外科醫學會第24屆　賴鴻緒理事長

學歷： 國立台灣大學醫學院醫學士 國立台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士 美國匹茲堡大學臟器移植部研究員 美國洛杉磯加大小兒外科研究員 經歷： 國立台灣大學醫學院教授、副教授 國立台灣大學醫學院附設醫院教學部、師培中心主任 國立台灣大學醫學院外科主任 考試院醫師國考醫學倫理召集人 台灣外科醫學會理事長 台灣小兒外科醫學會理事長 台灣靜脈暨腸道營養醫學會理事長 太平洋小兒外科醫學會理事長 美國國際性醫學雜誌Nutrition編輯顧問委員 亞洲外科醫學雜誌副主編 獎譽： 台灣醫療典範獎 台灣教育部師鐸獎 台灣大學特聘教授 高天成紀念獎座 台大醫學院傑出教師獎

Q老師怎麼會想從事醫療工作？

這是一件有趣的事情，我自己也完全不知道原因。小時候我只知道，從前有很多醫師追求我的母親，雖然我父親並不是醫師，但是他們結婚的時候，父親誇口答應母親說，以後一定培養一個兒子成為醫師。

剛好我學業成績不錯，自雲林國小畢業就到台中一中念初中，升高中時父親就問我是否要到台北求學？究竟是誰先想到台北呢？這事件在我們家是一個“羅生門”。我覺得是父親自己想要來台北，所以他就要我來考建中。後來我考取建中，高二的時候，父親要求我一定要當醫師。身為孩子多少都會反抗吧？所以我偏不聽他的話，最後他沒辦法了，只好說隨便你啦！這時我反而不知道要怎麼辦？我看到成績好的同學都以醫科為志願，見賢思齊，於是我就跟著做。

另一個原因是，由於我是一名基督徒，閱讀了很多傳道士在醫療方面的事蹟，舉例來說，蘇格蘭長老教會最初是來到汕頭、廈門等地，當時還是在清朝的鎖國政策。傳道士發現，利用醫療來進行傳道是最好的方法，因為民眾普遍都有各自的民間宗教，要宣揚基督教一定會被驅趕、甚至被潑糞。然而，生病了總是要找人醫治，所以醫療傳道就有分量了。台灣的醫療工作是1865年馬雅各開啟的，1872年馬偕來到台北，他知道一定要用醫療才有辦法傳道，所以他學會拔牙技術再來台。

1895年甲午戰爭，台灣被割讓給日本，台灣人民免不了會被日本人打壓。當時馬偕已經回到加拿大，擔任當地基督教總會的議長。他知道日本人不會打洋人，一聽到台灣被割讓，隨即辭去當地職務，再度來台。馬雅各因為身體不好，就請了巴克禮來台南府城。另一位是蘭大衛。他們可以跟日本人談判，所以之後日軍的行動就比較平和一點。馬雅各、蘭大衛都是外科醫師，這是我高中時在教會學到的，原來醫療也可以傳道！所以我覺得當醫師也不錯。雖然後來在醫院工作，我並沒有經常傳教，不過我會幫病患禱告。

Q您怎麼會選擇留在台大醫院成為小兒外科教授？

大家都說，法律之前人人平等，事實卻不然；但是在醫療之前就真的人人平等，不管你生什麼病，住在哪種病房，治療方法都一樣，我認同這種公平對待的方式。在醫療工作領域裡，我認為基礎醫學是很偉大的，就像是基因工程，一個發現就可以使全世界受惠，可是我自知沒有那麼聰明，無法勝任。我考慮外科工作，比起內科乾脆，因為內科病人總是來來去去的重複回診，所以我最後就選擇外科。

前一陣子，我才辭去台大醫院外科部主任的工作，因為我兒子要回到院內成為外科主治醫師。回想我在台大醫院，開始是從事一般外科，我們那個時候，由於“反攻大陸”的政策，提倡生育，每年出生嬰兒超過40萬人，可是早年沒有產前檢查，新生兒患有先天疾病非常的多。當時小兒外科的醫師又很少，在台大醫院算是排名相當熱門的科別。

