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台大醫院呂俊毅醫師 小兒感染科

WeGenius第37刊‧2013年‧

 台大醫院‧呂俊毅醫師【醫師介紹】

劉亦棻/薛淳元 專訪

 

1.請問您為什麼會想要選擇小兒感染科?小兒感染科在治療孩子哪些疾病呢?

在我從醫學系畢業的時候,小兒科是醫學生心目中最想踏入的醫學專科之一。當時台大兒童醫療大樓正在興建,讓我們對於守護孩童的健康懷抱著極大的憧憬及使命感。再來就是我本身很喜歡小孩子,總覺得孩子的病治好了,他就會成長茁壯,欣欣向榮。

我們可以簡單的把孩童的疾病區分為四類:先天的疾病、癌症、意外傷害及感染疾病,其中感染科的疾病為數最多,主要就是處理細菌、病毒或其他微生物引起的感染以及傳染病。咳嗽、發燒、肺炎是孩童常見的呼吸道感染症狀,常見的是受到流行性感冒病毒及肺炎鏈球菌的感染。另外,孩童也常發生泌尿道感染,腸胃道感染等等。

2.為什麼政府要編列預算,讓我們從小時候就注射許多不同的疫苗?而且還要每年都宣導民眾施打流感疫苗?

現代孩童的存活率能這麼高,疫苗的貢獻非常大。從前的老醫師都會告誡孩童的父母一句話,還沒有得過麻疹的孩子,就還不是你的孩子,那是因為過去麻疹的致死率極高。我們很慶幸現在有許多的疫苗可以幫助孩童順利長大,父母也不需要為了擔心孩子夭折而不斷生育。

民眾要有一種正確的觀念,如果等到生病了,再打疫苗就來不及了,而生病以後後續的醫療照護是更辛苦的。當然,有些特殊體質的人可能會對疫苗產生罕見的不良反應,所以少見的疾病,就不需要打疫苗,而得病機會高,併發症大的疾病,就應該推廣施打疫苗。

疫苗是將微生物,減毒或去活性,讓我們身體的免疫系統對外來致病物的入侵先演習一遍,產生免疫力。在人類的醫療史上面,沒有一個藥物或手術能像疫苗一般對我們的健康做了如此多的貢獻。像是小兒麻痺、天花及麻疹,都因為疫苗的使用而大量減少孩童得病的機會,甚至絕跡。比較新的疫苗有輪狀病毒疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等等,這些腸胃道及呼吸道的疾病,都是而同好發的傳染病,這些新疫苗都能做到很好的防護。

另外,流行性感冒病毒的變異性非常大,很容易發生突變,人類遇到新型的流感病毒就不會有抵抗力,於是大家都會發生感染,有些抵抗力差的人,就會發生肺炎、腦炎或死亡。流行性感冒分為兩類,一種是新流感,像是最近流行的H7N9,這種禽流感根據統計,大約每三人會有一人的致死率,殺傷力很大。另一種是季節流感,是常態流行的感冒,雖然致死率及重症沒有新型流感可怕,但是還是引發了一些患者產生重症。季節流感就能以疫苗有效預防,因此政府會宣導民眾注射流感疫苗。

3.疫苗為什麼會含有汞?含有汞的疫苗比較不好嗎?有的疫苗要注射比較多次,有的不用,為什麼呢?少注射一次效果會變差嗎?

 疫苗的製作方法不同,注射的劑量就不一樣。有些疫苗的製造是置入減毒的細菌,有些則是純化細菌的一部份,有些則是以基因修飾病毒,不同的疫苗注射的次數就可能不同。各個疫苗到底注射幾次才能夠有可靠的效果,完全必須依據臨床試驗的結果來確定。

如果疫苗在其製作過程中被其他微生物污染了,反而會讓人體感染到其他病症,所以,才會在疫苗裡面放入微量的汞來做為防腐劑。這些汞的含量極低,而且是身體可以代謝掉的汞,對人體不會有毒性。現在疫苗製程很進步,無菌的技術很好,已經漸漸不再使用汞來當作防腐劑,只有在部分提供數人一起使用的大劑量包裝疫苗才會置入汞,以避免反覆抽取時造成污染。

4. 打完疫苗之後,如果發生哪些情形應當要回醫院檢查呢?

