ＷeＧenius第24刊‧2008年‧

 台大醫院‧吳寬墩醫師【醫師介紹】

劉亦棻／鄭楷靜　專訪

• 1.台灣洗腎人口很多，有什麼特別原因嗎？

• 2.許多人談到洗腎都會十分害怕，覺得一旦開始就無法改善了。到怎樣的情況會需要洗腎？

• 3.血液透析和腹膜透析各有什麼優劣？

• 4.抗生素、非類固醇性消炎止痛藥、顯影劑等為什麼會造成腎臟的傷害？中草藥和感冒糖漿是不是也會有這方面的疑慮？

• 5.腎功能不好或尿毒症的病人一定要洗腎嗎？

• 6.您的病人都是需要長期追蹤的，您如何跟他們溝通讓他們有信心？

1.台灣洗腎人口很多，有什麼特別原因嗎？ 

台灣洗腎的盛行率和發生率都是世界第一的。發生率是一年裡面有多少新病人需要洗腎；盛行率是統計某一個時間點上，全台洗腎的病人的數目。有幾個方向可以解釋：第一個是健保，尤其是盛行率，任何病人只要家屬說要洗腎，醫師、健保都不能拒絕。但是國外不一樣，像英國的健保，如果病人超過六十五歲要洗腎，就不給付，要自己去找其他保險公司。如果這發生在台灣，一半的人都不用洗腎了，因為台灣洗腎病人的平均年齡是65歲。

如果醫師可以決定病人是否【該】洗腎，部份問題可能可以解決，但是沒人敢碰觸這個問題，因為牽涉很多的層面。所以在台灣即使是中風、植物人或是癌末病患，都可以洗腎。這也跟台灣的風俗民情有關，我們一向認為留著一口氣就是活著，而不會思考活著的價值和尊嚴，再加上華人文化的「孝順」觀念，家屬很難放棄。生命的意義和價值，不是只有醫學院的學生要學習和體驗，其他學系的也應該有所認知，這是教育的問題。

我們有一位醫師做了研究，想要探討國人洗腎比率高，是否由於國人得到慢性腎臟病後比較會快速進到末期腎衰竭，換句話說，是不是國人腎功能衰退的速度比較快？他的分析發現其實國人一旦有腎臟病，腎功能的衰退速度並沒有快過歐美的病人，甚至稍微慢些。但是最後較多人進入慢性腎衰竭，但是反觀歐美的研究顯示他們的病人在還沒進入末期腎衰竭較多的病人就死亡了。日本的洗腎發生率和盛行率和台灣差不多，也可能是因位他們的心臟血管疾病發生較少的關係。

尤其近幾十年的醫療進步，讓許多病人存活下來，譬如心臟病、癌症、感染疾病等，譬如過去可能死於心臟病的人，救活以後，因為心臟功能不好就可能影響腎臟功能，加上這病人需要檢查和治療，可能需要多次的施打顯影劑，每次檢查就損失一些腎功能，腎臟又慢慢老化，腎臟功能變壞，最後就要去洗腎。

2.許多人談到洗腎都會十分害怕，覺得一旦開始就無法改善了。到怎樣的情況會需要洗腎？ 

如果原來沒有腎臟病但發生急性腎衰竭，通常腎功能是可以恢復的，就不須洗腎。大概有九成的病人是這樣的。但是如果是慢性腎臟病人，他們的腎功能是逐漸喪失，腎臟組織不會復原，因此到達某個階段腎臟不足以在調節身體的代謝，就得洗腎或換腎。有慢性腎臟病的人，也可能（而且更容易）發生急性的腎功能惡化，有實在短時間內也不得不洗腎，腎功能可能恢復到原來的階段，但速度可能比較慢。這時候是否就必須要長期洗腎，判斷上比較困難。

3.血液透析和腹膜透析影什麼優劣？ 

血液透析是經由血管將血液引出然後經由人工腎臟進行廢物和電解質的交換，成本較高，每個星期大概要進行三次，每次四個小時；腹膜透析是經由病人自己的腹膜來進行透析，可以自己在家裡進行，調配時間，如果需要工作或唸書，這會比較方便，只需要注意不要感染。

