耕莘醫院葉炳強主任 前台大神經部主任
ＷeＧenius第8刊‧2003年‧
耕莘醫院‧葉炳強醫師【醫師介紹】
劉亦棻 專訪
1.神經科與精神科對一般人來說似乎沒有差別，想請您為我們說明一下這兩科有什麼不同？
在十九世紀的時候，神經科的疾病和精神科的疾病是放在一起看的；因為人們認為這些疾病可能都是從腦部或是神經系統來的。以台灣來說，在一百多年前日據時代的初期，所有相關的疾病，人們統稱為神經精神科疾病，所以1980年前的臺大醫院並沒有單獨的神經科，只有神經精神科。
到了二十世紀的中期，由於醫學發展的進步，可以很清楚的知道哪些疾病能夠檢查出具體的病灶來，於是就把神經精神科分成神經科和精神科兩個系統，一直沿用到現在。如果有辦法藉由解剖、或是生理檢查的方式可以紀錄到病人哪些部分不正常的話，就歸類為神經科的疾病；另外把比較偏向心理行為、或是無法檢查出病人不正常位置的疾病，就歸類為精神科的疾病。
按照之前所講的區分方法，神經科的醫生或是神經科醫學就是在治療或研究例如：中風、老人痴呆症、巴金森氏症等疾病；因為這些疾病可以用生理的檢查系統檢查出身體的哪個部位出了問題，例如中風我們知道病因可能緣於血管的病變，巴金森氏症是因為運動系統中一種神經傳導物質──多巴胺的不足，所以病人變得行動緩慢、會顫抖，另外例如神經被骨刺壓到，或是末梢神經發炎、半身不遂…等就和神經系統有關係；手會痛、會麻，動作比較沒力…等，就和感覺系統有關係，這些症狀比較清楚的疾病就是神經科醫師所診斷、治療的範圍。
3.精神病患總會讓人聯想到「頭殼壞掉」，真的有因為腦部（神經）病變引起的精神疾病嗎？（據說有些憂鬱症、膽妄等疾病是起因於腦部或生理的變化…）
精神病患一般是泛指病人可能外在看起來很好，可能是思考和行為異常，譬如說他看到一些別人看不見的東西，他想到一些別人想不到的事情，他看到、想到的可能都是事實不存在的，或是他覺得別人可能會害他，也就是妄想症狀，如電影──「美麗境界」的主角納許所表現的症狀；或是病人情緒變得比較差，也就是憂鬱症狀，這一些過去認為找不到病灶的疾病，就被歸類為精神科的疾病，或是精神科的症狀。
但是慢慢的我們發現許多疾病都有相同的表現，譬如說：一位老人失智症的病患，因為大腦細胞的壞死使得病人記憶力、判斷力變得不好，病人也會演變出多疑、覺得別人會害他…等這些精神症狀出來；所以神經科和精神科被分別出來以後，人們又發現許多心理不正常的精神科症狀（如：多疑、幻想），事實上可能是緣於腦部神經的不協調，而腦部神經的不協調很可能是神經傳導物質增加或是減少的結果，所以嚴格來說它還是一個神經系統的疾病。
當然有些生理的症狀也可能是因為心理的因素而產生的。一般來說，疾病的成因有分生物面、心理面和社會面。有很多疾病的成因和心理層面有關係，譬如中風可能是因為平常的血壓就很高，一旦生氣以後，生氣讓血壓再高起來，造成血管的破裂；又譬如有一部電影──「無情荒地有情天」，劇情描述一位年輕大提琴手得到一種多發性硬化症，多發性硬化症是一種免疫疾病，它會侵襲病人的神經系統，得到這個病之後，手腳會變得不靈活，這個病的特點在於它會不定期的發作，病人的情形會時好時壞，可能突然下半身不能動，經過治療可恢復八、九成，但是經過兩三年，病人可能會因為心情不好或是壓力大而復發。因此發展出了「精神免疫學」的觀念，由於病人免疫系統和抵抗力的好壞與病人的心情有關係，所以精神狀態和神經科的疾病（或身體其他的疾病）也會有關係；譬如第六刊訪問的張德明副院長，他研究的風濕免疫疾病很多時候就和病人的心情有關聯，所以風濕免疫的疾病是否會再度復發和病人的心情壓力有密切的關係。
