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臺北榮總王署君醫師 神經內科 頭痛醫學

 

WeGenius第41刊‧2016年‧

 臺北榮總‧王署君醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元/陳昱峰 專訪

Q請問您為什麼會對神經內科有興趣?

我是陽明大學醫學系畢業,畢業28年了。當時我們成績排名前六名的畢業生,可以留在學校擔任助教,但是要先決定未來你打算從事的專科。那個時候我在各科待了一陣子,感覺差別不大,在要決定專科的最後一個月前,我來到神經內科,覺得很不錯,於是就留了下來。

其實,我從來沒有對自己的未來有太多想像或規劃,只是感覺到神經內科的氣氛很融洽,師長對我們很照顧。我們臺北榮總的神經醫學中心,一直是一個氣氛很好的工作與學習環境,年輕醫師在這裡都能受到完整的專業訓練,年輕的主治醫師都是學成歸國,在全國是數一數二的優秀。我們在頭痛醫學方面起步較早,目前就有五位醫師專門看診。

Q許多人都認為頭痛是因為高血壓,那麼控制了血壓,頭就不會痛了嗎?

疼痛是我們身體的一項重要警訊,神經內科是台灣民眾就醫觀念裡面尋求疼痛治療的直覺選項。我本身的專業就是頭痛治療。頭部的疼痛經常令人憂心,患者會擔心腦子長了不好的東西嗎?中風了嗎?許多非神經科的醫師也經常轉介患者來我們神經內科就診。

大約95%的民眾,一輩子都會發生至少一次頭痛。有些病患在頭痛發作時會噁心、嘔吐或反胃,需要平躺休息或服藥。民眾可能會在頭痛時量血壓,發現血壓變高,也許平時血壓120mmHg,頭痛時血壓高到150mmHg,那麼是因為血壓高引起頭痛嗎?事實上,真正因為血壓高引起頭痛的情形並不多,反而是因為頭痛不舒服,而讓血壓變高一些。

有些高血壓患者不太願意按時服藥,總是以為身體沒有異常不舒服,血壓高一點也沒有關係。所以頭痛對高血壓的病患而言,像是一個正面的警訊,他們反而願意按時服藥,控制血壓,因為擔心頭痛是不是會有不好的結果。

我們神經內科的門診,很重視血壓控制。特別是年輕的高血壓患者更應當控制血壓,按時服藥。假如患者23歲就患有高血壓,那麼他遠比43歲得到高血壓的人,提早了20年讓自己的腦部承受高血壓的不良影響。高血壓患者總是覺得服藥麻煩,所以懶的吃藥,卻增加自己中風發生的機會,倒不如提早用藥控制血壓。

Q老人家都說女性生過孩子,就不容易偏頭痛,還有生產完要做月子,不可以吹風碰水,這樣才不會有什麼頭風、頭痛的問題,這些經驗談可以用現代醫學角度來解釋嗎?

這是一個很大的迷思,許多40、50歲的女性,門診時都會告訴我頭痛是因為月子沒有做好。

女性頭痛的一大誘發因子就是雌激素在生理期前迅速往下降,所以月經前後常常頭痛。在懷孕期間,母親體內的女性賀爾蒙雌激素變高維持恆定波動低,所以孕婦較不會頭痛,頭痛的情形都會改善,但是孩子出生之後,母親通常會哺乳一陣子,接著體內雌激素的量很快就下降,大約就是生產後1至2個月,頭痛就又回來報到。許多女性坐月子忙著照顧孩子,有時洗頭沒吹乾,長輩就會說妳頭痛就是因為頭碰了水、吹了風。日後大家就會把頭痛的問題歸咎到月子沒做好。其實就是因為產後女性賀爾蒙的變化引起頭痛。

我們許多患者都反應,令她們困擾的頭痛,在懷孕時都大大的改善了,經期變化確實是女性頭痛的一項誘發因子。但是,現代人無法像以前婦女懷孕次數較多,頭痛容易控制。除非萬不得已,目前我們極少以調控女性賀爾蒙來治療患者的頭痛,因為女性賀爾蒙調控與婦癌,例如乳癌、子宮內膜癌有很大的關係,所以較不建議患者服用雌激素來治療頭痛。

Q那麼長輩經常會要求小孩,頭髮一定要吹乾,不然會有頭風,就會頭痛?

