ＷeＧenius第41刊‧2016年‧

 臺北榮總‧王署君醫師【醫師介紹】

劉亦棻／薛淳元／陳昱峰　專訪

Q請問您為什麼會對神經內科有興趣？

我是陽明大學醫學系畢業，畢業28年了。當時我們成績排名前六名的畢業生，可以留在學校擔任助教，但是要先決定未來你打算從事的專科。那個時候我在各科待了一陣子，感覺差別不大，在要決定專科的最後一個月前，我來到神經內科，覺得很不錯，於是就留了下來。

其實，我從來沒有對自己的未來有太多想像或規劃，只是感覺到神經內科的氣氛很融洽，師長對我們很照顧。我們臺北榮總的神經醫學中心，一直是一個氣氛很好的工作與學習環境，年輕醫師在這裡都能受到完整的專業訓練，年輕的主治醫師都是學成歸國，在全國是數一數二的優秀。我們在頭痛醫學方面起步較早，目前就有五位醫師專門看診。

Q許多人都認為頭痛是因為高血壓，那麼控制了血壓，頭就不會痛了嗎？

疼痛是我們身體的一項重要警訊，神經內科是台灣民眾就醫觀念裡面尋求疼痛治療的直覺選項。我本身的專業就是頭痛治療。頭部的疼痛經常令人憂心，患者會擔心腦子長了不好的東西嗎？中風了嗎？許多非神經科的醫師也經常轉介患者來我們神經內科就診。

大約95％的民眾，一輩子都會發生至少一次頭痛。有些病患在頭痛發作時會噁心、嘔吐或反胃，需要平躺休息或服藥。民眾可能會在頭痛時量血壓，發現血壓變高，也許平時血壓120mmHg，頭痛時血壓高到150mmHg，那麼是因為血壓高引起頭痛嗎？事實上，真正因為血壓高引起頭痛的情形並不多，反而是因為頭痛不舒服，而讓血壓變高一些。

有些高血壓患者不太願意按時服藥，總是以為身體沒有異常不舒服，血壓高一點也沒有關係。所以頭痛對高血壓的病患而言，像是一個正面的警訊，他們反而願意按時服藥，控制血壓，因為擔心頭痛是不是會有不好的結果。

我們神經內科的門診，很重視血壓控制。特別是年輕的高血壓患者更應當控制血壓，按時服藥。假如患者23歲就患有高血壓，那麼他遠比43歲得到高血壓的人，提早了20年讓自己的腦部承受高血壓的不良影響。高血壓患者總是覺得服藥麻煩，所以懶的吃藥，卻增加自己中風發生的機會，倒不如提早用藥控制血壓。

Q老人家都說女性生過孩子，就不容易偏頭痛，還有生產完要做月子，不可以吹風碰水，這樣才不會有什麼頭風、頭痛的問題，這些經驗談可以用現代醫學角度來解釋嗎？

這是一個很大的迷思，許多40、50歲的女性，門診時都會告訴我頭痛是因為月子沒有做好。

女性頭痛的一大誘發因子就是雌激素在生理期前迅速往下降，所以月經前後常常頭痛。在懷孕期間，母親體內的女性賀爾蒙雌激素變高維持恆定波動低，所以孕婦較不會頭痛，頭痛的情形都會改善，但是孩子出生之後，母親通常會哺乳一陣子，接著體內雌激素的量很快就下降，大約就是生產後1至2個月，頭痛就又回來報到。許多女性坐月子忙著照顧孩子，有時洗頭沒吹乾，長輩就會說妳頭痛就是因為頭碰了水、吹了風。日後大家就會把頭痛的問題歸咎到月子沒做好。其實就是因為產後女性賀爾蒙的變化引起頭痛。

我們許多患者都反應，令她們困擾的頭痛，在懷孕時都大大的改善了，經期變化確實是女性頭痛的一項誘發因子。但是，現代人無法像以前婦女懷孕次數較多，頭痛容易控制。除非萬不得已，目前我們極少以調控女性賀爾蒙來治療患者的頭痛，因為女性賀爾蒙調控與婦癌，例如乳癌、子宮內膜癌有很大的關係，所以較不建議患者服用雌激素來治療頭痛。