畢業後我先在台北榮總擔任R1一年，之後回到台大，完成外科訓練，因為我父親是彰化人，所以我決定回去彰化基督教醫院，當了一年的小兒外科主任。我一開始並沒有打算一定要留在台大醫院，我請教了恩師，他說我若留在台大醫院，就是學者型醫師，畢竟是醫學中心，就需要研究、教學；離開醫學中心就是單純做治療型醫師。我覺得當個醫師能盡本分照顧病人就很好，所以就回到彰化。我去的時候剛好整個中部的大醫院，只有我一個小兒外科醫師，病人多到爆炸，到了第二個月我開刀的病人人數就是全院第二多了。

其實小兒外科跟一般外科本來是隸屬在一起，但後來發現小兒照護與成人是完全不一樣的。例如大人自己會說出來哪裡不舒服，但小孩子不會表達；有些手術必須要等小孩子長大一些才能開刀；小兒加護病房的管路設備不同於大人，都很狹小；術後照護上又困難，像是頭皮針，要在頭皮注射。最初是用塑膠管找到孩童的四肢血管打針，但是他們的血管不易注射，常常找不到血管，所以就會把孩子頭髮剃光，直接在頭上找血管打針，這就是頭皮針。現在則有了很多打針的器具協助照顧幼童。

所以小兒外科有許多特別之處，加上當年小孩也特多，因此是個大熱門科。除此之外，我個人蠻喜歡小孩子的，像是我在教會都會跟小孩子玩，很是愉快。當然小孩子哭鬧有時也會很令人心煩，不過後來漸漸覺得小病人其實也滿可愛的，像是現在小病人進來門診都會跟我give me five，他們都管我叫做give me five醫師。我經常會想像，把小病人醫治好後，未來說不定他能成為總統或科學家等等，這讓我覺得成就感十足。

在彰化基督教醫院，白天的工作令人很有成就感，但是到了晚上，下班後我就不知道要做什麼了。那時交通沒有現在方便，要到台中還有一段距離。彰化也不像現在那麼進步，我感到無聊便跑去看漫畫，漫畫店老闆也是我的病人，他都不收我錢，我感覺很不好意思。有一次我趁老闆不在，趕快付了錢，抱了一堆漫畫出來，結果恰好被老闆發現，老闆還搶著幫我搬！總而言之，在彰化可以全心做好醫療服務發揮專業，然而其他生活比較單調一點，後來我還是選擇回到台大醫院服務。

當時要回台大醫院，一定要先去沙烏地阿拉伯服務。我從沙國回來之後，不到半年就破格被派去美國。當時肝臟移植團隊裡，只有一位外科醫師李伯皇教授，於是陳楷模主任認為要再派人出國進修學習，一則是肝臟移植一定需要兩位醫時同時進行，再者世界各國的肝臟移植都是從小朋友開始。陳明豐院長、許金川教授、林東燦教授等人，當時與我同時在美國，他們都是長我數屆的學長。回台灣後，早期肝臟移植我都有參與，但是我多半重點還是在小兒外科。

Q台灣的幼兒常見的先天疾病是哪些？

第一，最常聽過的「無肛症」；第二，肚子破一個洞，腸子整個外露的，稱為「腹壁裂」。造成「無肛症」或是「腹壁裂」的原因很多，這些先天疾病通常就是兩種原因：基因遺傳或是環境使然。無肛症有遺傳的成分，腹壁裂則較可能是懷孕過程環境因素使然。再來就是天生橫膈膜破洞，孩子的腸子會從腹部跑到上面的胸部，把心臟、肺部都壓扁，這些嬰兒出生時容易全身發黑，主要是因為肺部被壓的很小，氣體交換困難。有的孩子會在脊椎尾部長出很大的腫瘤，稱作「畸胎瘤」，其實就很像是連體嬰，只是「畸胎瘤」是一個發育不好的未成形胎兒。

Q現代人是如何開始重視產檢的？

大約30多年前醫學影像儀器發展迅速，隨著超音波的發明與普及，接著電腦斷層引進，而後核磁共振引進，我們逐漸發展出完整的產檢流程。產前超音波檢查，主要是用於判斷要不要人工流產、提早引產、或是需要剖腹產。在美國，產科醫師不會告訴父母嬰兒性別，只會診斷是否提早引產或剖腹產，反觀台灣，動輒因為產檢對醫師提告，實在很不合理。

羊膜穿刺抽取胎兒的細胞鑑定DNA，也是產檢的項目之一。科學家期待未來可以利用羊膜穿刺，以單一細胞得知個人的壽命、幾歲會得什麼疾病？若是以基因預測人的命運，著實令人感到不安，除了引起如同複製人一樣的道德議題之外，還有油然而生的歧視。