頭痛患者,以偏頭痛患者為例,大約有三分之二的患者,對於冷熱的反應都很敏感,比如說前一陣子,天氣由春入夏,忽冷忽熱,我們的病人就頭痛加劇,門診時病人怨聲載道。

幾年前我們根據患者的頭痛日記研究,發現在台灣,在颱風天的時候患者頭痛也會增加。另外,天氣入秋,鋒面來襲,冷風一道道進入台灣,頭痛也會發作。所以對溫度敏感的人,洗完頭要吹乾,不要吹冷風,這些都可能讓肌肉血管收縮引起頭痛。

Q頭痛患者使用止痛藥物,會不會對止痛藥產生依賴?

我們先談談疼痛的機制,簡單的說就是人類從遠古以來,腦部原本是以疼痛機制來逃避危險,因為痛覺記憶,才不會再次步入危害生命的情境。然而,腦部對於疼痛的記憶十分複雜,許多的區域都與疼痛相關,一旦長期處於疼痛之中,腦子就會敏感化與慢性化,也就是說,腦子對疼痛的記憶區塊被強化了,變成一種惡性循環,讓人隨時隨地都感覺自己處在疼痛中。

臨床上,頭痛門診有50%至60%的患者,每天都會頭痛,這些慢性每日偏頭痛的患者,是最需要幫助的一群,女性又占了三分之二的比例。這些患者每一個月至少有15天,甚至天天頭痛,全世界大約有3%的患者。

疼痛是這些患者生活的一部份,每天醒來就受到頭痛折磨。我曾經有一位病人,他每天要喝感冒糖漿2至3罐,藉由其中的的止痛藥成份來止痛,就這樣過了7、8年,他也不知道這樣的生活習慣是對或是不對,很多人很難想像身邊會有人整日都處在這些疼痛之中,他們不知道要如何處理這些疼痛,結果演變成了止痛藥成癮。

止痛藥成癮與一般人印象中的嗎啡等藥物成癮不同,止痛藥成癮是單純的頭痛藥成癮,Acetaminophen(乙醯胺酚)也會成癮,例如市售xxx加強錠。以一個月為單位,每週使用止痛藥的時間不要超過2天,最好能控制在每週只有1天用藥,這是我們對頭痛患者的要求。如果一個月服用止痛藥超過8天,那結果只會越來越痛,變成藥物性頭痛,就是止痛藥過度使用的頭痛。如果用藥超過8天,就要趕緊找醫師處理。試想,一位病人每一個月頭痛超過8天,那是既危險又嚴重。

使用止痛藥或是感冒糖漿成癮的頭痛患者,可以先選擇在門診治療,經由一些藥物讓他們不再依賴這些止痛藥或是感冒糖漿。如果門診效果不佳,我們會採取住院治療戒除藥物。

除了戒藥外,醫師同時會使用預防用藥,減低患者每一個月頭痛的發生次數,而不是一直服用止痛藥。頭痛的預防用藥,包括鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑、抗癲癇藥物,或是肉毒桿菌素注射。

Q那麼這些頭痛的患者,能夠找出頭痛的原因,得到有效治療嗎?

頭痛預防治療的目標是希望能減少一半的頭疼發生。我們經常會詢問患者,頭痛是否會影響到你的工作?你做家事?你的社交生活?有些病人反而回答我,不會影響啊!為什麼呢?因為嚴重頭痛讓他們無法保有一份工作,生活起居工作也會被其他家人分擔。而且因為經常頭痛,讓他無法與人保持良好互動,無法準時赴約出遊。因為無法答應任何人任何事,他只能自我安慰,至少不用再擔心突發的頭痛會破壞了對別人的承諾或約定。

我們的病人,有一半以上都滿懷期待來做檢查,想要找出疼痛的原因,檢查結果出來,多數病人都感覺有些失望,因為檢查不出來腦部有長了什麼東西,一切數據、影像都找不到問題,但是疼痛還是存在。有些患者檢查做完了很開心,至少腦部沒什麼奇怪的問題,就不再就醫。但是通常經過了一陣子,因為頭痛還在,他們又會來就醫,開始接受正確的使用藥物控制或是止痛。門診的偏頭痛患者,約有六、七成精神上的狀況也不好,常常伴隨憂慮或焦慮,需要留意。但是只要患者願意配合醫囑,我們的病人有80%都能達到良好的治療。

Q什麼是“頭痛日記”?哪些生活習慣,會引發頭痛?

