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台大醫院李秉穎教授 兒科/感染科

eenius9刊‧2003年‧

台大醫院‧李秉穎醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.擔任小兒感染科醫師的困難處在哪裡呢?

 當醫師的困難處很多,所有科別的醫師都有他們個別的難處。醫學生到了大二、大三,通常都會感受到心理上的衝擊,因為他們面臨了一個從小到大沒有遇過的讀書壓力。我們的醫學發展了幾十年,知識越累積越多,使現今醫學生要唸的東西也越來越多。我還是學生的時候,曾經一個禮拜連續熬夜,因為那一個禮拜要考十三科。而在考試前一個月我意識到不能再玩、但要開始計畫讀書的時候,算一算,卻發現已經唸不完了。一天平均有四、五堂課,你怎麼可能在一個晚上把四、五個小時的內容背起來?而且通常時間只夠看過一遍,就要去應付考試了。因為醫學知識非常複雜,這種壓力是每個醫學生都要經歷的磨練,也說明了為什麼醫學系要唸七年。

接下來,當一個醫生進入臨床以後會受到另一種挑戰。之前提到的是學業繁重的壓力,在臨床則是「面對病人」的壓力。因為你的作為會關係到一個病人的生死,你會害怕因為自己判斷錯誤、處理錯誤,使病人發生危險,這是成長過程中一定會有的心理壓力。而且我覺得目前的醫療環境給醫生的壓力更大了,越民主開放之後所有人對醫生的期待越來越大,甚至到達過分的期待,很多人要求他們的家屬不能死,醫生必須要是神。這種對醫生過度的壓力跟期待、過份的醫療糾紛,使我們這輩的醫生,尤其是年輕一代,受到莫大的壓力。這一兩年來,台大醫院的第一年住院醫師常常在上班一兩個禮拜之後,就有一大堆人受不了而離職。現今的民眾不再把醫生當成朋友,越來越多的病人、家屬把醫生視同餐廳的侍者,要求一等一、超乎現實的服務。

現在的社會非常「自我」,SARS事件尤其突顯出這種情形。大家都希望醫護人員去打仗,但是自己卻不願意參與防疫責任、不要有任何危險,像重症病人要送往新竹,市長竟然帶頭抗爭阻撓,都反映了台灣人的自私。三、四十年前的台灣並不是這樣,是近十年來的民主開放加上媒體推波助瀾,使大家覺得自己的權利是最重要的,這是台灣非常需要反省的一個地方。越來越多人覺得醫生是侍者、是商人,醫生的形象在這個社會已經受到扭曲。台灣其實是過度民主,而忽略了民主應該也要考量他人的權益,缺乏互相關懷的精神是台灣可悲的地方。

沒有一個醫生會故意害人,可是為何有那麼多醫生面臨醫療訴訟,這是我們必須要想的。舉例來說,有一個病患開刀治療的死亡率是百分之五十,雖然事先跟家屬講了,而開刀死亡了,他還是要告你,這樣對醫療行為其實是有害處的。據我所知,有很多外科醫師因為害怕醫療糾紛,開始變得非常保守,所有的外科病患只要不動刀,就沒有外科醫師的責任。假設一個病患採取開刀的醫療方式,會有百分之五十的存活機會,而不開刀、施以抗生素的話,有百分之九十的機會死亡,就我看起來應該是把握機會拚拚看,但有些外科醫師卻寧可讓你只有百分之十的存活機會,因為他怕病患萬一在開刀後死亡,家屬會提起告訴。過多的醫療訴訟扭曲了醫療行為,很多醫生開始不積極治療,而採取防禦性的醫療,這樣反而是傷害民眾的權利,這也是為什麼在病人發生生命危險時,很多基層醫療診所的醫生都拒看、拒絕做任何處置。我想有一天等我上了年紀之後,我身上要隨時帶個牌子,上面寫:我很了解急救的危險,如果有一天我發生危險的話,請救我!我不會告你。要不然萬一你倒在路上,可能沒有人敢救你。

