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三軍總醫院王志堅主任 兒科

WeGenius第33刊‧2011年‧

三軍總醫院‧王志堅主任【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

Q.現在醫學非常進步,為什麼還是有些孩子會早產呢?早產兒最擔心發生哪些問題?

Q.有些父母會很擔心孩子體質不夠好,因為孩子常常生病住院,常生病的小孩真的抵抗力或免疫力比較差嗎?

Q.居家環境、家庭生活習慣或父母的體質會和孩童生病有關係嗎?

Q.兒童的免疫系統何時才算是健全呢?

Q.政府對於嬰幼兒按時接種疫苗有無嚴格規定?目前是否有哪些幼童或青少年的疫苗沒有健保給付家長需要自費?

Q.想請您談談抗生素的使用對台灣民眾健康有什麼影響?

Q.孩童肺炎的致死率為什麼比較高?家長要如何判斷孩子只是小感冒、發燒或是肺部發炎呢?

Q.幼兒腹瀉、腸胃炎該如何預防、治療?

Q.新生兒感染AIDS有機會控制病情健康長大嗎?

Q.您擔任兒科醫師最大的快樂是什麼?

Q.您會如何鼓勵年輕學生從事兒科工作呢?未來在兒科有哪些領域值得年輕醫師去嚐試?

Q.現在醫學非常進步,為什麼還是有些孩子會早產呢?早產兒最擔心發生哪些問題?

發生早產的原因很多,有些是母親的關係,例如高齡產婦本身生產的狀況並不是很理想。或是有高血壓、糖尿病、自體免疫相關疾病的母親也比較會發生早產的情況。另外母親在懷孕期間受到感染,也會發生早產的情形。即使現在醫學發展已經相當進步,但是除了上述的原因之外,還有一些造成早產的原因,如基因突變,目前還不是非常清楚,這方面還需要更多的研究。

一般懷孕37週以上出生的新生兒才算是足月,而目前可以存活的早產兒最早可能23週就生下來了。早產兒出生時由於心肺功能發展較不健全,會影響到肺部、腦部的發展,甚至產生視力、聽力、肢體協調或運動方面的問題,這些問題在出生不久就可能發生,而且若是神經性的受傷有可能一輩子都很難復原,所以早產兒的家長會非常擔心。

以前沒有健保的時候,很多家庭的早產兒很早就被放棄了,因為早產兒的照顧必須花費大量的時間、資源和費用,早產兒成長到一般正常新生兒往往會需要兩個月以上的時間,這段期間都必須住在醫院加護病房裡,而且要用保溫箱、呼吸器等器材的治療,在沒有健保之前很多家屬無法負擔龐大開支。

目前除了健保給付,再加上醫學的進步,我們能使用一些藥物,來預防早產兒發生肺部疾病或其他併發症,所以現在早產兒成長為健康的兒童比過去的機會高出很多。最近我們三總才辦了一個早產兒回娘家的活動,我們看到家長們都很開心,因為小朋友都很健康。

Q.有些父母會很擔心孩子體質不夠好,因為孩子常常生病住院,常生病的小孩真的抵抗力或免疫力比較差嗎?

體質是先天的,每個孩子出生體質就不一樣,有些小朋友生下來免疫力、抵抗力就比較好,生病的機率也就比較小。另外容不容易生病也跟環境有關,幼兒的免疫力、抵抗力隨著年齡成長慢慢增加,十歲以後才會真正成熟。

現在社會上雙薪家庭越來越多,有些小朋友一、兩歲就要上托兒所、幼幼班,和外界環境接觸的機會越多,傳染的來源就越多,小朋友又喜歡東摸摸西碰碰,再把手放到嘴巴裡,被感染的機會也就越大,學齡前的小朋友最容易得傳染病。大多數小朋友在幼稚園這段期間得過一些傳染病後身體就會產生抗體,上了小學之後生病機率就比較小。

小朋友的營養攝取與抵抗力也有關係,飲食習慣會影響營養的狀況,體質不好的小朋友容易生病,生病胃口不好營養攝取就不好,身體的抵抗力、免疫力就差,就更容易生病,這往往會形成一個惡性循環。

另外父母親要有一個觀念,那就是孩子感冒後需要大約一週才會完全康復,家長不需要每隔兩、三天就帶著孩子一間醫院一間醫院跑,這樣子反而不好,很多家長換了好幾家醫院以為最後總算治好了,其實是孩子本身有免疫力而逐漸康復。

Q.居家環境、家庭生活習慣或父母的體質會和孩童生病有關係嗎?