頭痛治療最重要的是病人的病史,但要患者詳細記下,對他們來說十分困難,也令患者心煩。在我門診初診時,患者剛開始總會覺得,“王醫師怎麼問東問西?我就是頭很痛,快給我開藥,讓我回家休息就對了”。不過,我們還是堅持患者要在就診前,先完成一份長達十頁的頭痛問卷,病人大約要花30分鐘至1小時完成,這樣在與醫師對答時,他就能釐清、思考自己頭痛發生的背景。

後續治療時,我們會要求患者回家後繼續填寫每日頭痛日記,依據他們的陳述,我們可以收集頭痛與生活習慣或環境的關係。民眾也可以上網下載“榮總頭痛日記App”,記錄自己的頭痛日記。這一套App系統是北榮與淡江大學合作開發,比起紙本的日記方便。我們的患者平常都會記錄下來頭痛的時間,門診時就交給醫護人員,做為治療的評估參考。

從頭痛日記,我們發現除了氣候變化、冷熱溫差會引起頭痛,女性經前的頭痛,還有一些人在週末才會頭痛。週末頭痛的原因很多,有些看法是認為平日壓力太大,週末整個人突然放鬆,累積的壓力釋出,反而有頭痛表現。另一種看法是認為,平日上班日都有喝咖啡的習慣,週末早上沒有飲用咖啡,所以身體出現一種訊息造成頭痛。還有一些人週末晚睡,也不願意照正常時間起床,就是要賴床,通常都是睡到頭痛才起床。

頭痛日記對患者治療非常重要,像是有的病人告訴我,一個月大約頭痛三天,後來回家認真記錄頭痛日記,才發覺自己每一個月頭痛次數遠超過十天,這些日記對患者治療有超乎想像的幫助。

Q長期大量飲用含咖啡因飲料,也可能會引起頭痛嗎?

不是每一個人都會對咖啡因成癮。咖啡因成癮的人,只要每天攝入200毫克的咖啡因(大約2杯),連續14天,就可能會成癮,一天沒有咖啡,就可能發生戒斷症狀,頭痛也是症狀之一。相反地,有些患者飲用咖啡反而會抑制頭痛,平時他們不會喝咖啡,只有頭痛時才會飲用咖啡止痛。

我們無法測知什麼人會咖啡因成癮,所以奉勸偏頭痛患者一天最多只要喝一杯咖啡。

Q哪些職業的從業人員容易有頭痛的問題?

有調查顯示,老師、護理師是患有頭痛的常見職業別。醫師之中,以神經科醫師較多有頭痛問題,這可能是因為自己有這方面困擾,所以選擇神經科尋求解答。

氣壓改變也會引起頭痛,所以有些飛行員或是乘客也會在飛機起降時頭痛。有一項很著名的搭飛機頭痛(airplane headache)研究發表在國際期刊,這是一份以網路問卷完成的研究結果,有這類問題的民眾不妨上網參考看看。

Q您曾經聽說病人用過什麼方法或偏方治療頭痛?

我們的病人提過不少偏方,例如刀療法,尿療法,扎蜂針,國外也有天然泉水讓人飲用,聲稱可以治療頭痛。這麼多年行醫的經驗教會我,一個人心懷正念很重要,事實上運動或是改善飲食習慣,有些病人會覺得有助頭痛減緩,因此我都不會反對病人嘗試。

大約八年前,我的鼻子一直流膿,我以為自己得了癌症,當時疑似鼻咽癌,也懷疑是淋巴癌。因為我自己有醫學背景,就去查看教科書與相關資料,結果看到這些疾病的症狀,就覺得自己都有了,像是半夜流汗,發燒,身型消瘦……,但是事後發現是虛驚一場,那時我開始明白,當人很無助時,是會去相信很多負面的事情。

疾病與生活習慣是有關聯的,但是生活習慣的改變又十分困難,我們會鼓勵病人做一些改變,但是也不會強迫患者。行醫之人要能將心比心,不要讓病人覺得醫師不會認同我,於是他就不願意全盤托出他的問題與困難,那麼對治療的幫助就會打折扣了。

Q頭痛會遺傳嗎?