現代人認為沒有一件事是自然的,沒有任何災禍是天災,全部都是人禍,這是一個奇怪的觀念。像SARS也是自然的、經由飛沫傳染的疾病,到了夏天疫情就會減緩。這次SARS流行,應該讓我們來反省一下,醫師其實是一個高危險行業,不要敵視醫生。不論中外,醫師的平均壽命通常比一般人少十年,是因為精神壓力很大之故,另一個原因是每天都與病人接觸,當然也容易生病。至於小兒感染科的壓力其實又回到學生時代,即有很多書要唸,要成為一個獨當一面的感染科醫師至少要五到十年的時間。

2.對病毒來說,我們是不是他們的戰場,他們其實是在人類身上進行一場生存的競爭,所以在某一段時間裡面,會有某些病毒特別的強勢? 

應該說這是種自然淘汰的過程,因為有自然淘汰,所以病毒會不斷突變,三不五時就會有一個新的強勢病毒引起大流行。新病毒越來越多的情形並不是最近才有,其實自古以來就是如此。病毒、細菌的基因本來就會突變,以求在這個世界存活下來,這是生物之間的競爭。病毒、細菌並沒有把人類當成他們的敵人,只是剛好病毒必須要依附動物或植物才能生存。以前很多的疾病都是靠改善環境衛生,或用疫苗讓它慢慢消失。在古代,小兒麻痺一流行可能就造成幾千、幾百個人死亡,其實小兒麻痺也是一種腸病毒,相比起來,腸病毒71型真是小巫見大巫,小兒麻痺引起的死亡及殘障比腸病毒更多,只是我們忘記了。當時因為沒有疫苗,人們對小兒麻痺的恐慌更甚於現在的腸病毒,因此會用一些殘酷的方法對待病人,例如把他們送到孤島上。小兒麻痺是一種無法預防治療的疾病,所以引起人們的恐慌,而疫苗解決了這種恐慌。

SARS、腸病毒與以前的黑死病、鼠疫比起來,其實都不算什麼。這次SARS流行時,常常被相提並論的西班牙流行性感冒,在當時造成全世界兩千一百萬人死亡,SARS到目前則只有幾百個死亡病例。在從前因為公共衛生不發達,所以大家都覺得這些傳染病是天災,此外也因為資訊不發達,所以沒有造成大幅恐慌。現在則是資訊流通得太快,哪裡死了一個人,大家馬上都知道,只要上網一查就能了解疫情。所以這次的SARS其實是滿獨特的事件,是第一次在網路資訊那麼發達的時代中出現一個傳染病,考驗我們在跟以前不同的環境之下,有沒有辦法於短期之內讓SARS消失。

其實,如果沒有現在這種先進的防疫隔離措施,SARS有可能會像西班牙流感一樣席捲全世界,至少有幾十萬人會死亡。我們現在已經把疾病控制得很好了,只是資訊傳播的快速會讓我們很快感受到到疫情,也造成比以前無知時代更大的恐慌。而且很多疑似病例到最後都被確認並不是SARS感染,所以媒體上面的病例數字往往是真正的十倍,所以大家會感覺到很恐懼,實際上並不是那麼恐怖的事情。腸病毒七十一型於1998年第一次在台灣流行時,造成八十七個兒童死亡,當時大家並沒有那麼害怕,沒有戴口罩、沒有不敢出門、也沒規定要居家隔離,可是今年我們卻紛紛這麼做。另外,在SARS開始蔓延之後,全世界的藥廠一致努力研發疫苗,但一直到最近還有許多人反對花很多錢來研發腸病毒疫苗。這些現象代表了什麼?這代表我們這些「有決策能力的大人」非常怕死,如果由一個三歲小孩來決定,他可能會要求立刻研發腸病毒疫苗,因為兒童沒有決策能力,所以我們其實是忽略了他們的權益。

3.我們知道您有自已的小兒科網頁,為何願意花時間去做這件事? 

