三軍總醫院彭家勛主任 神經內科
ＷeＧenius第26刊‧2008年‧
三軍總醫院‧彭家勛醫師【醫師介紹】
劉亦棻 專訪
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1.神經內科主要處理病人的哪些問題？神經內科是在做什麼？
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2.請問神經科病人要如何明白自己的疾病是屬於神經疾病？
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3.神經醫學的發展對國家有何重要性？
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4.神經科常見的疾病有那些，目前都如何處理？
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5.談談老人失智的問題如何，有沒有能讓家人對自家老人自我評量是否有失智狀況的量表？
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6.神經疼痛與其它一般性疼痛有何不同，跟慢性疾病有關嗎？
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7.蛇纏身（帶狀皰疹）是什麼，它與神經疼痛有什麼相關？
神經科相關疾病包括的範圍很廣，因為身體裡面沒有一個地方跟神經無關。神經從中樞神經系統的腦和脊髓，傳到周邊神經系統，再經過周邊神經與肌肉的聯結來控制肌肉系統。所以從中樞神經、周邊神經到神經肌肉連結系統和肌肉系統，其中任一系統不正常時所產生的疾病，全部都包括在神經科的範圍內。
其實很多內科原因都會導致神經疾病，例如肝、腎等疾病所導致的代謝性神經疾病，但我們主要處理是以神經肌肉系統本身發生的疾病為主。例如腦中風、癲癇、退化性腦病變如失智症、巴金森氏症、多發性神經炎、重症肌無力及漸凍人等疾病都是我們診治的範圍。
從前大家對神經科很陌生，常常可以看到神經科醫師拿著鎚子在病人身上敲來敲去，測試神經的反應，可是病人卻很難理解醫師在做什麼，有什麼意義，因此會覺得神經科醫生個個高深莫測。直到民國76年左右，醫院引進第一部電腦斷層，我們才開始可以看見顱內腦子的狀況，終於把以前單純用神經理學推敲方式的診斷，加上影像學的印證；目前核磁共振的影像，則更可以把神經肌肉系統都看得更清楚。所以近年放射影像學的長足進步，也造就神經醫學領域的大幅進步。所以這幾年神經科學是最熱門的領域，研究人員人數最多，研究領域也最廣。主因直至現在為止，人類的科技還沒辦法跟人腦相比，人腦的複雜度和速度還是比超級電腦快，這是很有趣的問題，才會吸引許多人從事這方面的研究。
大家對神經科的疾病，通常是懷著恐懼的心理，因為神經疾病主要是會導致病人失能的問題。現在造成中老年人殘障最主要的原因，是腦中風、神經退化疾病所造成的失能。於是如何修補這些失能，是神經醫學最想突破的，現在像是幹細胞相關的基礎研究，就是期望有一天能借由神經細胞再生，進而修補受損神經細胞以恢復病人功能。
我們知道神經肌肉系統涵蓋全身，所以病人身上的任何症狀都可能與神經疾病有關，但神經肌肉系統的症狀是有其特性及區域性，神經科醫師最主要是利用病人的病史及身上表現出不同的神經反射症狀來定位神經病灶的位置，經綜合分析後，再選擇適當儀器檢查，如利用神經電生理及肌電圖檢查區分周邊神經疾病或肌肉病變，以電腦斷層或核磁共振掃瞄檢查確定是否有中樞神經疾病等。
目前台灣的神經科醫生很好找，不像在美國要看神經專科醫生很困難；因此病人若有任可疑問，只要掛神經科門診問一下醫生，就可以解決自己的疑慮。
當國人的壽命延長時，得神經退化性相關疾病，如腦中風、失智症或巴金森氏症的機率就增高，台灣超過65歲的人口早已超過7％，已是老年化的社會，所以預期這類的病人將會與日俱增。