就環境來說,居住在比較擁擠的環境或是小孩比較多的家庭,孩童生病的機率相對來說比較高,例如小孩雖然沒有去上托兒班,但是有哥哥姊姊去上幼稚園,回來以後跟他玩,也就容易被傳染疾病。我們就常常遇到家裡老大生病,之後老二、老三就接著來掛號的情形。

有些疾病則來自遺傳,父母體質會影響小孩子像是過敏性的疾病,父母有異位性皮膚炎、過敏性鼻炎或氣喘體質……等,小朋友生下來有這些疾病的機會就比較大。

一般小朋友感冒了通常一、兩週就會痊癒,但有些先天具有過敏性體質的小朋友,感冒會誘發過敏,一直咳嗽、流鼻水,症狀持續兩、三個禮拜甚至一個月,父母就會覺得好像這個小朋友一天到晚都在生病,照顧這類的小朋友就會比較辛苦。

居家生活習慣當然也會影響孩童生病,平時多洗手,飲食要均衡,不要挑食,攝取足夠的營養,比較能降低生病的機會。不過傳染病有時候還是防不勝防,所以疫苗的接種就成為避免小朋友生病的另一個選擇。

Q.兒童的免疫系統何時才算是健全呢?

兒童免疫系統大概到十歲左右就漸漸接近成人。小時候容易生病的小朋友,長大一點就好多了,這是因為免疫力、抵抗力會隨著年齡逐漸增強,在門診最多的就是六歲以下的小朋友,上了小學之後生病的機會就少很多,甚至到了國中幾乎就不太生病。

有些家長會問要給小朋友吃什麼來增加抵抗力?其實營養的攝取是從小就要訓練的,幼兒大概從四到六個月大開始添加副食品,開始可以用湯匙餵食,這時候應該盡量讓小朋友多元化攝取營養,而不要只吃某些固定的食物。

飲食均衡很重要,很多小朋友容易生病都是飲食不均衡造成的,挑食造成營養不平衡,免疫功能就不健全。家長一定要養成小朋友多方面攝取各種營養的習慣,只要有均衡的飲食,免疫力、抵抗力就會好,不需要另外特別吃保健食品來增強抵抗力。

Q.政府對於嬰幼兒按時接種疫苗有無嚴格規定?目前是否有哪些幼童或青少年的疫苗沒有健保給付家長需要自費?

有些嚴重的病菌,若是嬰幼兒感染了,會發生重大的併發症,甚至會致死,在治療上也會相當困難,有時候這些疾病的傳染性又高,所以針對特殊的病菌需要接種預防疫苗。

現在國小入學時一定會檢查疫苗接種的記錄,入學前會被要求先去完成應該接種的疫苗,通常家長也都很配合,除非小朋友對某些疫苗會產生過敏的現象,所以在台灣公費疫苗接種率是非常高的。目前政府要求的疫苗種類中,屬於公費項目的部分大致上都能完成接種。

也有一些疫苗是公費不給付的,像輪狀病毒會引起嬰幼兒的腸胃炎、腹瀉,肺炎鏈球菌會引起兒童肺炎、敗血症、腦膜炎,但上述二種疫苗目前還沒有給付。其他疫苗健保幾乎都有給付,包括白喉、百日咳、破傷風、小兒麻痺、日本腦炎、B型肝炎、水痘……等。

衛生署每年編列這些預算是必須的,畢竟嬰幼兒是國家未來的資產。而且預防勝於治療,花了這些錢將來可以避免很多疾病的發生,降低更多社會成本。我想再過幾年政府應該會把所有的嬰幼兒疫苗都列為公費給付的項目。

Q.想請您談談抗生素的使用對台灣民眾健康有什麼影響?