Q那麼長輩經常會要求小孩，頭髮一定要吹乾，不然會有頭風，就會頭痛？

頭痛患者，以偏頭痛患者為例，大約有三分之二的患者，對於冷熱的反應都很敏感，比如說前一陣子，天氣由春入夏，忽冷忽熱，我們的病人就頭痛加劇，門診時病人怨聲載道。

幾年前我們根據患者的頭痛日記研究，發現在台灣，在颱風天的時候患者頭痛也會增加。另外，天氣入秋，鋒面來襲，冷風一道道進入台灣，頭痛也會發作。所以對溫度敏感的人，洗完頭要吹乾，不要吹冷風，這些都可能讓肌肉血管收縮引起頭痛。

Q頭痛患者使用止痛藥物，會不會對止痛藥產生依賴？

我們先談談疼痛的機制，簡單的說就是人類從遠古以來，腦部原本是以疼痛機制來逃避危險，因為痛覺記憶，才不會再次步入危害生命的情境。然而，腦部對於疼痛的記憶十分複雜，許多的區域都與疼痛相關，一旦長期處於疼痛之中，腦子就會敏感化與慢性化，也就是說，腦子對疼痛的記憶區塊被強化了，變成一種惡性循環，讓人隨時隨地都感覺自己處在疼痛中。

臨床上，頭痛門診有50％至60％的患者，每天都會頭痛，這些慢性每日偏頭痛的患者，是最需要幫助的一群，女性又占了三分之二的比例。這些患者每一個月至少有15天，甚至天天頭痛，全世界大約有3％的患者。

疼痛是這些患者生活的一部份，每天醒來就受到頭痛折磨。我曾經有一位病人，他每天要喝感冒糖漿2至3罐，藉由其中的的止痛藥成份來止痛，就這樣過了7、8年，他也不知道這樣的生活習慣是對或是不對，很多人很難想像身邊會有人整日都處在這些疼痛之中，他們不知道要如何處理這些疼痛，結果演變成了止痛藥成癮。

止痛藥成癮與一般人印象中的嗎啡等藥物成癮不同，止痛藥成癮是單純的頭痛藥成癮，Acetaminophen（乙醯胺酚）也會成癮，例如市售xxx加強錠。以一個月為單位，每週使用止痛藥的時間不要超過2天，最好能控制在每週只有1天用藥，這是我們對頭痛患者的要求。如果一個月服用止痛藥超過8天，那結果只會越來越痛，變成藥物性頭痛，就是止痛藥過度使用的頭痛。如果用藥超過8天，就要趕緊找醫師處理。試想，一位病人每一個月頭痛超過8天，那是既危險又嚴重。

使用止痛藥或是感冒糖漿成癮的頭痛患者，可以先選擇在門診治療，經由一些藥物讓他們不再依賴這些止痛藥或是感冒糖漿。如果門診效果不佳，我們會採取住院治療戒除藥物。

除了戒藥外，醫師同時會使用預防用藥，減低患者每一個月頭痛的發生次數，而不是一直服用止痛藥。頭痛的預防用藥，包括鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑、抗癲癇藥物，或是肉毒桿菌素注射。

Q那麼這些頭痛的患者，能夠找出頭痛的原因，得到有效治療嗎？

頭痛預防治療的目標是希望能減少一半的頭疼發生。我們經常會詢問患者，頭痛是否會影響到你的工作？你做家事？你的社交生活？有些病人反而回答我，不會影響啊！為什麼呢？因為嚴重頭痛讓他們無法保有一份工作，生活起居工作也會被其他家人分擔。而且因為經常頭痛，讓他無法與人保持良好互動，無法準時赴約出遊。因為無法答應任何人任何事，他只能自我安慰，至少不用再擔心突發的頭痛會破壞了對別人的承諾或約定。

我們的病人，有一半以上都滿懷期待來做檢查，想要找出疼痛的原因，檢查結果出來，多數病人都感覺有些失望，因為檢查不出來腦部有長了什麼東西，一切數據、影像都找不到問題，但是疼痛還是存在。有些患者檢查做完了很開心，至少腦部沒什麼奇怪的問題，就不再就醫。但是通常經過了一陣子，因為頭痛還在，他們又會來就醫，開始接受正確的使用藥物控制或是止痛。門診的偏頭痛患者，約有六、七成精神上的狀況也不好，常常伴隨憂慮或焦慮，需要留意。但是只要患者願意配合醫囑，我們的病人有80％都能達到良好的治療。