如何面對神經退化性相關疾病的發生，可從兩部份著手，一是預防，一是治療。預防的部份，消極上是指個人如何規劃退休後的生活，但在積極上則是指如何持續開發腦力以維持它的功能。在動物實驗上發現，如果給失智的老鼠很多樣的玩具和遊戲，是可以改善牠們失智的狀況。所以為什麼說受過高等教育的人退化較慢，因此鼓勵大家要用腦活動。例如我從前很反對我父親打麻將，認為賭博不好，但現在我反而會鼓勵他去找老朋友打個小牌，多參加社交活動。因為生活型態和環境跟神經系統是有互動關係的，神經系統就像電腦的網路系統，但它是活的，現在發現它會隨著外畀的刺激而改變其結構，這對神經科的意義是：大腦具有可塑性。所以我會很正向的鼓勵我中風的病人努力做復健，因為中風是一個腦部區域壞掉，但是如果從外界努力做復健刺激，才有機會讓腦部神經網路重新互相連結，恢復功能。
美國有一個研究發現，從前專門幫公務人員安排退休生活的社區，住在這個社區的老人退化的特別快，可能是因為社區裡都是老人，沒有小孩子，缺乏人際互動有關。所以我覺得中國人的三代同堂最好，跟小孫子的互動對老年人是非常重要的部份，我相信這會讓老人家退化的慢一點。
目前常見的神經科疾病主要是神經退化性相關疾病，如腦中風、失智症或巴金森氏症等，首先我們談談有關缺血性腦中風的急性治療。
缺血性腦中風的“3小時內急性血栓溶解治療”是我們一直在對民眾推廣的觀念。缺血性中風是因為血栓阻塞血管造成，越早溶通，就可以減少受損區域，增加之後的神經功能恢復。這項治療必須在黃金三小時之內執行，超過3小時，危險性就會隨時間增高，也無法用血栓溶解劑。因為血塊就跟水泥一樣，當它硬掉再把它打碎，血管就會裂開，造成危險。
我們醫院從十年前就開始做相關性的治療，除了上述3小時內可從靜脈注射血栓溶解劑，對某些特殊病人，也可從動脈經導管把血栓溶解劑送到血塊附近，把血栓溶解掉。我們最近做過一個外科開心手術的病人，開心手術十分成功，但在出院當天他卻突然中風倒下；因為開心才兩個禮拜，所以不能用靜脈打血栓溶解劑，為避免大出血，只好從動脈經導管把血栓溶解劑送到血塊處打藥，把它打通，術後病人幾乎完全復原。
另外一個病人，是一開始聽不到、嘔吐、四肢癱瘓，經檢查發現是基底動脈堵住，我們也是從動脈經導管把血栓溶解劑送到血塊處打藥，把它打通。像這種基底動脈堵住的病人，死亡率都非常高，可逹到90%；打通後，他恢復得也非常好。當然通常只有對大的血管堵塞，我們才會比較積極的處理，因為大血管堵塞，影響的範圍比較廣，將來殘障的機率也會比較大。
所以急性中風是越快送到醫院越好，當時最好不要隨便吃降血壓藥，不然血壓過低，反而中風會加劇。血管堵住以後血壓飆高，是因為人體代償的保護作用，血壓增高才能讓腦部的循環改善。教導民眾認識腦中風症狀最簡單的方法，就是一個叫「辛辛那提」的中風評估方法，很簡單，第一是讓病人張開嘴巴笑，看他的臉部有沒有癱瘓；再來兩隻手臂伸平，看手是否無力下垂；再請病人講幾句話，聽聽有無語言障礙，如果有上述症狀就要趕快送醫。
5.談談老人失智的問題如何，有沒有能讓家人對自家老人自我評量是否有失智狀況的量表？
這是有的，就像有憂鬱症的量表，老人失智症也有一張，我都會跟我的病人家屬說，我不怕他們作弊，可以讓他們先拿一張回去練習，下次再來做，有失智的人就是會答錯，若可改善答對，可能要考慮假性失智。失智症的問卷叫簡易智能評估表(MMSE)，總分三十分，例如問老人家今年是哪一年？幾月？幾號？或是先跟老人家說三個東西，再要求他算一個數學，爾後再問他剛剛說了哪三樣東西？這類的問題。民眾可以先利用這種簡易的表格測驗家裡的長輩，以瞭解他們是否有失智的問題。
其實有時家屬只要稍微用心觀察，就可以提早發現問題，例如訽問他們平時生活起居的細節問題，像有些病人家屬，抱怨說他爸爸每次打麻將都會詐胡，我就跟他說，不是因為他愛詐胡，是因為你爸爸記憶力不好，拿了牌就會忘了拿出去。老人家退化以後，也很容易被詐騙集團詐騙，像最近有則新聞就說，有一位老人家，反覆被一個詐騙集團騙錢而不自知，最後還是郵局行員認出騙徒，幫他扣住錢，請他兒子來領，才未被騙。。