有些人在施打的部位會腫起來,如果感覺很痛可以吃止痛藥。有輕微的發燒,大約在38度左右,都算是正常的範圍,身體很不舒服可以服用退燒藥。如果發生比較罕見的症狀,就要到醫院看一下是什麼問題。很多疑似嚴重疫苗不良反應的個案,其實都是本身身體有疾病而不自知,像是嬰兒猝死症,如果發病時間是在注射疫苗之後,這些個案常被新聞報導簡化成注射疫苗造成死亡,這就讓民眾對疫苗施打有所疑慮。

5.如果家中嬰幼兒或老年人,不方便出門去醫院注射疫苗,家人應該怎麼做?

有些嬰幼兒如果年紀很小,還不適合打針,或者是還來不及送去醫院施打疫苗,那麼家裡的其他成員,在流感期間,就可以率先都注射流感疫苗,只要身邊的人都有抗體,抵抗力弱的幼童或老人就不會生病,那麼在家裡就不會被感染。這是防疫上面的一種包覆策略,是一種間接保護策略。

推廣疫苗注射是一種群體免疫的觀念,舉例來說,假設社區裡面80%的人都有抵抗力,那麼其他20%的人遇到的幾乎是健康的成員,他們也就比較不會生病。

6.有的父母擔心孩子生病,不喜歡孩子外出或上學,這麼做好嗎?

我們每個人都會因為感染了某些病菌或病毒而生病,身體的抵抗力在這個過程中會逐漸增強。幼兒的免疫系統也是在逐次的微生物感染中漸漸完備。極少數孩子先天的免疫力比較差,可能容易引起不好的症狀或致死;但是絕大多數的孩童都會康復。孩童如果沒有適當的與外在環境接觸,反而不利於免疫系統的建立。

免疫系統就像是軍隊作戰一樣,要有適當的操練才會健全。很多疾病,像是水痘,年幼時感染水痘,遠比長大才得到要容易痊癒。

至於父母要如何判斷什麼時間適合讓孩子出門?通常在疾病盛行的高峰期,就儘量不要讓孩子出入公共場合,如果出門或上學,就要戴口罩,勤洗手。如果孩子都5、6歲了,就不應該一直待在家裡而沒有出去上學或和同伴遊戲。現在教育單位都會配合班上流感或腸病毒病童人數,規定是否要停班或停課,這就是一種比較平衡的做法。

7.發燒的時候,到底要不要急著退燒呢?

為什麼會發燒?當我們被微生物人侵時,身體的免疫系統偵測到外來物,身體要如何消滅這些微生物?第一步就是以發燒的方式來作用。所以發燒不是壞事,它是人體免疫機制裡面自然的反應。人體在發燒的過程中,白血球活性會變強,抵抗力就會比較好。在演化過程中,不會發燒的人都被淘汰了,因為生病時都來不及啟動免疫機制。

所以孩子發燒時,父母要先考慮發燒的原因,如果只是普通的感冒、發燒,兩、三天是可以接受的,不需要過度焦慮,可以給予適當的退燒藥,兩三天內如果沒有完全退燒也沒有關係。如果發燒的原因是腦膜炎、敗血症或肺炎等特殊的狀況,就要積極治療引起發燒的病因。孩子發燒到醫院,找出發燒的原因才是目的,並不是以退燒為治療目的。如果孩子因為發燒而頭痛、肌肉酸痛或食慾不振、睡眠品質變差,家長還是可以適度替孩子退燒。

每一種疾病都會有自然的病程,像是感冒發燒,醫師在門診時就算確定孩子是感冒了,也無法讓孩子立即恢復健康,要靠孩子自己的抵抗力逐漸復原。但是如果是腦膜炎、中耳炎或肺炎等等較嚴重的狀況,若沒有經由醫師診斷出病症並且對症下藥,就很可能會影響孩子的康復,留下後遺症甚至威脅生命。看醫師的目的是要把那些如果不治療,會對孩子健康造成不良後果的病症挑出來,即刻治療病情。