超音波

超音波主要是看「構造」，外科醫師的工作就是跟人體構造比較有關。超音波可以看到心臟發生什麼問題？腎臟是否有積水？橫膈缺損…。大約在1990年代，在美國發展出胚胎手術，將孕婦肚子及子宮打開，胎兒拿出來開刀，開完之後放回去，再將子宮及肚皮縫合起來。當時我們會派年輕醫師去觀摩，直到2000年的年會檢討，認為出生後再手術效果仍然很好，所以胚胎手術較少施行。

現在的胚胎手術更進步，可以從孕婦陰道進去抽取積水，比較不會有傷害，還有「EXIT」手術，利用胎兒剛出生，胎盤還黏在母體子宮裡，母體尚在提供氧氣、養分的那幾十分鐘內，來進行開刀。執行這類手術主要是治療橫膈膜疝氣、腎臟積水或是淋巴管瘤等。

橫膈膜疝氣會把腸子吸到胸腔，心臟肺臟反而不會掉到腹部，因為胸腔是負壓，所以是把臟器吸進來。至於腎臟積水，單邊的腎臟積水可能是輸尿管塞住，雙側的腎臟積水就可能是膀胱底下塞住了。淋巴管瘤是良性的腫瘤，一樣是塞住造成淋巴管腫大。淋巴管腫大在手、腳較沒有關係，但是偏偏很多都發生在脖子，壓迫到氣管，造成呼吸困難，因為嬰兒的氣管很軟，很容易堵到而缺氧。所以很多人就會在「EXIT」手術時，把淋巴管瘤拿掉。這些先進的手術目前仍然有些爭議。

再生醫學

目前我做最多的研究是再生醫學，尤其是肝臟再生。一個細胞為什麼會分裂？大致上有三種情況：一種是胚胎，從受精卵，慢慢發育成人。特別之處就是單單一個細胞，會分裂變成眼睛、變成頭髮，分裂成剛剛好兩個耳朵、一個鼻子，這就是一個計畫性的分化。第二種就是癌症，也不知道什麼原因，可能藥物、輻射，甚至是病毒感染，像是B型肝炎感染，細胞開始不斷的分裂，既不會分化也不會停止，就漸漸的吃掉其他組織，吸取全部的養分。第三種就是再生。比方說口腔黏膜破掉，一、兩個禮拜就好了，這就是再生的研究範疇。再以肝臟切除為例，肝臟切除之後，會成長到原來大小就停止了，而且再生出來的就是肝臟，不會是肺臟或是其他細胞。

回想我大學時胚胎學只得到60分，期末考當天陰錯陽差，借來的課堂筆記只拿到一半，念了一半就去應考，但是我現在卻有教授胚胎學的能力。我常常對學生說，短時間記不住沒關係，以後用到的時候能查到就好了。從事小兒外科，就要研究胚胎，胚胎發育各個不同的階段，每天會發生不同的現象，自然會記得很清楚。像是胚胎發育第26天的時候，剛好心臟在發育、肛門也在發育、骨骼也在發育，幾個加起來一起出問題，就是VACTERL syndrome，許多先天疾病，我們能依此做解釋，但仍然不知道確切原因，希望在基因研究發達之後，能夠揭開更多基因治療神秘的面紗。

Q要怎麼去向病人或家屬解釋科學，現有的醫療設備或經驗是有極限的這件事？

以產檢為例，國人很在意胎兒性別，其實有時候連性別都會弄錯，因為產檢時只能從有無陰莖來判斷，但是胎兒的陰莖很小，若是被擋住看不到就以為是女生。當初我的第一個孩子是男生，這個很明顯，我太太那時就一直長青春痘，因為懷男生會有雄性荷爾蒙經過胎盤到媽媽體內。懷第二胎時也是一樣，我太太也是一直長青春痘，我們就以為是男生，結果是女生。所以即使有了經驗，還是會判斷錯誤。

產檢涉及到許多變數，第一，有些疾病本來就不好診斷；第二，診斷從來沒有百分之百的準確，就端看醫師如何跟病人解釋。有些醫師做產檢時覺得一切都很順利，就告知病人一切都正常，染色體檢驗都正常，結果出生時發現少一根指頭、少一隻手。這之間變數太多了，有可能是剛好抽到發育正常的細胞，或者是真的沒有檢查到。