我在教學生洗腎這門課的時候，都會跟他們說，洗腎是比較奇怪的醫療，因為它是大家妥協的產物。比方說，假設一個病人有高血壓，血壓180／160，你用第一種藥，血壓降到160／100，你會跟他說這樣就好嗎？不會，因為這還不在正常範圍，你會再加第二種藥，或是加重劑量，血糖、癌症也是一樣。但洗腎卻不是如此，血液透析的結果只能得到正常人廓清速率的30％，腹膜透析更少，只能到15％，但是你跟病人說，你每天來洗，就可以達到50％，病人不一定想這麼做，政府當然也不希望。病人就算肯每天來洗，醫師也會困擾，因為機器和空間都不夠。所以這是三方面的妥協。現在光是洗腎， 花了健保費用的6％，而且以後會越來越多，因為人口越老化需要洗腎的人越多，這是一個自然老化的過程，當然腎臟不好，老化的會更快。所以如果未來大家可以活到120歲，那也許都需要洗腎了。

以一個四十歲的人來說，腎功能每年平均會下降1％，等到80歲，腎功能還剩下50％，這就夠用了，但是如果活到120歲，腎功能就只剩10％，如果其他的器官還好，可能就需要洗腎維持生命。個腎臟不好的人，假設腎功能剩60％，腎功能不好的人每年腎功能下降率更快，可能3-5％，只要十年，也就是50歲就要開始洗腎。

台灣腹膜透析的病人只有6％，但是香港有80％以上，這是因為香港規定，洗腎病人一定要從腹膜透析開始，如果選擇血液透析，就自費。台灣使用腹膜透析的人比較少，原因不是單純的。有人說這是因為國人比較不會自己照顧自己，不肯自己動手，到大醫院有人幫你，比較安全，如果發生事情，在診所或醫院有醫師護士可以急救。但是事實上，血液透析時發生問題的病人，通常心臟都不太好，即使急救通常預後都不樂觀。現在血液透析的技術當然進步很多，安全性也增加了，不過比較腹膜透析血液透析還是有立即性的危險。還是很多人相信大醫院比較好，而大醫院也拼命擴張透析的床位，也因此造成醫療資源分配不均。其實長期透析的醫療也可以考慮是一種社區醫療。現在的腎臟科醫師都經過良好的訓練，照顧品質幾乎每年都有定期的評估，診所和醫院的診療水準其實一樣的。血液透析對於較小分子的毒素清除，當然比腹膜透析好，不過現有的資料分析，兩者的療效至少在前五年是不相上下的。

病人對於腹膜透析通常害怕發生腹膜炎，但是國外統計，把所有發炎感染的病例加起來，腹膜透析和血液透析的感染率是一樣的，血液透析也要扎針，消毒不好就會感染，另外人工腎臟有破裂，透析藥水流到血液裡面，也會造成感染；事實上，經由血液透析的交叉感染在過去就常發現，譬如病毒性肝炎，現在當然由隔離照顧的方法，已經得到很有效的控制，但是經由血液感染始終是一個醫療的挑戰。

台灣腹膜透析作得很好，腹膜感染率很低，只是接受不接受的問題。許多不接受的人是因為老了，不能自己照顧自己。但是現在腹膜透析的成長率很快，因為資訊流通，病人可以選擇適合自己的。像有些人喜歡旅行，如果做血液透析，他就得去可以做血液透析的地方旅行，像腎友會就會辦這樣的活動，但是腹膜透析就很方便，因為現在已經可以把藥水送到你住的旅館那，只要事先通知，你就可以在旅館收到藥水。不過將來血液透析的模式可能改變，譬如可以在家裡自己操作，每天洗，但是時間可以縮短，如果是這樣，效果可能比腹膜透析更好。

4.抗生素、非類固醇性消炎止痛藥、顯影劑等為什麼會造成腎臟的傷害？中草藥和感冒糖漿是不是也會有這方面的疑慮？ 

藥物對腎臟來說都是有毒害的，因為腎臟會濃縮藥物將它排泄。藥物濃度在腎臟都比在其他器官高。

以前國外造成需要洗腎病人的一大部分原因是因為長期服用止痛藥，因為1960、70年代止痛藥效果不好，都要混著不同的止痛劑吃，這種混合劑對腎臟不好，長期下來腎臟就缺氧壞死；現在止痛藥的效果好多了，吃幾次就不痛了，病人也就不吃了，傷害可能因此小。但是並沒有研究去探討這些新的止痛藥若長期服用對於腎臟的傷害。現在醫學知識較普及，病人如果知道自己腎功能不好，大多會注意這些藥物的服用。但是很多腎功能不好的病人，其實因為沒有症狀不知道有腎臟病，若去買這些樂來吃，就可能會造成問題。不過這些病人應該可以發現到自己的腳浮腫，通常不會看到腳腫起來還一直吃。