其實原因有點偶然,一開始我也不會做網頁,後來是應建立「台灣健康資訊網」的吳昭新醫師的邀請在其網站下設置個人網頁。另外,在資訊起步的初期我在同輩中算是比較常碰電腦的一個,因此台大醫院小兒科也要我去管理小兒科的網頁。對於一般醫療健康網站,我的感覺是它雖然放了很多東西在上面,可是都不太吸引人,我想這是因為不夠活潑、不夠互動的關係。一個好的網站如果要有互動、吸引人,就必須要有一個討論區。所以我五、六年前就開始在網站上回答民眾的問題,慢慢累積起來變成一個資料庫,在我的網站上有一項「問答彙編」,就是整理了多年的問答,其中比較重要的問題後來又集結成一本書「兒科診療室」。

4.大家總是期望台灣將來在生物科技方面的成就,能媲美電子、通訊產業。以您在第一線從事醫療工作,您覺得將來有哪些發展是值得去做的?而困難與問題點又在哪裡? 

台灣發展生物科技當然是可行的,我們有很大的發展前景,尤其是在基因的方面。當我們對醫學的了解已經達分子位階以後,對很多疾病的診斷都能有很大的突破,可以發展的項目很多,比如說要發展抗SARS藥物,從前的人面對一種未知疾病,通常要不斷嘗試才能找到藥物,就像是神農氏嚐百草地去亂找。我們最古老的抗生素就是在偶然的情況下,發現培養皿上被黴菌汙染的附近沒有細菌,而進一步從黴菌提煉出抗生素。

以前很多藥物都是從自然界裡找到的,可是現在當我們已經掌握病菌的分子構造以後,就很容易有所突破。最近的例子是流行性感冒,其病毒的三度空間構造被發現了,而且我們知道它裡面有個洞就是侵入人類細胞的起點,要由那個位置與人類細胞結合。於是,我們就根據這個立體構造去設計的一個藥,讓它能塡滿這個洞,使病毒無法攻擊我們的細胞,有兩種新藥都是用這個方法成功研發的。有人也想用同樣的方法對付SARS,希望能就SARS病毒的弱點設計一種分子去攻擊它。

現今科技的可發展性比以前高太多了,而且會非常快速,不過生物科技的風險頗大,你的投資必須很多,多到足夠去嘗試各種實驗。而且,並不是找到一種可以殺死病菌的藥就代表成功了,還要經過許多生物實驗,測試此藥物對動物的毒性,接著進行人體試驗,看看在人體內可否達到有效濃度、會不會有致命的副作用。很可能你研究了五年、投下很多資本,最後卻發現這個抗生素沒有用。像最近有一個抗生素上市了,一種藥物要能上市幾乎都要十幾年的時間,這個藥物一開始看起來是很好的抗生素,可是後來卻發現服用此藥的人,在幾千人中會有一個產生嚴重的肝臟病變,雖然發生率不高,但這種致命的副作用最後還是使它退出市場,這麼一來以前所花的資本等於全部白費。世界上的藥廠可以不斷研發新藥,其背後都要非常龐大的資本來支持,才能容忍一百種藥裡面只有一種上市,其他都是白費,而台灣有沒有那麼多的資本去做這件事呢?所以,就這點而言,我覺得台灣要發展高風險的生物科技,還是受到限制。當然,如果你只是要發明一些診斷的工具,例如用PCR快速診斷SARS,那就很簡單。不過,要做到很可靠、能夠行銷到很廣的地方,這又是另外一個問題了,我想在一些比較突破性的發展上,還是有一點風險存在。

5.您剛剛提到疫苗,可否請您幫我們介紹一下,為什麼感染SARS的曹姓婦人的免疫球蛋白可以治療別人,我們是不是可以用這種方法去製造、量產疫苗來治療病患?