通常病人到精神科看診時，醫師會就病人的臨床表現來做判斷，如果病人的臨床表現不是一般可以看到的典型，醫師會考慮是不是身體的疾病所產生的？譬如有的憂鬱症病人是因為大腦或是身體的毛病所造成的，醫師會發現這個憂鬱症的病人吃不好、睡不好、想要自殺，可是如果經過藥物治療，病人的反應仍然不好，同時又有些比較怪異的現象，醫師就會思考是不是身體的症狀所產生精神方面的表現？所以在精神醫學方面就有分出一個所謂的Organic psychology，就像之前所說的，藉由腦部的解剖、掃描或是藉由抽血都找不到病變，但是病人有症狀出現的，就是屬於原發性精神科的疾病，相反的，如果在腦部可以找到病變的，例如中風、腫瘤…等，因為這些疾病可能導致其他精神方面的症狀，稱為次發性的精神科疾病。
問題中提到「瞻妄」，這個名詞一般來說是指大腦有毛病的病人，會出現睡不好、有幻覺、對於人、時、地判斷有問題的症狀，例如病人可能搞不清楚今天禮拜幾，或是搞不清楚地理位置，這些症狀加起來就叫做「瞻妄」。這個病絕大部分是身體的病症所導致的，譬如說末期肝功能不好的病人，或是腎臟有尿毒的病人，這些病會影響到腦部的功能，使病人產生上面所說的一些精神方面症狀。可是由於他的原因還是基於身體的疾病，所以精神科的醫師會區分一些症狀、觀察病人臨床的過程，如果病人沒有這些反應，經判斷可能不是原發性疾病，便會將病人轉到神經科，或是其他科去做檢查。所以在五十年前，很多慢性病的精神科醫院會發現很多腦部有病變的病人，譬如有一部電影──睡人，故事是發生在一個類似精神科療養院的地方，主角發現大約有二十個多表現很奇怪的病人，後來經過治療後慢慢發現補充神經傳導物質對病人是很有效的，這部電影就是在描述這些過程。
生物的因素對精神科的疾病來講是越來越重要的，許多精神科的疾病看起來還是源自生物的因素，所以在二十世紀末時，神經科學和精神科學的研究人員認為，許多精神科的疾病是起因於神經系統的毛病，因此有人說「二十一世紀是神經科學的世紀」。神經科對於基因、和分子遺傳的了解比較清楚的話，不管對於中風、巴金森氏症這些疾病的治療、原因的追溯、精神科的治療及預防都會有很大的幫助，而這兩個系統的病也會結合在一起；所以十九世紀的時候是只有神經精神科，到後來二十世紀分成神經科和精神科，最後又匯集在一起，也就是神經和精神科又在探討同樣的事情，只是它們之間的臨床表現不一樣，一個是比較運動、感覺的症狀，一個是比較情緒、行為的症狀。
6.曾有新聞報導年輕女大學生因洗頭而中風；統計數字顯示，自1995年以來臺大醫院近6000名中風病患中，約10％為青少型中風…腦中風不是只有患有特定慢性病（如高血壓、糖尿病）的老年人才較易發生嗎？什麼狀況下年輕人會發病呢？哪些疾病可能會引起腦中風？我們又該如何預防？
按照過去的統計數字表示，四十五歲以下獲得中風的機率是所有罹患中風的人的十分之一，所以年輕人也有罹患中風的可能性，所謂的「年輕型中風」就是指四十五歲以下的人罹患中風。根據我們所了解百分八、九十的中風都是慢性病所導致的，例如高血壓、糖尿病、抽煙、高血脂、不運動這些重要的中老年危險因子，這些危險因子會讓血管變不好，另外百分之十有的是因為病人天生的血管結構有問題，有的是因為病人血液裡面的凝血因子有問題，也有的是因為一些受傷、外傷、甚至可能是藥物的濫用所造成的，例如安非他命也會產生中風，吸毒者可能是因為血壓高使得血管衝破，造成中風。
平常我們每個人都有洗頭的經驗，可是為什麼這個人因洗頭而發生中風？經過研判應該是她血管本身的結構就有問題。有好幾個跟遺傳有相關的疾病會讓病人血管的結構先天就比別人來的脆弱，病人平常可能不會知道，大部分都是在疾病發生之後才開始找尋病因。
中風，顧名思義就是像風一樣，「呼」一下病人就病倒了，中風一向都來得很快，病人中風的症狀常常在半天、甚至幾個小時以內就達到最嚴重的程度。急性中風是指病人原本暢通的血管突然堵塞，在一、兩個小時之內病人的症狀就會產生，包含病人的手腳會麻、半身不能動，如果是起因於大腦左半邊的毛病，因為大腦的左半球管理我們的語言能力，所以病人可能變得不會講話。中風有兩種，缺血性中風是血管不暢通造成的，另外一種是血管的破裂，血液流到血管外面，屬於出血性中風，症狀和急性中風差不多，只是出血性中風比較容易頭痛，因為血液跑到腦子外面之後，腦壓會增加，造成病人頭痛的機率增加。