抗生素真正需要使用時的確是很有效的藥物,它能夠治療許多細菌性的感染,但不適當的使用或濫用之下,就會造成細菌抗藥性的產生。

細菌和任何生物都一樣,會有突變的情況發生,在大量使用抗生素的環境之下,會篩選出抗藥性的細菌,所以有人說醫院裡的細菌是最厲害的細菌,因為醫院裡有很多的病患在使用抗生素,而在這樣環境下存活的細菌就特別具有抗藥性,如果感染了抗藥性的細菌,再用同樣的抗生素來治療就沒有效果了。

抗生素不同於一般藥物,舉例來說,像高血壓、糖尿病的藥,吃進身體裡,會受影響的只有患者本身,但吃了抗生素後,體內產生抗藥性的細菌會隨著患者的糞便、飛沫……等方式排出體外,影響環境裡的細菌,甚至造成別人感染到具有抗藥性的細菌。所以使用抗生素會受影響的除了患者本身之外,還會影響整個環境,甚至影響到其他人。

因此,抗生素一定要謹慎使用。以前門診病患感冒,有些醫師會使用抗生素,但一般感冒有九成以上是病毒感染,用抗生素是沒有效的。現在健保局有規定,如果一般的感冒沒有細菌的感染,醫師是不准開抗生素。近幾年來台灣抗生素使用的比例已經慢慢下降,抗藥性的問題也逐漸改善,這個觀念仍須要繼續宣導、推展。

Q.孩童肺炎的致死率為什麼比較高?家長要如何判斷孩子只是小感冒、發燒或是肺部發炎呢?

孩童肺炎若是由肺炎鏈球菌引起的,致死率較病毒引起的肺炎高,因為這種細菌的毒性比較強,當它侵犯到身體裡面時,造成的破壞較大,而且它不僅會在肺裡面,也會跑到血流裡面,造成敗血症、多重器官的衰竭,所以致死率比較高。另外,也有可能引起中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎……等疾病。

通常家長看到小孩子發燒都會很緊張,其實發燒這個症狀是體內免疫反應的過程,當病毒、細菌侵犯到身體裡面,體內的免疫就會啟動,控溫中樞發生改變,就會發燒。有很多年紀大的人或是免疫功能不好的人,受感染之後不會發燒,那是因為身體的免疫機能不反應了,所以發燒未必不好,這個症狀是告訴我們體內的免疫系統正在消滅外來的病毒、細菌。

如果小朋友的症狀只是發燒、咳嗽、流鼻水,大部分是病毒感染的感冒機率比較高,通常觀察3~5天,如果小朋友活動力、精神都還不錯,其實就不用太擔心。如果超過3~5天,小朋友還在發燒,活動力、食慾都很差,就必須再來複診,做進一步的檢查。這段觀察期很重要,家長如果是把小朋友託給保姆或學校照顧,一定要請保姆或學校老師幫忙觀察小朋友的狀況,一旦發現小朋友的狀況不對就要趕快送到醫院來。

但是小於三個月的嬰兒一旦發燒就應該馬上送到急診來,因為越小的小朋友身體抵抗力越差,若受感染會很快發生問題,所以不能拖延就醫時間。

Q.幼兒腹瀉、腸胃炎該如何預防、治療?

嬰幼兒腹瀉和大人不同的地方在於嬰幼兒容易發生脫水的現象,若小朋友6~8小時沒有小便,代表體內水分可能不夠,就可能有脫水的現象,最好趕快到醫院檢查。

年紀大一點的小朋友若有腹瀉的現象,我們也會請家長多觀察小朋友,如果可以吃東西還是要維持進食,因為腸道修復需要時間,在這期間小朋友可能會一直吃了又拉,這是正常的過程。如果不吃東西反而可能會造成水分、電解質的缺乏,形成脫水,嚴重甚至可能致命。不過腹瀉致死通常只會發生在落後地區的國家,在台灣醫療環境很好,小朋友只要覺得身體不適隨時都能帶到醫院來看,不致於會引起脫水,甚至死亡。