Q什麼是“頭痛日記”？哪些生活習慣，會引發頭痛？

頭痛治療最重要的是病人的病史，但要患者詳細記下，對他們來說十分困難，也令患者心煩。在我門診初診時，患者剛開始總會覺得，“王醫師怎麼問東問西？我就是頭很痛，快給我開藥，讓我回家休息就對了”。不過，我們還是堅持患者要在就診前，先完成一份長達十頁的頭痛問卷，病人大約要花30分鐘至1小時完成，這樣在與醫師對答時，他就能釐清、思考自己頭痛發生的背景。

後續治療時，我們會要求患者回家後繼續填寫每日頭痛日記，依據他們的陳述，我們可以收集頭痛與生活習慣或環境的關係。民眾也可以上網下載“榮總頭痛日記App”，記錄自己的頭痛日記。這一套App系統是北榮與淡江大學合作開發，比起紙本的日記方便。我們的患者平常都會記錄下來頭痛的時間，門診時就交給醫護人員，做為治療的評估參考。

從頭痛日記，我們發現除了氣候變化、冷熱溫差會引起頭痛，女性經前的頭痛，還有一些人在週末才會頭痛。週末頭痛的原因很多，有些看法是認為平日壓力太大，週末整個人突然放鬆，累積的壓力釋出，反而有頭痛表現。另一種看法是認為，平日上班日都有喝咖啡的習慣，週末早上沒有飲用咖啡，所以身體出現一種訊息造成頭痛。還有一些人週末晚睡，也不願意照正常時間起床，就是要賴床，通常都是睡到頭痛才起床。

頭痛日記對患者治療非常重要，像是有的病人告訴我，一個月大約頭痛三天，後來回家認真記錄頭痛日記，才發覺自己每一個月頭痛次數遠超過十天，這些日記對患者治療有超乎想像的幫助。

Q長期大量飲用含咖啡因飲料，也可能會引起頭痛嗎？

不是每一個人都會對咖啡因成癮。咖啡因成癮的人，只要每天攝入200毫克的咖啡因（大約2杯），連續14天，就可能會成癮，一天沒有咖啡，就可能發生戒斷症狀，頭痛也是症狀之一。相反地，有些患者飲用咖啡反而會抑制頭痛，平時他們不會喝咖啡，只有頭痛時才會飲用咖啡止痛。

我們無法測知什麼人會咖啡因成癮，所以奉勸偏頭痛患者一天最多只要喝一杯咖啡。

Q哪些職業的從業人員容易有頭痛的問題？

有調查顯示，老師、護理師是患有頭痛的常見職業別。醫師之中，以神經科醫師較多有頭痛問題，這可能是因為自己有這方面困擾，所以選擇神經科尋求解答。

氣壓改變也會引起頭痛，所以有些飛行員或是乘客也會在飛機起降時頭痛。有一項很著名的搭飛機頭痛（airplane headache）研究發表在國際期刊，這是一份以網路問卷完成的研究結果，有這類問題的民眾不妨上網參考看看。

Q您曾經聽說病人用過什麼方法或偏方治療頭痛？

我們的病人提過不少偏方，例如刀療法，尿療法，扎蜂針，國外也有天然泉水讓人飲用，聲稱可以治療頭痛。這麼多年行醫的經驗教會我，一個人心懷正念很重要，事實上運動或是改善飲食習慣，有些病人會覺得有助頭痛減緩，因此我都不會反對病人嘗試。

大約八年前，我的鼻子一直流膿，我以為自己得了癌症，當時疑似鼻咽癌，也懷疑是淋巴癌。因為我自己有醫學背景，就去查看教科書與相關資料，結果看到這些疾病的症狀，就覺得自己都有了，像是半夜流汗，發燒，身型消瘦……，但是事後發現是虛驚一場，那時我開始明白，當人很無助時，是會去相信很多負面的事情。