事實上大部分的中風是可以預防的，因為百分之七、八十的中風都是這些慢性病先讓血管發生病變後所導致的，所以最重要的預防方法就是血管的保養。例如糖尿病除了會讓血管硬化之外，血糖過低也會讓神經細胞的營養不夠，使病人出現神經方面的症狀，另外高血壓也是一個很大的危險因子，患有高血壓和糖尿病的病人只要把血壓控制在一定的範圍內就可以預防中風。大家以前常常看到前行政院院長孫運璿先生提倡量血壓的公益廣告，就是希望社會大眾在平日多注意血管的相關保健。
7.據估計，隨著人口高齡化，未來患有阿茲海默症的人數，將和癌症病患人數一樣多。進入已開發社會的台灣，伴隨人口結構老化現象而來的，將是腦部及神經相關疾病，醫療需求倍增的隱憂…老年癡呆症、失智症、阿茲海默症、巴金森氏症，是老年人才會得到的疾病嗎？如何發現到家人可能患有這些疾病？得到這些疾病是要服藥、打針或是開刀治療呢？
老年癡呆症和失智症指的是同一個疾病，阿茲海默症則是失智症的一種，而巴金森氏症就不同了。中風也會產生失智症，所謂失智症就是指病人的記憶力減退，對於人、時、地的判斷比較差，會影響到生活和工作；巴金森氏症則是指基底核的神經傳導異常，病人的行動緩慢，手腳會顫抖，所以老年癡呆症、巴金森氏症和中風可以說是神經科最重要的三個疾病。這三個疾病都和年齡有關係，老年癡呆症很少有五十歲以前的病例，五十歲之後病例就會隨著年齡而增加，巴金森氏症最多是發生在五十歲到七十歲之間，也是以中老年為主，所以可以算是和社會的高齡化有關係。其中例如老年人走失或是出門找不到路回家就是失智症的一種症狀。阿茲海默症早期的病人記憶力會變得比較差，每天重複問同樣的問題，讓家人覺得厭煩，之後還會產生一些奇怪的想法或是幻覺，所以在照顧上會產生蠻大的困難，所以在過去教育比較不普及的時候，病人的家屬可能會認為病人是老了故意和家屬作對，其實病患可能是罹患了阿茲海默症，這也是「老番癲」的由來。一個有名的例子是前美國總統雷根，這類病人早期的行動都很好，只是大腦出現問題，到後期行動才會受到影響。
而這些病大部分是沒有辦法藉由開刀治療來醫治，特別是老年癡呆症，因為老年癡呆症大部分都不是單一個部位的問題，是腦部不同部分的細胞同時壞死，所以不是手術就可以改善的；當然現在藥物治療的進展還是蠻多的，有部分的藥物已經可以改善和穩定失智症的症狀，並減緩腦部的退化。不過巴金森氏症就有開刀治療的方式，用以針對後期對藥物沒有反應的病人，雖然不能完全治好，但開刀可以增強病人對藥物的反應，這是最近這幾年一個很大的進展。
不會，大部分的腦部及神經相關疾病不會遺傳給後代，譬如在失智症個案當中，很少有家屬性的遺傳，一百個病人當中只有一、兩個家庭是有家屬性遺傳的，另外巴金森氏症也是很少有家屬性遺傳的；而中風可能會有家屬性遺傳也是源自於具有家屬遺傳性的高血壓、糖尿病…這些疾病，使得病人發生中風的機率增加；所以不管是否有家屬性遺傳，最重要的其實還是血管的保健。
9.以您長期參與失智症病人及家屬照顧的工作經驗來看，如果家人罹患腦部疾病而需照料，您建議家屬如何善用社會資源？
第一部分就是讓家屬先了解這個疾病，讓家屬知道病患的症狀是生病所引起的，不是病患故意製造的。第二部分是找出病因，因為不同種類的治療方式不一樣，有些藥物可以讓病人的症狀減輕。第三部分是病人生活的照顧，並讓家屬學習如何使病人在一個比較舒適、安全的環境下生活，且給予病人一些活動的刺激。目前臺大醫院就正在推行一些照顧失智病人介入訓練研究計劃。另外現在在許多地方則是有所謂的「日間照顧中心」，也就是「托老中心」，正常的老人也可以托老，就像托兒所一樣，當然也有成立一些專門照顧失智病患的機構，讓患有失智症的病人白天在機構接受照顧，晚上家屬再帶回家，如果是更嚴重的失智症病患就需要住在二十四小時照顧的安養中心，這些相關的資源現在台灣都慢慢的建立起來了。
