三軍總醫院林石化主任 腎臟科／腎功能室
ＷeＧenius第29刊‧2009年‧
三軍總醫院‧林石化醫師【醫師介紹】
劉亦棻 專訪
1.您怎麼會對腎臟科感到興趣？談談您的研歷程。
2.既然都是處理人體排尿的功能，為什麼還要區分腎臟科與泌尿外科？
4.有些病人發生打嗝不止、噁心想吐的情形，本以為是腸胃病的症狀，沒想到竟是腎臟病，而且嚴重到要洗腎，民眾平時要如何照顧自己的腎功能呢？
6.腎功能怎麼會和營養異常有關係呢？臨床上有哪些營養異常的例子會造成腎病變？
7.為什麼反覆發作的扁桃腺炎、喉部發炎或感冒會與腎臟發炎有關係？民眾該注意些什麼症狀來預防腎臟發炎？
8.許多民眾喜歡自行去山上取用山泉水，這些未經檢測的水適合飲用嗎？是否會有重金屬汅染的問題？腎臟可以排掉過量攝取的重金屬嗎？
分子生物的研究是現在的醫學新趨勢，基因診斷是其中重要的區塊。原本我都將心力投注在臨床研究，大約十年前我開始把一些腎小管疾病的檢體寄給國外研究單位，研究人員與國外的老師們開始有了進展，也陸續發現了一些基因。於是，讓我有了出國發表研究成果之機會，同時，對分子生物學研究也更進一步了解。其後，開始募集並訓練研究助理從事研究工作，同時經由申請國科會研究計畫，我們成功的找到台灣第一個腎小管疾病的遺傳基因定序：尿崩症。之後更陸續發現了巴特式、基特曼，及近端腎小管的疾病都被我們找到。這些成果是比美國、日本晚了三年，我們很希望能拉近與其他國家研究發展的距離。
國外從事腎病基因研究的學者常會和我們聯絡，反而台灣的醫師學者常會為了門戶之見而無法合作缺乏交流。病人的病理資料、臨床的檢體有時不太願意共享資源，這點很可惜。我真的很希望改善這種現象，這對台灣會更有幫助。
我的研究是從臨床做到基礎醫學研究，現在又將基礎研究再結合回到了臨床。國內腎病的研究多半以小兒科為主，其實臨床上很多病人成年後才會發現他們的腎病是有遺傳性的，我們目前手上建立的具遺傳性腎病家族如尿崩病約10人、腎因性低血鉀約100人，這些研究數據的完整性在世界數一數二。腎因性低血鉀症的病患常常手麻、腳麻、四肢無力，在運動上很不俐落，這些病人常常會送到急診間，我們花了相當長的時間才發現並建立好這些病人家族資料庫，我想經驗的累積是成功的必要條件，要把醫學的經驗不斷的充實，挑戰前人提供的醫療診斷模式，醫學才會有進步，在這同時更要能夠與人分享你的成果，讓更多人受益。
腎病變若不是後天的原因造成的，我們就要先找出基因的突變，找出這突變為何會導致病人臨床的症病？能夠找出細胞裡突變的機轉，我們才有機會找到如何在細胞中釋藥的方法。因為細胞是個體，不是整個人，所以我們要把基因突變做成老鼠，再對老鼠進行藥物實驗。簡單的說就是利用基因轉殖讓老鼠具有人類不同的腎病基因。過去我們只會探討致病基因的功能發生了什麼問題，比如說三個核苷酸構成一個胺基酸，如果其中一個核苷酸發生突變就會讓胺基酸變化導致病變，目前的技術可以找到是哪一個核苷酸出了問題；或是可以找出發生錯誤的基因序列。但是人體常是一個胺基酸改變就會破壞了整體的功能，我們還是希望能了解這些細微的變化對人體整體功能的影響，換句話說，過去的分子醫學只能用到培養皿去研究，現在我們可以用到一整隻完整的老鼠進行研究，首先找到影響人體和老鼠腎病變的基因，把腎病變的基因利用胚胎幹細胞轉殖、篩選後，再找老鼠代理孕母生育出來這樣具先天腎病的小老鼠。接著我們想要再做一些用藥的實驗，用在動物身上的藥物實驗。如果這些實驗能夠順利，就能夠找出更好的藥物，幫助更多腎病患者。
2.既然都是處理人體排尿的功能，為什麼還要區分腎臟科與泌尿外科？