不少臨床的發燒病童,父母只想要積極退燒,卻忽略的發燒的真正問題。就像是腦膜炎,吃藥打針壓制住了發燒,結果孩子燒雖然退了,腦膜炎的病情卻更惡化。有些老一輩的人以為發燒太久會把腦子燒壞,影響孩子日後的智力,其實是病菌感染了大腦,而不是發燒破壞大腦。

8.自費疫苗與公費疫苗有什麼差別嗎?

第一、如果這項疫苗是具有公認的重要性,第二、如果這項疫苗的效果與安全性都獲得肯定,那麼我們政府就會願意以公費提供給社會大眾做預防接種。其實民眾應該了解到,兒童是國家未來的主人翁,如果我們的下一代能夠健康長大,國家社會才會進步。孩童的公費疫苗是一種針對下一代健康的投資,是有必要性的。

自費疫苗例如A型肝炎疫苗,在台灣約三十年沒有流行A肝了,政府就沒有補助公費來施打。如果民眾要前往衛生環境比較差的地區,最好是自費施打。剛研發出來的新疫苗價格比較昂貴,例如輪狀病毒及肺炎鏈球菌疫苗,政府現階段無力全面負擔,大部分民眾就需要自費,少部分特殊族群政府有提供免費的疫苗。

輪狀病毒會引發孩童嘔吐、腹瀉,導致孩童因腸胃炎而脫水,先進國家孩童感染輪狀病毒時,會受到較好的照顧。在落後地區如非洲、東南亞及南亞,輪狀病毒則是兒童死亡的主要原因。

台灣在疫苗接種的完成率上與其他國家相比是十分先進的。最近幾年日本流行過麻疹與德國麻疹,台日兩地經商旅行交流的人很多,但是當日本有數千人的麻疹大流行的時候,台灣大概只會有零星的個案得病,這就是我們落實公費疫苗接種的成果。以日本這樣一個先進國家來說,怎麼會有麻疹、德國麻疹或百日咳這種傳染病的流行呢?其實,這是許多先進國家進步過程中常出現的現象,因為許多傳染病不再流行,民眾就拒絕再讓孩子施打相關的疫苗,這些反疫苗團體認為這是他們的人權,但試結果卻讓沒有打疫苗的人暴露在感染疾病的風險之中。日本就是因為疫苗的接種率不夠高,所以才會出現麻疹或德國麻疹的流行。 

施打疫苗以後,我們還是有機會感染到病毒,但是身體因為注射過疫苗的關係,有了抗體就不會發病。同時,日常生活中病毒的自然感染,又可以增強我們身體對這疾病的抗體。這是抗體自然增強作用。

如果社會衛生文明進步,民眾減少了在自然生活中感染病菌的機會,那麼前面所說的,抗體自然增強作用的機會就會變少或沒有。隨著民眾年齡增長,原本體內的抗體就會減少,有可能到了十幾歲以後,再次遇到相同的病菌感染時,就會發病。所以,有一些疫苗施打了十餘年以後就會失效。

如何驗證自己體內的抗體是否消失了?最嚴謹的方式是抽血檢測血液中的抗體。如果抗體沒有了,就需要再追打疫苗。舉例來說,B型肝炎疫苗的保護可能只能維持十幾年,到了大約15歲左右,可以抽血檢驗B肝抗體,如果沒有抗體,可以追加注射B肝疫苗。另外,少數民眾即使注射了B型肝炎疫苗,仍然無法得到B型肝炎抗體,他們就要特別注意個人的健康管理,避免感染B型肝炎。

過去我們會對國中學生追打一些疫苗,增強學生的抗體。目前疾病管制局在進行一項全國免疫力調查,在各個年齡層抽樣驗血,檢查看看抗體是否足夠對抗疾病,再來決定是否要追加施打某些疫苗。

9.女生到幾歲可以施打子宮頸癌疫苗?為什麼男生也可以施打子宮頸癌疫苗?

