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台北醫學大學附醫葉健全副院長 兒科/小兒神經

eenius21刊‧2007年‧

 台北醫學大學附醫‧葉健全醫師【醫師介紹】

劉亦棻 專訪

1.為什麼您會對小兒神經科感到興趣?小兒神經科與一般的神經科有什麼不同?

2.自醫學系畢業後,為什麼您選擇攻讀藥理學博士?

3.一般常見的小兒神經疾病有哪些?會有哪些症狀?這些疾病會伴隨患者一輩子嗎?

4.癲癇是大家常聽到的疾病,有些人是來自遺傳,有些人則是後天發生,想請您為讀者介紹這個疾病。

5.腦細胞缺氧壞死後還有機會再生嗎?嬰幼童常會因為何種原因致使腦細胞缺氧受損?嬰幼童無法像成人可以用言語清楚表達病痛,父母要如何觀察嬰幼兒是否有腦部或神經病變?

6.我們從小到大都做過疫苗預防接種,這些疫苗對我們終其一生都有幫助嗎?會不會有些疫苗對人體的保護是有期限的呢?施打疫苗又該注意什麼? 

7.研究發現台灣的細菌抗藥性高於世界各國,想請您為大家解釋何謂“細菌抗藥性”?為什麼會發生這種情形?對我們會有什麼影響?

8.您剛提到,現在這一代物質的富裕會影響孩童的正常發展,就您多年看診的經驗而言,您認為親子間的互動會不會也影響到孩童的正常發展?現在和過往有什麼明顯的差別?

9.嗎啡、安非他命及大麻的濫用對於人體會有什麼影響?為什麼它們會列為管制或違禁藥物。


1.為什麼您會對小兒神經科感到興趣?小兒神經科與一般的神經科有什麼不同?

 ㄧ開始會走小兒科是因為認為其他科別對於我的身體狀況來說可能負荷過大,但後來發現,小兒科其實也需要大量的體力。小兒科吸引我的地方在於:小朋友的身體很奇妙,能讓你追蹤他長遠的過程,第二個是因為兒童的病狀與成人或老人相比,比較單純不會有多重器官的問題。第三是小兒科未來的發展是逐漸趨向基因遺傳與預防科學。在現在已開發國家的出生比率逐年降低,因此父母親也越來越重視「品質」。也就是神經、精神的發育。當我們在身體疾病的減少之下,父母會希望自己孩子的發育能超越一般人,更優異。

我也參與小兒神經科的部份,剛畢業後我在馬偕小兒科受訓,出國攻讀神經藥理學,因緣際會下便決定未來回到臨床的方向。小兒神經科與一般神經科的最大不同點主要在於:小兒神經是在一種進化發展的過程,成人則在退化的過程,因此研究方向是截然不同的。第二個:發生在成人的神經疾病不見得會發生在小兒身上,但有些相同的疾病,表現在兒童身上的症狀卻與大人完全不同。還有的甚至只發生在兒童身上。這對於小兒神經科的醫師來說是ㄧ項挑戰,因為兒童無法確切表達身體上的不適,因此醫師必須透過觀察、物理性診斷、蒐集資料來判斷兒童的疾病。而我特別感興趣的就在於,當兒童服用藥物後,對於他未來的神經發育影響為何。

2.自醫學系畢業後,為什麼您選擇攻讀藥理學博士?