醫療行為的結果，有時候不會照著人們的期待去進行，很多都只能用經驗去預估機率。在溝通的過程中，要觀察家長的注意力是否集中，孩子一哭，家長會分心，要等待家長回神時的主動提問，要用家長能理解的語言去溝通。他們最擔心的是孩子失去生命，通常會跳過醫師的說明，只問孩子會死嗎？我們要耐心清楚解釋會發生的任何可能。

從前有位醫師手術同意書都寫的極為詳盡，有位患者開刀過程都很不錯，一切順利，但是病人出院前夕不小心從床上跌下來，產生了不好的影響，發現醫師沒有寫可能會從床上跌下來，於是就去控告醫師。於是很多醫師都會列出治療後，許多可能的併發症選項，並附加「或其他任何可能會發生的事情」，由患者自己決定，是否接受開刀。

我們在做醫療教育時，都會對年輕醫師強調「同理心」的重要，有些病人就要保證沒有問題，此時就看醫師怎麼跟他溝通。我想真正的同理心就像是，患者是自己的親戚或是家人，你會怎麼辦。所以有時候我就會跟病人說：「如果是我自己的家人，我會…，但是我不敢保證是最好的。」以我的信仰來說，很多事情是上帝決定的，我們就是虛心謹慎。

Q就現今發達的醫學而言，哪些小兒疾病仍然棘手？

在治療成人疾病時，通常同一種疾病，會有很多病患，一位醫師能夠專門治療單一疾病就會享譽盛名。但是小兒外科不是如此，因為小兒外科疾病有很多種類，單一疾病的病童人數都不多，醫師要能夠應對各類型疾病的外科病童。先天性心臟病，先天性腦部疾病、先天性腎臟疾病之類的器官疾病，通常較為棘手。

在小兒外科常見的就是膽道閉鎖（BA），黃疸是膽道閉鎖的症狀。不過，新生兒黃疸本來就很常見，高達90％的亞洲新生兒都會有。這種生理性黃疸，在出生後不久都會自動消失，沒有自然消退的黃疸經藍光照射也會消退。生理性黃疸形成的原因如下：人體紅血球的生命週期是120天，因為胎兒的氧氣都由母親供應，所以胎兒型血紅素不需要很好的攜氧能力，其成分跟成人型血紅素不同。嬰兒出生之後為了要自己呼吸，骨髓開始大量製造攜氧能力較佳的成人型血紅素，會把胎兒時期的胎兒型血紅素代謝掉，轉為成人型血紅素。胎兒血紅素代謝之後會變為膽色素，血液中短時間內累積了高量的膽色素，一時之間無法排出體內，就造成新生兒黃疸。

我們想想，本來需要120天生命週期的胎兒紅血球，要在3～5天內分解掉，就需要酵素，而黃種人與白種人一個很大的差異，就是我們的肝臟缺少某些酵素，所以黃疸的比例就比較高，非洲裔則介在中間。記得我在美國門診時，聽到其他醫師很擔心地跟我說遇到新生兒黃疸，我看到病歷姓張、姓陳，都會要他們不用擔心，一個禮拜就會退了。反倒是白種人一旦黃疸，我們就會很擔心。

膽道閉鎖出現的黃疸，它是一種延遲性的（prolonged）黃疸，意即超過三個禮拜依然有黃疸就要擔心了。也許是新生兒肝炎造成，這可以治療；若是膽道閉鎖，它就是一種比較特別的病。人的膽道就如同肝臟一樣，是由一個細胞多次分裂進而分化形成的器官，若是在與肝臟接合時沒有接好就會發生膽道閉鎖。膽道閉鎖手術困難度很高，統計數據上顯示，早期術後正好約有三分之一成功，三分之一無效，另外三分之一黃疸會好轉，但肝臟仍然繼續硬化。因為膽道閉鎖就好比是肝臟讓膽汁流出來的門堵住了，雖然可以用手術打開膽道，開口可能依然不夠大，只能擠出一些膽汁，留在肝臟的膽汁就會造成肝硬化。