顯影劑一般說來不會濫用，但是現在醫學的檢驗或治療都會用到顯影劑，像電腦斷層，很多醫院都可以做。現在有非離子性的顯影劑，對腎臟的傷害較小，但不是絕對安全。

中草藥中對腎臟傷害目前最清楚的是馬兜鈴酸，不只在減肥藥裡，很多中藥都會用到這個成份。馬兜鈴酸在木通、防己這些藥材裡都有。這些藥材在中醫裡面廣泛使用，因為中醫認為它是一種可以逼出毒素的藥材，可以清血。比方說便秘的中藥可能就含有這些藥材，因為認為便秘就有毒素排不出去，所以就需要幫你排出毒素。

最常看到的是在肝不好病人的藥材裡，因為中醫認為肝臟不好無法排毒，像一味「龍膽瀉肝湯」裡就有馬兜鈴酸。我們曾積經做過ㄧ個統計，看有多少要洗腎的病人是因為吃中藥造成的，經過嚴格的篩選發現最少有8％病人是因為吃中藥而得洗腎。

這些大部分都是女性，除了減肥外，還有經期不順，腦神經不好、過敏、長期咳嗽等等，去找中醫師，很多人吃一年、半年才發現，到那時候都救不了，沒辦法恢復，因為馬兜鈴酸會嵌在DNA裡面，排不出來，DNA變性後就會造成腫瘤。統計發現服有馬兜鈴酸的中藥而需要洗腎的病人，有20到30％有泌尿道腫瘤。如果是吃科學中藥，現在都不可能會有馬兜鈴酸，那些要洗腎的病人多是吃來路不明的藥粉或是水煎中藥。現在中藥廠出來的都是GMP，他們都管制。還有一個管道來的中藥可能會有馬兜鈴酸，那就是中國大陸，因為含有馬兜鈴酸的藥材在那邊還是沒有禁用，現在不少人在中國經商，有可能服用這些東西。

感冒糖漿裡面也有一些成分會有傷害，但是要喝非常大量。現在很少人會這樣，但是還是有，因為有些感冒糖漿裡面有加咖啡因，喝了精神會變好，所以有些人會喝上癮。這樣就會有風險。

5.腎功能不好或尿毒症的病人一定要洗腎嗎？

腎功能不好的病人不一定要洗腎，有些病人雖然腎功能不好，但是在醫生定期追蹤下，他可能終其一生都不用洗腎。慢性腎臟病人，腎臟功能大概不會變好，但是急性病人就會好起來，比方說休克，因為腎臟是需要很多血液的器官，如果血液供應量不足，腎臟功能就可能衰退、細胞死亡，等到這些細胞都重新長回來，腎臟功能就會恢復。如果得到急性腎衰竭，80到90％的人的腎臟會恢復正常功能，只有10％不到的人會留下疤痕，只會恢復部份功能。

只有部份功能的腎臟，更容易腎功能衰退，我們稱它是過勞死。人平均有一百萬個腎元，假設有一半壞掉，而你每天還是維持一樣的飲食，這些代謝要經過腎臟，可以分擔這些工作的單位變少，每個腎元就要更努力工作，要怎麼做到？就要增加廓清率，增加腎絲球內的壓力，這樣一來，細胞和血管就會慢慢壞掉，而且腎臟損壞的速度會越來越快，所以血壓高的人要小心。

當病人消瘦、食慾不振、貧血到連打補血針也救不回來、電解質不平衡很嚴重，控制不好，我們就稱他有尿毒症的症狀；另一種是雖然沒有尿毒症的症狀，只是體力比別人差，但是生化數值很高，比如說肌酸酐的數值超過十，我們就會說最好來洗腎，因為身體裡面長期累積毒素一定會造成器官的傷害。

 6.您的病人都是需要長期追蹤的，您如何跟他們溝通讓他們有信心？

 這很難，因為他們會眼睜睜看著他們的腎功能一直在衰退，我們當然要講實話，跟他們說須要追蹤，大概要三個月到半年來確定進展的程度。最主要會告訴他醫師開的藥多是幫助保護腎臟，比如降血壓或是降低蛋白尿的藥物。在飲食方面，我們會介紹他去衛教，讓他知道以後要吃什麼，輕微的人也許不用嚴格限制。

目前為止還沒有藥物可以阻止腎功能惡化，但是也有病人會在長期追蹤後腎臟惡化的速度停下來。一般來說糖尿病人只會越來越差，只是下降的速率不同而已，如果能減緩下降速率，我們就很滿意了。我們也會鼓勵病人，如果真的沒辦法，就得去洗腎。在台灣，通常是腎功能剩下5到10％的時候洗腎，但是在美國，醫師大概會建議你換腎。通常會想提早洗腎的病人，多是比較有活動力的人，可能還有很多工作要做。