 從台北醫學大學畢業後,在馬偕醫院受訓兩年,一開始並沒有考慮走研究的路線,在偶然的狀況下,同學們邀請一同出國留學,也申請上美國Duke大學的藥理研究所。當時我的director 問我想學什麼,一時之間我也答不出來,而美國Duke大學又是醫學院校內數一數二的名校,教授們個個都身懷絕技有精神、免疫、血管、癌症……等,因此我決定先將全部的教授訪問一遍,了解每位教授的研究領域和我的興趣所在。最後訪問一位也就是我的指導教授,他是研究神經領域同時也是神經科主任,他邀請我當他的研究生。神經科學是ㄧ門個了解腦部較複雜的科目。從2021世紀,我們對腦部的研究只增加不到1%,而神經研究也一直都是ㄧ項重要的研究領域。也因此我決定走神經藥理學。我的指導教授主要專長為癲癇方面的研究,因此我也跟隨他的腳步。最後發現,其實癲癇的神經機轉其實與許多神經疾病是相似的,包含精神分裂、老人癡呆、帕金森氏症。這也就是腦神經有趣的地方,在腦部同一個病理原因,顯現於外的神經或精神症狀卻完全不同。目前在神經藥理學、生理學、病理學統整出一個概念:同一個神經原細胞在不同的刺激下,可產生不同的疾病。這也是我們積極去研究關於最基本的神經變異的原因,以求應用在各個不同疾病中。

3.一般常見的小兒神經疾病有哪些?會有哪些症狀?這些疾病會伴隨患者一輩子嗎?

 小兒神經科看的病也很單純,第一個是小兒生長發育:應用神經發育、社會行為發育、語言發育、表達能力發育、感覺統合發育,這些都是現在人最關心的重點。越來越多父母帶小孩來小兒神經科是為了關切這些問題。政府最近也新設立一個早期療育門診,關心這些問題以提高國內兒童的素質。第二個就是腦性麻痺,他的原因有很多種甚至有的是不明原因導致。腦性痲痺是ㄧ種運動神經傷害,也是社會上常聽到的疾病。他所造成的家庭負擔、教育困難的問題、疾病本身的壓力都是未來我們要解決的。第三個則是癲癇,他的比例很高,約佔人口的1%,是ㄧ個在門診非常常見的疾病。剩下還有其他嚴重疾病:包含腦瘤、神經腫瘤的癌症、遺傳性和非遺傳性的神經發炎疾病或者急性腦炎、腦膜炎等等。而常見的癲癇、腦性麻痺都會影響兒童的一生,因此小兒神經科的病患,很多都是從一出生便受到醫師的照顧、追蹤伴隨著兒童的成長直到醫師退休為止。未來我們小兒神經科希望做到讓受損的神經可以修復,這樣才有辦法根本的反轉病人的一生。

4.癲癇是大家常聽到的疾病,有些人是來自遺傳,有些人則是後天發生,想請您為讀者介紹這個疾病。

 癲癇並非一種可怕的疾病,雖然他表現出來的症狀常常讓人大吃ㄧ驚,但他與糖尿病、高血壓相比還要輕微很多,主因是癲癇的治癒率很高,尤其是在兒童身上,經過兩三年的長期服藥,70~80%的機率可以完全治癒,終身不須要再服用藥物也不會產生合併症或腦部神經缺損。極少數是來自遺傳,約只佔癲癇病例中的1~3%。 當然若家族裡有人有癲癇病史和完全沒有癲癇病史的家族相較之下,得病機率略高,但也不用過度擔心,癲癇不會藉由結婚懷孕遺傳給小孩。如此一來,相較之下,高血壓、糖尿病都是家族性疾病且遺傳機率相當高是更值得重視的疾病。

自我出國留學一直到現在20幾年,全球對於癲癇的了解只略增了一些,主要還是因為目前醫學研究無法以人體來當做實驗對象,只能用動物試驗來模擬人類反應。到目前為止我們還沒有發現任何一種動物的腦部複雜程度與人類可以相提並論。這問題不只存在於癲癇,老人癡呆症、智力障礙、帕金森氏症都存在這樣的問題。因此腦神經科學要有突破需要比癌症等更長的時間,若再談到精神分裂、精神方面疾病的治療也是更加困難。

5.腦細胞缺氧壞死後還有機會再生嗎?嬰幼童常會因為何種原因致使腦細胞缺氧受損?嬰幼童無法像成人可以用言語清楚表達病痛,父母要如何觀察嬰幼兒是否有腦部或神經病變?

