台大醫院邱銘章醫師 神經內科
ＷeＧenius第25刊‧2008年‧
台大醫院‧邱銘章醫師【醫師介紹】
劉亦棻 專訪
我會對神經醫學有興趣，主要還是因為對人的心理、精神、認知的現象感興趣。像許多人一樣，我在高中的時候開始對人的心理現象與精神疾病感興趣，就有了選擇心理系或是當精神科醫師的想法，在接觸了以後才發現跟自己的認知有落差，如果想要認識這些現象背後的機轉，可能還是要從神經醫學的方向找，才能得到比較基礎、根本且完整的答案，也因此我才會走到神經醫學。在以往的年代精神醫學多是理論的鋪陳和行為的觀察，有許多學說是近乎信仰的層面，像佛洛伊德的精神分析。這些理論背後的科學基礎薄弱；在那個時代，正統醫學和另類醫學其實相差不多，只是正統醫學院用了科學的外衣和部份的方法。我想透過神經醫學這領域可以對生命多一些瞭解。目前來講，醫學在這方面正在快速累積基礎的觀念和知識。
神經醫學治療的方面很多，可說是從頭到腳，比方說，頭痛、睡眠疾病等。睡眠疾病雖然是多種科目的整合，但神經醫學還是佔了很重要的部份。再來是身體所有的疼痛、知覺上的疾病，包括感覺喪失、手麻、腳麻等。還有行動障礙、步履障礙；另外，低血壓造成的頭暈、神經性腸胃蠕動障礙、癲癇、中風，還有一些退化性疾病，包括巴金森氏症、失智症等，都屬神經醫學的範圍。
3.有些人常常會抱怨這邊痛、那邊痛，尤其是老人家，請問這應該要看哪一科比較好？
慢性疼痛原因蠻多的，在老人家身上主要是因為關節骨骼退化造成，如果這些問題沒有解決，就會造成背痛或肢體的痠痛；但是如果沒有這些結構的問題或是內在器官的問題，比如說膽囊發炎、長腫瘤等，那就有可能是神經本身的病變，可能包括周邊和中樞神經。
如果老人有這方面的問題，只要先去看醫生就好，如果不是這位醫師的專長，醫師就會轉診，或先用他擅長的方式處理。比如說骨科可能會先開止痛藥、照X光，看看是否有骨折、退化性關節炎甚至骨質疏鬆的問題，此外也可以先去復健科做物理治療。如果問題找不出來，他們就會建議病人來神經科。
有一點值得注意，很多人的疼痛其實是肇因於精神方面的問題，比方說憂鬱症。慢性疼痛可以造成憂鬱症，同樣的，憂鬱症也有比較大的機會造成慢性疼痛。因為疼痛的本質是大腦的感受，如果一個人有憂鬱的傾向，他們對痛的就會比較敏感，而且疼痛還會引發其他的不舒服。
每個人對疼痛的感受力都不一樣，像關公就可以一邊刮骨一邊看書下棋；另外廟會裡的一些乩童可以把長針穿刺到身體裡面，是因為痛覺最後是由大腦處理，大腦的扣回（cingular gyrus）是疼痛感受的主要區域，所以情緒也會影響痛覺，像有些人在焦慮緊張的時候容易頭痛、胃痛，憂鬱症的人更容易全身酸痛。乩童都是在有點半催眠狀態下進行儀式，疼痛中樞的敏感度會變低，在起乩之前的宗教儀式就有催眠的功能。如果慢性疼痛一直沒有好，腦袋裡面很可能會形成一個神經迴路，形成持續疼痛的印象，即使原因消失了，因為回路已經形成，以後只要不舒服，就會有疼痛的感覺。這就是所謂的“中樞神經痛”。
巴金森氏症本身會造成神經的退化，使得便秘幾乎是共病。巴金森氏症的病變不只在中腦腦幹，也會發生在大腦其他部位和周邊神經節，因此容易造成便秘，而控制巴金森氐症的許多藥物像左多巴、多巴胺促進劑也會加重便秘。所以很多病人需要長期使用軟便藥或輕瀉劑，當然飲食和運動也會有些幫助。巴金森氏症病患的全身疼痛原因，一是因為長期全身肌張力上升緊繃造成痠痛，另一個要特別留意的是憂鬱的因素。
5.巴金森氏症是失智嗎？對於得到這些疾病的老人，我們該如何照顧關心他們？