疾病與生活習慣是有關聯的，但是生活習慣的改變又十分困難，我們會鼓勵病人做一些改變，但是也不會強迫患者。行醫之人要能將心比心，不要讓病人覺得醫師不會認同我，於是他就不願意全盤托出他的問題與困難，那麼對治療的幫助就會打折扣了。

Q頭痛會遺傳嗎？

頭痛當中，以偏頭痛對生活影響甚鉅。如果父母一方有偏頭痛，那麼孩子約有4成至5成會有偏頭痛；若父母雙方都有，孩子大約6至7成會偏頭痛。有的患者會因為頭痛的困擾，而不願意生育孩子，擔心孩子也會有偏頭痛，其實，父母還是有許多美好的特質可以傳給孩子，真的不要過度擔心。

我自己就是偏頭痛的患者，我的太太也是。我在偏頭痛發生之前，會有預兆，我太太則不會。我們家裡三個孩子，有兩個有偏頭痛。孩子在學校偏頭痛發作時，通常只能到保健室躺著休息，我才發現學校的校護不能給藥，即使是像普拿疼這麼一般的藥，還是需要家長去學校處理。這實在是一個大問題，在國外過動兒病童在下課時，會由校護給藥，在台灣校護對學童的照顧卻有很多設限。

後來，我與太太商量就讓大女兒帶著藥去學校，有問題，自行服藥。後來弟弟感覺不舒服，也去找姐姐。其實，要讓孩子學會正確的使用藥物，當已經確定病因的頭痛發生時，孩子可以使用藥物控制疼痛，專注於學校的正常學習與社交活動，而不是躺在保健室等家長帶回。

Q發生頭痛之前會有預兆？

有的患者在頭痛前會有預兆，特別是視覺預兆，很多有這些症狀的頭痛患者就是從眼科轉介過來就醫。他們看到一些視覺症狀，如閃光，圖像飄浮起來，甚至是美麗的潑墨畫。因為眼科也查不出來有任何病變，後來才發現是頭痛前的預兆。像我自己在頭痛前也會先看到一些閃光，或是視野有一半黑掉，經過大約20分鐘就會頭痛。有些患者當預兆出現時，可以先服用止痛藥，效果不錯。

除了視覺預兆外，也有人是突然口齒不清。曾經有一位美國主播在現場直播新聞時，突然口齒不清，觀眾們都以為他中風了，電視台迅速將他送醫治療，才發現是預兆型頭痛，新聞台也就地取材向民眾做了一次衛教宣導。

愛麗絲夢遊記的作者，就被許多人強烈懷疑他是偏頭痛病患，因為他在自己的日記裡表示過，曾經有頭痛的困擾。所以就有人認為他的書中角色及現象，不過就是他自己頭痛伴隨的經驗，這些言論讓作者的後人大為光火，還提出了法律訴訟。

國外就曾經辦過畫展，展出偏頭痛病人視覺預兆的畫作，那些病人的畫作，就像是畢卡索的晚期作品，出現印象派的分割樣貌，據說畢卡索也非常不高興。

Q除了先天體質，還有什麼因素與頭痛有關？

許多疾病是與遺傳相關，高血壓與頭痛就是如此，若父母有這些病症，孩子得到的機會就比較高。如果病人告訴我，家人沒有人像他一樣有頭痛的問題，我就會更小心診斷，留意病患是否頭部有長東西的問題。

近期發生的頭痛，年紀大才開始頭痛，頭痛伴隨脖子僵硬、意識障礙、或是有神經學的症狀，更要特別小心。老人頭痛要特別留意腦部是否長東西，腦部血管是否有病變，或者是使用的藥物引起頭痛。

有些藥物會造成頭痛，像是威而剛。心臟血管用藥也會引起頭痛，因為這些藥物要讓血管擴張，但是藥物同時讓病人腦血管擴張，他們就會頭痛。所以平時病人服用任何藥物，都要留意藥品內容有什麼。特別是頭痛是近期新發生的，或者是頭痛變嚴重時，就要注意最近是否使用了什麼藥物、變動了什麼藥物，尤其是老年人的頭痛，更要留意近期藥物的使用。

我們經常遇到的例子，許多人頭痛會服用止痛藥，怕止痛藥傷胃，就再加上胃藥，不過，有一些胃藥，像是氫離子幫浦阻斷劑（PPI），對於胃潰瘍、胃食道逆流很有效，卻又會引起某些人頭痛。