有些家長認為小孩子腹瀉要喝運動飲料補充電解質,其實這個觀念不太正確。運動飲料是針對運動流汗所需,水分夠但電解質不夠。小朋友如果腹瀉嚴重造成脫水,可以到藥房買口服的電解質液,健保也有給付。

有些電視廣告說含益生菌的飲料或食品,吃了可以對身體有益,但是坊間賣的這些食品通常沒有標示菌量,也沒有臨床實驗的數據,真的要吃這方面的健康食品,最好還是吃衛生署藥政處核發的藥品比較保險。益生菌的確能改善一些過敏性體質,例如異位性皮膚炎,也能改善腹瀉的狀況,但是市面上的優酪乳、養樂多的含菌量其實很少,喝了幫助不大。

Q.新生兒感染AIDS有機會控制病情健康長大嗎?

感染了HIV病毒之後只要能好好控制病情,其實不見得會發病。由於醫療、藥物的進步,如果媽媽在懷孕過程就已經知道患有AIDS,我們會先用藥物治療她,同時也盡量避免傳染給胎兒。

若新生兒感染了HIV病毒,出生後會開始用藥來避免發病。成人感染HIV病毒,大約要過了十年,免疫系統逐漸被破壞之後才會發病,但新生兒可能不到一年就會發病了,所以出生就要用藥控制,讓發病的機會降低。

現在抗愛滋病的藥物很多,就國內而言,這些受HIV病毒感染的小朋友最後變成愛滋病的機會也減少許多。只要從嬰兒時期就好好用藥控制,並持續追蹤,還是有機會控制病情健康長大。

Q.您擔任兒科醫師最大的快樂是什麼?

我會擔任兒科醫師其實也是因緣際會,當初畢業之後大家按照成績選科,剛好小兒科有名額,而且我也覺得小孩子其實滿可愛的,於是就選了兒科。小孩子很天真可愛,而且他們的行為、講話都不會騙你,他身體不好的時候往往就是又哭又鬧,所以在治療的過程裡就需要一些耐心,多花一點時間。一旦醫治好了,小孩就開始會笑、會玩,這個過程就是我擔任兒科醫師感到最快樂的事,在孩子的雙眸,我可以感受到成人世界裡找不到的純真。

Q.您會如何鼓勵年輕學生從事兒科工作呢?未來在兒科有哪些領域值得年輕醫師去嚐試?

台灣小兒科醫學會張美惠理事長辦了許多次座談會,請了各個醫學中心或是各醫學院小兒學科的主任,還有即將畢業的醫學生進行座談,因為要擔任兒科的工作必須要有一些心理準備。

兒科醫師首先是要有耐心,在我們的門診必須要付出比一般成人病患更多的時間,舉例來說,一般病患打點滴一下子就好了,小孩子又哭又鬧的時候要一邊抓住他一邊安撫他的情緒,有時候他動來動去點滴很難打;或是照X光片,一般病患只要讓他站好吸氣憋住氣一下子就拍好了,一樣的指令小孩子就得花上兩、三倍的時間,所以做這一科得要有這樣的心理準備。

兒科的薪水在醫院裡算是排在最後,但我們花的時間不見得比別人短,壓力也不見得少,所以要選這一科興趣很重要。我建議年輕的同學要多看、每科都要接觸,從中找出自己的興趣,再朝那個方向發展。有些實習醫學生看到小孩哭鬧就沒有耐性,那麼他的人格特質就不適合到小兒科來,當然我們也觀察到有些實習醫學生對小朋友特別有耐心,我們就會鼓勵他們來選小兒科,他們受了鼓勵也比較會想往這邊發展。

研究領域上,小孩子其實就是大人的縮小版,所以對大人的研究在小孩子也都能做,小兒科也分了十幾個次專科,像小兒感染、小兒心臟、小兒腸胃、新生兒感染……等等,範圍很廣泛,因此選擇小兒科你幾乎是每一科都要融會貫通。在小兒科還有很多疾病機轉沒有發現,各領域都還有未開發的研究可以做,希望有興趣的年輕醫師也能往這方面多投入。

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