那是不能量產的,世界上有幾千種的微生物會不斷接觸我們,而人類的免疫球蛋白其實是個很龐大的資料庫,它的分子就是各種胺基酸的排列組合。假設病毒A進到體內時,如果剛好有一種免疫球蛋白是有作用的,製造它的細胞就會大量繁殖,接著發動我們的免疫系統去殺死病毒,在這之後你的身體有一段時間都會具有能夠分泌這種免疫球蛋白的大量淋巴球,當病毒A再進到體內,很快就會被殺死,這是一種免疫力的來源,這種能夠殺死特別外來病原的免疫球蛋白也被稱為抗體。但假如是形狀不一樣的病毒B侵入人體,就要有另一種免疫球蛋白去殺死B病毒,排列組合之後又會出現另一組可以發揮免疫力的淋巴球。所以感染SARS的病人,其血液在幾十年內都會有SARS抗體,當SARS病毒感染一個病人的時候,如果能把康復者已經有的抗體注射到病人體內,馬上就可以產生效果。但是這種抗體是由我們的淋巴球製造的,所以不能量產,除非能發展一個技術從曹女士身上把產生SARS抗體的淋巴球取出,然後在實驗室裡大量培養這種淋巴球,讓它們在實驗室裡大量製造抗體,然而這種技術並沒有那麼簡單,就目前來講是辦不到的。

一般疫苗的目的是讓自己的身體產生抗體,最簡單的疫苗做法是把病毒殺死,再把它的屍體打到人體裡面,死掉的病毒雖然不會繁殖了,但是蛋白質的樣子還是不變,所以同樣也可以引起淋巴球反應,刺激它們製造抗體而這種免疫就可以持久。如果是注射曹女士身上取得的外來的抗體,雖然可以有立即效果,但是大概兩、三個禮拜的期間就慢慢被代謝掉了,保護時間很短。要製造SARS疫苗當然是可行的,可是必須花費大量的金錢和時間,經過無數動物、人體實驗的評估才能上市。

6.在研究感染的過程中,您覺得其中最有趣的地方在哪裡?

病毒最讓人驚訝的地方在於它「突變」的能力非常強,可以變成我們前所未知的東西。譬如冠狀病毒,以前在醫學上是不被重視的,世界上沒有幾個人在研究它,在獸醫學也比在人類的醫學裡重要,因為冠狀病毒對某些動物而言會引起嚴重的疾病,如腦炎、腹瀉、肝炎,進而影響到畜牧業的獲利。冠狀病毒在人類身上則是引起感冒,所謂「感冒」就是上呼吸道感染,包括鼻子、喉嚨附近,它不會引起下呼吸道的病症,例如肺炎、氣管炎。事實上,感冒後不論有沒有吃藥都會痊癒,所以沒多少人去研究感冒病毒,我們對於很多病毒的了解也一直有限。在腸病毒71型流行以前,病毒學可說是一門受到輕視的學問,如果沒有腸病毒,台灣病毒學的發展可能會比現在落後五到十年。很多醫生觀念是:「病毒就是無藥可治啊!那研究它幹嘛呢?」因此有些人會認為病毒培養是不必要的,可是腸病毒71型讓我們知道「研究病毒」是很重要的事,你必須要確認它是什麼東西、把它診斷出來,才能找到方法避免其他人感染。雖然這樣對病人本身不一定有幫助,但我們必須要用比較宏觀的角度來看傳染病的防治,要知道疾病是怎麼診斷、傳播的,才能夠保護其他人的健康。

腸病毒與SARS的流行改變了我們在病毒學上的觀點,冠狀病毒居然會突變成可以造成肺炎;一種完全不會侵入身體其他組織細胞,只能在上呼吸道生存的病毒,居然能夠去侵犯下呼吸道。為什麼會這個樣子?是哪些變化使它的生物特性產生那麼重大的改變?這些問題都需要更多的研究才能解決。其實,SARS很有教育意義,一年前你問一般民眾什麼是飛沫傳染、N95口罩,沒有人知道,而SARS以後大家都知道了,可以說是一種全民教育。現在大家都知道電梯按鈕可能是是傳播病毒的管道之一,它讓我們知道很多以前不知道的事情、重視以前忽略的事情,所以,SARS有其正面的意義。這個夏天以來,腸病毒也減少了,因為兒童也都被保護得好好的,我猜SARS所帶給大家的防護觀念說不定會使台灣的整體死亡率下降,不過,當然它也帶來大家的焦慮及憂鬱。

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