子宮頸癌疫苗應該稱做人類乳突瘤病毒疫苗。人類乳突瘤病毒感染會造成女性子宮頸癌及男性的菜花,也有可能跟部分喉癌有關。許多先進國家已經建議全面接種人類乳突瘤病毒疫苗,目前台灣中央主管機關並沒有提供全國的公費子宮頸癌疫苗,部份地方政府則是提供11~12歲女生免費的疫苗。在美國醫師會建議男生也要施打這個疫苗。

10.預防肺炎鏈球菌的疫苗有好多種,7價、10價、13價和23價有什麼不一樣?每一種都要施打嗎?

肺炎鏈球菌分成結合型疫苗及多醣體疫苗這兩種,23價疫苗屬於多醣體疫苗,其他的是結合型疫苗。

多醣體疫苗是舊型的疫苗,是取出細菌表面的多醣體製成疫苗,它的免疫效果比較弱,尤其是幼童注射後抗體反應很差,兩歲以下幼童注射是無效的。結合型疫苗就是把多醣體接合到一種蛋白上面,這個接合體就會成為有效的抗原,能夠產生足夠的免疫反應。結合型疫苗可以有效的讓嬰幼兒產生抗體。

肺炎鏈球菌有90幾種,大約有10幾種屬於比較容易感染到人類。幾價是指這支疫苗含有幾種肺炎鏈球菌,也就是可以預防幾種肺炎鏈球菌感染。23價疫苗就是選用了23種肺炎鏈球菌的多醣體去製成的疫苗。結合型的疫苗一開始只選了7種肺炎鏈球菌,後來又開發出10價及13價。兒童適合打10價及13價的肺炎鏈球菌疫苗。

新生兒施打肺炎鏈球菌疫苗的標準流程是2個月、4個月、6個月及一歲到一歲三個月大時各施打一劑,每劑約3000元左右,四劑的花費就要上萬元。中央政府現在對2~5歲的孩童提供一劑13價公費疫苗,這算是補打的疫苗,因為孩童年紀較大免疫反應較強,所以只需要施打一劑就有效。政府也有提供公費的23價疫苗給75歲以上的老人。如果可以的話,50多歲的成年人就可以先自費注射23價疫苗,對於預防肺炎鏈球菌感染是有效的。

11.肺炎鏈球菌會引發什麼問題?

感冒是由病毒引起,但是如果併發其他的呼吸道感染,像是鼻竇炎、肺炎、中耳炎,通常都是由肺炎鏈球菌引起。肺炎鏈球菌也會導致腦膜炎和敗血症。大約2-3個月以上的嬰幼兒,就有機會感染肺炎鏈球菌。5、6歲以下和60歲以上的老年人是常被感染的年齡層。

以孩童常見的中耳炎為例,我們的中耳是在耳朵裡面,中耳與外耳道是不相通的,中耳是以耳咽管與喉嚨相通,耳咽管的功能是要保持耳膜內外兩側壓力的平衡。感冒時耳咽管的功能出現異常,細菌可能會從發炎的喉嚨沿著耳咽管進入中耳,造成中耳炎。中耳發炎嚴重的話就會積水化膿,使耳膜受傷而破掉,耳朵就會流出水或膿,如果反覆的發炎沒有治療,就會損傷聽力。

12. 感染了腸病毒之後,為什麼有些孩子會成為腸病毒重症?有疫苗可以預防嗎?腸病毒感染一定會發生手足口病嗎?腸病毒感染要如何治療?成人也會感染到嗎?會有後遺症嗎?