早年黃疸的嬰兒，當外科醫師打開腹腔發現是膽道閉鎖，醫師幾乎無法救治，死亡率很高。在日本有一位葛西醫師，我的博士班指導教授──前台大校長陳維昭教授，就是葛西教授的學生。在葛西醫師還是年輕住院醫師時，有一次他的老師開刀時，看到是膽道閉鎖、沒有救的嬰兒，無奈的放棄手術，準備關上傷口、離開手術室。剛好跟他一起開刀的葛西醫師，當天只排這一台刀，不開此刀就沒事做，他就想試試看能否救回嬰兒，於是重新審視腹部，把肝門刮一刮，截一段腸子接上去，結果數年之後，發現這孩子竟然還活著，他回想整理出手術的過程，發明了Kasai’s operation（葛西氏手術）。現在手術更加純熟，膽道閉鎖的嬰兒能醫治成功的比率比較高了。

Q曾經有報導指出，有些侏儒症的人其實很反對產前的篩選，因為這樣他們的族群就會變少或消失，對此您有什麼看法？

我們回想看看，中世紀黑暗時期，每一次瘟疫盛行，“過街老鼠人人喊打”，人類就會開始撲殺老鼠，現今我們的知識進步了，才發現老鼠其實是很冤枉的，牠們傳播的是鼠疫而已，許多瘟疫其實是病毒造成的。瘟疫的變異形態萬千，下一次瘟疫降臨的時候，究竟誰能存活？我們都不知道。說不定是亞斯伯格、自閉症或是腦性麻痺的人可以安然挺過某些特殊的瘟疫？

我們是否可以做一個假設，若是某一天發生核爆，只有侏儒症的人可以存活下來呢？就像是我們至今也不盡了解，為什麼強大的恐龍滅絕了，但弱小的老鼠卻活下來了。現在的人類，因為科學很進步，一般人的生命型態都很穩定，所以人們並不太重視這些邊緣族群。然而，在科學不發達的年代，每一種人都是很重要的。

早年我曾經遇到一個案例，婦產科醫師在超音波底下看到胎兒患有「腹壁裂」，就認為應該把胎兒拿掉。產婦尋求我的看法，「腹壁裂」是我可以開刀治療的新生兒疾病，所以我建議不要拿掉。等孩子出生之後，才發現除了「腹壁裂」外，還少了一隻手。而我開刀只能處理「腹壁裂」，少一隻手我愛莫能助。產前超音波發現「構造」上的問題，幾乎都可以治療。超音波沒有診斷出來孩子肢體殘障，是因為腸子擋住了所以沒有看清楚，這就是無法保證的變數了。

這類問題不勝枚舉，就像是唐氏症的孩童，該不該生下來呢？我們知道不少父母無力照顧，會把唐寶寶送到國外去。甚至如果還有其他的孩子，你對這個身患疾病的孩子的關照與其他兄弟姐妹相較，就會有公不公平的問題，所以這些又變成哲學的問題。就我來說，上帝創造了生命，我們並沒有資格去拿掉。我們就是盡量醫療。但是就父母來說，孩子出生時發現病情比預期更加複雜時，他們的心情會更受傷、更憤怒，醫師首當其衝成為罪人，“醫師你說可以生下來的，怎麼結果是這樣？”因此，現在我也不反對拿掉了，無論是從社會、健保成本來看，或是以哲學成分來看，或是以其他兄弟姊妹的利益來看，都存在著許多不確定因素。

Q在醫療的工作過程，您如何凝聚團隊？

開刀是一個團隊共同完成的，開刀房是一個團隊，外科是一個團隊，整個醫院也是一個團隊，整個國家更是一個團隊。團隊本是一群人，分工合作完成一件事，再以數量多寡來區分大、中、小團隊，所以我常常說：「不，我們不是團隊，我們是一家人。」團隊跟「Family」是不一樣的，團隊的各成員各自做完自己的就回去了，但是家庭的成員還會問：「你會累嗎？要不要休息一下？」大家會互相關心。

我的想法是，團隊在治療疾病，而一家人是在治療一個人，但是我更喜歡的是肢體（body）一詞。團隊的成員可以各自為政；家庭的成員雖然會互相關心，可是你生病時，我的身體並不會疼痛；若是同一肢體，你是手我是腳他是鼻子，無論是誰受傷害，大家都全感到痛，感同身受油然而生。身為外科部主任，主持一個科部，我會盡力做到如同家人般的關懷，如果能做到彼此同為一體那就更好了。我當主任的時候同仁生病了，就算我再累，每天都會去看他三次，不只是關心他，我也會感覺到難過，就像是共同生命體一樣。我非常熱愛外科工作，我們有最好的團隊精神，情同家人，更像同一肢體的各部位，因為沒有這些特質，就不可能合作無間了。