腎臟的功能如同我前面所講述，排尿雖是一個重要的腎臟生理機能，腎臟功能尚不僅此。反之，泌尿系統關連也相當廣泛，腎臟像是個上游，負責製造尿液以及調控尿液成分；而尿液一出腎臟，經輸尿管，膀胱，男性攝護腺，會陰之尿道開口等，每每有不同的功能與疾病，這當然不是腎臟科醫師可以兼顧。不過這兩科向來是緊密合作的，舉例來說，最常聽到的像尿毒患者的腎臟移植就是由腎臟科醫師長期追蹤，照顧，甚至一段時間的透析治療後，在出現合適的捐贈者時轉介給泌尿科醫師進行腎臟移植。再如常見的尿路結石疾患，腎臟醫師從事的是結石形成原因中來自於腎臟代謝異常的診斷與治療，而大家長聽到的震波碎石手術則是由泌尿科醫師負責處理。當然這些都只是很粗略的介紹，臨床上大家交流的要深刻許多。
ANS：完整的泌尿系統由上至下包括了腎臟、輸尿管、膀胱以及尿道，腎臟好比工廠，產生尿液將身體代謝的廢物排出，而輸尿管及尿道就好像輸送帶將尿液送出，小結石就像輸送帶上有障礙物一般，讓運送過程受阻，而大的結石若將輸尿管或尿道完全阻塞，好比將輸送帶完全阻斷一般，勢必阻礙了尿液正常的運送，而不斷製造的尿液因無法排出而滯留在泌尿系統中，造成壓力、體積的增加，甚至出現水腎，也容易造成感染，最後導致腎臟因感染或壓力的增加，出現功能不全、發炎而致腎衰竭。所以，一旦發現結石，若是結石較小，宜密集追蹤，若結石較大或以出現症狀，應積極處理，包括體外碎石甚至手術，更重要的是，要找出結石形成的原因，避免復發。
4.有些病人發生打嗝不止、噁心想吐的情形，本以為是腸胃病的症狀，沒想到竟是腎臟病，而且嚴重到要洗腎，民眾平時要如何照顧自己的腎功能呢？
腎臟是一個沈默的器官，當他的功能慢慢喪失時，多半不會有太多明顯的症狀，而當症狀出現，多半已經是尿毒症了，尿毒症是一種全身性的症候群，在腸胃道的表現包括食慾不振、噁心、嘔吐等不具特異性的症狀，所以容易忽略，也因此腎臟功能不全的病患，若沒有定期門診的追蹤，發現時多半已經出現嚴重併發症如高血鉀導致心率不整等。坊間有相當多的秘方號稱可以回復腎功能，但目前為止，並沒有任何一種藥物、食物或任何方式可以使慢性腎衰竭回復，所以照顧腎臟的重點主要著重如何保護腎臟不受到不必要的傷害，進而減緩腎功能的喪失，所以，在藥物的使用上，要特別注意對腎臟傷害較大的要務使用，尤其是止痛藥的使用，其他如成分不明的中藥、草藥，如果沒有特別的需求，也應減少不必要的使用，一旦發現腎功能以出現異常，一定要找一位固定的腎臟科醫師協助你飲食、藥物的調整、衛教以及定期追縱。
5.為什麼人體酸鹼不平衡會造成中毒？可以預防嗎？坊間流傳說食用某些食物是鹼性較有益人體健康，還有些廣告宣稱飲料內的電解值有益人體健康，這些觀念正確嗎？強調鹼性食物或補充電解值的飲食習慣，對腎臟功能好嗎？
維持電解值以及酸鹼質的恆定對人體各器官、細胞正常運作相當重要，每個人每天的飲食、身體正常的代謝都會產生一定量的酸，若不能排出而堆積在體內，勢必阻礙全身細胞組織正常功能。腎臟是人體處理酸鹼平衡以及電解值恆定最重要的器官，當腎臟功能正常的時候，身體所產生的酸都可以透過腎臟適當的排出體外，而腎臟排酸的能力會隨每天產生酸的多寡調整，甚至可達平時的三到五倍之多，一旦腎臟功能受損到一定的程度，造成排出的酸以低於每天產生的酸時，就會造成酸在體內的堆積，產生酸血症，最後造成營養不良、骨病變等併發症。故坊間很多產品都號稱具鹼性特質，但腎功能正常時並沒有必要額外增加鹼性物質的攝取，若腎功能不正常，確實可額外補充鹼性物質，然坊間產品並沒有明確的成分標示或定量，且常常是複方成分，所以並不建議規則使用，應該還是要接受醫師、營養師、衛教師等完整的團隊來追蹤、衛教、調整飲食及藥物。