目前醫學無法解釋為什麼有些孩子會成為腸病毒重症,只能籠統的以體質差異來解釋,也有可能是孩子感染的病毒數量太多或毒性太強。台灣現階段對腸病毒疫苗的製做進度較慢,主要臨床人體試驗進度較慢,中國大陸在這方面比我們有機會。

腸病毒有60~70多種,感染到不同種類出現的症狀就會不一樣。不是每一種腸病毒感染都會有手足口病,如果沒有發生手足口病或是疱疹性咽峽炎,就很難判斷孩子的發燒、喉嚨痛是否為腸病毒所引起。

不同的腸病毒造成的手足口病也不一樣,有的水泡很細小,有的水泡非常大,會造成全身脫皮,甚至是指甲脫落。身體不論是什麼原因造成水泡,都不要把水泡弄破,病程過了水泡自然就會消退。腸病毒的水泡位於皮膚表淺部位,所以不會留下疤痕。

6歲以下幼童是腸病毒的好發年齡,成年人一生也許感染過了很多次,通常不會被感染,或者會很快就痊癒。每年會流行的腸病毒類型會不一樣,過去流行的71型腸病毒水泡很細小,不小心就會被家長疏忽,克沙奇A6型的水泡大小約有1公分左右,容易被察覺。

腸病毒的治療沒有特效藥,通常孩子會發燒兩、三天,如果會疼痛,可以給孩子一些止痛藥,讓孩子能進食和睡眠。疱疹性咽峽炎則要一週才會好。重大的後遺症像是病毒侵犯到腦子,會造成腦炎,孩子會意識不清、嘔吐或抽筋,有的會影響智力。有的感染到脊髓,會發生肢體運動的問題,有點像是小兒麻痺的症狀。若病毒致使呼吸中樞受傷,孩子可能會死亡或是終生要依賴呼吸器維生。

13. 媒體報導,兒科醫師人數每年減少29%,台灣132個鄉鎮無小兒專科醫師,您認為大環境有哪些因素讓醫師不想從事兒科呢?

其實兒科醫師總數沒有減少,但是兒科醫師寧願自行開業,也不想留在中小型醫院擔任小兒專科醫師。

台灣的健保制度讓現在許多中小型醫院沒有小兒科醫師。在健保體制下,醫院兒科是賠錢的部門,因為兒科檢查項目很少,不像成年人常常要做內視鏡、超音波…各項檢查,就可以申請較多健保給付。但是,同樣是在看病,一個幼童需要的醫護人員照顧,卻又比成年人來的多。兒科醫師在大醫院裡面工作,面臨到人力、物力的吃緊,過勞是正常現象,不被尊重也是常態,因為醫院為了收支平衡不會再把資源優先分配給兒科。

就拿小孩注射打針來說,一次需要兩三位護士及醫師才能完成工作,父母在旁邊的焦慮也帶給醫護人員極大的壓力。現在有些家長很焦慮,對於醫護人員有時候很不友善,甚至會有敵意。我想這是大環境造成的醫病關係緊張吧?

我們常會看到媒體報導或網路討論,傷者因為車禍送醫院急救,急救無效,家屬都在責怪醫師,沒有人會檢討意外發生的原因。醫師並沒有加害病人生病或受傷,只限於沒有能力救治患者,就成了眾矢之的,被家屬和患者提告的醫師也不在少數。

這些因素讓很多小兒科醫師都去自行開業,自己開業比較有自主性,有的還兼看大人,以面對少子化帶來的衝擊。台大、長庚、馬偕這些大型教學醫院,兒科還能運作。中型規模的醫院,例如市立醫院很多兒科都經營得很辛苦,現在很多醫院兒科沒有夜間急診,孩子出了事只能往大醫院送。

兒童是我們未來的希望,如果兒童沒有照顧好,國家的前途在哪裡?兒科醫護人員的流失,健保給付傾向老人及成年人,這些惡性循環讓我們的社會沒有把最好的人才及資源給下一代。

從前擔任醫師工作,可以享有很大的成就感,利多於弊。現在擔任醫師工作,利弊參半。從事兒科的工作,最多的時間是在與家長溝通,父母能尊重醫師的專業,醫師也要考慮家長的需求,如果兩相平衡,就能營造良好的醫病互動,也能鼓勵更多好的醫護人員繼續留在兒科服務。

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