頭痛當中,以偏頭痛對生活影響甚鉅。如果父母一方有偏頭痛,那麼孩子約有4成至5成會有偏頭痛;若父母雙方都有,孩子大約6至7成會偏頭痛。有的患者會因為頭痛的困擾,而不願意生育孩子,擔心孩子也會有偏頭痛,其實,父母還是有許多美好的特質可以傳給孩子,真的不要過度擔心。

我自己就是偏頭痛的患者,我的太太也是。我在偏頭痛發生之前,會有預兆,我太太則不會。我們家裡三個孩子,有兩個有偏頭痛。孩子在學校偏頭痛發作時,通常只能到保健室躺著休息,我才發現學校的校護不能給藥,即使是像普拿疼這麼一般的藥,還是需要家長去學校處理。這實在是一個大問題,在國外過動兒病童在下課時,會由校護給藥,在台灣校護對學童的照顧卻有很多設限。

後來,我與太太商量就讓大女兒帶著藥去學校,有問題,自行服藥。後來弟弟感覺不舒服,也去找姐姐。其實,要讓孩子學會正確的使用藥物,當已經確定病因的頭痛發生時,孩子可以使用藥物控制疼痛,專注於學校的正常學習與社交活動,而不是躺在保健室等家長帶回。

Q發生頭痛之前會有預兆?

有的患者在頭痛前會有預兆,特別是視覺預兆,很多有這些症狀的頭痛患者就是從眼科轉介過來就醫。他們看到一些視覺症狀,如閃光,圖像飄浮起來,甚至是美麗的潑墨畫。因為眼科也查不出來有任何病變,後來才發現是頭痛前的預兆。像我自己在頭痛前也會先看到一些閃光,或是視野有一半黑掉,經過大約20分鐘就會頭痛。有些患者當預兆出現時,可以先服用止痛藥,效果不錯。

除了視覺預兆外,也有人是突然口齒不清。曾經有一位美國主播在現場直播新聞時,突然口齒不清,觀眾們都以為他中風了,電視台迅速將他送醫治療,才發現是預兆型頭痛,新聞台也就地取材向民眾做了一次衛教宣導。

愛麗絲夢遊記的作者,就被許多人強烈懷疑他是偏頭痛病患,因為他在自己的日記裡表示過,曾經有頭痛的困擾。所以就有人認為他的書中角色及現象,不過就是他自己頭痛伴隨的經驗,這些言論讓作者的後人大為光火,還提出了法律訴訟。

國外就曾經辦過畫展,展出偏頭痛病人視覺預兆的畫作,那些病人的畫作,就像是畢卡索的晚期作品,出現印象派的分割樣貌,據說畢卡索也非常不高興。

Q除了先天體質,還有什麼因素與頭痛有關?

許多疾病是與遺傳相關,高血壓與頭痛就是如此,若父母有這些病症,孩子得到的機會就比較高。如果病人告訴我,家人沒有人像他一樣有頭痛的問題,我就會更小心診斷,留意病患是否頭部有長東西的問題。

近期發生的頭痛,年紀大才開始頭痛,頭痛伴隨脖子僵硬、意識障礙、或是有神經學的症狀,更要特別小心。老人頭痛要特別留意腦部是否長東西,腦部血管是否有病變,或者是使用的藥物引起頭痛。

有些藥物會造成頭痛,像是威而剛。心臟血管用藥也會引起頭痛,因為這些藥物要讓血管擴張,但是藥物同時讓病人腦血管擴張,他們就會頭痛。所以平時病人服用任何藥物,都要留意藥品內容有什麼。特別是頭痛是近期新發生的,或者是頭痛變嚴重時,就要注意最近是否使用了什麼藥物、變動了什麼藥物,尤其是老年人的頭痛,更要留意近期藥物的使用。