鼻竇炎、高血壓的患者，經常問我說，鼻子開刀治好，血壓控制好，應該就不會頭痛了吧？我都會明白的告訴大家，開刀是在治鼻子，控制血壓是為了心血管健康，和頭痛不見得有直接因果關係。血壓飆高的時候，有些病人會頭痛，但是除非是很高的血壓，血壓與頭痛不算是有直接的因果關係。

就像是有些慢性頭痛患者，會很希望從腦部檢查找到頭痛原因，我都會向病人說明清楚，檢查可以當成健檢的一部份，但是不一定能找到頭痛的確切原因。

Q偏頭痛與中風有關係嗎？

患者在偏頭痛時，會不太敢動、畏光、怕吵、感到噁心，甚至嘔吐，他們常常會感覺到血管在搏動性的疼痛。研究指出，偏頭痛患者的血管內皮構造與一般人的構造有些差異，這些患者的主動脈硬化比較嚴重，血管彈性比較差。

民眾經常問我，偏頭痛是否會中風？偏頭痛患者的中風機會是一般人的兩倍，但是年長的病人則無明顯差別。中風發生率隨著年齡而上升，在偏頭痛的年輕患者當中，以20～29歲病人為例，偏頭痛患者的中風機率是十萬分之16，比起一般人的十萬分之6，相對風險是2.7倍。

但是實際上的在這群病人，即便相對風險高，相當於每10000個偏頭痛病人，會增加一個中風的機會。風險確實存在，但是也無須過度緊張。

Q除了偏頭痛，還有哪些類型的頭痛問題？

國際頭痛學會出版了提供診斷頭痛標準的書，第四章就是由北榮頭痛團隊負責，也是我們台灣人在這個醫學領域的研究成果。這些頭痛診斷包括咳嗽引起的頭痛，用力引起的頭痛，睡夢中發生的頭痛……等。

比如說，性生活頭痛症候群，在性生活時，特別是高潮或是射精時會引發大頭痛，有可能是腦血管長了動脈瘤，那就要考慮手術治療；但是更多的是血管收縮引起頭痛，北榮團隊在這方面研究達到國際水準，也完成血管擴張劑治療的臨床試驗，一般而言大約3個月可以痊癒。

洗澡會頭痛的患者，和部份性生活頭痛症候群一樣，起因於血管收縮引發頭痛，患者淋浴時，水一沖下來，就會極度疼痛。北榮有30多例這一類患者，收集到全世界最多的病例發表論文。這些患者多數是50歲左右，病因不明，接受正確診斷並治療三個月，都能順利康復。

另外有所謂叢發性頭痛的病患，多是男性，他們往往在每年的特定時間頭痛，大約頭痛1至2個月，非常極度的疼痛，一種痛到眼睛都要爆出來的感覺，但都是固定一邊，因為很痛，又稱作自殺性頭痛。目前台北榮總累積大約500至600位叢發性頭痛的病患，我們的病人都是看到網路專頁有人分享生病經驗，然後陸續有新的患者懷疑自己的病症，最後來到這裡確診並且治療。

Q當代許多疾病都探討基因型對家族病史的影響，想請您談談台灣偏頭痛基因的研究。

我們台灣是一個海島，居民的基因型相當的多元。近期我們完成一項對偏頭痛的研究，從2000位病患的檢測，發現到台灣人偏頭痛的四個基因型，其中有兩個與歐美患者一樣。流行病學的調查需要耗費許許多多的人力物力，也需要民眾協助，還記得當年（1997年）我們在台北做偏頭痛調查時，遇到白曉燕案主嫌陳進興在竄逃，那時他們四處殺人，闖入民宅並潛藏。聽聞陳進興在三重、石牌活動，我們的訪員只能避開作案區域，克服萬難，我們的訪員訪問到3700名病人，顯示出偏頭痛病人的比例約有9.1％，也就是得到台灣約有150萬人有偏頭痛的數據由來。那是台灣首次得到關於偏頭痛流行病學的調查。當時美國、香港、中國大陸的調查統計方法，都認為亞洲人不太會有頭痛的問題，大陸與香港甚至認為只有大約只有1％的人會偏頭痛。直到2012年，中國發表了一個全新調查，也是9.3％，驗證了我們早期的調查結果。