 腦細胞的受損可以從早產兒講起,早產兒容易導致腦細胞受損,第二個就是在生產過程中窒息也容易導致腦細胞受損、意外傷、病毒感染比方說前幾年的腸病毒感染、會直接侵犯腦幹,讓腦細胞受損。到底腦細胞受損後能不能再生?理論上絕大部分的腦細胞無法再生,腦細胞的分裂主要發生在胚胎期,當我們出生後就不在進行分裂。

腦細胞的數目在我們出生後就已經決定好了,甚至會隨著年齡的成長而減少。最新的研究顯示,在腦部有一群稱為神經幹細胞的細胞元可以進行再生。正常的狀況下他們都不會再生,因為一旦他們開始分生會產生腦瘤,若我們能針對腦部受損的病人刺激他們的神經幹細胞分生、分裂成正常腦細胞的話,就有機會讓這些病患達到治癒的可能。有些科學家開始著手研究是否能在體外取得、培養,比方說利用膌帶血或造血幹細胞,從中找出尚有活性的神經細胞來做培養,又或者我們可以利用其他幹細胞分化、發展出腦神經細胞。目前這方面的實驗在動物試驗中有成功案例,而人類方面較成功的是利用胚胎。

過去美國、台灣等醫學先進的國家都有利用胚胎的腦部接種到帕金森氏症患者的腦部,原理是胚胎中的腦細胞尚具有分化能力,將他們移植到患者受損部位的腦細胞進行再生、分化,彌補功能缺損的問題。這樣的成效約有20~30%的患者可以因此受到改善,但這牽涉到嚴重的醫學倫理議題因此無法持續進行研究。小朋友的腦部發展起始於運動和感覺、再下來是語言、知覺接著是思考、邏輯,若腦部受損也是依照這順序發生。

因此若嬰幼兒有腦部病變第ㄧ個可能觀察的到的就是他的運動和感覺不協調,若再嚴重ㄧ點可能聽覺或視覺出現問題。也有的兒童在前面的部分都很正常,但一旦進入學齡期,就開始發現學習能力不足、智商有問題、情緒控管有問題最後是邏輯思考有問題。很多症狀都會順著小朋友發展而衍伸出來,因此台灣訂立ㄧ個常規小兒檢查的時程,希望能早期偵測0~6歲小兒的神經功能變化,早期治療。

有些神經變化無法利用現有的腦神經影像判讀, 因為這些神經量少卻很重要,若有缺損容易導致病變,需藉由症狀的診斷來判斷,目前兒童手冊上規定有9次檢查時間,主要目的是為了監測兒童生長發育上有沒有特別的變化。

6.我們從小到大都做過疫苗預防接種,這些疫苗對我們終其一生都有幫助嗎?會不會有些疫苗對人體的保護是有期限的呢?施打疫苗又該注意什麼?

 我們常說有流行性感冒的問題,今年又尤其嚴重,其實有一部分原因是因為大家疏於打流行性感冒疫苗。流感疫苗在小兒科來說現在已經是一件普遍的事情。這些疫苗存在的原因以公共衛生的觀點來說是為了 將某些病源體排除掉。比方說小兒麻痺,由於疫苗徹底實行,台灣在十年前已經根除小兒麻痺。除此之外還有麻疹、德國麻疹、腮腺炎等等這些都已幾乎消失。透過疫苗可以達到終身免疫,對於小兒科來說是一項重要的治療方式。近十年來我們推展B型肝炎疫苗,這對台灣來說會是極為深遠的影響。

台灣在還沒有施行疫苗前,約有20~30%是B型肝炎帶原者,也導致我們得肝炎、肝硬化的年齡層很低。自從實施推廣疫苗後B型肝炎帶原者以控制在10%左右,也降低我國青壯年得到肝炎、脂肪肝、肝硬化的機率,減少醫療上的浪費,更可避免社會損失精英份子。最近推廣的疫苗更包括:噬血桿菌的疫苗、輪狀病毒的疫苗、肺炎球菌的疫苗、子宮頸癌的疫苗…等。這些都可降低得病的機率。