所以家人在生活的起居上，要有密切的互動，也要注意細節。通常有些症狀在失智症前三到五年，就已經出現一些輕微的症狀，像是忘東忘西、情緒或行為方面的異常。有些人變得比較易怒，愛發脾氣，這不是修養不好，而是因為退化，自我控制力變差。像有人會覺得父親以前很仁慈，現在一直挑東挑西；也有人勤儉到一個非常誇張的地步，會搜集一堆垃圾回家擺，還不准丟；睡眠障礙、飲食失調都可能是失智引起，這些常見的失智症狀，在網路上可以查到，家人只要留心就會發現異樣，若有懷疑就可帶到神經科門診求診。。
治療疼痛將會是醫藥市場未來幾年內重要的市場。我當住院醫師的時候，我們會跟病人說儘量不要打嗎啡或止痛藥，儘量忍耐，以免藥物成癮。但是目前對疼痛的研究非常有意思，發現在大手術前就給病人吃一次止痛藥，等手術完再來評估他們使用嗎啡或止痛藥的量，這些病人的用藥量會比其他人少，而且將來造成慢性疼痛的比例也比較低。
我們會瞭解環境刺激與神經網路的交互作用，一大部分是從疼痛研究來的。長期疼痛是會導致周邊疼痛接受器的表現改變。有些人對疼痛的感受很不敏感，像是關公刮骨；但是有些病人因長期某些原因的疼痛，造成神經接受器變化，產生慢性疼痛，只要一點點輕微刺激，甚至只是觸碰就會引發病人的劇烈疼痛。如我們拿針輕刺，正常人只會覺得有點痛，但是這種病人你就不能碰他，一碰他就會痛的跳起來。這代表它的神經過度敏感，通常是因為早期沒有處理好疼痛的問題而造成的。有時疼痛不一定跟神經有關，有可能是發炎或情緒的問題，所以疼痛很複雜，範圍很廣。它可以是局部的發炎所引起，也可能是旁邊的神經受傷引起，另外，因為神經的訊息會傳到腦部整合再傳出來，如果腦部有問題，也會引起疼痛。
神經性的疼痛是有一定的特性。神經是靠電流的傳遞，所以症狀也是一陣一陣，像閃電一樣，有時感覺起來則像是火在燒或是放在冰上。例如有些糖尿病病人當影響到神經時，他會跟你講他的腳熱到不行，晚上不能蓋被子，腳也不能摸，一摸就像被電電到一樣，也不敢走路，但摸起來又跟冰一樣冷，這些都是神經的問題所引起。所以神經痛的特性，主是麻、濕冷感、熱感、針刺、電燒感，等感覺。但如果是壓到才有痛的感覺、有關節紅腫疼痛，那大概就是關節炎或肌腱發炎。
有些慢性病人，像憂鬱症病人、情緒焦慮的病人、腦傷病人會因為腦部中樞問題間接引起身上的疼痛，這是因為中樞神經出現問題，所以會把過去不會覺得痛的事情，處理成會覺得痛，最近醫學也越來越重視如何控制疼痛，因為現在發現長期疼痛的病人日後比較會造成腦萎縮，影響到腦的功能，所以長期疼痛是不能不處理。
一般人得過水痘後，病毒就會潛伏在人身體的神經內，當免疫力下降時，病毒就會沿著的神經往外擴散出來，直接刺激神經，造成神經疼痛，早期民間稱為蛇纏身，是因為從脊椎的神經發出者都是從背後面橫地長到胸或腹部前面。水泡會在末端一顆一顆地冒出來，嚴重時可能會形成一大整片，看起來就會黑黑的。一般發作越嚴重，將來產生神經痛的機會就會越高；現在已有帶狀皰疹的藥，若能一發作馬上使用，可以有效抑制病毒繁殖，減輕以後神經痛的程度。如果神經痛已經造成了，疼痛程度就跟病人的年紀、免疫力、範圍和水泡位置有關，以頭部和尾椎最痛，身上其次。因為是整天在痛，所以會造成有些人憂鬱失眠的問題。
帶狀皰疹有分輕重，大部分年輕人症候較輕的可能三五天就不痛了，也不需要治療；但是之前有一位老人家，因為選舉的壓力發作，形成神經痛，已痛一段時間，且痛不欲生，才來看神經科門診。治療神經痛的藥物其實有很多種，包括止痛藥、鬆筋藥物、抗焦慮藥物、抗癲癇藥物、麻醉藥物，要使用那些藥物，是要看病人當時的嚴重程度而決定的。
老人家說的話有時是有其道理的，就像他們說如果蛇纏身繞肚子一圈，就可能會死掉，這是因為發作的程度和你的免疫力有關，免疫力越差，範圍就越廣。水泡通常都只在一條神經的區域發作，若在兩條以上神經的區域發作，則代表此人免疫力很低，多見於有重大疾病的人身上，譬如說燒傷或癌症末期。我們之前就有一個癌末病人，他後來帶狀皰疹全身發，我們就知道病人救不回來。因為我們的神經通常是左右，不會跨到對面去，所以當帶狀泡疹纏一圈的時候，就代表免疫力極差。
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