巴金森與失智症無直接關聯，但在得病一段時間之後有相當比例的人(10-40%)會出現失智症的症狀。醫師與家屬應該要去了解病人的睡眠或生活上的困難和壓力。很多老年人的責任心很強，造成家人以為他們很喜歡做某些事或是協助家務、照顧兒孫。有個笑話：媽媽喜歡吃魚頭，大家都把魚頭留給她，結果有一天媽媽說，其實她只是看到魚頭都沒人吃，覺得很可惜，所以每次都會把它吃掉而已。老年人照顧孫子也可能只是因為覺得兒子、媳婦很辛苦，又不捨得花錢送孫子到外面照顧，或是自覺本身沒有替家庭生財的能力，所以有人會勉強自己去做。有時這些工作無形中會增加年長者身心的負擔，但是老人家他們又說不出口來拒絕兒女的請求。我們對老人的關心不應該只在身體，也應該要顧及心靈。很多老人家在我們生活週遭，台灣已經是高齡化社會，大家不該輕忽這項事實。門診時常會發現如果老人家心情不好不能講，就容易有身心症表現出來。我們雖然不能幫病人解決問題，但是我們可以提醒家人或本人要注意哪一塊，再加上抗憂鬱藥物的治療。
老化自然會有記憶力減退的問題，當然有些是疾病造成的影響。記憶力可能跟大腦的許多系統有關係。用電腦來比喻，我們一般的工作記憶就像電腦的快取記憶體，不會被記錄在硬碟（大腦）裡面，這一部分在老化的過程中退化最快。短期記憶就像電腦的RAM，位在大腦兩側顳葉的地方，這部份也會隨年齡而退化，但影響比較小。硬碟則位在大腦皮質各處，視檔案的種類而定，如果與視覺有關，會存在枕葉；與聽覺有關會在顳頁；如果與空間有關則在頂葉。
記憶力減退不等於失智，必須再考慮加上一個或以上的認知功能向度的障礙當作參考，比如說語言、計算能力、抽象思考、人格改變等，而且受損程度必須嚴重到會影響個人的工作與生活，才算是有失智現象。
因為注意力的關係，記憶的編碼或提取功能會發生改變。很多人都有這樣的經驗，話到嘴邊卻又說不出來，或是很努力去回想一件事但是一直想不起來，等過了一段時間以後又會突然憶起，這樣的「舌尖狀態」。或是去冰箱拿東西，開了門卻忘了要拿什麼，等走回去才想起的「冰箱門效應」。
這些都是正常的，人的記憶不是萬無一失，所以不要對自己的記憶有不合理的要求，而且我們的記憶經常有機會犯錯誤的，像學生在寫問答題就會常見到這樣的情況。記憶不只是“質”的問題，還有“量”，的問題，比如說我問你昨天吃什麼，你說吃火鍋，然後我問你火鍋裡煮什麼，你可能沒辦法全部回答，這些都很正常，但是如果你說你沒吃，那就有問題。如果不只記憶的內容，甚至記憶的情境都忘記，也是有問題，因為情境不容易忘記，正常人通常只要提供一些線索就可以回想起來。
如果老人的個性、行為突然有重大改變，要特別注意，這些都是失智的徵兆，通常在失智中晚期會比較明顯，但是早期比較不容易被家人注意到。像過去有位老先生，每次出去散步都會去附近的麵包店買吐司，後來他一天都會買十幾條吐司，不是一次買，而是他每次出門都會買一兩條，但是因為他都不記得他買過。
我們都會先幫這些發現失智症狀的病人做神經理學檢查、認知功能檢查和其他一般實驗室的檢查，像是抽血、電腦斷層或是核磁共振等。這些檢查是為了找出可以治療失智症的方法，雖然機率不大，大約只有5％，其中主要是甲狀腺機能低下，另外還有嚴格素食者，有機會發生缺乏維他命B12。當然還有中樞神經系統的感染、梅毒等等。如果早期能發現，還是可以治療或改善的。
9.腦中風的病患比較容易得到失智症嗎？可以預防及治療嗎？是否有哪些疾病容易引起失智症？
腦中風的人得失智症的機率可達一般人的2-3倍，因為腦中風危險因子和失智症危險因子有很多重疊的，如高血壓、糖尿病。阿茲海默症雖然是退化性疾病，但是如果有腦血管病變，發生失智的機率也會比較高，而且中風則無論是缺血性或是出血性，只要會造成腦的傷害都可能造成失智症。腦中風造成的血管性失智症，發生症狀時間的快慢不一定，如果是大血管，那很可能急性失智或或出現瞻妄混亂的情形，如果是在很多小血管，失智就會緩緩發生。抽菸、過重也會增加失智的機率。
10.失智症會遺傳嗎？可以預防及治療嗎？需要進行外科手術嗎？