多數的疫苗可達到終身免疫的效果,但流感病毒,由於病毒本身的基因具有突變性,因此每年的流感疫苗都會稍有不同,每隔十年則會有一次流感大突變導致的大流行導致疫苗無法針對特定病毒發會效果,也因此我們必須每年施打流感疫苗。由於醫學發達,現在的疫苗安全性與安定性都很高,偶爾少數有嚴重反應的原因可能是病患本身的體質虛弱加上其他感染或者發生過敏反應,少數則是由不明原因引起。

7.研究發現台灣的細菌抗藥性高於世界各國,想請您為大家解釋何謂“細菌抗藥性”?為什麼會發生這種情形?對我們會有什麼影響?

台灣人除了愛打疫苗之外還有一個奇怪的現象就是愛吃藥。台灣是全世界最愛吃藥的國家之ㄧ,第二名和第三名分別是韓國、日本,也因此導致許多腎臟病、肝臟疾病的發生。尤其早期台灣人愛吃抗生素,認為所有的疾病都可用抗生素來治療,本末倒置的結果,許多醫療人員也習慣開立抗生素不論是流行性感冒、腸病毒等。因此台灣的病菌也突變成全世界抗藥性第一的國家。近年來政府積極推動減少抗生素濫用,避免因抗生素濫用導致我們的細菌都成了「無敵鐵金剛」。我曾經看過有病人因為到最後沒有抗生素可用而走向死亡,這是很嚴重的問題。比方說台灣的肺炎球菌60%對第ㄧ代抗生素有抗藥性, 而必須使用較昂貴的第二代、第三代抗生素,導致醫療資源的浪費。

一旦國人對抗生素的耐藥性產生後,就極有可能發生院內感染的事件。也就是當非細菌感染病患到醫院就診時,受到院內細菌感染,而使病情加重的現象。經過統計,SARS期間,住院病患降低,台灣的死亡率也明顯降低,美國前陣子流感大發作期間,住院率下降同時死亡率也跟著下降。很多原因之中有一個不可忽視的就是院內感染的比例下降所導致。

在醫療機關與政府的大力推廣下,現代人有較正確的觀念,就醫的同時會希望醫師減少抗生素的含量,這是一個好現象,但大家也不用過度對抗生素敏感,該用則用,不該用則省。

台灣人有一個根深蒂固的觀念,總以為用錢可以擺平一切,生病時希望藉由花錢看醫生達到快速治癒的目的,沒病的時候希望吃補藥可以讓自己的素質超越常人, 任何事情都講求快速、效率而忽略自然發展的重要。比方說以奶粉為例,美國市面上只有兩到三個大廠牌,如:亞培、惠氏,但台灣的奶粉種類卻高達100多種, 內容物含量更是五花八門,有添加AA、胡蘿蔔素、DHA、深海魚油…等等,台灣每年光在奶粉上的支出就高達60億。若以大家的觀念推論,台灣人應該成為世界上最聰明的種族,但事實不然。我們也由此可知,台灣的父母親對於孩子的生長發育給予過度期許,以為藉由外力可改變生長發育的問題,一如希望藉由吃藥快速達到恢復健康的道理相同。

8.您剛提到,現在這一代物質的富裕會影響孩童的正常發展,就您多年看診的經驗而言,您認為親子間的互動會不會也影響到孩童的正常發展?現在和過往有什麼明顯的差別?

現在最明顯的差別就在於外籍新娘的比例越來越高,來看診的病人當中,有高達1/4是外勞生的孩子。這是台灣目前必須重視的問題。外籍新娘的優缺點在於:第一、親子教育關係。這並不僅套用在外籍新娘,很多我們的父母也都會出現這樣的問題,比方說雙親過度忙碌而疏於關心兒童,而解決辦法很多也是依賴錢解決,將孩子送往補習班、請保姆等等。外籍新娘在這方面有更多的困難在於語言溝通。我們必須排除外籍新娘等於落後民族的偏見,很多時候外籍新娘的結婚對象才是真正頭痛的根源,多數娶外籍新娘的台灣人是屬於社會中下階層的人士。根據觀察,多數外籍新娘對於孩童是十分關心的,但卻有礙於文化、語言、對兒童管教方式認知上的差異,而可能產生孩童遭兩方漠視或匿愛的下場。

