為全民健保的關係，有了健保以後，雖然我們彼此不認識，但是這項保險讓我們互相扶持，使得本來不能接受某項治療的人得以受到照顧。
台灣腎臟病醫學會有一項統計資料指出，1995年之前，台灣老年人洗腎的比例不高，這是因為在有健保給付之前，這些人是沒有錢洗腎的。沒有錢洗腎代表的是死亡。有了健保以後，這些人可以得到後續的醫療照顧。
所以在我年輕的時候，如果病人需要洗腎，通常子女會說還是把父母帶回家裡照顧；現在有健保，只要健保卡一刷，尿毒症屬於重大傷病，部分負擔也不多，大部分的親屬都期望治療到底。現在健保對大部分的疾病都給付，就算經濟困難不能付部分負擔，社工人員也會幫忙處理。
盛行率高代表我們是已開發國家，可以支付這樣的醫療照顧。但從另一個方向來說，「發生率」高就表示每年新產生的尿毒症病人變多。台灣洗腎發生率比日本高出了一段距離，這就有可能跟國人自行購買成藥、來路不明的藥物、抗生素或受日常生活的汙染等有關。國人物質生活富裕，也有可能是尿毒症人口增加的原因。過去我在當住院醫師時，大部份洗腎都是因為慢性腎絲球腎炎轉變成尿毒症，而現在增加的主要原因是糖尿病腎病變。
此外，台灣醫療照護品質提高也讓許多慢性病患可以延長壽命到發生尿毒症，所以總體而言，台灣洗腎人口數字高，其實反映出來的是台灣社會的進步。
民眾如果要避免尿毒症發生，第一不要吃來路不明的藥，比如來路不明的中藥或是已經被確認對腎臟有害的中藥，都需要小心避開。第二要避免自行服用成藥，生病還是以就醫治療為主，第三是如果有高血壓、糖尿病等容易併發尿毒症的疾病，就需要遵照醫囑好好控制血糖和血壓。
8.多數民眾都知道癌末病人可以接受安寧醫療照護，請問無法接受換腎或洗腎效果不好的腎臟疾病病患，醫院是否也有提供特別的醫療照護？
安寧照護和腎臟疾病病患的照顧有相似也有相異之處。正常人每天都要吃飯上廁所，有近視的人需要戴眼鏡，而如果腎臟不好，每天要洗腎，其實也是一種維持生命所必須進行的生活程序，就像每天要刷牙一樣，這沒有所謂放不放棄的問題。
比較特殊的例子像是重大車禍，病人連生命都難以維持，或是連開刀修補傷口都不可能，我們就不可能強行洗腎。非不為也，不能也；故也不能歸類為放棄洗腎。有些病人可能因為送到加護病房，或是敗血症，只要接上洗腎機器血壓就往下掉，甚至需要強心針，生命跡象很薄弱，那麼我們才不會讓他洗腎。
至於年長者或是重病末期的病人需不需要進行安寧療護，這一點即使是在國外也還有很大的討論空間。基本上只要病人的神智清楚，他沒有表示不想洗腎，即使他有其他疾病，我們還是會幫他洗腎。
所以和安寧醫療相同的是除非束手無策，不然我們不會不洗腎；但是和安寧不同的是安寧病房會給予減輕癌症症狀的藥物。腎臟科現在唯一會討論到的安寧療護問題是植物人。一個沒有知覺的植物人，如果還需要用呼吸器和洗腎，我們才會討論呼吸器和洗腎機對他來說需不需要，這個過程及處置當然是需要經過家屬同意，或是本人是否曾經有表示放棄這些治療的意願；如果家屬仍堅持要洗腎或用呼吸器支援，我們還是會幫病人施行上述之醫療行為。
9.想請院長談談您對台灣醫療教育的看法，以及對於想從事醫療工作的年輕學生您會給予他們什麼建議呢？
從事醫療服務業，我覺得最重要的還是「責任」，沒有責任的觀念，其他都不用談。有愛心非常好，但是我都會對年輕的醫學生說，你把知識學好是本份，而在當醫學生的這段時間裡，還要學習怎麼跟人合作，怎麼負責任。因此我覺得在現在台灣醫療教育體系裡，不只要強調技術和知識，還要強調團隊合作和責任感。
大家常會開玩笑說，「我的是我的，你的還是我的」，這才是合作；而如果「我的是你的，你的還是你的」，那就沒有共識了。通常人都會覺得：不是我不跟別人共事識，而是別人不跟我共事識，這其實都是只從自己的角度出發。反之，如果能從「讓別人贏」角度來看，別人當然樂意和你合作。這不只是對學生的建議，我也期許自己能多從別人的角度思考事情。
現在年輕人都是非常優秀，只是因為社會上獨生子女較多，所以難免較不容易跳脫從自己的立場出發的思考模式。而只要作一件事都能負責到底，就是一種替他人著想的表現。所以就醫學教育來說，有責任感，也不容易出錯，別人就願意與你共事。
對於有意從事醫療工作的學生，在進入這行業以前，不妨先到醫療院所等地方先從事志工，了解一下別人在作什麼，才知道這個行業適不適合你。比方說有些人比較有藝術家氣息，不喜歡別人管，那醫學這樣一個分工綿密，常常會被call、會被管的環境可能就不適合。而有的人本來個性就比較龜毛，可能就滿適合醫療行業。所以先從事志工，可以看看這個工作跟自己的個性是不是夠match。
我也遇過一些優秀的醫學生於中途下決心離開臨床甚至醫療界，這也很好，免得讓自己的才華被埋沒。像很多醫師的藝術造詣極高，而北醫也有同學中途轉去發展聲樂專長，這也很好。只要你覺得對的事情，且合於責任的，就是離開這行業也不是不可以的。