在二十年前，這些失智症的病人都會遇到一個同樣的問題，就是沒有很有效的藥物可以改善症狀，家屬的照顧也不會得到很大的改善，所以過去的醫生和家屬都會覺得很挫折，病人也有可能不再複診。目前這方面大概有幾個比較大的進步，包括藥物和藥物以外的治療模式，例如活動治療、音樂治療…等，對病人的照顧也都比較進步了，醫生有比較多的方法可以治療病人，指導家屬照顧病人的方法，另外病人吃藥的效果也好多了，所以現在的病人還是會繼續不斷的回診，不像過去比較容易放棄。有句話：「有個失智症的病人，家裡天天大地震。」因為國內發生921大地震的時候，國外的九月二十一日剛好是「世界失智老人日」。假如病人的照顧不夠周全，病人生活品質不好以外，連帶家屬的生活品質也會不好，所以目前最重要的是讓家屬學習如何去照顧病患。
二十一世紀將是神經醫學的世紀，其發展方向為：
一、對於目前幾個比較重要的疾病，在對其發病的原因越來越了解、教育也越來越普及的情況下，預防的工作會做得越來越好。像中風這一類的疾病產生急性傷害的機率也就越來越少，所以我們可以預期的是，未來將可以減少疾病的發生率。
二、診斷方法、工具的進步，我們可以在症狀出現前就給予治療。有很多高科技的技術可以改善診斷的方法，未來我們希望可以在失智症的病人發病前三年、五年就預測到病人未來可能會得到失智症，並且提前開始治療；同樣的，對於巴金森氏症也是相同的，一些核子醫學的進展一旦與多巴胺結合之後，我們希望能夠提前知道病人腦部的多巴胺或神經傳導物質的細胞比平常人少很多，並且趁症狀還沒開始出來之前提前開始治療。
三、分子遺傳或是基因醫學的進步對於治療神經疾病的幫助。當我們對於病因有足夠的了解時，就可以用基因轉植法，植入一個健康的基因以取代產生病變的基因，並且讓健康的基因繼續發展；另外也可以採用細胞移植，譬如幹細胞的移植。幹細胞被植入人體後可以發展成神經細胞，並且取代原先有病的細胞。
另外像台大神經科現在正在發展的微電極，就是用很小的電極做定位手術，進到病人腦部裡面之後，給予患病的地方電刺激，讓患有巴金森氏症病人的症狀得到很好的改善，所以我們開玩笑說：給病人裝兩條電線之後，巴金森氏症的症患就可以從不會走路變成會走路。在台大神經科中，曾經有一位病人已經得了巴金森氏症十年之後，對藥物已經沒有反應，臥床一、兩年了，後來經過電刺激治療後，變成可以下床走路，生活正常。這些就是在治療方面的進步，我們不需要用到幹細胞的移植或是胚胎的移植，因為它可能會牽涉到倫理上的問題。然而，這些技術大概就是未來可以進一步研究、發展的方向。
11.大腦老化之前，如何發揮我們腦部的潛能？如何保護我們的大腦？如何預防腦部的病變？
現在坊間有出版很多有關發揮腦部潛能的書籍，不過目前大部分還是屬於理論的性質。保護大腦的方法大概可以分為兩大部分，第一部分是血管，因為血管的疾病跟大腦是息息相關的，血管把握好的話，大腦的功能就不會提前產生問題或是提前中風，所以保護血管也可以間接的保護大腦，而且這是有實際功效的，等於是中風的預防。第二部分是避免大腦的細胞提前壞死，這個大概就是二十一世紀最重要的課題，譬如有人說DHA、深海魚油、維他命E、銀杏這類的補品或是食物能夠改善大腦細胞的壞死，不過就臨床觀察及研究，實際的效果還是有限的，所以現在還是沒有非常清楚的藥物能夠確定的避免大腦細胞提前壞死。
另外還有之前很流行的「自由基」學說，我們身體在代謝過程當中會產生一種有害的生化物質即為「自由基」，自由基學說就是在討論如果自由基的數量減少，或是改變自由基有害的機率是否會讓我們的大腦減少退化？所以有人認為使用去除自由基的藥物，例如維他命E之所以被認為能夠延緩大腦細胞的壞死，甚至預防老化，目前還是有很多的研究發現它的確是有一些臨床效果的。不過我個人以一個對中風治療比較多的神經科醫師身分，還是覺得血管的保護是最重要的，因為血管和腦部是息息相關的，不管是大血管產生的中風，或是小血管發生的病變，跟腦部的退化都有密切的關係，所以血管的保護對腦部的保健來說是最重要的。
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