Q頭痛的問題通常不會只有一天、兩天，民眾在頭痛門診就醫時，可以替自己多做哪些準備？

對於病人的要求，我在某些點很堅持，也很嚴格。醫師在醫病互動中，通常會替自己的角色做一個定位，像我就常以長輩的角色來定位自己，既使遇到比我年長的患者，我還是一樣。我的觀念是，頭痛的疾病需要長時間照顧，患者幾乎都是經過反覆波折，病了許久才找到我們醫治，我當然要成為他們最堅強的靠山，面對他們的疼痛，我不會感情用事，我也不會陪著他們流淚難過，而是要很陽光的面對治療過程，保持正面的信念。

舉例來說，門診時我詢問病史，經常遇到的情形之一，像是：我會問患者頭痛多久了？他說10年了，接著我再問，幾歲開始頭痛的？他說15歲開始。我看著病歷和患者的臉，他現在已經50多歲了！患者想要醫治頭痛，但是他還沒有準備好，我就會要病患想清楚再回答我。

當我問患者，你頭痛多久了呢？會有病人回答我，不知道，就是頭痛很久了，我怎麼會記得呢？於是我只好從10年、9年、8年開始慢慢問，讓她回想，也可以問她，那妳生孩子之前會頭痛嗎？

我的目的就是要替患者回想頭痛發生的過程，要幫助他們成為一位能與醫師溝通的病人，這樣子才能做出正確的診斷，做出有效的治療計畫。

在每一次初診時，我都要替患者的頭痛病史整理出發病過程的故事，完成一個前後邏輯相符的生病過程史。你何時開始頭痛？什麼時候頭痛變得嚴重？你服用過什麼藥物？曾經給哪些醫師醫治？即使患者不會再來讓我醫治，我十分樂意把我詢問過的病史記錄印製給他，可以讓他認同的醫師清楚明白生病的過程。

有些病人不願意回答，我就停住等他回答才會繼續看下去。比如說，我會問，當偏頭痛發生時，你怕不怕光？有的病人會回答“很難說”…，我就會希望他仔細回想，要說清楚。因為頭痛的診斷是靠症狀來診斷。因為頭痛患者在做電腦斷層、腦波檢查時，常常都是正常結果。診斷最大的幫助就是病人對疾病發生的陳述。也許初診時，患者沒有想清楚，但是病人在下一次回診時，都會告訴我他回想起來是怎麼一回事。

台灣的民眾看病十分容易，所以在看病之前，反而不如國外的患者做了足夠的準備。在國外，醫師詢問病史時，患者通常都會流暢的陳述清楚他們生病的過程，因為能夠看到頭痛專科醫師，都是層層轉診，從家醫科轉神經科，再轉到頭痛專科，所以他們會把握在短暫30分鐘內，把病症陳述清楚，他們在前幾次的看診過程中，已經透過與不同醫師的會談，篩選出他們還沒有解決的問題。

當疾病造成人生的痛苦時，患者要學習如何成為一位病患、一位可以讓醫師明白的病患，醫師可以經由你的指引，經過你的詳述，找到最好的診斷與治療。我會和病人說，哈利波特在成為魔法師之前，不也是要上魔法學校，經過了許多學習才成功的嗎？

Q對於年輕醫師，您有什麼建議？

成為頭痛專科醫師，要有正向的心態、個性上要充滿正能量，要能讓患者信賴，對病人才會有好的幫助。病人再悲慘，我也會站在很中立角度，傾聽他們的故事，我會讓患者明白，遇到再大的問題，生活都有方法可以繼續下去。

有些患者不會喜歡我這一種口吻及醫病互動，那麼他應該去發掘適合自己的醫師。醫病互動本身就是建立在互信之上，我的患者有時會告訴我，他們認為與我互動很公平，他們生病的痛苦是一件事實陳述，當他們和我討論病情時，不會感覺到自己的病痛很需要同情，反而感到輕鬆自在。

簡言之，醫師在成長的過程中，會經由認同的你的病人，得到進步的動力。