我們經常遇到的例子,許多人頭痛會服用止痛藥,怕止痛藥傷胃,就再加上胃藥,不過,有一些胃藥,像是氫離子幫浦阻斷劑(PPI),對於胃潰瘍、胃食道逆流很有效,卻又會引起某些人頭痛。

鼻竇炎、高血壓的患者,經常問我說,鼻子開刀治好,血壓控制好,應該就不會頭痛了吧?我都會明白的告訴大家,開刀是在治鼻子,控制血壓是為了心血管健康,和頭痛不見得有直接因果關係。血壓飆高的時候,有些病人會頭痛,但是除非是很高的血壓,血壓與頭痛不算是有直接的因果關係。

就像是有些慢性頭痛患者,會很希望從腦部檢查找到頭痛原因,我都會向病人說明清楚,檢查可以當成健檢的一部份,但是不一定能找到頭痛的確切原因。

Q偏頭痛與中風有關係嗎?

患者在偏頭痛時,會不太敢動、畏光、怕吵、感到噁心,甚至嘔吐,他們常常會感覺到血管在搏動性的疼痛。研究指出,偏頭痛患者的血管內皮構造與一般人的構造有些差異,這些患者的主動脈硬化比較嚴重,血管彈性比較差。

民眾經常問我,偏頭痛是否會中風?偏頭痛患者的中風機會是一般人的兩倍,但是年長的病人則無明顯差別。中風發生率隨著年齡而上升,在偏頭痛的年輕患者當中,以20~29歲病人為例,偏頭痛患者的中風機率是十萬分之16,比起一般人的十萬分之6,相對風險是2.7倍。

但是實際上的在這群病人,即便相對風險高,相當於每10000個偏頭痛病人,會增加一個中風的機會。風險確實存在,但是也無須過度緊張。

Q除了偏頭痛,還有哪些類型的頭痛問題?

國際頭痛學會出版了提供診斷頭痛標準的書,第四章就是由北榮頭痛團隊負責,也是我們台灣人在這個醫學領域的研究成果。這些頭痛診斷包括咳嗽引起的頭痛,用力引起的頭痛,睡夢中發生的頭痛……等。

比如說,性生活頭痛症候群,在性生活時,特別是高潮或是射精時會引發大頭痛,有可能是腦血管長了動脈瘤,那就要考慮手術治療;但是更多的是血管收縮引起頭痛,北榮團隊在這方面研究達到國際水準,也完成血管擴張劑治療的臨床試驗,一般而言大約3個月可以痊癒。

洗澡會頭痛的患者,和部份性生活頭痛症候群一樣,起因於血管收縮引發頭痛,患者淋浴時,水一沖下來,就會極度疼痛。北榮有30多例這一類患者,收集到全世界最多的病例發表論文。這些患者多數是50歲左右,病因不明,接受正確診斷並治療三個月,都能順利康復。

另外有所謂叢發性頭痛的病患,多是男性,他們往往在每年的特定時間頭痛,大約頭痛1至2個月,非常極度的疼痛,一種痛到眼睛都要爆出來的感覺,但都是固定一邊,因為很痛,又稱作自殺性頭痛。目前台北榮總累積大約500至600位叢發性頭痛的病患,我們的病人都是看到網路專頁有人分享生病經驗,然後陸續有新的患者懷疑自己的病症,最後來到這裡確診並且治療。

Q當代許多疾病都探討基因型對家族病史的影響,想請您談談台灣偏頭痛基因的研究。

我們台灣是一個海島,居民的基因型相當的多元。近期我們完成一項對偏頭痛的研究,從2000位病患的檢測,發現到台灣人偏頭痛的四個基因型,其中有兩個與歐美患者一樣。流行病學的調查需要耗費許許多多的人力物力,也需要民眾協助,還記得當年(1997年)我們在台北做偏頭痛調查時,遇到白曉燕案主嫌陳進興在竄逃,那時他們四處殺人,闖入民宅並潛藏。聽聞陳進興在三重、石牌活動,我們的訪員只能避開作案區域,克服萬難,我們的訪員訪問到3700名病人,顯示出偏頭痛病人的比例約有9.1%,也就是得到台灣約有150萬人有偏頭痛的數據由來。那是台灣首次得到關於偏頭痛流行病學的調查。當時美國、香港、中國大陸的調查統計方法,都認為亞洲人不太會有頭痛的問題,大陸與香港甚至認為只有大約只有1%的人會偏頭痛。直到2012年,中國發表了一個全新調查,也是9.3%,驗證了我們早期的調查結果。

Q頭痛的問題通常不會只有一天、兩天,民眾在頭痛門診就醫時,可以替自己多做哪些準備?