因此，若能正常飲食不偏食，額外補充電解值、鹼性食物在腎功能正常的情況下幫助有限，一旦腎功能以出現受損，專業的建議、飲食及生活習慣的調整、指導比起額外補充任何食物、藥物都更加重要。
6.腎功能怎麼會和營養異常有關係呢？臨床上有哪些營養異常的例子會造成腎病變？
現代人的營養狀況多為營養過剩，造成高血糖、高膽固醇血脂、尿酸過高等代謝疾病。糖尿病患者，長期持續高血糖會引起腎絲球高過濾，細胞傷害，腎絲球硬化，明顯的蛋白尿，和最終的尿毒症。血中脂肪異常可能促進血管硬化，加速腎臟病惡化。有實驗證實脂肪可能直接傷害到腎絲球和間質腎小管，因此治療高血脂症可能延緩慢性腎臟衰竭的進行。雖然不是所有的調查報告結果都一致，多年來許多研究顯示攝取過量蛋白質會引起高過濾(hyperfiltration)和腎絲球高血壓，造成腎臟功能逐漸惡化而加速腎衰竭，也可能使原有的腎臟病惡化，因此建議以攝取足夠的熱量，並且限制飲食裡的蛋白質總量作為飲食的方針，尤其是針對有糖尿病腎病變危險性的人。一些研究指出在一群據稱先前曾經歷過腎臟疾病的老人，經過14年的追蹤後發現，每天多攝取15g蛋白質與增加25%死亡率有關。
尿酸過高是適常見的疾病，腎臟是排除尿酸的主要器官，也是受尿酸影響的標的器官，有三種腎病變與尿酸有關 ，分別是急性尿酸腎病變(acute uric acid nephropathy)，慢性尿酸鹽腎病變(chronic urate nephropathy)，和尿酸腎結石(uric acid nephrolithiasis)。慢性尿酸鹽腎病變是嚴重痛風的晚期表現，高達41%的慢性痛風病人有不等程度的腎衰竭。主要的原因是尿酸鹽晶體在腎臟的沉澱而引起發炎反應，也可以發現小痛風石(microtophi)沉澱在腎小管中引起腎小管的萎縮，導致腎臟的毀壞，最後導致無法挽回的腎衰竭。另外在痛風的病人中，有尿酸腎結石的盛行率是10%∼25%，會造成阻塞性腎病變。治療的方法首先在於減少尿酸的產生。可以藉由吃低嘌呤的食物和植物蛋白使尿酸產生減少，或給予allopurinol 抑制xanthine oxidase來減少尿酸的形成。其次增加尿酸的溶解度，維持一天的尿液2到3公升，並鹼化尿液以增加尿酸的溶解度。
7.為什麼反覆發作的扁桃腺炎、喉部發炎或感冒會與腎臟發炎有關係？民眾該注意些什麼症狀來預防腎臟發炎？
有一種腎炎叫感染後腎炎，以鏈球菌感染（呼吸道或皮膚感染）後為多見，其他細菌、病毒及原蟲等也可引起。臨床表現為發病前２-３周有上呼吸道或皮膚感染史。如咽炎、扁桃體炎、膿皰瘡或感染性心內膜炎。發病時以血尿、蛋白尿、少尿、高血壓、水腫為臨床特徵。本病診斷不難，大部分預後良好，有自限性。主要的治療方法是對症支持治療。少數病例可能轉為慢性腎炎。預防的關鍵是注意衛生，及時治療感染源如扁桃腺炎、蛀牙及皮膚膿皰。
8.許多民眾喜歡自行去山上取用山泉水，這些未經檢測的水適合飲用嗎？是否會有重金屬汅染的問題？腎臟可以排掉過量攝取的重金屬嗎？
山泉水由於未經檢無法保證其品質，如果泉水所經過的岩層含有重金屬礦脈，水裡面可能會有過量的重金屬，例如金瓜石的黃金瀑布附近的溪水含大量的鉮。重金屬可能在身體各器官沉積造成傷害，例如汞一旦進入體內就很難移除。除此之外水質的衛生也是一個重要的課題，例如臺北市政府衛生局於96年3月抽樣檢驗部分地區山泉水水質，雖然並無重金屬或農藥殘留，但發現生菌數及大腸桿菌數多數不合格，民眾如欲使用山泉水，一定要小心，加熱煮沸後才可飲用。
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