理論上我鼓勵外籍新娘用他們的母語教導小孩,因為他們的國語也說的不標準,斷斷續續地語言溝通可能造成孩童在獲取資訊上的落差,不論是越南語、印尼話都沒有優劣之分,反而若能讓小孩0~3歲時與外界有良好的溝通管道,可幫助他學習成長發育,當幼童上幼稚園後便可自然而然接觸正確的中文。這就像美國人取台灣人當太太,小孩子一開始會說的是中文,而中國人取外國媳婦,小孩子首先會的都是母親的母語一般,是自然而然的道理。

兒童的語言不完全代表他未來發展,若在幼兒時給予第二種語言訓練,可提供他另外一種思考路徑卻不代表品質。國內現在有一個迷思,把英文的定位放的太高,而忽略其他自然而然的語言發展。美國目前有30%的人講西班牙語,他們目前第二外語的首要選擇皆是西班牙文。語言是我們的學習工具,因此很會講話的小朋友將來學習能力較強這句話的邏輯是正確的,相反的,比較不愛講話的小朋友可能在學習方面有障礙,但這並非雙向箭頭,像愛迪生、愛因斯坦雖然表達能力不佳,卻具有優異的數理能力。在幼兒生長發育期間,語言能力是即早發展的項目,卻不代表若你致力發展語言能幫助整體智商提升。

相較於自閉症的兒童,目前的研究我們預測它的原因是腦部某區塊重要神經死亡,包含溝通方面的神經細胞,導致他們與外界溝通的方式異於常人。而自閉症患者中有1/3 是智障、1/3是一般智商、1/3是絕頂聰明。智商很高的原因是因為當他減少與外界溝通後便可致力在他所感興趣的方向,就像失明者他的其他感官都會特別發達。他們的語言表達能力受損,所以無法正常溝通卻不代表他們完全不會講話。

治療自閉症最常使用的方法便是藉由外界刺激,我們的腦部具有大量的空間可以進行增生,若給予外界刺激訓練便可增加神經突觸鍵結,但受限於我們體力不足,若過度使用反而會導致學習能力低下,假設我們體力可以支撐那我們就也可以無限學習任何知識。而腦部有缺損的部份,同時也具有其他空間可用來重新生長鍵結,雖然效果無法與正常人相比, 卻也可以幫助患者有較好的生活品質。

9.嗎啡、安非他命及大麻的濫用對於人體會有什麼影響?為什麼它們會列為管制或違禁藥物。

留學回國後,我對這方面相當感興趣,也著手研究,當母親服用嗎啡、安非他命、大麻後對胎兒是否有直接的影響?結果發現,從動物試驗上影響很大。國外研究報告也指出,若懷孕期間母親服用海洛因、安非他命、大麻後,出生的嬰兒會有精神、神經方面的異常。隨著幼兒成長,可能在他的情緒管理、適應能力、學習能力上會出現問題,也證實這些濫用藥物除了會影響服用者也會影響到下一代。人類腦部本身就具有這些內生性物質與受器,用來幫助我們的情緒行為和學習,若利用這些濫用藥物,外來性影響常會導致濃度過高出現副作用。

其中最特別的是安非他命,他對人類腦部會造成長期深遠的影響。大麻和嗎啡只會對單一個體產生影響,服用者會產生幻覺、自體本身的戒斷症狀,危及範圍限制在服用者本身,但安非他命則不然,服用安非他命者會出現反社會行為,間接干擾其他人。研究更指出,即便已經斷癮,依然有10-15%的人會有反社會人格、精神分裂。這些副作用都會導致許多家庭悲劇和社會新聞。目前國、高中生吸毒的情況嚴重,這也是我們須加強宣導的對象,否則他將危害的是整體社會治安。

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