對於病人的要求,我在某些點很堅持,也很嚴格。醫師在醫病互動中,通常會替自己的角色做一個定位,像我就常以長輩的角色來定位自己,既使遇到比我年長的患者,我還是一樣。我的觀念是,頭痛的疾病需要長時間照顧,患者幾乎都是經過反覆波折,病了許久才找到我們醫治,我當然要成為他們最堅強的靠山,面對他們的疼痛,我不會感情用事,我也不會陪著他們流淚難過,而是要很陽光的面對治療過程,保持正面的信念。

舉例來說,門診時我詢問病史,經常遇到的情形之一,像是:我會問患者頭痛多久了?他說10年了,接著我再問,幾歲開始頭痛的?他說15歲開始。我看著病歷和患者的臉,他現在已經50多歲了!患者想要醫治頭痛,但是他還沒有準備好,我就會要病患想清楚再回答我。

當我問患者,你頭痛多久了呢?會有病人回答我,不知道,就是頭痛很久了,我怎麼會記得呢?於是我只好從10年、9年、8年開始慢慢問,讓她回想,也可以問她,那妳生孩子之前會頭痛嗎?

我的目的就是要替患者回想頭痛發生的過程,要幫助他們成為一位能與醫師溝通的病人,這樣子才能做出正確的診斷,做出有效的治療計畫。

在每一次初診時,我都要替患者的頭痛病史整理出發病過程的故事,完成一個前後邏輯相符的生病過程史。你何時開始頭痛?什麼時候頭痛變得嚴重?你服用過什麼藥物?曾經給哪些醫師醫治?即使患者不會再來讓我醫治,我十分樂意把我詢問過的病史記錄印製給他,可以讓他認同的醫師清楚明白生病的過程。

有些病人不願意回答,我就停住等他回答才會繼續看下去。比如說,我會問,當偏頭痛發生時,你怕不怕光?有的病人會回答“很難說”…,我就會希望他仔細回想,要說清楚。因為頭痛的診斷是靠症狀來診斷。因為頭痛患者在做電腦斷層、腦波檢查時,常常都是正常結果。診斷最大的幫助就是病人對疾病發生的陳述。也許初診時,患者沒有想清楚,但是病人在下一次回診時,都會告訴我他回想起來是怎麼一回事。

台灣的民眾看病十分容易,所以在看病之前,反而不如國外的患者做了足夠的準備。在國外,醫師詢問病史時,患者通常都會流暢的陳述清楚他們生病的過程,因為能夠看到頭痛專科醫師,都是層層轉診,從家醫科轉神經科,再轉到頭痛專科,所以他們會把握在短暫30分鐘內,把病症陳述清楚,他們在前幾次的看診過程中,已經透過與不同醫師的會談,篩選出他們還沒有解決的問題。

當疾病造成人生的痛苦時,患者要學習如何成為一位病患、一位可以讓醫師明白的病患,醫師可以經由你的指引,經過你的詳述,找到最好的診斷與治療。我會和病人說,哈利波特在成為魔法師之前,不也是要上魔法學校,經過了許多學習才成功的嗎?

Q對於年輕醫師,您有什麼建議?

成為頭痛專科醫師,要有正向的心態、個性上要充滿正能量,要能讓患者信賴,對病人才會有好的幫助。病人再悲慘,我也會站在很中立角度,傾聽他們的故事,我會讓患者明白,遇到再大的問題,生活都有方法可以繼續下去。

有些患者不會喜歡我這一種口吻及醫病互動,那麼他應該去發掘適合自己的醫師。醫病互動本身就是建立在互信之上,我的患者有時會告訴我,他們認為與我互動很公平,他們生病的痛苦是一件事實陳述,當他們和我討論病情時,不會感覺到自己的病痛很需要同情,反而感到輕鬆自在。

簡言之,醫師在成長的過程中,會經由認同的你的病人,得到進步的動力。

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