一等親以內如果有人得失智症，得失智症的機率較一般人高3到3.5倍。以阿茲海默症來講，有兩種遺傳方式，一種是顯性遺傳，如果父、母親有患病，那得阿茲海默症的機率會達二分之一，發病時間不一定，這群人只佔5％。就醫學倫理而言，並不建議這些人做篩檢，因為知道陽性結果卻無法治療會影響個人的心情。而另外與阿茲海默症相關的基因為載體蛋白，大多數人在65歲以後得到阿茲海默症的人屬這一群。如果有載體蛋白第四對偶基因的人，發生阿茲海默症的機率比較高，但是還是有努力改善的空間。調查顯示高教育的人比較不容易得失智症，如果平常多學習，大腦網路就會比較複雜，也就是所謂的大腦存款。雖然這些人同樣會發生退化，但是要達到影響社會功能的程度需要比較久的時間。預防方法是多動腦、多運動、增加社會參與，儘量避免腦部傷害還有血管疾病。至於女性是不是比較容易得到失智症還有爭議，不必過度恐慌。
失智症的外科治療目前為止沒有特別的方法，除非他的失智症是繼發性的，比方說腦積水的病人，因為腦室積水造成腦室擴大，引起走路不穩、尿失禁等，我們就要幫他做導水管，把積水移到腹腔，自然排出。
巴金森氏症目前用開刀的療法，是深腦刺激術，在腦部植入電極，像心率調節器一樣，給他一些刺激，改善僵硬和顫抖的症狀。並非每個人都適合做，因為一部機器約美金壹萬元，所以除非是吃藥沒有顯著療效或是較年輕的病人，我們才會建議用這種方式治療。
11.對於長期照顧失智症病患的家屬，您會建議他們如何尋求協助及支援？
他們應該要尋求協助，長期照顧失智症者的人，我們稱他們為主要照顧者，他們大概有六、七成會發生憂鬱和身心症的疾病。有一本書叫《一天36小時》，就是說照顧失智症的人非常辛苦，一天所承受的疲憊比別人多很多，失智症患者任何時候都可能會去找你，或是隨意出門，所以照顧者需要多充實照顧知能，去參加一些照護訓練班或是家屬支持團體，也要多利用家裡內外的資源，如果可能，可以和兄弟姐妹輪流照顧或是經濟上互相支援；往外尋求的協助包括諮詢服務、社會福利和喘息照顧等等。
12.如果家人無力撫養失智症者，送到安養中心適合嗎？是否有日間看護失智老人的機構？
日間照顧是很好的方式，老人不會完全脫離家庭的生活，在晚上還可以見到家人；在白天的日間看護比較專業，能讓他們有一些活動，像是唱歌、遊戲、講故事、美勞等，可以延緩腦部退化，而且白天的活動也能讓他們耗掉一些體力，比較不會在晚上起床亂走，這是個人照顧辦不到的。
安養中心要找適當的機構，在台灣的安養中心裡頭有二到三成是失智症患者，而養護中心或護理之家更達到六、七成。這些養護機構大都沒有專門照顧失智症患者的專業人員，如果失智症患者有異常的行為出來，便常常受到限制和約束，蠻可憐的。
在北歐或日本，有失智老人之家，幾個失智症的老人住在一起，另外有一些專業人員照顧他們。台灣目前約有12到13萬人有失智症，但在20年後可能會有27萬人有失智症，超過一個台東縣的人口，加上目前台灣少子化，將來要照顧這些人會變成一個很嚴肅的問題。我們目前也會指導一些日間照顧機構，希望將來能有足夠的失智症患者照顧機構可以使用。 在老化人口較多的縣市會有比較高的失智症比例，在台北縣市，因為資源比較豐富，不會造成太大的困擾；而在中南部，因為還有完整的家庭、鄰居支持結構，因此在照顧失智症患者方面也不會有太大的問題，反而是在漸漸都市化的地區，因為舊的社會連結崩解，新的又還沒建立，反而更容易有失智症患者的問題。
神經科學在這一、二十年來相當蓬勃地發展，這也讓過去許多無藥可醫的疾病漸漸露出曙光，現在已經有很多藥快要上市了，例如神經生長素和基因治療。過去認為神經是不能再生的，但是目前用幹細胞加以適當的引導，這些細胞有可能變成神經細胞進行修補。
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